III. —ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A. Sang.

Comme dans tout empoisonnement, que la matière nocive agisse primitivement sur le sang ou que celui-ci soit modifié secondairement, sous l'influence des troubles nutritifs qu'engendre l'atteinte au système nerveux, la dyscrasie est un des éléments de la pathologie malarienne les plus importants à étudier. Sous le rapport chimique, il faut bien reconnaître que tout reste à faire ; sous le rapport histologique, on a déjà réuni de très intéressants documents, sans franchir toutefois la période d'hypothèse et de discussion. Nous ne saurions donner un aperçu des altérations du sang, chez les paludéens, avant d'avoir rappelé, le plus sommairement qu'il nous sera possible, les caractères de ce liquide, à l'état normal. Le sang renferme, en suspension dans son plasma,

^ Consulter : Ilayem. Rech. sur l'évolution des hématies, Arch. de physioL, 1878-79; Leç. sur les modif. du sang : les anémies. Paris, 1882; Cont. à l'ét. des alLér. morphol. des globules rouges, Arch. de phys., 1883 ; Des globules rouges à

SOUS des formes et en des proportions déterminées, (jui ne varient pas d'une manière appréciable dans les différentes races, des éléments globulaires et granuleux :

1° Les globules rouges [hématies)^ constitués par une masse homogène et imprégnée d'une substance colorante, l'hémoglobine, dépourvus de noyau, offrant la forme de disques biconcaves, d'un diamètre de 5 à 8 ,*, et groupés en piles, à surface lisse, sans prolongements sarcodiques, sans mouvements amiboïdes, mais changeant de forme avec une grande facilité, aussitôt qu'ils sont extraits des vaisseaux : exagération de la dépression centrale et renflement du pourtour, produisant une apparence de noyau : étalement faisant disparaître la dépression, avec déformation plus ou moins prononcée, échancrement (globule en calotte), allongement, etc. ; groupements réguliers de granulations, saillances granuleuses, pseudo-épineuses, etc. (d'oii états muriforme, en pomme épineuse, en pignon d'horlogerie, en rose des vents, crénelé, etc.); transformation granuleuse, avec allongement ou incurvation en croissant. Les vésicules élémentaires de Zimmermann ne seraient que des hématies décolorées, diminuées de volume et devenues vésiculeuses sous l'influence de réactifs particuliers ; les microcytes ne seraient aussi que des globules rouges, fortement colorés et sphériques (4, 6, 14 p.), par actions extérieures.

2° Les globules blancs [leucocytes), formés d'une masse de protoplasma granuleuse et pourvue d'un ou de plusieurs noyaux, incolores, sphériques, émettant des prolongements sarcodiques et doués de mouvements amiboïdes, parfois creusés de vacuoles au cours de leurs changements morphologiques (espaces roses de Maurel) : ils ont tous les caractères des amibes ; mais, pas plus que les spermatozoïdes, on ne doit les considérer comme des êtres doués d'une sorte d'existence indépendante, au sein d'organismes plus' élevés; ils représentent la matière vivante sous sa

noyau dans le sang de l'adulte, Ib., 1883. — Malassez, Sur les perfectionnements les plus récents apportés auxmélhodeset aux appareils de numération des glob. sang., etc. Arch. dephys., 1880. — Renaut, Rech. sur les élèm. cellul. du sang. Arch. de phys., 1881. — Labadie-Lagrave et Ricklin, Des élém. fig. du sang et de l'hématopoièse. Rev. des se. méd. de Hayem, juillet 1882.-— Lambling, Des procédés de dosage de l'hémoglobine. Th. de Nancy, 1882. — Mayet, Rech. sur les altér. spont. des élém. colorés du sang, Arch. de phys., 1882; Et. sur l'action de quelques subst. toxiques sur les glob. sang, Ib., 1883. — Lannois, Et. crit. sur le 3° corpuscule du sang de Norris. Rev. mens, de méd., jiiill. 1883. — Maurel, Hématimétrie norm. et pathol. des pays chauds, Arch. de méd. nav, 1884-85 (XIJI-XLIll), et niém. précité, Arch. de méd. nav., 1S87 (XLVIl).

forme la plus simple, douée d'une contractilité et d'une mobilité nécessaires aux actes de transport qui leur incombent, et ils ont pour aboutissant Fétat d'hématoblastes.

3° Les hématoblastes (troisième corpuscule sanguin de Norris) sont les hématies jeunes, à leur premier stade de développement ; on les rencontre isolés, sous les formes globulaires franches ou denticulées, mesurant de 2 à 5 p., agglomérés ou fusionnés en masses protoplasmatiques, souvent comme creusés de vacuoles et émettant des prolongements fibrillaires (ces prolongements se confondent avec les fines stries en réseau, dues aux dépôts de fibrine, et, d'après Ranvier, n'en sauraient être distingués). Les amas de granulations décrits par Schultze ne sont probablement que des hématoblastes.

4° Des granulations graisseuses [lymphatiques de MûUer, élémentaires de Kolliker) se mêlent aux éléments précédents : « Ce sont de petites particules graisseuses, de 1 à 2 y, de diamètre, pourvues d'une coque de substance albuminoïde et déversées dans le sang par le chyle; elles y deviennent extrêmement abondantes, dans certaines circonstances pathologiques ou même physiologiques (lactation, chylurie). » (Labadie-Lagrave.)

