III. — FORMES AIGUËS A MANIFESTATIONS CONTINGENTES GENERALISEES

Il s'agit ici de fièvres palustres dans lesquelles les éléments symptomatiques surajoutés ne peuvent être rapportés qu'à une modification générale de Forganisme, à des altérations diffuses et surtout humorales. La modification contingente, principalement quand elle est due à une intervention climatique, n'est pas toujours facile à isoler de la modification propre déterminée par la malaria; d'autres fois, l'association des causes se double d'une association d'effets bien nettement séparables, comme dans le cas où la pyrexie malarienne évolue parallèlement à une pyrexie dothiénentérique.

En tête de ce groupe, nous placerons la fièvre hémoglohinurique (appelée à tort fièvre bilieuse hématurique, car elle ne s'accompagne pas toujours d'un état bilieux bien tranché, et elle doit être distinguée de la fièvre uréthrale ou cysto-uréthrale hémorrhagique ; — ou mélanurique, car la coloration des urines, d'ailleurs d'un brun-noirâtre et non pas noire * au moment de Facmé, est toujours précédée d'une érythrurie caractéristique^). Cette fièvre est engendrée, selon nous, sous la double influence d'une impaluda-

* Si l'on veut se rendre compte de ce qu'est la vraie mèlanurie, qu'on lise l'observation d'un homme atteint de sarcome mélani(iue de la peau et mort d'une complication cérébrale, Obs. publiée le 16 avril 1883, dans le Berliner Klin. ^Yoch. p. 525.

^ L'érylhrurie est souvent méconnue, parce qu'on n'a pas l'occasion d'observer les accès dès leur début, dans le plus grand nombre des cas qu'on rencontre en dehors des hôpitaux.

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tion déjà ancienne et d'une susceptibilité particulière aux variations thermiques, dans les régions insalubres des pays chauds. Depuis la publication de notre Traité des pyrexies bilieuses et typhiques. nous avons réuni de nouveaux documents, qui ne font que confirmer notre manière de comprendre l'affection*. A la Guadeloupe, la plupart des médecins que nous avons eu l'occasion de fréquenter, peu au courant des travaux les plus récents, regardent encore la fièvre dite hématurique comme une simple variété de la rémittente bilieuse ou l'attribuent à Faction de la quinine : on a, dans le pays, les plus singulières idées sur Faction du médicament; on va jusqu'à Faccuser de produire les accidents qu'on a l'habitude de rapporter à la malaria, et, de fait, nous l'avons vu administrer à de telles doses et d'une si bizarre façon, qu'il a dû entraîner, chez plus d'un malade, des manifestations graves, étrangères à l'infection palustre, bien loin de combattre celle-ci. Mais après une pratique déjà longue, nous déclarons n'avoir jamais vu survenir une hématurie, à la suite de l'administration de la quinine. D'autres médecins rapprochent de la fièvre hématurique une fièvre avec vomissements noirs (?) , observée chez les adolescents créoles, ordinairement caractérisée par des phénomènes inflammatoires et ataxiques, mais ne présentant pas d'ictère, et qui nous semble être une fièvre muqueuse ou typhoïde à début inflammatoire.

La fièvre hémoglobinurique, nous ne saurions trop le répéter, est partout identique. Elle se montre chez les créoles eL les acclimatés, soumis à l'imprégnation paludéenne depuis un temps plus ou moins long, et presque toujours son éclat se relie à une im-

' Depuis l'apparition de notre livre, les descriptions et les tljéories n'ont point changé L'on a ignoré ou dédaigné ce que nous avons écrit et quelques thèses soutenues par des médecins de la marine se sont maintenues sur le terrain des banalités et des erreurs consacrées par une école adverse, qui n'a pas apporté un seul argument scientifique à rencontre de notre opinion ! Signalons, comme travaux récents :

Tyson (J.), Malarial hematuria, med. news.(Phil.), 12 mai 1883.— IIabbert,Mississipi State med. as. Ib., Ib mai 1883 : malarial hematuria. — Gavarès, Petite épid. de fièvre hémosphérinurique, à Sparte. Cojig. des médecins grecs, avril 1882. — Colin, Géog. méd. du haut Sénégal. Th. Paris, 1883. — Vaudrain, De la fièvre bilieuse mé lanurique (obs. à Mayotte). Th. Paris, 1884. — FarrcU Easmon, La fièvre bil. mélan. à la Côte d'Or. Sem. méd., 2 sept. 1885, 302. — Eyles, On malarial interm. hajmoglobinuria. The LanceL, 30 jany. 1886. — Gorron, Suif, de quinine et bil. hémat. à la Guadeloupe. Th. Paris, 1886. — Ségard, Rap. (Tamatavc). Arch. de méd. nav., juillet 1886.

