V. — INFLUENCES PATHOLOGIQUES

Il n'existe pas d'état morbide qui soit un préservatif contre la malaria. Une maladie qui diminue les chances d'absorption du contaminateur par la réduction de l'étendue ou de la perméabilité des voies de pénétration ordinaires (tuberculose des poumons, bronchite chronique), qui, par l'abondance anormale de certaines sécrétions, atténue ou empêche la souillure infectieuse, grâce à une active élimination (diabète, diarrhée, etc.), qui, en créant comme une nouvelle issue aux humeurs, semble devoir aider à leur dépuration (plaie, ulcère), contribue sans doute à la protection très relative de quelques sujets. Mais cela n'est guère démontré, et l'on doit, au contraire, admettre comme une vérité, appuyée sur unnombre considérable d'observations, que toute maladie, toute lésion localisée aide au développement de la malaria, tend à rappeler ses manifestations et à modifier ses allures, en fixant pour ainsi dire le principal effort de l'infectieux sur le point de moindre résistance ; reçoit elle-même de la malaria des modifications plus ou moins prononcées et généralement aggravantes.

Les maladies infectieuses (typhus divers, grippe, choléra, etc.) — 1° favorisent l'imprégnation palustre à leur décours ou pendant leur convalescence, en raison de l'état de débilitation qu'elles entraînent; — 2° évoluent parallèlement aux fièvres périodiques, sans se confondre avec elles (complication réciproque ou association vraie : fièvres dupliquées) ; — 3° se substituent à ces fièvres ou sont remplacées par elles, dans les grandes explosions épidémiques (faits que nous invoquons en faveur de la nature chimique et de la transformabilité des infectieux, la fusion des endémies dans une seule expression pathologique supposant une élaboration des matières génératrices dès principes nocifs, qui aboutit à la formation d'un agent défini, typhique ou malarien, selon les conditions

actuelles du milieu : fièvres transformées) ; — 4° se confondent si intimement avec les maladies palustres, qu'il en résulte un type morbide en quelque sorte indécomposable , simple et susceptible d'être rapporté à un modificateur unique (l'unification des symptômes et des lésions devient corrélative, selon toute vraisemblance, (le l'unification moléculaire des substances infectieuses dans un composé nouveau, typho-malarien '.fièvres unifiées).

Nous avons déjà exposé ces considérations dans notre Traité des fièvres 1.

c. Formes de développement.

Les maladies palustres se manifestent sous trois modes étiologiques.

Elles peuvent se produire à l'état sporadique., dans un pays jusqu'alors exempt d'infection, sous des influences teliuriques très limitées et passagères (sol remué, accidentellement inondé ou retenant des eaux plus ou moins croupissantes). — Plus ordinairement, elles se rattachent à l'ensemble des causes permanentes, telluro-météorologiques, que nous avons énuméréeset sévissent à XëidXendémique. — Enfin, dans les centres endémiques, par l'accroissement anormal de l'intensité des causes ordinaires (débordement des fleuves, pluies prolongées, température excessive, etc.), ou, dans les régions jusqu'alors indemnes, par l'intervention d'influences nouvelles très généralisées, elles peuvent revêtir VéiaXépidémique ; dans la plupart des grands foyers inter-tropicaux, l'infection offre des recrudescences saisonnières, qui lui ont mérité l'épithète à' endémo-épidémique .

Les maladies palustres ne sont pas transmissibles. Cela est surabondamment démontré par la limitation des foyers accidentels ou permanents (l'infection ne rayonne pas au delà d'une assez faible distance, sous l'action de certains vents) ; par l'immunité complète, malgré les contacts les plus intimes, dont jouissent, en localités salubres, les familles où reviennent vivre, souffrir pendant longtemps et souvent mourir un si grand nombre de malheureux soldats ou marins, contaminés aux foyers les plus divers et les

^ Ch. V (Fièvres typho-malariennes).

