III. — MANIFESTATIONS PERIPHERIQUES

Chez les Européens que n'ont pas encore modifiés le cHmat elles endémies, la rougeur générale 'de l'enveloppe tégumentaire , la turgescence du visage, avec brillant des yeux, larmoiement et

* Lire l'intéressante leçon de Peter, sur la fièvre. Clin, de la Charité, Sem. méd. du 20 déc. 1883.

coryza [masque inflammatoire)^ succèdent à la pâleur et à la crispation de la peau qui accompagnent le frisson, dans les attaques aiguës du paludisme. Mais à mesure que la fièvre devient plus fréquente, ces symptômes s'atténuent, et chez les anémiques, l'accès ne détermine plus qu'une légère injection des conjonctives. Les sueurs du dernier stade ne sont bien franches que dans les accès réguliers ; elles sont plus ou moins généralisées, quelquefois localisées au visage ou aux extrémités, d'abondance très variable : rares, quand il existe des phénomènes gastro-intestinaux très prononcés ; tantôt nulles ou profuses , en même temps que visqueuses, dans les cas d'accès graves avec empoisonnement urémique; parfois tellement copieuses, qu'elles entraînent chez les malades un état de prostration tout à fait comparable à celui que déterminent les flux intestinaux immodérés.

Après une certaine durée, la fièvre intermittente produit dans la peau des modifications permanentes. Le derme et la couche muqueuse de Malpighi éprouvent une infiltration de pigment et l'enveloppe cutanée présente une teinte pâle, terne, ardoisée, qui peu à peu devient plus sombre, comme bistrée, chez les cachectiques; elle conserve alors généralement une aridité particulière.

Nous ne parlerons pas des colorations que revêt la peau dans les ictères (nous renvoyons pour cette étude à notre traité des fièvres bilieuses et typhiques de pays chauds). Mais nous insisterons sur les éruptions variées dont elle est fréquemment le siège au cours des fièvres malariennes. Ces éruptions sont manifestement le résultat de perturbations vaso-motrices, peut-être aussi d'une irritation nerveuse localisée en certains territoires de la périphérie, se rattachant à des phénomènes d'élimination de l'infectieux palustre ou d'infectieux autochtones.

Chez divers malades, on observe des taches ou àes plaques érythémateuses au tronc et surtout au S(;rotiim : l'érythème scrotal se rencontre principalement dans les fièvres graves du type rémittent; il est bien infectieux, mais il n'est l'apanage exclusif d'aucune maladie infectieuse, puisqu'on le rencontre dans la fièvre typhoïde et dans les fièvres .malariennes, comme dans la fièvre jaune, ainsi que nous l'avons dit ailleurs*. Il paraît être en rapport avec les qualités particulières de la sueur, et sa stagnation en

' Tr. des fièvres, p. 65, 107, 387, 538, etc.

des régions ordinairement exposées à des contacts très intimes.

D'autres fois, il se produit un énjsipèle^ tantôt en relation avec une poussée lymphangitique (voir le chapitre de la Lijmjphathexie)^ tantôt indépendant de toute manifestation morbide du côté des ganglions et des gros troncs lymphatiques. 11 peut être lié à une prédisposition idiosyncrasique, réveillée par l'excitation fébrile, ou à une infection accidentelle. (Nous l'avons vu se développer à la suite de piqûres avec une aiguille de Pravaz mal nettoyée.)

Beaucoup plus fréquent est Y urticaire. Comme Laveran, nous avons relevé quelquefois, chez les malades, des éruptions antérieures à l'invasion malarienne. Mais les plaques se manifestent souvent en dehors de toute idiosyncrasie appréciable. Elles sont discrètes ou confluentes, rosées ou blanches, avec une zone rosée à leur périphérie, petites ou larges, irrégulières, accompagnées de vives démangeaisons. Elles apparaissent de très bonne heure ou au décours de l'accès; quelquefois, elles semblent le constituer tout entier, la fièvre faisant à peu près complètement défaut. Elles ont une existence très éphémère ou persistent pendant deux ou trois jours, s'accompagnant, au moment de leur rétrocession, d'un léger œdème aux mains et aux pieds '.

Il est assez commun d'observer, à la suite d'accès francs, quelquefois avec l'urticaire en voie d'effacement, des vésico-pustules à base légèrement saillante et rougeàtre, sur le tronc, les membres et le visage ; cette éruption, coïncidant avec les sueurs, est peut-être une conséquence de la transpiration ; mais il y aurait à rechercher si, dans certains cas, elle ne serait pas liée plutôt à l'action de la quinine qu'à l'infection palustre.

Les Sudamina ne sont pas aussi fréquents qu'on le pourrait supposer, dans des accès à sueurs copieuses habituelles; on les rencontre cependant dans les cas de fièvre appelée diaphorétique, en raison de l'abondance excessive de la transpiration.

Dans les pays chauds malariens, oiiFon fait abus des alcooliques (tafia), nous avons eu l'occasion de constater des éruptions huileuses pemphigoïdes, très, discrètes et symétriques, aux membres inférieurs, chez des .sujets cachectiques : c'est là un phénomène de haute gravité et qui, par sa coexistence avec une diminution de la

1 Guelliot, Obs. d'urtic. palud.Ann. de dermal. oL desyph., août 1883. — Verneuil et Merklen, Des manif. eut. du paludisme, ib.

sensibilité cutanée, doit mettre en garde contre une gangrène locale, pendant un accès fébrile de quelque intensité.

Mais, de toutes les manifestations cutanées que présente le paludisme, il n'en est aucune qui soit plus ordinairement observée que Vherpès \ Il n'est pas en corrélation absolue avec la fièvre, car il se produit souvent après la suppression des accès par la quinine ; il peut précéder la fièvre ou apparaître dans l'un de ses trois stades. Il se localise au pourtour des lèvres et des narines, aux sillons naso-jugaux, aux paupières (points richement innervés), est en général assez discret, et consiste en un petit groupe de vésicules hyalines, opalescentes ou troubles, qui se dessèchent rapidement, donnant naissance à des croûtes minces et très éphémères elles-mêmes (les vésicules et les croûtes noires, hémorrhagiques, n'appartiennent guère qu'aux formes graves). Par exception, l'herpès palustre se montre sous la forme de zona, précédé ou accompagné de troubles sensitifs et vaso-moteurs à son niveau.