Quant aux globulins (Donné), ils ne représentent pas des éléments spéciaux : on a donné ce nom tantôt à des hématoblastes (Hayem), tantôt aux plus petites formes des globules blancs (Ch. Robin), ou même à des granulations graisseuses (Milne-Edwards). Dans l'état normal, Maurel a conclu de ses recherches : — qu'en Europe, chez les- hommes adultes, le chiffre normal des éléments figurés varie, par millimètre cube, de 4,300,000 à 5,500,000, pour les hématies, de 5 à 60 00 pour les leucocytes, et de 225,000 à 275,000 pour les hématoblastes; chez les femmes, la moyenne générale donne un chiffre légèrement inférieur pour les hématies, un peu supérieur pour les leucocytes, la différence pour les hématoblastes serait peu sensible; — que, dans les pays chauds, le nombre des leucocytes varie peu : le nombre des globules rouges est augmenté pendant les premières années de séjour, et diminué après un séjour prolongé, sans toutefois s'éloigner beaucoup de la moyenne habituelle; — que, si des différences existent entre les diverses races, elles ne se retrouvent que dans les moyennes, et elles sont peu appréciables.

On admet généralement aujourd'hui que les globules rouges

dérivent des hématoblastes, et que ceux-ci sont le produit d'une genèse intra-protoplasmique des globules blancs. Les globules blancs prennent naissance dans de grandes cellules à noyaux multiples, chargées d'hémoglobine, qu'on rencontre anormalement dans le sang et normalement dans la moelle osseuse, la rate, le système lymphatique, et qu'on a désignées sous les noms de globules embryonnaires, cellules lymphoïdes, médullocelles rouges : en réalité, ces cellules lymphoïdes tirent leur origine des cellules du tissu conjonctif, et leur formation n'est pas localisée dans tel ou tel organe, ni partant celle des leucocytes. Le système connectif constitue un vaste réseau répandu dans toute la masse du corps. (( Or, les mailles de ce réseau communiquent, d'une part, entre elles, et, de l'autre, avec les grandes cavités séreuses et avec les vaisseaux lymphatiques ; ceux-ci n'auraient d'autre origine que le vaste réservoir représenté par les lacunes dutis«u conjonctif et les cavités séreuses. Ces lacunes et ces cavités sont baignées par la lymphe, qui est le milieu en contact immédiat avec les éléments anatomiques de nos tissus, et qui, non seulement leur apporte les matériaux nécessaires à leurs besoins, mais recueille aussi les déchets et les produits de leur travail. Parmi ces produits figurent les globules ou cellules lymphoïdes. Celles-ci tirent leur origine, en partie du moins, de la prolifération des cellules conjonctives qui tapissent les mailles du vaste réseau représenté par le système lymphatique. Les cellules lymphoïdes, destinées à devenir des leucocytes, ne sont donc, suivant l'heureuse expression de Ranvier, que des cellules du tissu conjonctif mobilisées. Une fois jetées en circulation dans la lymphe, elles y vivent au môme titre et de la même façon que les éléments fixes de nos organes. Elles se multiplient donc par voie de prolifération et l'œil armé du microscope peut assister à toute les phases de cette multiplication cellulaire. » Ainsi, partout où pénètre et végète le tissu conjonctif, se forment des leucocytes, et comme les leucocytes engendrent les hématoblastes, comme ceux-ci sont euxmêmes les générateurs des hématies, l'hématopoièse doit s'effectuer dans tous les points de l'organisme où pénètre le tissu conjonctif. Les organes qu'on a considérés jusqu'ici comme les foyers de cette fonction prennent plutôt une part active à la destruction des globules rouges, dont ils accaparent l'hémoglob ine (Labadie-Lagrave et Ricklin).

Dans la fièvre intermittente, Hayem a constaté : 1° que le nombre des globules rouges subissait une réduction au cours des accès, réduction s'accentuant jusque vers le troisième ouïe quatrième jour après leur cessation, puis se relevait lentement ; — 2° que les hématoblastes, tout en présentant une augmentation relative durant les accès, diminuaient jusqu'au moment de leur disparition : ils éprouvaient alors un accroissement rapide, en rapport avec la reformation des hématies ; — 3"* que le nombre des leucocytes variait avec moins de régularité, qu'il semblait toutefois s'élever légèrement pendant la période d'accroissement des hématoblastes, suivant une corrélation qui viendrait à l'appui de la théorie hématopoiétique*. —

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FiG. 8. — Crise hématique dans la fièvre intermittente.

Rapports entre l'évolution thermique (T) et l'évolution numérique des globules rouges (G) et des liématoblastcs (H), d'après un .graphique de G. Hayem.

Dans les accès graves, dits pernicieux, la destruction des hématies est souvent considérable; mais, dans les cas de guérison, la réparation se fait très rapidement. — Que l'accès demeure simple ou soit sévère, s'il est suivi d'autres accès, qui, peu à peu, amènent l'anémie, l'activité du système hématopoiétique est amoindrie ; les globules blancs n'augmentent pas toujours autant qu'on Fa cru (ils

1 Crise hématique : G. llayem. Arch. de phys., aoùl 1883. — Meunier, Et. parai, des globules rouges et blancs du sang dans quelques mal. aiguës. Th. Paris, 1877.

sont même souvent diminnés); mais ils n'engendrent plus, en proportion suffisante, les hématoblastes, et ceux-ci n'arrivent pas tous à l'état d'hématies : ces dernières sont d'une grande vulnérabilité, moins cohérentes, moins colorées, et présentent de nombreuses déformations; le sang, diminué dans ses éléments globulaires, contient aussi moins d'albumine à l'état de dissolution, il est plus séreux, et sa fluidité favorise la production des œdèmes et des hydropisies (ascite, pleurésie, péricardite, épanchements cérébraux intra-ventriculaires, etc.), observés dans le paludisme chronique. Il renferme quelquefois de la matière sucrée, et, après une atteinte sévère, des proportions variables d'urée et de principes assimilables aux ptomaïnes, jusqu'à présent à peine déterminés.

