J. — PÉRIODICITÉ, RECHUTES ET RÉCIDIVES

La périodicité est une caractéristique importante des affections malariennes. Elle ne leur appartient pas d'une manière exclusive , mais elle s'y montre avec une constance assez remarquable, pour qu'elle acquiert la valeur d un signe pathognomonique. Sur ce phénomène, il faut s'entendre. Nous ne voulons pas dire que, dans les maladies palustres, les manifestations soient toujours périodiques; que dans leur périodicité, elles affectent toujours une régularité parfaite ; que, périodiques régulières ou irrégulières, elles revêtent l'unique forme du syndrome fièvre.

La périodicité, malarienne s'étend à des phénomènes variés, fébriles ou non fébriles (éruptions cutanées, œdèmes, hémorrhagies, névralgies, etc.).

Dans les cas aigus, elle présente une régularité habituelle, d'autant plus facile à reconnaître, sous divers types, que le retour des symptômes se produit à courte échéance. Mais, dans un grand nombre d'accès dits pernicieux (d'ailleurs généralement précédés de manifestations bien intermittentes), elle semble disparaître, se fondre en quelque sorte dans la rémittence ou la continuité.

Dans les formes chroniques, la périodicité se montre à longs termes ou à termes rapprochés, tantôt régulière et tantôt irrégulière, aussi longtemps que le sujet n'est pas très épuisé; elle tend à s'effacer sous la fièvre de l'hectisie, à mesure que se prononce davantage l'état cachectique. C'est que la périodicité suppose, dans les centres nerveux, un défaut d'équilibre et de pondération réciproque entre certains territoires, mais subordonné encore à quelque vigueur physiologique. Un de ces territoires ou un groupe d'entre eux, d'activité fonctionnelle réduite ou d'impressionnabilité excessive, ne suffit plus à son rôle que pendant une durée restreinte, au delà de laquelle il se dérobe et laisse l'organisme au pouvoir des centres antagonistes, sollicités par l'habitude ou l'idiosyncrasie, ou réagit à toute excitation qui dépasse un degré moyen

d'accoutumance, devant la disparition de l'excitant pathologique lui-même. Mais il arrive un moment où toute force, toute énergie fonctionnelle manque à l'innervation : l'économie, dans le marasme, est abandonnée aux actions désorganisatrices d'une nutrition qui n'est plus régularisée ; elle se consume lentement, d'une manière continue, et un état fébrile ou subfébrile persistant résulte du travail accompli dans l'intimité des tissus.

D'après ces considérations, il s'emblerait à priori que les types rémittents et continus dussent être communs entre les tropiques, où les conditions défectueuses de l'hygiène publique et privée, Faction d'un milieu débilitant, soumettent l'organisme humain à des causes d'infections multiples, amoindrissent sa résistance et favorisent son rapide épuisement; qu'au contraire, les types intermittents dussent prédominer dans les régions tempérées, oii les influences de milieu permettent à l'homme de conserver plus longtemps sa puissance de réaction vis-à-vis du contaminateur malarien. C'est en effet ce qui a lieu. Nous hésitons à déclarer que, sous les tropiques, les fièvres continues ou rémittentes soient la règle ; car si plusieurs statistiques viennent à l'appui de cette opinion, d'autres tendent à l'infirmer. Mais nous reconnaissons la remarquable fréquence des types non périodiques, à mesure qu'on s'éloigne des zones tempérées. Tantôt la rémittence ou la pseudo-continuité paraît résulter du prolongement des stades, avec quelque inégalité dans la courbe thermique, tantôt du rapprochement et de la subintrance des accès: c'est la rémittence simple. Sous l'influence d'actions dérivées (infections autochtones secondaires) ou associées (phlegmasies ou infections hétérochtones intercurrentes), la fièvre offre enfin le type continu ou subcontinu, avec accompagnement de symptômes nouveaux : c'est la continuité ou la rémittence par complication ou contingente, comme nous l'expliquerons plus loin. En même temps, la périodicité se retrouve dans un grand nombre d'accès; mais ses modalités ne sont plus les mêmes qu'en Europe. Chez les impaludés de nos services coloniaux, l'intermittence se montre ordinairement assez irrégulière, le type quarte est rare, le type tierce de fréquence variable, le type quotidien le plus habituel ; les types à longs termes (septénaire, bi-mensuel, mensuel) se rencontrent au cours de l'état anémique. Les types passent de l'un à l'autre en anticipant (évolution vers la rémittence) ou en retardant (évolution vers l'intermittence à termes plus éloignés) et ils n'offrent

pas une prédominance uniforme dans tous les pays de môme zone, ni, dans une mêmerégion, dans toutes les saisonsdel'année.EnAlgé-, rie, pendant la saison chaude, les fièvres subcontinues et intermittentes quotidiennes sont les plus ordinaires ; les tierces tendent à les remplacer à mesure que se dessine la saison froide. En Cochinchine, si les accès quotidiens sont toujours les plus fréquents, ils présentent leur minimum au cours des deux derniers trimestres, tandis que les tierces, qui se maintiennent à un chiffre peu éloig-né, ont leur maximum au cours des 2" et 3'' trimestres, c'est-à-dire à la période la plus chaude; les quartes, rares, atteignent leur plus grande fréquence aux trimestres extrêmes , qui répoujient aux mois les plus frais (statistique de l'hôpital de Saïgon).

Dans les différents types périodiques, fébriles ou non fébriles, les manifestations apparaissent à des heures plus ou moins fixes, variables d'ailleurs selon les sujets, l'âge de l'impuladation et les centres endémiques. En Algérie, d'après Maillot, les accès auraient leur maximum d'éclat vers 10 heures du matin, leur minimum de 9 heures du soir à minuit, et cette règle ne serait pas modifiée d'une manière appréciable dans les diverses saisons. Pour nous, d'après l'ensemble de nos souvenirs, les accès se produisent surtout dans la journée, chez les individus récemment impaludés, surtout dans la soirée, chez les individus depuis longtemps malades ou anémiés. L'horaire des accès n'a rien d'absolu entre les tropiques.

Il est difficile, dans une maladie à type périodique habituel et non toujours régulier, de distinguer d'un accès ou d'une série d'accès la rechute et la récidive. «La rechute, dit Dutroulau, est la reproduction d'accès récents, sous l'influence des causes occasionnelles... et la récidive doit s'entendre d'attaques distinctes plus ou moins éloignées les unes des autres. » Mais comment pourra-t-on affirmer que la nouvelle manifestation, prochaine ou éloignée, n'appartient pas à un même chaînon pathologique, se déroulant sous l'influence d'un seul ébranlement? On n'a, pour s'appuyer^ ni la diversité des phénomènes, les accès se succédant, au cours de l'atteinte la mieux dessinée, sous des formes très variées, l'accès dit pernicieux à l'accès le plus insignifiant en apparence ; ni la durée plus ou moins longue du calme entre deux accès, ceux-ci se reproduisent à des intervalles réguliers d'un septénaire et davantage, malgré le retour momentané de l'économie à sa fonctionnalité

normale, et leur évolution commençant parfois plusieurs semaines ou même plusieurs mois après que le malade a quitté le foyer palustre. En réalité, la distinction reste fictive et sans utilité dans la pratique ; la rechute et la récidive se confondent avec la périodicité propre de l'atteinte initiale ; elles sont, suivant une heureuse expression de Dutroulau « dans le génie même de la cause palustre; » il les faut toujours prévoir^ comme les retours] franchement intermittents qui dépendent de l'impression première.