Les furoncles et les anthrax sont assez communs après les accès palustres. Mais, surtout pour ces manifestations, l'idiosyncrasie nous a paru d'intervention habituelle : c'est presque toujours chez des individus sujets à de semblables éruptions, avant d'avoir subi l'intoxication malarienne et qui présentaient les signes de l'arthritisme, que nous avons remarqué ces douloureuses poussées, souvent très confluentes. Les furoncles se produisent de préférence au cours des fièvres de la saison chaude et pluvieuse.

A la suite des éruptions cutanées proprement dites, il y a lieu de mentionner le jnirpura paludéen^ Il n'offre pas de caractères spéciaux, en dehors de son étiologie et de son mode d'évolution. Dedet, qui l'a étudié à la Guyane, sur un grand nombre d'impaludés de toutes races, l'a vu se produire avant la fièvre, après un léger malaise, ou à la suite d'un accès, et principalement aux membres inférieurs, à la poitrine, 'par poussées successives d'une durée totale de six à sept jours; il insiste sur le

^ Verneuil et Merklen, \. c.

- Dedet, Cont. à l'ét. du purpura hémor. des pays chauds et de ses rapports avec l'intox. paL Th. Paris, 1882. — Faisans, Des hémor. cutanées liées à des affections des centres nerveux et en partie du purpura myclopathique. — A. Mathieu, Des purpuras hémor. Th. Paris, -18§3. —Du Castel, Les purpuras. Th. d'agr., Paris, 1883. — Leloir, Cont. à l'ét. des purpuras. Ann. de dermat. et de syphil., janv. 1884, et Rev. de Hayem, 1885. — Feuillade, Cont. à l'ét. des hémor. palustres. Th. Paris,

fait, selon luipathog-nomonique, de la pâleur des taches dans Fintervalle des accès. Le purpura palustre, qui n'est qu'une hémorrhagie dermique circonscrite, peut coïncider ?ivec des héfnojrhagies de sièges diverSj,nsiSdles, gingivales, intestinales, rétiniennes, etc.i. Il est de pronostic sérieux, quand il se lie à l'état cachectique; mais souvent il ne paraît pas corrélatif de l'état anémique ; dans le cas observé par Griesinger, il s'agissait d'une jeune fille vigoureuse, atteinte de fièvre intermittente simple. Le purpura palustre, s'il est d'origine infectieuse, a son point de départ pathogénique au système nerveux; des troubles myélopathiques ou vaso-moteurs peuvent seuls l'expliquer, quand il est bénin et survient en dehors de toute anémie : ils sont encore susceptibles d'éclairer le mode de développement du purpura grave, observé chez les cachectiques, quand on le voit correspondre à une certaine tendance à la gangrène (gangrène purpurique de Marjolin). Mais à côté de l'action nerveuse, il est possible qu'intervienne celle du poison ou d'un infectieux secondaire sur les hématies et la paroi des petits vaisseaux : les cas recueillis par Fritsch sont relatifs à des soldats impaludés, repris de fièvre au cours d'une épidémie d'ictère.

D'autres phénomènes, qui s'accomplissent à la périphérie, témoignent encore de l'atteinte portée au système nerveux spinal et des perturbations qu'elle peut entraîner dans la nutrition intime des tissus. Ce sont la syncope, Yasphi/xie et la gangrène locales^, trois degrés d'un même processus ischémique, qui se rattache au spasme des petits vaisseaux et qu'on observe ordinairement dans des régions à circulation capillaire très active et à riche

* Nous avons observé, chez des impaludés, des hémorrhagies sous-dermiques, tantôt circonscrites en certaines régions, riches en tissu cellulaire, et constituant des bosses sanguines, à résorption rapide; tantôt plus ou moins généralisées, sous la forme de larges plaques ecchymotiques, à résorption très lente. Chez un prêtre européen, sujet à des accès fébriles fréquents et irréguliers, et cependant médiocrement anémié, nous trouvâmes, disséminés sur toute la surface du tronc et des membres, de -pareilles plaques, bleuâtres ou violacées, la plupart d'une étendue égale à celle de la paume de la main (Guadeloupe).

- Ilélie, La maladie en Algérie (curieuse obs. d'asphyxie locale, sous le titre d'anesthésie, p. 52). — Rey et Marroin, Arch. de méd. nav., 1869-70, XII, XIII. — , Raynaud, Arch. gén. de méd., 1874, XIII, et Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., art. Gangrène symétrique. — Duroziez, Soc. de méd., 1874. — Rréhier, De l'asphyxie loc. des ext. Th. Paris, 1874. — E. Calmette, Mém. de méd. et de chir. mil. 1877, S" s., XXXIII. — Moursou, Et. clin, sur l'asphyxie loc. des extrémités dans ses rapports avec la fièvre interm. Arch. de méd. nav., 1880, XXXIII. — Verncuil et Petit, Asphyxie loc. et gangrène palustres. Revue de chir., 1883. — Verneuil, Accid. chir. d'origine palustre. Gaz. hebd., 14 nov. 1884. — Blanc (II.), Cont. à l'ét. de la gang. pal.,Arih de méd. et de chir. mil,, 1885, VI.

iniieryatioii (lèATes, nez, extrémités digitales, etc.). Il y a retrait du sang (syncope) ou stagnation de ce liquide, avec arrêt de l'hématose (asphyxie) : la peau est décolorée ou livide et cyanosée ; la région est froide, il se produit à son niveau des picotements ou des fourmillements plus ou moins pénibles, puis un amoindrissement de la sensibilité ; si cet état se prolonge un certain temps, on voit apparaître des points gangreneux, se former des eschares sèches ou très superficielles et d'une étendue de quelques millimètres, ou s'étendant à toute une phalangette, à l'épaisseur d'une lèvre, etc. L'ischémie se rencontre surtout chez les anciens impaludés, mais non toujours chez les anémiques; elle est parfois en rapport avec une susceptibilité particulière de l'innervation vis-àvis des agents météorologiques (une impression de froid relatif joue ici un rôle important, comme dans l'accès hémoglobinurique). Elle précède le frisson de l'accès ou se confond avec le premier stade, se manifeste au milieu de l'accès ou bien à son déclin ; d'autres fois, elle alterne avec la fièvre, demeurant nettement apyrétique. Elle est bien évidemment en rapport avec une irritation nerveuse, tantôt peut-être limitée à un territoire de la périphérie, comme dans les cas où. unilatérale, isolée de tout autre symptôme, elle se montre passagèrement et ne se répète pas, tantôt et plus ordinairement d'origine médullaire : il y a impression pathogène sur un centre vaso-moteur, comme le démontre le siège médian ou bilatéral de la lésion cutanée, sa symétrie habituelle, et souvent la diffusion des réflexes entraîne l'alternance de l'ischémie tégumentaire avec divers phénomènes d'ordre sensitif ou A'asomoteur, assimilables au processus de la syncope et de l'asph^^ie locales ou leurs analogues (hypérémies viscérales', amblyopie par contracture des artérioles rétiniennes, frissons et bouffées de chaleur intermittentes dans la lèvre supérieure, avec hypéresthésie des poils de la barbe et herpès labial"). Mais quelle est la nature de l'irritation? Si l'on peut admettre l'action directe du poison teliurique sur la cellule grise, chez les individus demeurés en contact avec ses foyers d'élaboration, on ne le saurait faire chez les impaludés depuis longtemps soustraits au milieu endémique et

