VI. — M ANIFESTATI-ONS CONTINGENTES

u Les empoisonnements ont des manifestations nécessaires, communes à tous ceux qui sont frappés, et des manifestations

3b4 IFlUTÉ CLLMQUE DES 3IALADIES DES PAYS CHAUDS

contingentes, plus ou moins rares et n'atteignant qu'un certain nombre de victimes. >y (Verneuil.) Ces manifestations contingentes, dont parle Yerneuil, sont ordinairement l'expression d'une modalité de réaction particulière, créée dans l'ensemble de l'économie par une infection surajoutée ou par un état diathésique, d'une moindre résistance en certains territoires de l'organisme, due à une maladie localisée, à un traumatisme antérieur ou actuel, à une idiosyncrasie ou à une susceptibilité accidentelle, qu^a déterminée une influence de milieu. Ce sont ces manifestations contingentes, qui impriment aux maladies palustres leurs caractères anormaux, ces allures insidieuses qu'une doctrine, trop longtemps souveraine, a rapportées à une sorte d'inters'ention occulte, la joe;*niciosiié^. Pour le médecin qui analyse les faits, pas d'accès pernicieux qui ne soit la résultante de l'imprégnation malarienne et d'un état connexe, plus ou moins sous la dépendance de l'individu ou de conditions extérieures non palustres (constitutions médicales saisonnières, épidémiques, etc.).

A Nosi-bé, obligé à un travail cérébral incessant, surmené par les obligations d'un service multiple et trop fertile en occasions de luttes contre tous, nos accès affectent la forme délirante; en Cochinchine, sous l'influence d'une endémie complexe, engendrant le choléra ou la diarrhée dysentériforme à côté de la fièvre palustre, nous avons à supporter, pendant nos premiers mois de séjour, une diarrhée pénible, vaguement paroxystique, qui ne disparait que par l'usage du sulfate de quinine ; revenant en France, l'impression soudaine d'une fraîcheur relative provoque chez nous, dans le canal de Suez,, le réveil d'une névralgie du col vésical, et nos accès deviennent cystalgiques ; à Marseille, au cours d'un hiver rigoureux, nous contractons une bronchite simple, et presque aussitôt nous sommes repris de fièvre, cette fois à forme dyspnéique. A la Pointe-à-Pitre, nous avons vu les fièvres de la saison fraîche revêtir la forme broncho-pulm.onaire ou rhumatoïde à côté de manifestations franches de bronchite, de pneumonie et de rhumatisme, ramenées par les changements météorologiques dans la po-

^ On trouvera bien résumées les théories relatives à la perniciosité dans une étude clinique de ilahé (Arch. de méd. nav., XXI), dans les leçons de Bacelli, et dans la thèse d'aiiréçation' de Bard (1883); ce dernier, sans admettre catégoriquement les fièvres pernicieuses, reconnaît, dans les fièvres palustres, des accidents pernicieux ; c'est un acheminement vers l'abandon de la doctrine.

pulation créole. Dans trois accès convulsifs, nous avons pu saisir Félément qui conférait à l'éclat palustre sa prétendue perniciosioté; dans l'un, c'était l'alcoolisme; dans un second, Fhystéricisme ; dans le troisième une prédisposition héréditaire à l'épilepsie. Chez la femme, on appelle pernicieuses les fièvres qui s'accompagnent d'hémorrhagie utérine, au cours ou à la suite d'une menstruation, ou de phénomènes inflammatoires du côté de la matrice et du péritoine, après un accouchement récent! Une constitution médicale épidémique donne naissance à du typhisme : les fièvres palustres off"rent une tendance à la continuité, à l'adynamie, à l'ataxie ; on méconnaît l'association et l'on n'aperçoit que des fièvres pernicieuses, ataxiques, typhoïdes, etc.

Nous pourrions multiplier les exemples ; mais il nous suffira d'appeler l'attention sur les dénominations classiques des formes pernicieuses pour mettre en évidence la doctrine que nous soutenons : toute ces dénominations ne font que traduire une localisation sortant de la règle, c'est-à-dire contingente. Les symptômes dits pernicieux méritent d'autant moins ce nom, qu'ils ne comportent pas fatalement, dans tous les cas, la sévérité qu'on leur prête; combien d'accès oli se montrent l'algidité, la cardialgie, la la syncope, le délire, etc., et qui cependant offrent la plus grande bénignité ! La gravité, dans la fièvre, dépend de l'importance fonctionnelle des centres organiques d'où émanent les manifestations maîtresses, et aussi du degré d'intensité avec lequel ils sont atteints; mais ce degré lui-môme est toujours relatif à leur moyenne de résistance habituelle.