Mais les modifications du sang ne sont pas limitées à ces lésions quelque peu banales. Le sang présente, chez les malariens, une altération que les travaux les plus récents tendent à démontrer pathognomonique, la mélanémie ^ Les hématies détruites, leur hémoglobine se transforme en pigment, qui, sous la forme de petites masses irrégulières ou de granulations rougeâtres, brunes ou noirâtres, s'accumule dans les voies circulatoires, encombrent les réseaux capillaires, donnent à la peau et aux organes internes une teinte ardoisée caractéristique et occasionnent la production d'infarctus dans les principaux viscères. La mélanémie palustre est aujourd'hui bien établie ; mais tous les médecins ne l'admettent pas comme constante, ne lui accordent pas la même valeur ni la même interprétation.

Pour les uns, la mélanémie n'est pas constante dans les affections malariennes ; elle existerait d'ailleurs en d'autres états morbides (cancer, empoisonnement par le sulfure de carbone, etc.). Néanmoins, elle serait caractéristique des fièvres graves et expliquerait souvent leurs allures, leurs terminaisons fatales, par les infarctus pigmentaires rencontrés à l'autopsie. Elle serait en rapport avec la stase veineuse dans la rate et dans le foie, le ré-

' Bail, Mélanémie, Dict. enc. des se. méd. — Ilallopeau, même art., Dict.de méd. et de chir. prat. — Frerichs, Tr. des mal. du foie. — Rindlleisch, Tr. d'iiistol. pathol. — Cornil et Ranvier, Man. d'iiislol. pathol. — Charcot, De la mélanémie. Gaz. hebd., 1857. — Kelsch, Var. de l'hémoglobine dans l'anémie palustre, Mém. de méd. et de chir. mil., 3= s., XXXVI, et Mém. sur la mélanémie palustre, Arch. de phys., 1875, Arch. gén. de méd., 1880. — Marchiafava, Lésions anal, de l'infection palustre. Rome, 1877. — Duponchel, L'endémie palustre à Mateur (Tunisie). Arch. de méd. mil., IV, 49. — Dutroulau, Grilsinger, L. Colin, Laveran, Maurel.

sultat d'une destruction des globules rouges sur place, à l'intérieur des vaisseaux, et d'une transformation de leur matière colorante, soit dans les organes hépatique et splénique (Frerichs), soit dans les cellules de Fendothélium vasculaire (Griesinger) ; seuls, Rindfleisch et Colin ne croient pas à une formation de pigment à l'intérieur des vaisseaux ; mais le premier reconnaît que la matière noire passe en ceux-ci, tandis que le second a nié son existence dans le sang. Le pigment est libre dans le liquide sanguin ou renfermé dans des éléments qui sont des leucocytes plus ou moins modifiés : « La plupart du temps, dit Frerichs, les grains de pigment sont réunis en groupe au moyen d'une substance pâle, soluble dans l'acide acétique et dans les alcalis caustiques ; ces conglomérats présentent des formes très diverses, il en est de ronds, de longs ; d'autres ressemblent à des boudins ou sont irrégulièrement ramifiés ; il n'existe pas de limites membraneuses bien nettes ; la substance unissante hyaline, qui possède les propriétés de la fibrine, enveloppe ces conglomérats d'un liseré tantôt mince, tantôt plus large, mais dont les contours restent indécis. »

Pour les autres, la mélanémie ne fait jamais défaut dans les maladies palustres ; elle est vraiment la lésion spécifique. Kelsch considère les granulations comme le résultat d'une tranformation de la matière colorante des globules, détruits sur tout le parcours des voies circulatoires et non dans la rate; il décrit les mêmes formes hyalines que Frerichs elles regarde comme des leucocytes mélanifères. Marchiafava et Tommasi Crudeli insistent avec non moins de conviction sur l'importance de la mélanémie palustre et Laveran la déclare l'œuvre d'un parasite : les cellules observées par Frerichs et par Kelsch ne sont pas autre chose qu'un protozoaire, dont les affinités zoologiques restent à rechercher ; le microbe se charge des déchets globulaires, des granulations de pigment, et par sa pénétration dans la trame des organes, explique les lésions secondaires et les symptômes ; à côté des éléments organisés, on trouve d'ailleurs presque toujours des leucocytes, chargés comme eux de grains pigmentés, et aussi des grains de pigment libres : c'est dans la veine porte et dans les vaisseaux de la rate et du foie, que les corps pigmentés se rencontrent en plus grand nombre.

Nous n'accordons pas aux éléments décrits et figurés par Laveran la nature qu'il leur attribue. Nous ne voyons en ces corpus-

cules que des leucocytes ou des hématies en cours d'altérations. Nous ajouterons que nous n'avons pas été assez heureux pour apercevoir dans le sang de plusieurs malades impaludés les formes n° 2 si nettement filamenteuses, ni même pour y constater toujours une pigmentation bien appréciable. Nous ne croyons pas que la mélanémie soit constante : elle nous paraît seulement fréquente, habituelle, pour peu que l'accès soit intense. Nous hésitons aussi à reconnaître au pigment le rôle considérable qu'on lui a fait jouer dans les fièvres dites pernicieuses, car souvent, à l'autopsie, on ne découvre aucune trace d'infarctus, et souvent d'ailleurs les accidents évoluent avec une lenteur relative, une sorte de graduation, qui excluent Tidée d'une action mécanique, rapide ou subite.