* H. Blanc, 1. c, Obs. : cachexie paludéenr.e, récidive de fièvres intermittentes avec asphyxie locale des orteils, deux pneumonies successives avec gangrène symétrique de quelques i)halanges des orteils.

- Obs. deMoursou.

qui n'éprouvent que des accès très éloignés. D'autre part, à la suite des gangrènes, dernière expression du processus ischémique, on ne constate pas toujours des lésions appréciables dans le centre médullaire. C'est que la pathog'énie des symptômes que nous étudions est des plus complexe. Il faut tenir compte d'une prédisposition de l'organisme, mise hors de doute, dans la production des gangrènes locales, par la fréquence des relations de cette lésion avec les plus légers traumatismes, chez les paludéens le moins débilités en apparence (gangrènes consécutives aux ulcérations superlicielles, aux injections hypodermiques, etc.), prédisposition qui serait La preuve d'une influence généralisée. Celle-ci peut se résumer dans un amoindrissement et une perversion de la nutrition, qui supposent un état dyscrasique particulier, comme il s'en produit d'ailleurs à la suite de toutes les maladies infectieuses (typhus, fièvres éruptives, etc.), mais qu'on n'est pas encore en mesure de rendre toujours tangible. Dans certains cas seulement, l'altération du sang est susceptible de démonstration (glycosurie et albuminurie palustres). D'autre fois, la lésion locale paraît liée soit à une oblitération des capillaires par des corpuscules mélanifères et des dépôts de pigment (infarctus), soit en une embolie elle-même occasionnée par une lésion cardiaque ou l'altération athéromateuse des artères, on bien encore, elle est subordonnée à des lésions de la substance grise médullaire, qui peuvent avoir une origine analogue. Très vraisemblable est donc l'opinion de Yerneuil et de Petit, qui reconnaissent trois facteurs en relations plus ou moins intimes, dans la production des gangrènes palustres : fune altération humorale (viciation du sang par le poisoqi tellurique, le sucre, l'urée, les produits septiques antochthones, matières dont l'état fébrile ou cachectique, la néphrite, la phthisie pulmonaire favorisent souvent la formation), altération qui a pour corollaire immédiat celle des éléments anatomiques et un amoindrissement de la vitalité des tissus ; — 2° des troubles fonctionnels du système nerveux et de son annexe, l'appareil vaso-moteur (réduction des échanges, déjà tombés au-dessous de la normale, par l'ischémie); — 3° des lésions anatomiques, macroscopiques et microscopiques, de siège variable, à l'arbre vasculaire (cœur, vaisseaux, capillaires : myocardite, endocardite, endartérite, thrombose et embolie, infarctus pigmentaires, etc., accentuant l'ischémie jusqu'à la suspension de tout courant revivifiant dans'les tissus).

336 TRAITÉ CLINIQUE DES ilALADIES DES PAYS CHAUDS

Quelquefois, la gangrène se manifeste aux téguments des organes externes de la génération^ chez Thomme et chez la femme, d'oli elle s'étend à la totalité de ces organes ou plus ou moins loin vers l'hypogastre et le périnée. En général, elle a pour point de départ une ulcération vénérienne, une irritation herpétique ou érythémateuse, une poussée lymphangitique. Elle s'observe chez des individus anémiés, cachectiques, non seulement par le fait de la malaria, mais encore par l'association de diverses influences, syphilis, diabète, alcoolisme, sénilité. Rarement on la rencontre chez des paludéens demeurés vigoureux et sans cause occasionnelle appréciable : elle résulte peut-être alors d'excès vénériens accidentels, ainsi que Fournier on a rapporté des exemples, ou dépend d'une constitution médicale particulière, comme l'aurait observé le D"' Martel, à Saint-Malo^

De même qu'on a observé la syncope et rasph}\s:ie locales étendues à tout un doigt et même à toute l'extrémité d'un membre, on a vu la gangrène palustre envahir des orteils entiers et l'un des pieds ^

La gangrène est quelquefois précédée d'un œdème. Mais les manifestations hydropisiques indépendantes de l'ischémie à tendance gangreneuse sont de beaucoup les plus communes. JSœdème du tissu cellulaire superficiel ou profond n'est pas rare chez les paludéens. Il est de siège très variable, tantôt passager, fugace, intermittent, apyrétique et alternant parfois avec des accès fébriles, ou apparaissant soit au décours, soit à la suite d'un accès, chez les individus depuis longtemps malades, à tous les degrés de l'anémie ou sans apparence d'état anémique ; tantôt limité aux régions déclives, persistant, bien en rapport avec une détériora-

* Fournier, Leç. sur la gangrène foudroj'ante de la verge. Sera, méd., 6 déc. 1883 et 21 févr. 1884. —Martel, ibid., 13 mars 1884. Consulter plus spécialement : Moutet, Gangrène de la verge, fièvre intermittente. Montp., méd., 1859. — Gizerd, Manifest. palud. aux organes génitaux. Th. Paris, 1882. — Verneuil et Petit, Mém. précité. — Boulin, Obs. de gangrène de la verge d'origine palud. Arch. de méd. nav., avril 1884. Nous avons nous-même fait connaître une observation de gangrène du scrotum, du pénis et des téguments de Thypogastre, chez un paludéen cachectique, au cours d'une reprise de légers accès fébriles (à la suite du mém. de Verneuil et de Petit).