L'accès palustre ordinaire, dégagé de tout élément symptomatique étranger aux processus réguliers des trois stades, est la forme franche de l'empoisonnement tellurique. k. côté d'elle, nous plaçons l'accès prolongé et l'accès composé par subintrance, de type rémittent ou subcontinu simple. En dehors de ces modes, toute manifestation apparaît, non pas avec un caractère d'insidiosité nécessaire, mais avec des caractères d'anomalie qui surprennent et mettent en garde contre une évolution imprévue. Les phénomènes peuvent varier à l'infini, car, dans l'espèce, l'impression morbigène porte sur les centres gris de la moelle épinière, foyers de diffusion des réflexes de tout ordre. Mais il faut distinguer entre les faits de contingence. Au cours de l'accès le plus banal, un territoire de substance grise, les branches nerveusse

qu'il incite, l'organe dont il règle la circulation sont parfois surpris comme à Fimproviste et reçoivent l'ébranlement en des conditions de moindre résistance, indépendantes de toute prédisposition: c'est la contingence accidentelle (dans la machine la plus parfaite, les rouages ne fonctionnent pas toujours sans quelque inégalité). Plus souvent, l'équilibre de l'accès, s'il nous est permis d'employer cette expression, est rompu sous l'influence d'une susceptibilité locale appréciable, idiosyncrasique ou momentanément déterminée par des actions de milieu, un traumatisme, etc. ; c'est la contingence par dérivation, le principal effort du contaminateur ayant été préparé par l'affaiblissement du point oii il se manifeste. Enfin, la fièvre est modifiée par une maladie locale préexistante ou intercurrente, qui conserve k côté d'elle une existence propre; c'est la contingence /)«r association. Dans les deux premiers cas, le fait contingent n'est guère isolable de la maladie palustre; il se confond avec elle et disparaît ordinairement avec la fièvre. Dans le dernier cas, au contraire, le fait contingent est indépendant de celle-ci ; il la domine ou est dominé par elle; mais il en est nettement séparable. Ces distinctions sont très importantes au point de vue pratique. Un malade se présente à l'examen du médecin avec des symptômes de congestion pulmonaire et une fièvre intense, dans un milieu palustre et après avoir déjà présenté des accès intermittents ; le quinine dissipe rapidement et du même coup la fièvre et les accidents locaux ; elle s'adressait donc à un état subordonné à l'imprégnation malarienne. Un autre, avec les mêmes symptômes, résiste à une médication identique; la fièvre continue, la congestion pulmonaire devient pneumonie, et le traitement exige la combinaison de la médication quinique et des moyens ordinairement employés contre la phlegmasie locale : c'est qu'il y a deux maladies connexes, qui s'influencent réciproquement, mais gardent néanmoins leur individualité. Des considérations analogues s'appliquent à la contingence par actions généralisées, nux ^èvres mixtes, en raison de la nature ou de la multiplicité des causes déterminantes. Ce sont bien des types cliniques indécomposables, que ceux qui répondent à nos fièvres typho-malariennes unifiées : l'élément contingent s'y manifeste parle typhisme; mais comme il est la conséquence d'une imjtressioii fusionnée ti'ès intimement avec celle do la malaria, il est en quelque sorte tout l'accès, naît et s'efface avec lui. Dans les fièvres

qui résultent de l'action malarienne et d'une autre influence, encore isolable, climatique ou infectieuse, la double atteinte donne parfois lieu à des effets si complètement liés les uns aux autres, que l'élément contingent n'npparaît pas cliniquement séparable de l'élément palustre, comme dans l'accès hémoglobinurique, engendré sous l'influence combinée d'une impression frigorifique et d'une imprégnation tellurique, toujours invariable en ses manifestations, toujours un dans ses indications, comme aussi dans certains accès dits cholériformes, dysentériques, etc., où, malgré l'intervention évidente de deux infectieux, l'accès semble évoluer sous l'influence d'une seule atteinte, au point qu'on le rapporte tantôt à l'une et tantôt à l'autre endémie. Mais, en général, l'association se montre distincte, dans le développement parallèle des symptômes appartenant à chacun des facteurs étiologiques : il y a deux maladies connexes, comme dans les pyrexies typho-malariennes que nous avons appelées dupliquées (fièvre typhique + fièvre malarienne), etc. \