B. Organes et appareils.

Les lésions viscérales^ , dans le paludisme aigu, sont de nature congestive, parfois inflammatoire et exsudative (séreuses); dans le paludisme chronique, de nature plutôt anémique et dégénérative (cirrhose). Souvent, mais non toujours, elles empruntent un important caractère à la mélanémie, et la constance ordinaire de leur localisation à la rate achève de donner à l'anatomie pathologique du groupe un cachet vraiment spécifique. L'existence du pigment dans les capillaires et la trame des organes, sous le rapport histologique, l'hypertrophie splénique, congestive ou cirrhotique, sous le rapport macroscopique, tels sont les caractères dominants. En dehors d'eux et d'une manière générale, il est vrai de dire, avec Dutroulau, que « les altérations varient autant que les formes de la fièvre, dont elles ne sont que des effets : elles' expliquent quelquefois matériellement les accidents et la mort, jamais la nature de la fièvre ». On ne rencontre souvent, en effet, à la suite des accès les plus graves, que des lésions banales , ou même on ne relève aucune lésion apparente dans les organes.

La Rate serait parfois indemne de toute lésion : c'est là une

* Griesinger, Dutroulau, Colin, Laveran, etc. — Lancereaux, Anat. pathol. — Messerer, Des lésions vise, de l'impaludisme. Th. P., 1886.

exception beaucoup plus rare qu'on ne l'a prétendu, et qui, dans les cas où on Fa mentionnée, n'a pas reçu le contrôle d'un examen microscopique. Parfois aussi, l'organe serait diminué de volume, comme ratatiné et atrophié (cet état, selon nous, ' doit mettre en garde contre une association de l'alcoolisme avec le paludisme). Mais, dans l'immense majorité des autopsies, la rate apparaît augmentée de volume. — Dans les cas aigus et au début de l'intoxication, l'hypertrophie n'est pas très prononcée ; l'organe, plus ou moins gorgé de sang, conserve sa forme aplatie ou est subglobuleux, sa consistance est diminuée et le ramollissement peut aller jusqu'à la diffluence ; la capsule est très amincie, d'un brun ardoisé, la pulpe d'un rouge vineux sombre ou grisâtre, molle, souvent comparable à de la boue ou à une bouillie semi-liquide. Les fragments, examinés à l'état frais, écrasés entre deux lames de verre, montrent, au milieu des hématies et des éléments propres, des cellules lymphoïdes, des cellules épithéliales fusif ormes des veines spléniques, des débris du réticulum adénoïde, de nombreux éléments pigmentés et des grains de pigment libre. « Sur des coupes histologiques colorées au picro-carmin et montées dans la glycérine ou dans le baume de Canada, ce qui attire tout d'abord l'attention, c'est la grande quantité de pigment disséminé sur toute l'étendue des préparations, sauf dans les gaines du tissus lymphoïde des artérioles (corpuscules de Malpighi), qui ne renferment d'ordinaire que peu ou point d'éléments pigmentés, et dans les tractus fibreux qui se détachent de la capsule ou qui accompagnent les vaisseaux... » (Lav.) L'hypertrophie et le ramollissement spléniques sont en rapport avec l'hypérémie veineuse et aussi, suivant l'opinion de Yallin, avec l'exubérance marquée du tissu et des éléments lymphatiques ; les gaines lymphatiques et les corpuscules de Malpighi sont en effet plus développés et il semble que les travées parcourant la pulpe soient comme farcies par les éléments de la lymphe. Certains cas de ramollissement, décrits sous les noms de gangrène splénique ou de splénite swppurée^ se rattachent sans doute à une infiltration excessive du parenchyme par ces éléments (la pulpe, grisâtre ou rosée, est réduite en une bouillie où apparaissent mélangés le pus (?), le sang et les détritus du tissu propre de l'organe); d'autres doivent être rapportés à des infarctus pigmentaires ou fibrineux, qui ont déterminé autour