plus intenses. Yoilà des faits que des centaines de médecins ont observés par milliers et nous ne croyons pas qu'on ose les infirmer parce que, sous Fimpulsion d'une doctrine outrée, quelques expérimentateurs ont prétendu transmettre la fièvre intermittente de l'homme à des animaux ou même de l'homme à l'homme, par l'inoculation d'un sang contaminé, d'un liquide renfermant l'infectieux sous la forme d'un parasite discutable. Si des exemples, d'ailleurs bien rares, de contamination de nouveau-nés par leur mère ont été présentés, ils ne peuvent être que rapprochés de la transmission d'autres intoxications, limitée à deux organismes pour ainsi dire vivifiés à la même source, pénétrés par le même sang ; l'enfant éprouve les effets d'une impaludation contractée par la mère, comme il éprouve les effets de l'alcool et de la morphine qu'elle a pris l'habitude de consommer; dans les premiers moments qui suivent la naissance, ou au delà, si l'enfant reçoit le lait de sa mère ou d'une nourrice infectée, les symptômes peuvent être la conséquence de la pénétration, au sein du jeune organisme, du poison fourni par la femme ; plus tard ils sont la traduction d'un état constitutionnel, d'une modalité du système nerveux, qui sont pour lui comme la tare héréditaire.

D. Nature de l'infectieux

Dès le siècle dernier, Laiicisi émettait l'hypothèse d'une étiologie parasitaire de la malaria. Depuis cette époque, l'hypothèse a été maintes fois reprise et l'on a essayé de la transformer en fait démontré. L'agent pathogène est un champignon (Mitchell, 1849^ ; Massy, 1865 ^; Ecklund, 1878 : LimnopJnj salis hyalina^) ; une algue (palmellée : alga gemiasma, Salisbuiy, 1866*; palmella coccoma. Magnin, 1876^ oscillaire, Hallier, 1867*, ou espèce indéterminée.

' On the cryptog. origin of malarious and epid. levers. Philadelphie. - On the prevalence of Fungi, army med. report. * Arch. de méd. nav., 1878.

■* On the cause of interm. and remit, fevers. The amer. j. of med. se, janv. 1866, et An. d'hyg. publ., 1868.

^ Rech. sur l'impaludisme dans les Dombes. Th. Paris, 1876. « Schmidt's Jahrbiicher, 1867-68.

Balestra et Selmi, 1869'); une bactérie indécise (Lemaire, 1864% Binz, 1867*), ou bien déterminée {bacteridium b7nmneiim, haingi et Terrigi, 1875*; bacillus malariœ, Klebs et Tommasi Grudeli, 1879"), etc. Avec Marchiafava et Celli apparaissent de nouveaux microbes ^ puis enfin, avec A. Laveran, le microbe infectieux définitif, infusoire, amibe ou oscillaire (on ne sait trop à quel

FiG. 7. — Les microbes de l'impahidisme, d'après A. Tiaveran.

Figure schématique destinée à montrer les différents aspects sous lesquels se présentent les microbes i milieu des hématies, a, a', corps m" 2 munis de filaments mobiles: — b. corps n° 5 immobile; —

c, corps n» t de petit volume, libres: — d, d' . d". corps n" i de petit volume, accolés à de^ hématies e, filament mobile libre: — f, f, corps n» 1 ou en croissant ; — g. un leucocyte malanifère; — h. h', leucytcs normaux; — i. i\ i", hématies normales (grossissement de .^OO diamètres environ).

cocvt

groupe d'êtres le rapporter) \ Ce dernier venu, (jui a rejeté dans le néant tous ses devanciers, se rencontre sous plusieurs formes dans le sang des malades.

' Comm. au cong. méd. de Florence, 1869.

* Ac. des se. C. r., 1864.

3 Max Schultz's arch., 1867.

■• Acad. med. di Roma, 1876.

" Reale acad. dei Lincei. Juin 1879. — Arch. f. cxper. palhol. Juil. 1879.

" Altérations du sang dans l'inf. pal. Gaz. degli ospitali, 1883.