Contingent par action climatique est l'état inflammatoire observé dans la fièvre palustre ; contingent par idiosyncrasie, atteinte morbide antérieure ou susceptibilité créée par les conditions météorologiques sont les états gastrique et bilieux, qui supposent une impression particulière vers l'estomac et le foie, quand ils ne se rattachent pas à une influence infectieuse associée à la malarienne ^

La contingence est commune dans l'empoisonnement palustre, si commune même, qu'elle caractérise toutes ses formes graves. C'est par elle que l'accès perd le plus souvent son type périodique régulier, pour révêfir le type rémittent ou continu, et, quand l'inpaludation devient chronique, l'anémie, véritable élément contingent, modifie à ce point les accès, que leur type normal s'efface,

* Si on étudie cliniquement les syndromes désignés sous le nom d'urémie rni d'urinémie (voir la Revue critique de Giraudeau. Arch. gén. de méd., janv. et fév., 1886), on est frappé d'y retrouver toutes les manil'estations caractéristiques des formes palustres dites pernicieuses, manifestations périphériques (éruptions diverses, purpura, asphyxie locale des extrémités ou sensation de doigt mort, gangrène, etc.) et manifestations viscérales (encéphaliques: coma, délire, convulsions; — thoraciques : congestion pulmonaire, dyspnée, syncope; — abdominales: catarrhe gastrique ou gastro-abdominal, état dysentériforme, etc.). Il est donc logique de rapporter une grande partie de la contingence à un empoisonnement secondaire autochtone, môme dans certains cas de localisation apparente, où la prédisposition échappe à l'analyse. Quel argument contre les théories parasitaires, qui rapportent aux microbes les manifestations malariennes ou simples ou pernicieuses !

' Ces états sont étudiés dans notre Traité des lièvres bilieuses ettyphiques.

358 TR.\ITf: CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

remplacé par les manifestations semi-larvées d'états gastriques mal définis, subfébriles ou fébriles, jusqu'au moment où Tépuisement cachectique et les dégénérescences parenchymateuses restent l'expression complète, entière et dernière de la maladie.

B. Formes cliniques.

Les développements qui précèdent nous dispenseront d'entrer dans l'examen critique des classifications des formes malariennes *. Nous nous maintiendrons sur le terrain de l'observation rigoureuse et de la pratique.

a. — D'une part, en écartant, comme bases de divisions cliniques : d° le type, qui est variable en des conditions similaires (accès simples ou graves, tantôt intermittents et tantôt rémittents) ou identique en des conditions opposées (accès de même type avec ou sans manifestations contingentes); — 2° l'opposition de l'état de simplicité, qui souvent n'est riBn moins que simple dans les catégories classiques, à l'état de complication, qui souvent comprend, à côté de processus surajoutés à la maladie palustre, des manifestations non séparables de celle-ci (contingence accidentelle ou par dérivation idiosyncrasique) ; — 3° l'opposition d'un état déclaré normal à un état déclaré pernicieux, distinction qui repose sur une doctrine peu analytique ; — 4Ma lésion ellemême, les manifestations symptomatiques les mieux localisées n'étant pas toujours susceptibles d'être rapportées à une altération tangible, après la mort, ou^ne répondant qu'à des altérations banales ;

b. — D'autre part, en établissant deux grandes catégories, celle des formes aiguës et celle des formes chroniques, chacune subdivisée en formes franches (fièvre intermittente et rémittente simple, diathèse et anémie palustres, dégagées de tout élément accessoire) et en formes contingentes, elles-mêmes distinguées d'après leurs manifestations symptomatiques localisées ou généralisées, non séparables ou séparables de l'état palustre proprement dit (dans le dernier cas constituant l'association ou la complication telle qu'on la doit entendre).

» Torti, Maillot, Boudin, Diitroulau, Hélie, L. Colin, Griesinger, Nielly. Maurel, etc. On trouve une bonne étude clinique des formes palustres dans le Bulletin clinique de l'hôpital maritime de Brest, publié parMahé. Arch. de méd. nav.. 1873-74.