d'eux la dégénérescence granulo-graisseiise et la transformation caséeuse (Cornil et Ranvier). — Dans le paludisme chronique, la . rate|atteint ses dimensions maxima, des poids de 1,000 à 1, 500.gr. et même 1 ,600 à 1 ,700 gr. (chez une femme, à Nosi-bé, nous l'avons vue occuper la plus grande étendue de l'abdomen, donnant à celui-ci un développement presque égal à celui d'une grossesse à terme). Mais l'augmentation de volume, si elle revêt encore les caractères de l'hypérémie au cours de manifestions aiguës, est avant tout le résultat d'un processus hyperplasique au sein du tissu conjonctif ; la capsule est ordinairement épaissie, le parenchyme dur et résistant ; la pulpe, comprimée entre les tractus fibreux, très développés, est plus ou moins réduite : les gaines lymphatiques des artérioles et des corpuscules de Malpighi sont en général peu altérées, les éléments lymphoïdes normaux et peu nombreux, les veines dilatées (leur paroi est épaissie, l'épithélium fusiforme qui les tapisse intérieurement en voie de prolifération, le sang qu'elles renferment riche en éléments pigmentés; on trouve aussi du pigment en dehors des vaisseaux et quelquefois jusque dans les cellules du tissu conjonctif, Lav.). — Le péritoine peut être le siège d'une inflammation exsudative au niveau delà rate {périsplénité)] la capsule est alors recouverte de néo-membranes molles, aisément déchirables, jaunâtres (Obédénare)*, et, à la longue, il s'établit des adhérences solides avec les parties avoisinantes : en ces endroits, la capsule est très épaissie et présente des plaques blanchâtres queLaveran a reconnues composées de deux couches distinctes, l'une superficielle, répondant à la tunique péritonéale et formée par du tissu fibreux très dense, entremêlé de cellules plates en petit nombre, l'autre profonde, répondantà la capsule et formée par du tissu fibreux, entremêlé de fibres élastiques et d'éléments embryonnaires en grand nombre. Ces adhérences favorisent les ruptures de la rate, chez les paludiques, en s'opposant aux mouvements de l'organe, aux déplacements qui décomposent les chocs ou annulent l'action des corps vulnérants. Trop fréquente est cette redoutable lésion dans les pays chauds, où elle soulève d'importantes questions médicolégales. Elle se produit avec facilité, à l'occasion des traumatismes les plus légers, d'un simple effort, quand la pulpe est ra-

' Dict. enc. des se. méil., art. Danubienne (région), et Gaz. hebd., avril 1877.

mollie et friable, sous l'influence de Thypérémie, aussi dans les cas de cirrhose, oii l'induration toute apparente cache parfois un défaut de résistance, dû à la prédominance des éléments embryonnaires sur les éléments fibreux de complète formation. La ' capsule, uniformément amincie ou très inégalement épaissie, se déchire en des points très variables au niveau du hile, à la face externe, au bord postérieur ou antérieur ; la rupture est sm\de d'épanchements hémorrhagiques considérables dans la cavité du péritoine ^

Les altérations de la rate, dans les maladies palustres, sont la conséquence probable d'une fonction surmenée à l'excès, sous l'influence de l'imprégnation spécifique : que la rate soit chargée de détruire les hématies ou qu'elle représente le laboratoire principal oii se reforment ces éléments, comme les globules disparaissent et se reproduisent alternativement avec une remarquable activité, au cours des manifestations aiguës, elle est maintenue dans un état hypérémique corrélatif de la stimulation forcée qu'elle éprouve, et, peu à peu, cet état entraîne le processus hyperplasique de la cirrhose. Pour une raison analogue, le Foie, qui doit élaborer et transformer une quantité anormal de déchets globulaires, off're très fréquemment les lésions de l'hypérémie simple ou inflammatoire, avec infiltration pigmentaire plus ou moins prononcée ; parfois, dans les cas chroniques, celles de la cirrhose hypertrophique ou atrophique. Il est ordinairement plus volumineux et moins consistant qu'à l'état habituel. Extérieurement, il offre une coloration peu uniforme, rouge verdâtre, ardoisée, brun-chocolat ou marron, gris d'acier ou bronze-olive, etc. Ses surfaces de coupe sont lisses ou comme granuleuses, d'un rouge brun uniforme ou inégal en ses teintes. Des granulations pigmentaires en petits amas ou incorporées aux corpuscules que nous avons précédemment décrits, se rencontrent aux extrémités des veines hépatiques, dans le réseau capillaire de la veine porte et dans son tissu connectif (Kelsch), dans les dernières ramifications de l'artère hépatique (Frerichs) : elles n'existeraient pas dans les cellules glandulaires, qui sont normales, rempHes de matière biliaire brune, parfois graisseuses, plus rarement le siège d'une dégénéres-

' Vigla, Arch. gén. de méd., déc. 1853. —Colin, Rec. de mém. de méd. el de chir. mil., 1855, 3" s., XV. — Martin, Th. de Montp., 1877. — Besnier, Dict. enc. des se. méd. art. Rate.

cence colloïde (Frerichs). Dans les fièvres paludéennes graves, d'après Kelsch, les granulations mélaniques oblitèrent les capillaires du foie. « La stase sanguine qui en résulte amène la distension de ces derniers et l'atrophie des travées de cellules hépatiques intermédiaires, comme dans l'hypérémie chronique du foie. Celui-ci est quelquefois modifié au point qu'on n'y voit plus que des capillaires distendus par des cellules mélanifères colossales, et limités simplement par de minces liserés fibroïdes. jaunâtres, vestiges de la travée cellulaire atrophiée. Le tissu conj on ctifinterlobulaire est rarement intact. Tantôt, sans être épaissi, il est littéralement bourré de noyaux et de jeunes cellules embryonnaires, alignées en série longitudinale dans les espaces plasmatiques, ou réunies en amas irréguliers ; d'autres fois, ces cellules infiltrent un tissu fondamental hypertrophié, amorphe, fibroïde, qui s'intercale entre la plupart des acini ; enfin, dans quelques cas, ceux-ci sont sensiblement atrophiés par l'hyperplasie fibreuse interlobulaire... )) Ce sont bien là des lésions d'hépatite interstitielle, mais qu'il est parfois difficile de rapporter à une origine précise. Sont-elles dues à la présence du pigment ou aux habitudes alcooliques des sujets examinés ? Dans tous les cas étudiés par Kelsch, le foie était imprégné de bile, la vésicule énormément distendue et l'intestin inondé par ce liquide. « La coexistence constante entre cette polycholie et la mélanose hépatique, dans les fièvres paludéennes graves, ajoute Kelsch, m'a souvent fait penser qu'il devait y avoir là plus qu'une coïncidence fortuite. L'hypothèse qui ferait provenir la première de la seconde est certes conforme aux notions de la physiologie, mais enfin ce n'est qu'une hypothèse \ » Les voies biliaires seraient parfois le siège d'une inflammation catarrhale susceptible de déterminer leur oblitération (Morehead). — Le même processus inflammamatoire, dont on nous signale les traces à la surface de la rate, peut donner lieii à des épaississements de la capsule du foie, à des exsudats du péritoine à son niveau et à des adhérences plus ou ou moins solides {périhépatite).