' A. Laveran, Nat. parasit. des accidents de l'impaludisme, description d'un nouveau parasite trouvé dans le sang des malades atteints de fièvre palustre. Paris, 1881, et Traité des fièvres pal., 1884.— Richard, Rev. scient, du 4 mars 1882 et Conl'. à l'hùp. mil. de Philippeville, 27 janv. 1883.

r Corps kystiques n"" 1 et en croissant : ce sont des éléments cylindriques, effilés à leurs extrémités, le plus souvent incurvés en croissant (quelques-uns ovalaires), pigmentés vers la partie moyenne, transparents et incolores au delà de cette partie, limités par un contour simple ou double, longs de 8 à 9 p- et d'une largeur maximum de 3 i>-\ ils subissent très rapidement des altérations de leur forme et ne semblent pas doués de mouvements; les grains pigmentés qu'ils renferment sont immobiles ;

2° Coiys kystiques n° 2 ou sphériques : leur forme est sphérique, mais susceptible de modifications, sous l'influence de mouvements comparables aux mouvements amiboïdes; leurs dimensions sont assez variables (1 à 10 y- de diamètre) ; leurs contours sont indiqués par une ligne très fine, quelquefois double; leur masse, hyaline et transparente, renferme des granulations arrondies de pigment noir ou d'un rouge feutrés sombre, identiques à celles qui se trouvent dans les corps nM, et disposées tantôt sans ordre, tantôt d'une façon régulière en forme de couronnes; ces granulations sont mobiles et les corpuscules eux-mêmes semblent doués de mouvements. « Lorscpi'on examine avec attention une préparation de sang renfermant des corps kystiques sphériques, il arrive souvent que, sur les bords de quelques-uns de ces éléments, on distingue des filaments mobiles, qui s'agitent avec une grande vivacité et qui impriment aux -hématies voisines des mouvements rapides et très variés. Ces filaments mobiles, dont la nature n'est pas contestable, paraissent représenter l'état adulte des microbes du paludisme. Tantôt les filaments mobiles sont libres au milieu des hématies, tantôt ils adhèrent par une de leurs extrémités aux corps kystiques sphériques... Ils sont légèrement renflés à l'une de leurs extrémités, effilés à l'autre (l'adhérente, quand les filaments sont fixés aux corps sphériques)... Leur longueur est de 21 à 28 y-, leur épaisseur de 1 y- au plus... Le nombre des filaments mobiles qui adhèrent à un même corps n° 2 est assez variable : quelquefois, on n'en distingue qu'un ou deux ; d'autres fois, on constate l'existence de 3, 4, 5 ou 6 de ces filaments, qui du reste sont difficiles à compter, parce qu'ils ne se montrent pas toujours en même temps et que ceux qui sont au repos ne sont pas visibles. Ils sont disposés d'une façon assez svmétrique ou groupés d'un même côté, d'autres fois enroulés autour d'un corps sphérique auquel ils adhèrent. Leurs mouvements sont extrêmement vifs et variés,

comparables à ceux d'une anguillule qui serait fixée par son extrémité caudale et qui ferait effort pour se dégager... Les filaments impriment aux hématies voisines des mouvements qui contribuent à déceler leur présence... et souvent aux corps sphériques auxquels ils adhèrent un mouvement d'oscillation ou même de translation... Les mouvements de ces filaments peuvent persister pendant deux ou trois heures; en général, ils disparaissent beaucoup plus rapidement. » Libres, détachés de l'élément mère, les filaments se meuvent avec une rapidité prodigieuse : « Ils se précipitent, dit le D"" Richard, comme de petits serpents, à travers les amas de globules rouges, et il est très difficile de les suivre longtemps, tellement leurs évolutions sont étendues et rapides. »

3° Corps kystiques rf 3 : ils seraient les formes cadavériques des corps kystiques n°^ 1 et 2 : « Ils sont constitués par de petites masses de matière hyaline, renfermant des grains pigmentés, dont la disposition est très variable : — la forme sphérique est assez "régulière, les grains pigmentés sont massés sur un des points de la périphérie ; — la forme est très irrégulière, les grains pigmentés sont disséminés sans ordre aucun ; — le corps est assez régulièrement sphérique, les grains pigmentés agglomérés au centre ne paraissent former qu'une seule granulation pigmentaire de très gros volume ; — les grains pigmentés sont agglomérés au centre de l'élément, comme dans le cas précédent : de plus, on distingue autour de la masse pigmentaire centrale une espèce de segmentation assez régulière des parties voisines. Les corps kystiques n° 3 ont des dimensions à peu près égales à celles des leucocytes; ils mesurent en effet de 8 à 10 ."• de diamètre; mais ils se distinguent très nettement des leucocytes mélanifères par leur réfringence, qui est plus grande, et par l'absence de noyaux, alors même qu'on fait usage du carmin, qui met si bien en évidence les noyaux des leucocytes... »