D'autres travaux seront cités plus loin.

pression de refroidissement subite ; à la Guadeloupe, la maladie est commune dans les endroits ravinés, dans les coulées que balaient les fortes brises ; elle sévit durant les mois les plus frais (décembre-mars), et apparaît souvent à l'occasion d'un changement de résidence, d'une émigration sur le littoral; chez quelques sujets, la susceptibilité relative aux écarts de la température relèverait d'une idiosyncrasie héréditaire, du moins le D" Lherminier nous a dit avoir constaté une sorte de prédisposition aux accès jaunes (autre nom de la fièvre hémoglobinurique aux Antilles), dans certaines familles. Les modalités saisonnières donnent quelquefois lieu à des manifestations pseudo-épidémiques. — L'accès est bien sous la dépendance d'une destruction rapide des globules, dans l'ensemble des voies circulatoires : Fhémoglobinurie n'est en somme que le symptôme d'une hémogiobinémie, comme la glycosurie est celui de la glycémie ; l'ictère est hémaphéique ; l'état bilieux, parfois connexe, est la conséquence du surcroît de travail soudainement imposé à la glande hépatique par la surabondance, dans le sang, des déchets globulaires à transformer pour l'élimination ; la tuméfaction splénique reconnaît pour cause une action analogue, en même temps que celle du poison malarien. La pathogénie de l'accès est aujourd'hui bien éclairée par les travaux de Mackenzie*, de Ponfick% de Litten^ et de Heinemann\ — Dans l'hémoglobinurie, quelle que soit l'origine du processus, il y a destruction d'un grand nombre d'hématies et abandon par les hématies persistantes de leur hémoglobine au plasma sanguin; c'est ce qu'on esta même de constater par l'examen microscopique du sang, retiré d'un doigt par piqûre, ce que nous avons reconnu dans l'accès palustre, au Sénégal. Il y a, en même temps, augmentation des hématoblastes, maintien de la proportion habituelle ou diminution des globules blancs. Dans un cas, fort heureusement traité par la quinine et très bien étudié par Heinemann , à la Yéra-Cruz, « il n'y avait plus (dans le sang) un seul globule rouge normal ; tous étaient

' The Lancet, 1884, p. 245.

- On trouve les recherches de Ponfick résumées dans le Med. news (Phil.) du 7 juillcll884, p. 14, et dans le Progrès médical du 26 janv. 1884 (D"' Comby, De l'hémoglobinurie).

^ Sem. méd., 1883, p. 358 (et mém. précité de Comby).

* Virchow's archiv., 1885 et Gaz. hebd. de méd. et de chir. du 1" janv. 1886. .

privés de leur matière colorante et nageaient dans le plasma coloré, sous forme de disques pâles, rapetisses ; leur nombre était notablement diminué ; les globules blancs avaient presque totalement disparu ; en revanche, les granulations quelquefois désignées sous le nom de plaquettes sanguines étaient fort nombreuses ; les amas de granulations de Max Shultze étaient si nombreux, que la première pensée de l'observateur fut de rejeter la théorie qui les fait dériver d'une destruction des globules blancs , car il aurait fallu admettre que le nombre de ceux-ci était anormalement considérable avant la maladie ; ces amas ne pouvaient davantage résulter de la destruction des globules rouges, car ceux-ci paraissaient avoir plutôt subi une sorte de fonte bien égale et uniforme de leur périphérie. Le réactif de Heller et l'emploi du microspectroscope de Zeiss mirent hors de doute que la matière contenue dans l'urine était la méthémoglobine. » Les D''^ Rig^gs et Hudson, aux Etats-Unis, ont aussi constaté l'absence des hématies dans l'urine, la réduction numérique, la décoloration et la déformation de ces éléments dans le s.ang'. — L'hémogiobinémie ne donne pas toujours lieu à l'hémoglobinurie ; nous n'avons pas osé admettre franchement l'existence d'accès incomplets, frustes , sans érythrurie , malgré certaines observations qui nous portaient à les reconnaître; aujourd'hui nous n'aurions plus à les mettre en doute, après les expériences de Ponfick et de Litten : entre plusieurs accès hémoglobinuriques, ou à la suite d'une attaque intense, il se produit des retours fébriles, pendant lesquels le sang présente les mêmes caractères que durant la manifestation érythrurique, mais l'urine rouge fait défaut ou n'apparaît que très passagèrement. — La fonte globulaire, dans les processus pathologiques ou expérimentaux, amène toujours l'intumescence du foie et de la rate; cette intumescence