Les altérations des Reins ont été bien étudiées par Lance-

' Méni. sur la mélanémie. — Nous Iraiterons de la cirrhose paludéenne au chapitre des hépatites. — Les altérations du foie d'origine palustre ont été l'objet de communications intéressantes au dernier congrès des médecins grecs, à Athènes. Sem. méd. 1887, 162.;

reaux% Kiener% Marchiafava et Ferraresi^ Kelsch (en collaboration avec Kiener) \ Atkinson ^ Kelsch et Kiener les ramènent à quatre formes :

1° Hypérémie phlegmasique.

a. Congestion hématiirique ou hémog lobinurique . — Reins à peine augmentés de volume et de poids, de forme et de consistance normales (cependant, à la suite d'accès hémoglobinuriques, nous avons presque toujours trouvé des organes volumineux, offrant l'induration et la friabilité de l'état congés tif intense ; le poids des deux reins, dans l'ensemble de nos observations, de celles de Bérenger-Féraud et de Barthélémy-Benoit, varie entre 380 et 4,000 grammes). Sur une coupe, portion corticale (tubes contournés et glomérules, triangles labyrinthiques) et portion médullaire périphérique (tubes de Henle), peu distinctes, confondues dans une même coloration brun terne, avec pointillé rouge sombre, répondant aux glomérules ; pyramides d'un rouge franc ; — dans les tubes collecteurs et les branches descendantes de Henle, épithélium peu altéré, desquamation catarrhale nulle ou peu prononcée, moules hyalins et granuleux, thrombus de globules rouges extravasés ; — dans les branches ascendantes et les tubes contournés un peu agrandis, épithélium épaissi, comme turgide, d'aspect granuleux et de coloration sombre, abandonnant, à l'intérieur des canalicules, leur protoplasma, sous la forme d'une matière brune, amorphe, granuleuse qui tient en suspension des hématies et des noyaux, et un produit de sécrétion, sous la forme d'éléments sphériques, translucides, homogènes, sans paroi propre ni noyau, réfractaires aux matières colorantes ; moules constitués par ces matières, hyalins ou pigmentés et granuleux comme elles, ou résultant de leur fusion à divers degrés ; — dans les glomérules, épithélium tuméfié, granuleux et sécrétant très activement des globules muqueux ; anses vasculaires inégalement dilatées, parfois rompues (hémorrhagies interstitielles à foyers plus ou moins diffus ou intra-glomérulaires), endothélium parfois infiltré de fines granulations pigmentaires ; — dans les capillaires, irritation cn-

' Anat. pathol., atlas.

- Tribune médicale, 1877.

^ Bull, de l'Ac. de méd. de Rome, 1881.

* Arch. de physiol. norm. et pathol., 1882.

° Bright's dis. ol' malarial origin., The amer. j. juillet 1884.

MALADIES PALUSTRKS :119

dothéliale ; veines interlobulaires de la zone limitante dilatées, souvent obstruées par des thromboses ; mélanémie en général médiocre; — tissu interstitiel peu modifié (simple épaissement de la gaine adventice des vaisseaux).

b. Hyper émie avec tendance à ï inflammation sclérosique. — Aux lésions de la variété précédente (hypérémie capillaire, thromboses veineuses, hémorrhagies et diapédèse globulaire, mélanémie discrète, teinture hématique profuse des épithéliums des tubes collecteurs, sécrétion de globules muqueux) s'ajoutent des lésions propres : — prolifération cellulaire tendant à la transformation fibreuse dans les glomérules ; — hyperplasie épithéliale avec tendance atrophique dans les tubes sécréteurs (tubes rétrécis ou obstrués par de petites cellules cubiques, dont le noyau est entouré d'une étroite bordure de protoplasma clair et rosé ; épithélium d'autres tubes à noyaux multipliés ; à mesure que les cellules de nouvelle génération deviennent plus nombreuses, le protoplasma, glomérulaire tend à disparaître, et le dernier terme de cette hyperplasie est la transformation du tube sécréteur en cylindre plein, formé de petites cellules indifférentes, c'est-à-dire de retour à l'état embryonnaire) ; — sclérose diffuse du stroma.

c. Hypérémie avec tendance à l'hypertrophie épithéliale. — Reins plus volumineux, plus mous et plus pâles que dans les autres variétés; leur surface lisse, d'un rouge terne et gris jaunâtre, avec étoiles veineuses disséminées ; capsule peu adhérente, parenchyme peu résistant à la section ; sur la coupe, substance corticale tuméfiée et de coloration pâle, relativement à la teinte rouge foncée (avec nuance jaunâtre) des pyramides, lobules indécis, rayons médullaires d'aspect laiteux et de contours vagues. — Dans les tubes contournés, principalement, cellules épithéliales volumineuses, à noyaux multipliés, à protoplasma homogène, translucide, un peu réfringent renfermant des gouttelettes de substance colloïde; lumière des tubes généralement oblitérée par un produit de sécrétion ayant la forme de gouttelettes, de réticulum ou de moules cylindriques et de même nature que les gouttelettes du protoplasma cellulaire, par de petites cellules rouges de nouvelle formation, résultant de la prolifération nucléaire, par des thrombus de globules sanguins à divers états d'altération. — Dans les tubes collecteurs, globules rouges extravasés. — Glomérules sans tendance à la transformation fibreuse, sclérose interstitielle peu prononcée.