Est-il besoin de faire encore une fois remarquer, combien la multiplicité des formes revendiquées au compte de la doctrine parasitaire doit mettre en garde contre celle-ci ? Les mêmes arguments, que les premiers organismes ont groupés autour d'eux, pour leur défense, et que l'on a bientôt combattus afin de leur dénier toute influence nocive, sont reproduits en faveur des nouveaux microl)CS : comment donneraient-ils aux uns la faveur 'qu'ils n'ont pu conférer aux autres? Nousavons, à plusieurs reprises,

lutté contre l'application des théories microbiennes aux maladies palustres : aujourd'hui comme jadis, nous ne comprenons pas que l'observation médicale capitule devant des expériences mal contrôlées, souvent pleines d'obscurités et de réticences, devant de simples affirmations presque aussitôt contredites ^

Une relation de cause à effet entre les microbes trouvés dans le sang des sujetsimpaludés et les maladies palustres est-elle admissible? quand les formes prétendues infectieuses font défaut dans le milieu extérieur : nous avons été frappé de la rareté des micro-organismes dans les eaux, cependant si pernicieuses par leurs émanations, des marais de Nosi-bé et de quelques localités de laCochinchine ; dans les marais de la côte occidentale d'Afrique, nous n'avons pas rencontré de formes répondant aux types parasitaires ; Cunningham, à Calcutta, n'a pas réussi à découvrir une connexion entre la présence des éléments figurés dans l'air et le développement de la malarias et Maurel, à la Guadeloupe et ailleurs, n'a obtenu, après de nombreux examens de l'air et des eaux palustres, que des résultats négatifs^; — quand, parmi les formes déclarées nocives, les unes sont retrouvées dans le sang de personnes saines, les autres ne le sont pas dans le sang de tous les malades (HittelP, Maurel ').

* A. Corre, La théorie parasitaire de la fièvre interm., et. crit., Arch. de méd. nav.,1881, XXXVI; le microbe de l'ictère grave et l'oscillaire delà malaria. Ibid., 1882, XXXYII; Anal, du Tr. des fièvres pal. de Laveran. Ibid., 1884, XLI; Anal, microsc. de l'air et des eaux de quelques localités insalubres de la côte occid. d'Afrique. Ibid., 1875. Nous recommandons aux partisans de l'étiologie parasitaire la lecture du mémoire de Maurel sur « l'analyse microscopique de l'air des marais et du sang des paludéens, comparée à celle de l'air salubre et du sang normal >■. Arch. de méd. nav. 1887, XLYII.

- Microsc. exam. of air. Calcutta, 1877.

^ Assoc. franc, pour l'av. des se, Cong. de Bordeaux, 1883. Le 26 avril 1881, le D' Burdel déclarait, devant l'Académie de médecine, que la présence des microorganismes, signalés comme la cause de la fièvre intermittente, est loin d'être constante dans l'atmosphère de tous les lieux réputés insalubres ; que le genre, l'espèce de ces micro-organismes varient autant que les lieux, les heures du jour, les saisons où on les observe. Trop contradictoires nous paraissent les recherches de Ceci, pour qu'on puisse les opposer aux précédentes (Rev. de Ilayem, 1883, p. 73).

* Pacific med. and surg. J. Juin 1880, et Gaz. hebd. de méd. et de chir., 25 juin

'^ « Je dois le dire, écrit Maurel dans son dernier mémoire (Arch. de méd. nav. XLVII, p. 207), si Richard et Zuber ont vu le parasite de Laveran, combien d'autres l'ont cherché sans l'avoir trouvé. Laveran me permettra de me mettre de ce nombre. Je cherche son parasite depuis 1881, et avec un désir d'autant plus vif de le trouver, que toutes mes idées me font admettre la nature parasitaire du palu-