* Clin. hist. of a case of hémor. fever, microsc. cxam. of urine and blood. méd. news (PhiL), 27 fév. 1886.

Aux procédés déjà connus pour déceler la présence du sang ou de sa matière colorante dans l'urine, ajoutons celui d-'Antonio Luchini, qui rappelle le procédé jadis imaginé par Cunisset, pour mettre en évidence la matière colorante biliaire. Dans un tube, on agite 10 ce. d'urine acidulée avec une goutte d'acide acétique, et 3 ce. de chloroforme; par le repos, le chloroforme se rend au fond du tube, coloré par le sang, et sa coloration-est plus ou moins intense, suivant la quantité de sang contenue dans l'urine. (Bol. farm. et Nouv. remèdes, 15 déc. 188a.) H. Priou a donné une remarquable analyse des urines émises pendant les accès hémoglobinuriques, J. de pharm. et de chimie, 15 janv. 1887.

est l'un des phénomènes les plus remarquables de l'accès palustre hémoglobinurique. — L'injection d'hémoglobine dans les veines d'un animal détermine une albuminurie; mais il demeure douteux pour Litten, que ce soit par l'effet d'une néphrite ; dans l'accès hémoglobinurique, les reins, chargés d'éliminer une grande quantité de déchets, sont fortement congestionnés, mais non pas enflammés; l'albuminurie est transitoire, comme le processus général qui lui a donné naissance. — L'élimination de l'hémoglobine se ferait , non par les granulations de Malpighi, mais par les canalicules flexueux, où l'on trouve des oblitérations, des rétrécissements comme cicatriciels ; l'obstacle à l'excrétion du liquide urinaire laisse donc l'économie imprégnée de produits nocifs, et quand la mort n'est pas le résultat de l'état anémique, elle est amenée par un empoisonnement autochtone (Ponfick, Litten) : c'est exactement ce qu'on observe dans l'accès palustre, et, mieux qu'autrefois, on peut se rendre compte des manifestations ultimes dans les cas graves, depuis les beaux travaux de Gautier sur la formation et la toxicité des alcaloïdes physiologiques ^

D'autres fois, l'action simultanée de la malaria et d'une chaleur intense, souvent associée à une humidité excessive et à des états électriques particuliers de l'atmosphère, engendre ces fièvres inflammatoires , gastriques, bilieuses ou typhiques, qu'il est si difficile de délimiter, parce que leur symptomatologie est en grande partie l'expression d'intoxications autochtones, elles-mêmes très variables et que la science ne fait encore qu'entrevoir. L'organisme, profondément troublé par les influences que nous venons de mentionner et qui reparaissent à certaines périodes saisonnières, subit une dénutrition très active ; les voies d'élimina-

FiG. 15. — Fièvre palustre avec état gastro- intestinal (muqueux).

' Une maladie épizootique observée en Roumanie, sur des espèces bovines, a été rapprochée de la fièvre hémoglobinurique palustre (Grigorescu, l'impaludisme des bêtes bovines et l'hémoglobinurie, rev. de méd., fév. 1887 129). L'hémoglobiiume afrigore a été étudiée chez le cheval (Brazzola, la clinica veterinaria, juil'

tion deviennent insuffisantes à le débarrasser des nombreux produits ptomaïques qui souillent la masse sanguine ; organes, tissus, humeurs sont comme un laboratoire où les actions chimiques se développent incessantes, traduites par une hyperthermie rémit-

FiG. 16. — Fièvre avec état gastrique et inflammatoire, au début d'un acclimatement.