- J. Fayrer, The climate and fevers of India : obs. XL, gangrène du pied droit et des deux tiers inférieurs de la jambe, développée consécutivement à une attaque de fièvre palustre, chez un laboureur musulman, âgé de vingt-cinq ans; — obs. XLI, gangrène des orteils des deux pieds, également consécutive à des accès palustres, chez une femme hindoue âgée de trente ans.

tion prononcée de l'économie (cachectique). Sous la première forme, il est d'ordre vaso-moteur, mais non toujours sans corrélation avec une modification dyscrasique : on le rencontre surtout à la face (paupières), peu étendu, offrant les caractères d'une petite tumeur molle, dépressible, un peu élastique, assez bien délimitée (œdème superficiel), ou plus diffus, donnant une sensation de vague tension ou d'empâtement (œdème profond). Assez souvent, les parties ne conservent pas nettement l'empreinte du doigt, et, par l'ensemble des caractères, l'absence de tout changement de coloration et de température à leur niveau, la tuméfaction est parfois très difficile à distinguer de certaines manifestations lymphangitiques ou hémorrhagiques : de fait, il nous a semblé que de telles tuméfactions pouvaient s'allier à la lymphathexie et à un épanchement sanguin spontané (tout au moins à une abondante diapédèse des éléments globulaires du sang) ; elles ne relèvent pas alors uniquement d'une action vaso-motrice, aidée par une certaine fluidité du sang, due à l'anémie banale, mais encore d'une sorte d'inopexie lymphatique ou d'une hypoalbuminose du plasma sanguin, avec altération profonde des hématies : chez un sujet atteint d'un de ces œdèmes de nature indécise, siégeant aux avant-bras, le sang retiré du doigt par piqûre, comme au niveau de la tuméfaction, offrait des globules rouges sans cohérence, peu colorés, et pour la plupart crénelés ou diffluents, presque au sortir des vaisseaux ; chez un autre, qui devait mourir quelques jours plus tard, à la suite d'un accès hémoglobinurique, nous eûmes à plusieurs reprises l'occasion de constater, à l'une des cuisses et aux fesses, l'apparition spontanée de tumeurs profondes, très éphémères, dont il nous fut impossible de déterminer la nature réelle K Quant aux œdèmes observés aux parties déclives (membres inférieurs, scrotum), chez les cachectiques, ils sont la conséquence de l'hydrémie et de l'inertie vasculaire, qui abandonne les circulations locales aux influences mécaniques (pesanteur), souvent aussi de la compression des gros troncs veineux abdominaux par la rate et le foie hypertrophiés et dégénérés.

* Voir le chapitre de la Lymphathexie.-

Maladies des pays chauds. 22

MANIFESTATIONS VISCERALES

Elles se rattachent à des troubles vasculaires d'origine nerveuse (ischémie avec acrinie et tendance ulcéro-gangréneuse, hypérémie avec hypercrinie) ou mécanique (infarctus, thrombose et embolie), à des processus phleg-masiquesetdégénératifs. Ces derniers sont plutôt dus souvent à des actions dérivées ou associées qu'à l'action malarienne directe. Les inflammations chroniques et dégénératives n'apparaissent guère qu'à la suite de poussées congestives répétées et, dans plus d'un cas, elles auraient pu être rapportées à une irritation par les dépôts de pigment. Les inflammations aiguës sont rares dans les attaques palustres dégagées de toute complication. Le plus ordinairement, on décrit comme phlegmasies malariennes, ainsi que Verneuil l'a bien fait ressortir : « 1° des congestions douloureuses, accompagnant les fièvres, ou des névralgies accompagnées des quatre symptômes classiques des phlegmasies ; 2° des inflammations véritables, mais dans lesquelles le paludisme ne joue qu'un rôle partiel, en associant son processus congestif à des états pathologiques préexistants ; 3° des inflammations traumatiques ou autres, en tout cas non spécifiques, survenant chez d'anciens fébricitants et rappelant le paludisme, qui à son tour imprime à la phlegmasie un certain nombre de ses caractères. Que, dans de telles conditions, l'affection locale prenne ou reprenne la livrée phlegmasique, en même temps que les allures périodiques, rien de plus naturel et rien de plus commun. Mais si le poison paludéen, en pareil cas, est excitateur ou multiplicateur même du processus inflammatoire, il n'en est nullement le générateur... Ces faits éliminés, restent ceux dans lesquels l'inflammation est si étroitement liée à la fièvre, que la relation de cause à effet parait indéniable. Un individu contracte la fièvre intermittente ; le poison, portant son action sur un organe exempt jusque-là de toute tare organique, y provoque d'abord la congestion, laquelle, au lieu de disparaître dans la prochaine intermission, se perpétue et se métamorphose in situ en inflammation bien caractérisée. Dans un pareil cas, impossible de contester le pouvoir phlogogène indépendant et direct du toxique. » Seulement, ce qu'il faudrait ajouter, c'est que la déri-

vation locale de l'infectieux, si elle n'est pas toujours commandée par un état morbide préexistant, par une tare organique appréciable, l'est probablement alors par une prédisposition latente ; car cette sorte de fixation de l'effort principal du contaminateur palustre sur un organe plutôt que sur un autre ne nous paraît explicable que par des conditions, de moindre résistance, de faiblesse relative vis-à-vis des influences nocives. Dans les inflammations viscérales produites d'emblée, sous la forme aiguë, il faut aussi prendre en considération, chez les anciens paludéens, l'influence de l'état anémique, et, à plus forte raison, de l'état cachectique.