A. Formes aiguës.

L FRANCHES : Simples, banales, indifférentes : manifestation palustre indépendante de toj prolongation des stades ou subintrance des accès, pronostic bénin.

Fièvre éphémère paludéenne.

Fièvre intermittente simple, régulière: quotidienne, tieri

Fièvre rémittente simple.

IL CONTINGENTES : Manifestation palustre doublée d'une manifestation contingente ; pi pronostic sévère dans beaucoup de cas.

a. Contingence accidentelle ou idiosyncrasique, ne se produisant que sous rimpressi| palustre et disparaissant avec elle : unité morbide. I

1" Symptômes localisés : pr Au centre vital. . .

Dans l'appareil de relation.

Dans les organes thoraciques.

Dans les organes digestifs.

Aux organes génitourinaires.

A la peau et au tissu cellulaire sous-cutané.

édominance des phénomènes les plus bruyants ou les plus in I Accès collapsif, algide (pars).

Accès méningitique : délirant, soporeux ou comateux . . '

— apoplectiforme, aphasique, paralytique

— épileptiforme, hystériforme, tétaniforme. .

— névralgique (désignation d'après le siège). .

— ophthalmique (conjonctivites, amblyopie, etc.) . .

Accès syncopal .

— dyspnéique (spasme de la glotte et du diaphragr angine de poitrine, asthme) ,

— pulmonaire ou bronchique (congestif ou phlegmasiqtfé

Accès gastralgique, entéralgique (colique sèche) ....

— gastrique et gastrique bilieux (embarras gastriqi congestion du foie, ictère : pars)

— diarrhéique, cholériforme, dysentériforme. . . .

Accès néphrétique '■

— cystalgique i

— hématurique, métrorrhagique ~\

— pseudo-orchitique, pseudo-blennorrhagique ou leucc rhéique '

Accès algide (pars) et asphyxique (asphyxie locale).

— diaphorétique.

— éruptif (fièvre ortiée, etc.)

Purpura palustre.

Œdèmes palustres.

Symptômes généralisés diathésiques :

syndromes généraux surajoutés au syndrome palusli

Fièvre inflammatoire palustre.

Fièvre bilieuse palustre (pars).

Fièvre hémoglobinurique.

Fièvres typho-malariennes unifiées

B. Formes chroniques.

Diathèse, anémie et cachexie palustres.

PRLNCIPALES FORMES CLLMQUES

intervention contingente ; type féljrile périodique régulier habituel, quelquefois rémittent juarte, etc.; — irrégulière.

par

amènes ordinairement, mais non toujours fébriles; type variable; marche souvent insid

leuse,

b. Contingence par association ou complication, pouvant ou non se produire sous l'impression palustre, mais une fois produite, ayant une existence propre: dualité morbide.

ieux dans un appareil ou un organe particulier.

Méningite,

Apoplexie banale,

Névroses convulsives,

Névralgies diverses.

Accidents oculaires d'origine diverse.

Affection cardiaque préexistante,

Asthme,

Bronchite ou pneumonie.

fièvre palustre

Gastro-entéralgie saturnine,

Hépatite,

Entérites,

Néphrites diverses, Catarrhe vésical, Métrorrhagie cataméniale,

Métro-péritonite puerpérale, orchite, blennorrhagie, leucorrhée,

Eruptions diverses,

;ous l'influence d'actions climatériques, infectieuses ou

'lèvre climatique, coup de chaleur, '\

•Mèvre catarrhale (grippe), \ -f fièvre palustre

•"ièvres éruptives, )

fyphus divers + fièvre palustre : fièvres typho-malariennes

dupliquées

Ihumatisme, etc. + fièvre palustre.

c. Contingence mixte : la prédisposition qui donne lieu à la contingence et qui est mise en jeu sous l'influence de l'accès, ou une susceptibilité créée par la répétition des accès, aboutissant à des états morbides plus ou moins individualisés, au cours ou à la suite de la manifestation palustre.

Phlegmasies diverses, dues à faction palustre.

Typho-malariennes dérivées ou transformées.

Lymphathexie (pars).

.vec association d'états divers . . . ^ lAvec états dégénératifs créés par Tim-

1 paludation.