2° Néphrite diffuse ou glomérulaire. — Lésions à peu près concentrées dans la couche corticale, aux tubes contournés et aux glomérules. Dans la forme aiguë, reins de volume et de consistance accrus, de couleur rougeâtre ; glornérules et tubes contournés dilatés avec état trouble de leur épithélium ; infarctus hémorrhagiques intratubulaires. Dans la forme chronique, reins plus ou moins gros ou inégalement rétractés, bombés, décolorés : sclérose intra et péri-glomérulaire.

3° Néphrite à granulations de Bright. — Dans la forme aiguë, reins très gros, lisses, pâles et mous; substance corticale épaissie, d'un jaune pâle ou doré, comme infiltrée de matière colloïde, parsemée de taches blanchâtres, arrondies ou diffuses sur les bords, légèrement proéminentes (granulations) ; glomérules généralement exangues, plus volumineux qu'à l'état normal et apparaissant comme des perles opalines : les granulations caractéristiques, discrètes ou confluentes, ont pour siège de prédilection les rayons médullaires ; elles comprennent des tubes droits, des tubes contournés et des glomérules, et sont constituées par des dilatations des canalicules, dont les cellules épithéliales volumineuses ont subi la dégénérescence colloïde ; pyramides hypérémiées, limitées par un liseré rougeâtre vers la zone limitante : on y rencontre des moules colloïdes venant des tubes sécréteurs et des infarctus hémorrhagiques. Dans la forme chronique, le rein est petit, rouge, granuleux, et le microscope y décèle les altérations de la sclérose dite annulaire.

k° Dégénérescences phlegmasiques. — Elles comprennent: — la sclérose diffuse interstitielle^ particulière à la cachexie (reins petits et décolorés, tubes diminués, non par le fait d'une compression due à la prolifération conjonctive, mais par celui d'une altération première des cellules épithéliarles : régression graisseuse et infiltration pigmentaire) ; — les formations kystiques (résultant de la fonte colloïde ou graisseuse d'une portion du parenchyme, accompagnée d'une prolifération épithéliale plus ou moins active). Kelsch et Kiener n'ont pas rencontré la dégénérescence amyloïde. que d^autres médecins ont quelquefois observée (nous-même l'avons constatée chez un noir des x\ntilles).

En résumé, on remarque, dans les reins desimpaludés, une tendance à l'hypérémie avec hémorrhagies interstitielles ou intratubulaires, à la dégénérescence granuleuse ou colloïde des éléments

épithéliaux, ou à la prolifération du tissu conjonctif interstitiel (sclérose ou cirrhose), sans qu'il soit possible encore d'établir en quelles conditions particulières prédomine tel ou tel processus. S'il existe d'ailleurs des types de néphrite bien tranchés, il faut reconnaître avec Kiener que, dans les formes chroniques, elles sont souvent mixtes, épithéliales et interstitielles.

Le pancréas nous a souvent paru induré dans les pays chauds insalubres et nous avons lu quelques exemples de son inflammation suppurée dans les anciens auteurs (Pouppé-Desportes, Bajon); mais nous ne pourrions dire quelles relations existaient entre le paludisme et ces états, presque toujours observés chez des noirs.

Le tuhe digestif est ordinairement sain ou seulement injecté dans ses portions gastro-duodénale etiléo-cœcale, à la suite d'accès graves, ou anémié, chez les cachectiques. On y constate parfois des lésions psorentériques et ulcératives, les unes dues à des états morbides associés (fièvre typhoïde, choléra, dysenterie), les autres relevant de l'infection malarienne elle-même : ulcérations dysentériformes, dans certains accès de même nom, où la localisation n'est que l'expression de l'empoisonnement tellurique ; ulcérations urémiques, dans les accès graves avec suppression des sueurs, des urines et des selles ; ulcérations folliculaires, dans les fièvres pseudo-continues qui ont revêtu les caractères du typhisme, soit qu'elles aient été engendrées par un composé typho-malàrien, soit qu'elles aient été modifiées par une imprégnation septique autochtone ^ Il nous a semblé que, dans les pays chauds malariens, la pigmentation des cicatrices dysentériques était plus habituelle et mieux marquée que dans les régions exemptes de paludisme.

Le péritoine^ outre les exsudats fibrineux et les adhérences qu'il peut présenter au niveau du foie et de la rate, renferme souvent une quantité plus ou moins considérable de sérosité, chez les anémiques.

Les plèvres et le périco^rde sont plus rarement le siège d'exsu-

^ La psorcntérie ulcéreuse n'est le carac-Lcre exclusif d'aucune alTection typhique en parLiculicr ; si clic atteint son plus haut degré dans la fièvre typhoïde, elle s'observe en des maladies qui n'ont, avec cette pyrexie, aucun rapport immédiat : faute de le vouloir reconnaître, on continuera à décrire, sous la dénomination de dothiénentérie, des états qui, n'appartiennent pas à la fièvre typhoïde et Ton ne sortira pas du chaos des fièvres interlropicales !

dats et d'épanchements. Les premières cependant et les poumons eux-mêmes offrent parfois les lésions d'une phlegmasie de voisinage, au niveau du foie ou de la rate (pleuro-pneumonie consécutive à la périhépatite ou à la périsplénite).