Tout d'abord, nous appellerons l'attention sur Vétat des hypochondres, lié très étroitement avec une hypertrophie plus ou moins prononcée de la rate et du foie. Dans les manifestation? aiguës, la congestion de ces parenchymes, qui entraîne la distension d'une enveloppe fibreuse résistante et doublée de filets nerveux, donne lieu à des douleurs parfois intenses, lancinantes ou gravatives. Dans les formes chroniques, l'hypertrophie, liée à une hyperplasie conjonctive, parfois associée à des dégénérescences, détermine une sensation de pesanteur et des phénomènes hydropisiques (ascite, œdème des membres inférieurs par obstacle à la circulation porte et à la circulation veineuse iliaque). L'augmentation de la sécrétion biliaire, ou la gêne apportée à l'excrétion du liquide par la dilatation des capillaires sanguins (stase), ou la prolifération conjonctive (cirrhose) autour des canalicules, occasionne des ictères par résorption. L'hypertrophie du foie est commune dans les fièvres malariennes, mais non pas autant que celle de la rate. ]J hypertrophie splénique, malgré qu'on ait prétendu le contraire, est presque constante ; seulement, comme elle n'est pas toujours très prononcée, elle n'est pas toujours reconnue ni même susceptible d'être appréciée nettement par la percussion et la palpation. Quelques médecins affirment qu'ils peuvent délimiter les variations du volume de la rate, au cours et dans l'intervalle des accès les plus simples, l'organe subissant une augmentation de volume pendant la fièvre, et, après sa disparition, une réduction, qui se maintient d'ailleurs au-dessus des dimensions normales, à mesure de la multiplication des attaques. Nous ne sommes pas arrivé, pour notre part, à des résultats plessimétriques aussi catégoriques ; mais, dans les cas où la percussion

ne fournit que des données douteuses, la palpation conduit ordinairement à des appréciations suffisantes, et, quand elle demeure négative, la sensation douloureuse éprouvée par les malades établit la fréquence remarquable d un phénomène trop souvent contrôlé par Texamen nécropsique ! La splénalgie ne fait guère défaut dans les fièvres intermittentes, et c'est un excellent signe diagnostique, dans les pyrexies d'allures irrégulières, où l'on serait a priori tenté de récuser l'intervention malarienne (Fabre').

Le paludisme détermine en outre, à la rate et au foie, des inflammations capsulaires, étendues à l'enveloppe péritonéale et donnant lieu à des douleurs plus ou moins intenses, exagérées par le mouvement et la pression : on les peut reconnaître par l'auscultation des régions abdominales correspondantes. Les mouvements du diaphragme occasionnent en effet, des frottements, que traduisent des bruits particuliers. Dans la périhépatite, ces bruits sont à rechercher sur la ligne axillaire droite, de la 6^ à la 10^ côte, d'après Erb, qui les a bien étudiés; dans la périsplénite, sur la ligne axillaire gauche, delà 9' à la 10' côte, d'après Krônig; les bruits pleurétiques s'entendent ordinairement plus haut. Le frottement ne saurait être attribué au plissement des enveloppes capsulaires, toujours très tendues; il est bien dû aux exsudats sous-péritonéaux ^

Les modifications de l'urine indiquent les altérations du sang et des reins.

Dans le paludisme aigu, au cours des accès, il y a tantôt diminution ou même arrêt de la sécrétion (anurie), tantôt accroissement exagéré de celle-ci (polyurie : l'accroissement de la sécrétion peut être masqué par une rétention de nature spasmodique ou paralytique). Dans les accès ordinaires, l'urine est abondante et pâle, pendant le stade de frisson, rare et brûlante pendant le stade de chaleur, abondante et riche en sédiments d'acide urique, d'urates, quelquefois aussi de phosphates, pendant la période des sueurs : il y a de nombreuses variations à admettre, à côté de ces caractères trop absolus.

' p. Fabre, De la splénalgie dans les fièvres intermittentes. Gaz. des hôp., 1885, et trav. de la Soc. des se. méd. de Gannat, même année.

* La congestion du foie et les cirrhoses d'origine palustre seront étudiées au chapitre ix.

On croit généralement que Viii'ée est éliminée en plus grande quantité et Ton répète, avec Griesinger, que ce principe augmente dans Furine proportionnellement à l'élévation de la température. Cela est faux pour les accès graves, presque toujours compliqués d'une intoxication secondaire par accumulation de Furée dans le sang, et même pour les accès simples, où rien n'accuse une pareille accumulation. Chez les fébricitants, Furée, si elle croît, pendant les paroxysmes, avec la quantité d'urine émise, n'atteint cependant pas un chiffre sensiblement supérieur à la normale, même à la période du maximum thermique, et, proportionnellement à une quantité d'urine invariable, elle serait diminuée ; elle reste au-dessous de la normale quelque temps après l'accès (les « débâcles d'urée », consécutives aux atteintes graves, ne sont que relatives '). C'est que Furée ne tire pas seulement son origine des matières azotées des tissus ; elle provient en grande partie de l'oxydation des matières azotées fournies par l'alimentation, qui font défaut pendant l'accès, et sont peu abondantes ordinairement pendant les premiers jours qui le suivent. En outre, si l'état fébrile active les combustions, il n'est pas démontré qu'il exerce sur toutes une influence égale, qu'il suffise à les conduire toutes jusqu'à leur dernier terme, et précisément, dans l'accès palustre, à côté d'une diminution du taux de Furée, il y a augmentation fréquente de celui de l'acide urique et des urates, produits de combustion incomplète. D'autre part, l'élévation thermique n'entraîne une suractivité dans les échanges, que proportionnellement aux conditions nutritives de l'économie : dans un organisme frappé de déchéance, et le paludisme, même après un petit nombre d'atteintes, se caractérise par l'amoindrissement général des actions vitales, la fièvre ne saurait élever les combustions au degré qu'elles pourraient prendre dans un organisme vigoureux : il y a donc réduction des échanges chez les malariens, et cette réduction apparaît d'autant plus manifeste, se traduisant par une diminution graduelle du chiffre de Furée, malgré les paroxysmes, que la maladie accentue mieux sa marche vers l'état cachectique ^

* Les chiffres de Ranke et Sydney Ringer (Stawecki, De la température dans l'accès normal de fièvre intermittente. Th. de Montp., 1873) nous semblent contradictoires et devoir appeler de nouvelles recherches.

- Au Sénégal et en France (chez des paludéens revenant de diverses colonies),

Selon les modalités de l'accès, Furine peut contenir de la bile, de l'hémoglobine ou du sang. En dehors de tout mélange avec ces matières, elle est plus colorée pendant les paroxysmes, sans doute par l'accroissement de son pigment propre aux dépens de la matière colorante du sang, et, chez les anémiques, malgré sa décoloration habituelle, elle renferme souvent une proportion notable d'indican, également produit aux dépens du sang (dédoublé par l'acide azotique, versé goutte à goutte et avec précaution contre la paroi du vase qui contient l'urine, l'indican abandonne sa matière colorante, sous la forme d'un anneau rosé, à bande de réduction spectrale diffuse, sur les limites du vert et du bleu, c'est-à-dire identique à celle qu'on attribue à l'hémaphéine).