La contagion, qui fournirait une preuve si décisive de i'étiologie animée, repose sur quelques faits de transmission de fièvre intermittente par le lait d une nourrice ou par une mère à un nouveau-né : nous avons dit comment nous les interprétions; — sur des faits peut-être contestables de reproduction de la maladie par l'inoculation d'humeurs recueillies sur des malades (liquide d'un herpès labial, sang) ^ ou de liquides dits de culture 2, à des animaux ou à l'homme. Ces expériences ont contre elles — d'avoir été entreprises en milieu palustre, c'est-à-dire en des conditions où il est impossible de distinguer entre la transmission artificielle et l'infection spontanée, provoquée ou non par le traumatisme de de la piqûre; — beaucoup, d'avoir eu pour sujets des espèces animales reconnues précisément réfractaires à l'impaludation (Colin d'Alfort) ^; — la plupart, de n'avoir donné lieu qu'à des symptômes d'irritation banale ou de scepticémie (il suffit, pour s'en convaincre, de parcourir attentivement les quelques pages du livre de Laveran, où il est fait mention des phénomènes observés après l'inoculation *.

Un dernier travail de Marchiafava et Celli ^ contient des expériences, d'après lesquelles l'injection ihtra-veineuse de sang paludique, chez des malades atteints d'affections chroniques du système nerveux, avait déterminé les accidents caractéristiques de l'impaludation (accès fébriles intermittents, tuméfaction de la rate, présence des éléments de Laveran dans le sang). Il est bon de noter les conditions spéciales de dépression vitale dans lesquelles devaient être les malades soumis à l'expérience et de se demander quelles étaient celles du milieu extérieur. Quant à la présence des éléments de Laveran, dans le sang des sujets inocu-

disme, et je n'ai rien vu qui me convainque. J'ai fait plusieurs centaines d'examens de sang de paludiques, soit à la Guadeloupe, en Cochinchine, au Cambodge, soit en France, et cela sur des malades qui ont succombé aux accès pernicieux, et je suis encore à, trouver le premier filament mobile... » A. Calmette n'a pas été plus heureux, au Gabon, bien qu'il eut suivi minutieusement, dans ses recherches, la technique recommandée par Laveran. (Lettre particulière.)

' Faits recueillis par les D" Dochman et Ottavio Leoni. Imparziale, ol déc. 1880; obs. du U'' Reynaud, à propos de la comm. précitée de Burdel.

* Klebs et Tommasi Crudeli. Arch. f. exper. pathol. 1" juillet 1879. — The practitioner, nov. 1880. — Cuboni et Marchiafava. Arch. f. exper. pathol., XIIL — Ceci, ibid., XV et XVI.— Voir aussi la Revue de Hayem, 1880-83.

^ Séance de l'Ac. de méd. du 26 avril 1881.

* Tr. des fièvres pal., 42-55.

"Nous n'avons pu prendre connaissance de ce travail que par le coniplc rendu du l'euilleLon scientifique de la République française du 6 octobre 1885.

lés, faut-il beaucoup s'en étonner, après une poussée fébrile quelconque, une infection septicémique possible?

Nous trouvons, en effet, la plus grande ressemblance entre ces éléments et ceux du sang en cours d'altération. Gomme les corpuscules de Laveran, les corpuscules du sang peuvent prendre une forme étirée, filamenteuse, s'incurver en croissant, devenir plus ou moins sphériques, présenter des groupements réguliers de granulations rougeâtres, en même temps qu'ils se décolorent et acquièrent de la transparence (îlots de matière colorante séparée du stroma), ou offrir les mouvements et les déformations amiboïdes (n'a-t-on pas soutenu que les leucocytes n'étaient que des amibes?)'.

On a très ingénieusement cherché à expliquer la périodicité des fièvres par l'évolution des micro-organismes parasitaires. Mais on n'a pas réfléchi que tout être a des phases de développement fixes et invariables ; ce qui ne s'accorde guère avec l'irrégularité fréquente des manifestations morbides, les intervalles d'apyrexie tantôt si courts et tantôt si prolongés. C'est que la périodicité n'est pas la conséquence immédiate d'une impression qui persiste, inégale en son action : elle est, en l'espèce, comme la marque d'un état d'équiHbre instable de certains centres de l'innervation, amené par un contact spécifique qui s'est aussitôt dérobé, équihbre susceptible de rupture spontanée, à termes réguliers et rapprochés, ou provoquée, à termes éloignés, sous des influences multiples (changement de climat, traumatisme, émotion vive, etc.), selon que les cellules spinales épuisent plus ou moins facilement leur activité coordinatrice. Le sulfate de quinine agit, dans les fièvres palustres, comme dans les autres affections périodiques, en rendant aux éléments nerveux la tonalité qui leur manque, non pas en s'adressant à une cause antagoniste : il ne guérit pas en tuant un microbe, et même on a trop ignoré ou oublié que les micro-organismes sont en général très résistants à son action ^

' Jeter les yeux sur les figures annexées aux mém. de Ilayem et de MayeL, sur les modifications du sang. Arch. de physiol. norm. etpalhol., février 1882, février et mars 1883.