On trouve aux poumons des altérations assez fréquentes. — Dans le paludisme aigu, on observe principalement la congestion généralisée ou hypostatique ; dans la plupart des accès graves à détermination pulmonaire, c'est la congestion qu'on rencontre; mais, encertains cas, il y a pneumonie lobulaireou lobaire : celle-ci, à la période d'hépatisation rouge, surtout chez les anémiques, offre moins l'aspect ferme et dense du tissu hépatique, que la consistance médiocre du tissu splénique, ce qui tiendrait à l'absence de l'exsudation fibrineuse (les alvéoles, ainsi que Fa reconnu Marchiafava, sont remplies par un exsudât séreux et des cellules épithéliales, des éléments jeunes et des hématies, comme dans la pneumonie desquamative de la fièvre typhoïde). On trouve en général du pigment en assez grande quantité à l'intérieur des vaisseaux sanguins et dans leur revêtement conjonctif (Laveran), souvent des noyaux hémorrhagiques au miheu des parties indurées. Dans quelques cas, la pneumonie se termine par gangrène ou celle-ci se produit d'emblée, au cours d\in état œdémateux : on rencontre alors, circonscrite ou diffuse, une masse putrilagineuse, grisâtre ou noirâtre, infiltrée de pus et de sang, qui se dissout dans l'eau, en exhalant une odeur fétide, et laisse après elle des cavernes à parois anfractueuses. — La pneumonie chronique interstitielle, ou induration grise ardoisée des auteurs, ne serait pas très rare chez les anciens paludéens. Laveran qui, après Helschl, a eu l'occasion de l'étudier, la décrit avec les caractères suivants : le parenchyme pulmonaire est induré, résistant, d'une teinte grisâtre, marbrée ; le tissu pulmonaire transformé présente une résistance fibreuse au scalpel et on distingue, sur les coupes, de nombreux tractus fibreux blanchâtres ; les bronches sont souvent dilatées et ulcérées; au microscope, on constate que la charpente du tissu conjonctif a pris un aspect massif, qu'elle est infiltrée d'éléments embryonnaires ou déjà transformée en tissu fibreux dans ses portions périlobulaires et intralobulaires, et contient çà

* Cont. à Tél. des lésions anal, de rinfecLion paluiLre. l'iome, 1877 : cité par Laveran.

et là des amas de pigment; les cavités alvéolaires sont rétrécies et leur endothéliiim est devenu épithélium franchement cylindrique ^ — La txiberculose pulmonaire se rencontre avec une fréquence variable chez les paludiques.

Le cœur, le système nerveux et l'appareil locomoteur offrent des lésions bien caractérisées, surtout dans le paludisme aigu. Les muscles de relation renferment, dans leurs capillaires, des éléments pigmentés, et quelques-uns (grands droits de l'abdomen, psoas) subissent parfois la dégénérescence granulo-graisseuse ou une transformation granulo-vitreuse (Vallin, Laveran). Le muscle cardiaque est mou, flasque, de couleur feuille morte, et ses fibres sont assez fréquemment à l'état trouble ou même granulo-graisseux ^ L'on a aussi constaté des lésions d'artérite, principalement aux deux premières portions de l'aorte, sous la forme de plaques saillantes d'une étendue de un à plusieurs centimètres, laissant entre elles des intervalles sains^ \^ encéphale et la moelle présentent une pigmentation très caractéristique de leur substance grise (Laveran a retrouvé, dans l'intérieur des capillaires cérébraux, une grande abondance d'éléments pigmentés) ; dans les cas d'accès graves à détermination cérébrale ou spinale, les ménhiges sont injectées, la pie-mère apparaît quelquefois opalescente, laiteuse, recouverte d'exsudats ; assez rarement l'on découvre des lésions hémorrhagiques ''.

La moelle des os présenterait une teinte brune très manifeste, due à la présence d'un grand nombre d'éléments pigmentés ^

Ainsi, dans le paludisme, à côté d'un état d'infiltration pigmentaire variable, les organes présentent, à la suite des manifestations aiguës, de l'hypérémie et même de l'inflammation vraie; à la suite des manifestations chroniques, des dégénérations dont la sclérose interstitielle ou cirrhose est le type le plus habituel.

' Laveran, Cirrhose pulmonaire palustre. Soc. méd. des hùp., 26 déc. 1879.

"Vallin, Altér. histol. du cœur et des muscles, dans les fièvres pernic. et remit, palud. Rec. de mém. de mèd. et de chir. mil. , 3" s., XXXL — Albénocs, Essai sur la myocardite palustre. Th. deMontp., 1875. — Fabrc, Leç. sur la myorardite palustre, Gaz. des hôp., 1877-78. — Lancereaux et Duroziez ont signalé les rapports de Icndocardite ulcéreuse avec l'intoxication pal., Arch. gén. de méd., juin et Juill. 1873.

M^ancereaux, Anat. pathol., il (artéritc en ph'Ufues).

^ Laveran, Tr. des (lèvres pal., i). 8J.

Mb., p. 85.

lY. —ÉTUDE CLINIQUE

A, Symptômes.