Assez fréquemment, Vurine est albumineuseK Dans les manifestations aiguës, l'on a bien pris quelquefois pour de l'albumine le précipité nuageux ou annulaire que forment les urates, quand on traite le liquide par l'acide azotique ; mais l'albuminurie existe réellement dans un certain nombre de cas. Dans les processus hématurique et hémoglobinurique, elle est due à la coagulation de la matière même des globules, encore figurés ou plus ou moins dissous ; dans les processus ordinaires, elle est une conséquence soit d'un défaut de combinaison de l'albumine normale avec les éléments du sang^ soit d'une desquamation épithéliale qu'amène une trop forte congestion des reins. Une prédisposition semblerait parfois régler son apparition, car on l'a vu se produire par intermittences régulières. D'après Rosenstein, on l'observerait principalement dans les accès oii le dernier stade ne s'accompagne pas de sueurs ou n'offre qu'une transpiration peu abondante. Fayrer déclare que l'albuminurie est rare dans les fièvres malariennes de type rémittent : c'est presque exclusivement dans les fièvres de ce type, surtout quand elles étaient accompagnées de

nous avons pu constater qu'il n'était pas nécessaire d'un très haut degré d'anémie pour maintenir bas le taux de l'urée. C'est ainsi que nous relevons, dans nos notes, une moyenne de 7 gr. 704 par litre d'urine, chez un malade atteint de fièvre quotidienne de date déjà ancienne, mais n'ayant pas déterminé d'anémie bien prononcée, et, chez un autre, une moyenne de 6,166 (4,476 un jour d'accès ; 6,495 le lendemain, 8,476, le surlendemain ; 5,216, le jour d'un nouvel accès, etc.). Andral, dans vingttrois analyses d'urines provenant de sujets affectés de fièvre intermittente, a trouvé des chiffres d'urée presque toujours au-dessous delà normale.

^ Toutefois, c'est exagérer que de lui rapporter ce caractère dans un tiers des cas. Martin Solon, Gaz. méd., 1848.

' Lépine, L'albuminurie dyscrasique. Rev. de méd., nov. 1884.

symptômes bilieux ou typhiques, que nous l'avons au contraire rencontrée. — Dans le paludisme chronique, l'albuminurie apparaît à l'occasion d'une poussée fébrile aiguë, ou spontanément, par périodes irrégulières, avec une persistance et des caractères révélés par l'examen microscopique de l'urine, qui témoignent d'une sérieuse altération du parenchyme rénale

La glycosurie, signalée par Burdel et Griesinger dans les fièvres intermittentes invétérées, avant les discussions dont elle a été l'objet, depuis la communication de Verneuil à l'Académie de médecine et les publications de ce médecin (1881-83), est-elle aussi commune ou aussi rare, chez les paludéens, qu'on l'a tour à tour affirmé? Griesinger l'aurait observée 10 fois sur 225 cas; Burdel, 92 sur 382 cas. Les objections de L. Colin, J. Rochard et Le Roy de Méricourt, basées sur ce fait qu'on n'a guère, jusqu'ici, mentionné le diabète dans les pays malariens, tombent devant les observations d'E. Calmette, en Algérie, d'Aguino Fonseca, au Brésil, de Rangé à la Guyane ; si Hunter et Christie déclarent la maladie presque inconnue au Bengale et à Ceylan, Collas l'a trouvée commune parmi les Hindous traités par lui à Pondichéry (note manuscrite) ; si Chassaniol ne l'a jamais constatée chez les noirs, au Sénégal, d'autres médecins et nous-même l'avons quelquefois rencontrée parmi les populations de la côte occidentale d'Afrique ; enfin, elle existe aux Antilles en des centres malariens. Toutefois, nous ne croyons pas que la glycosurie soit une manifestation fréquente du paludisme. D'après E. Calmette, on méconnaîtrait souvent le diabète, parce qu'il serait latent, révélé seulement par une oxalurie. Nous avouons que nous avons bien rarement réussi à déceler la présence du sucre ou des oxalates dans les urines des paludiques, etLaveran n'a abouti, dans ses recherches, qu'à des conclusions négatives. 11 faut donc conclure que la glycosurie palustre est tout au moins un phénomène variable, et, sans doute, elle n'est pas toujours sous la dépendance exclusive de la malaria. Quand elle existe, elle contribue à favoriser les processus à tendance ulcéro-gangréneuse, et elle se rattache à des conditions assez complexes : production exagérée de la matière glycogène dans le foie, aux dépens des éléments du sang, sous l'influence d'une altération du tissu glandulaire ou

' Voir à l'Anat. pathol. — Rosenstein, Tr. des mal. des reins, p. 278 de la trad. franc. — E. CalmeLte, Néphrites intermittentes. Rev. de méd. et de chir. mil., 1880.

d'une perturbation fonctionnelle de l'organe, due à l'action du poison sur le centre bulbaire ; défaut de combustion des matières amylo-sucrées de l'alimentation, par amoindrissement de l'activité respiratoire et diminution de l'aptitude des hématies à fixer l'oxygène. En général, la glycosurie s'observe chez des sujets anémiés depuis un temps plus ou moins long. Cependant, les cas mentionnés par E. Calmette portent sur des militaires de constitution robuste, brusquement saisis par la fièvre; la glycosurie se montrait passagère, intermittente, quand les sueurs du dernier stade semblaient comme enrayées, et elle rappelait ainsi « ces cas d'albuminurie intermittente que Rosenstein a signalée comme accompagnant le plus souvent les accès où le stade de sueur faisait défaut ». La glycosurie existe parfois en même temps que l'albuminurie, ou coïncide avec une augmentation notable des phosphates et des oxalades; l'oxalurie serait même, dans plus d'un cas, l'expression d'un diabète, non traduit par la présence du sucre : elle peut être en effet considérée comme un dérivé du processus glycogénique, l'acide oxalique se formant dans l'économie, au cours de l'oxydation de la glucose, et la substitution de l'oxalurie à la glycosurie ayant été notée \

Les reins ne sont pas les seuls organes de l'appareil urinaire qui donnent lieu à des symptômes particuliers, dans l'intoxication palustre, ou traduisent, par les caractères de leur liquide de sécrétion, diverses altérations produites en dehors de leur parenchyme. Du côté de la vessie et de Xurèthre, et nous ajouterons du côté des organes génitaux^ qui sont en relations de voisinage et de continuité, de circulation et d'innervation très étroites avec les organes de l'uropoièse et de la miction, on observe, sous l'influence d'anciennes lésions, d'une susceptibilité passagère créée par un état physiologique accidentel ou une action climatérique (froid), des phénomènes congestifs, phlegmasiques, hémorrhagiques ou névralgiques, imprimant certaines modalités aux accès. L'hé-