- Bochefontaine, Action de la quinine sur les vibrioniens. Arch. de physiol., 1873, V, 390.

" M. Vulpian a calculé que si les microbes du paludisme étaient des bactéries, il faudrait administrer au moins 30 grammes de sel de quinine dans les 24 heures. » Lav. (Tr. des fièvres pal., p. 3.5.) Au Sénégal, nous avons aussi constaté la résistance des bactériens de l'air et des eaux dans les solutions des sels quiniques.

MALADIES PALUSTRKS 305

Ainsi, de quelque côté qu'on envisage la question du parasitisme malarien, tout se retourne contre la doctrine.

Quelle est donc la cause des maladies palustres? L'hypothèse d'une cause physique n'est pas soutenable ', en raison de la répartition de l'endémie dans les milieux météorologiques les plus différents. Puis, ces maladies sont bien spécifiques : tous leurs traits accusent une imprégnation générale de l'économie, un véritable empoisonnement. Le principe nocif, nous ne pouvons le considérer que comme un agent chimique.

Gomme les ptomaïnes, il naît de la décomposition des matières organiques : il se forme dans le sol, sous les inffuences les plus favorables aux combustions de ces matières et plus particulièrement sans doute aux dépens de la substance végétale ;

Comme les ptomaïnes, il est assez instable, et, grâce à cette instabilité, il est apte à subir des transformations et des associations moléculaires, corrélatives de formes cliniques particulières.

Il est volatilisable, soluble dans l'eau, susceptible de transport par l'eau vaporisée ou demeurée liquide, mais il se concentre en ses foyers de formation, d'où il ne rayonne que dans une limite restreinte, réglée d'après la direction et la puissance des courants atmosphériques.

Sa genèse et sa destruction sont également faciles : il naît tout à coup d'une terre remuée, dont les matières organiques sont mises en contact avec l'air, disparaît rapidement par les travaux qui s'opposent à la putréfaction sur place de ces matières ou les utilisent au profit de la force végétative dirigée (irrigations, cultures).

Dans l'organisme humain, il s'épuise aussitôt qu'il a produit ses effets : les maladies palustres ne sont pas transmissibles, aucune expérience ne démontre catégoriquement leur contagiosité, qui est au contraire démentie par l'observation des faits.

Comme l'opium, l'alcool, l'arsenic, etc., il peut être toléré et donner lieu à une accoutumance mithridatique, à laquelle succède l'éclat des phénomènes propres d'une intoxication, quand son action vient à être supprimée, et qui reparaît, quand il est rendu à l'organisme ; c'est un actif dissolvant des globules, qu'il détruit en laissant leurs déchets pigmentaires accumulés dans le sang, et par contre-coup un modificateur des organes hématopoiétiques, mais

' Armand, Tr. de cliinnlologie.

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surtout un perturbateur de l'innervation spinale : Thistoire clinique du paludisme nous prouvera que l'agent malarien frappe d'emblée certains foyers médullaires, et que ses principales manifestations sont d'ordre sensitivo-vaso-moteur.

La contamination palustre se produit avec la rapidité des intoxications : des individus sont atteints de fièvres graves ou très rebelles, après avoir traversé un marécage de médiocre étendue, séjourné pendant quelques heures de nuit sous le vent d'un foyer. L'empoisonnement peut demeurer latent, jusqu'au moment d'un changement de milieu ; mais cette période de silence ne peut être interprétée comme une incubation : elle n'est qu'un phénomène d'accoutumance, brusquement interrompu par la disparition d'une stimulation devenue nécessaire au système nerveux.

Le poison palustre, diffusé dans l'atmosphère, a pour voie d'absorption la surface pulmonaire; il semble toutefois, d'après quelques observations, capable de pénétration par la surface digestive, avec les eaux de consommation suspectes. Il est probablement éliminé par la peau et l'appareil rénal.