^ Verneuil, Disc, sur les relations entre l'impaludisme, la glycosurie et le traumatisme. Ac. de méd., déc. 1881 ; Paludisme et diabète, Mém. de chir., 1883. — L. Jullien, Cont. à l'ét. du diabète chez les paludéens, Gaz. hebd., 7 avril 1882. — Sorel, Un. méd. et Gaz. hebd., 1882. — Rangé, Arch. de méd. nav., 1882, XXXVIII. — Ravel, Fièvre interm. et glycosurie. Clermont, 1882. — E. Calmette, Des rapports entre la glycosurie, le diabète, l'oxalurie et les différentes formes de l'impaludisme. Gaz. hebd., 1882. (Sur les moyens de constater l'oxalurie, Esbach, Bul. de thér., 15 mai 1883.) — Milliot, Rech. clin, sur les rap. de la glycosurie et du paludisme. Th. Paris, 1883,

morrhagie iiréthrale ', la cystalgie, l'incontinence ou la rétention d'urine, ne sont point rares dans les fièvres malariennes ; des écoulements périodiques de l'urèthe ou du vagin ont parfois remplacé des accès intermittents ^; chez la femme, l'époque des règles peut devenir l'occasion d'accès métrorrhagiques et nous verrons quelles allures la grossesse et la puerpéralité impriment à la fièvre palustre ; chez l'homme, les accès s'accompagnent quelquefois de priapisme, ou passif, ou lié à un délire erotique, de tuméfaction douloureuse de la prostate et des testicules, qui tantôt reste dans les limites d une simple congestion, d'autre fois semble appartenir à un état inflammatoire véritable ou relever de la lymphathexie ; le D' Liégeois aurait même vu se produire une hydrocèle vraie, au cours d'une fièvre intermittente ^. A la longue, l'impaludation entraîne chez quelques sujets une impuissance plus ou moins complète, par affaiblissement de l'innervation spinale, et plus d'un cas d'atrophie testiculaire, observée en pays chauds, serait sans doute à rapporter à la même influence \ Nous avons parlé plus haut de la gangrène de la verge et du scrotum.

La parotidite a été quelquefois notée. Il ne semble pas qu'on l'ait encore signalée comme susceptible de relations avec les manifestations testiculaires. Presque toujours, elle apparaît dans les fièvres rémittentes ou continues, qui off"rent fréquemment les symptômes non équivoques d'un empoisonnement secondaire par résorption de produits septiques autochtones. Elle peut trouver son explication dans la propagation d'une stomatite au canal de Sténon ou dans le transport, par ce canal, jusqu'aux acini, de matières

' A la Pointre-à-Pitre, nous avons eu l'occasion d'observer, chez un gendarme impaludé, et qui autrefois avait été atteint de blennorrhagie, des accès caractérisés par de légers écoulements sanguins uréthraux. Ne pas confondre l'accès hémorrhagique avec l'accès hémoglobinurique.

- Exemple d'écoulement uréthral pseudo-blennorrhagique de nature palustre, cité par Hélie. L. c, p. 81 ; de leucorrhée de même nature, cité par Feroandez Palacios. Prog. méd., 1885, p. 75.

^ Sur les manifestations palustres aux organes génitaux, consulter la thèse de Girerd, Paris, 1882. Voir aussi le chap. de la Lymphathexie, sect. III.

* Ne serait-ce pas à l'action palustre qu'il conviendrait de rapporter, jusqu'à un certain point, l'atrophie des testicules, signalée par Larrey, parmi les militaires de l'expédition d'Egypte? (Relation, p. 215.) Toutefois, dans la plupart des pays malariens, l'impuissance et l'atrophie testiculaire peuvent sans doute aussi se rattacher à des habitudes alcooliques, dans quelques-uns (Cochinchine) à l'habitude de fumer l'opium. Voir la thèse de Lassabatie : de quelques manifestations morbides non vénériennes, observées sur les organes génitaux dans les pays chauds, Bord., 1886.

putrides formées et retenues à la surface de la muqueuse buccale.

La muqueuse buccale^ au niveau des rebords alvéolaires, ordinairement décolorée chez les anémiques, est tantôt rougeâtre, tantôt marquée d'un liseré blanchâtre, dû à un processus exsudatif au cours des accès fébriles ; au niveau des lèvres, elle peut être le siège d'éruptions herpétiques. — La langue traduit l'état de l'estomac: nette, humide, à peine un peu plus rouge que dans les conditions ordinaires, quand la fièvre ne s'accompagne pas d'embarras gastrique, et, dans le cas contraire, plus ou moins sale, grisâtre, pâteuse; sa muqueuse et celle des gencives se dessèchent et se recouvrent de fuliginosités sanguinolentes, dans les fièvres bilieuses graves et dans les accès typhiques. — Très fréquemment, même dans la fièvre intermittente simple, les malades éprouvent des nausées et des vomissements ; ces symptômes sont surtout remarquables dans les fièvres hémoglobinurique et biheuse, où les matières rejetées, ordinairement jaunâtres, verdâtres, porracées, peuvent devenir sanguinolentes ou noires, comme dans la fièvre amarile. — Les selles, parfois rares dans l'accès simple, ou seulement diarrhéiques (catarrhe intestinal aigu), révèlent, sous l'influence d'états associés, les caractères bilieux, cholérif ormes, dysentériques et hémorrhagiques. Souvent le catarrhe gastro-intestinal chronique est l'une des manifestations de la cachexie.

Le paludisme traduit son action par des phénomènes névralgiques de sièges multiples, et ces phénomènes, favorisés par l'état d'anémie, se rencontrent principalement dans la forme chronique. Ils apparaissent sans fièvre, par périodes irrégulières ou régulières, parfois au cours d'accès fébriles ou subfébriles, ou alternent avec de semblables accès. Ils n'ont pas seulement pour siège les territoires nerveux de la vie de relation. Ils se manifestent également dans la sphère de la vie organique, se localisent dans certains viscères, en vertu de prédispositions qu'il est parfois possible de reconnaître. La gastralgie, Yhépatalgie, la splénalgie sont d'observation commune, chez les impaludés, et aussi Ventéralgie, depuis la simple colique ou la sensation angoissante péri-ombilicale, jusqu'au resserremeut spasmodique de la masse intestinale tout entière, avec rétraction du ventre, constipation opiniâtre, vomissements, douleur atroce et tendance aux lipothymies, qu'on a désigné sous le nom de colique sèche. Après avoir fait de cette manifestation une entité morbide particulière, bien que sous la

dépendance du paludisme (Fonssagrives) \ on l'a niée, attribuant à l'empoisonnement saturnin tous les phénomènes qui constituent sa symptomatolog-ie, qu'on les ait observés à bord des navires ou à terre, en régions salubres ou insalubres, sur des sujets impaludés ou non. Après avoir vu le miasme palustre dans toutes les attaques de colique sèche, on n'y a plus voulu voir que le plomb, sous la pression de la doctrine Lefèvre ^ Les deux opinions sont également trop absolues. Nous n'admettons pas une entité morbide colique sèche, telle qu'on Ta comprise autrefois ; mais nous admettons un syndrome de ce nom, répondant bien à la description donnée par Fonssagrives, et qui peut apparaître comme manifestation paludique, au même titre que d'autres phénomènes spasmodiques et névralgiques. On n'observe avec lui ni le liseré caractéristique, ni les encéphalopathies du saturnisme ; mais, plus d'une fois, en vertu de la loi de l'appel au point de moindre résistance, l'infection palustre a mis en évidence l'impressionnabilité du grand sympathique, à l'intestin, chez des sujets qui avaient conservé jusqu'alors latente l'imprégnation saturnine ^ La colique sèche a son analogue dans les contractions douloureuses de l'estomac, déjà reconnues par Torti, et auxquelles il convient de rapporter souvent la cardialgie et Vépigastralgie si pénibles, qui maintes fois marquent le début des accès graves.

Aux organes de la respiration, on observe des symptômes d'ordre complexe. La dypsnée, dans les formes aiguës, reste parfois nerveuse (spasme de la glotte etdu diaphragme, asthme, etc.); plus souvent, elle est mécanique, liée à un refoulement des pou-

' Arch. gén. de méd., 1852, 4« s., XXIX et XXX, 1856, 5= s., VII.

^ Rech. sur les causes de la colique sèche à bord des navires, etc. Paris, 1859 ; Nouv. documents sur l'étiologie saturnine de la colique sèche. Arch. de méd. nav., 1864, II.

^ II est assez curieux que Chassaniol ait fait remarquer qu'au Sénégal, un grand nombre de noirs sont embarqués sur les navires de la station locale, la plupart pour le service de la machine, et que jamais aucun ne présentée l'observation des cas bien constatés de colique sèche ; d'autres médecins affirment la fréquence de celle-ci parmi les indigènes habitant ou fréquentant les régions fluviales. Faut-il, pour les premiers, émettre l'hypothèse d'une immunité de la race au saturnisme, plutôt qu'une soustraction ci l'influence malarienne? Pour les autres, l'hypothèse d'un empoisonnement par le plomb (usage, comme récipients, des boîtes de conserves abandonnées par les Européens !) plutôt' qu'une contamination malarienne, en des foyers de haute intensité?

Consulter : Marmata, De la colique sèche, comme manifestation de l'anémie tropicale. Th. Paris, 1880. — Cherchewsky, Gont. à la pathol. des névroses intest. Rev. de méd., oct. 1882. — Jeanne, Essai sur la gastro-entéralgie anémique des pays chauds. Th. Paris, 1883.

mons par un épanchement pleurétique% l'hypertrophie hypérémique du foie et de la rate, ou bien elle se rattache à la congestion ou à \di phlegmasie des organes hronchio-pulmonaires. La cong-estion des bronches, donnant lieu à un ensemble de phénomènes qui rappelle la bronchite capillaire, se produit au cours de quelques accès; plus souvent, c'est celle des poumons qu'on observe, et qu'on quaHfie trop aisément du titre de pneumonie. Mais l'inflammation peut apparaître, avec son cortège de symptômes propres, quelque peu modifiés cependant par l'état malarien : elle succède parfois à la périsplénite et à la périhépatite, simulant les allures d'une tuberculose à marche rapide (Grall) ^ Dans le paludisme chronique, on rencontre de la dyspnée anémique, ou les symptômes de la pneumonie chronique interstitielle, en plus d'un cas, sans doute, le résultat de l'influence combinée de l'impaludation et de l'alcoolisme ^

Les troubles de la circulation sont d'ordre dynamique ou anatomique. — Dans l'accès simple, pendant le stade de frisson, la contraction cardiaque est relativement affaiblie, par suite de l'augmentation générale de la tension vasculaire (les artères sont contractées, les veines distendues) : c'est à cette période que se préparent ou se font les hémorrhagies viscérales et que les ruptures de la rate auraient le plus de chance de se produire. Pendant le stade de chaleur, la dilatation des artères, comme paralysées, semble rendre au muscle cardiaque une énergie plus grande. La fréquence du pouls est ordinairement parallèle à l'élévation thermique; mais avec les sueurs, elle tombe brusquement, plus rapidement que la température. — Dans les accès graves, le cœur est atteint dans son innervation ou dans sa structure. Dans le premier cas, on assiste à à^'à phénoinènes syncopaux ou ataxiques (palpitations tumultueuses) , suivant les centres bulbaires et les fibres nerveuses qu'impressionne particulièrement l'agent malarien ou les produits dérivés de la perturbation nutritive. Dans le second cas, la fibre musculaire et la membrane endothéliale, altérées sous l'influence de l'hyperthermie, plus ou moins dégénérées, ne

' Le D'' Mahéo nous a signalé un cas de pleurésie palustre, observé par lui en Cocliinchine. Steln a récemment étudié les relations de la fièvre intermittente et de la pleurésie, Prager méd. Woch. 1886, et Gaz. hebd. 1887, n" o.

2 Arclî. de méd. nav., janvier 1886. Nous avons observé, à la Guadeloupe, deux cas de ce genre très caractéristiques.

' Voir l'Anat. pathol .

remplissent plus leur rôle qu'avec insuffisance : il y a asthénie cardiaque, asijstolie, souffles en rapport avec la nature et le siège prédominant de la lésion V

Nous aurons à parler longuement des manifestations lymphatiques liées au pEdudisme, dans un chapitre spécial ^.