V. — DIAGNOSTIC

Le diagnostic des maladies palustres, dans les centres endémiques, est souvent très difficile. Comme la malaria domine toutes les autres influences, imprime des modalités propres aux actions climatiques et infectieuses intercurrentes, on a souvent tendance à ne voir qu'elle dans toutes les manifestations de la morbidité, à réduire le cadre nosologique à ce qu'on appelle la grande endémie ou Vende mo-épidémie saisonnière, et la thérapeutique à la médication quinique. Comme, d'autre part, l'infection tellurique subit d'importants changements dans les associations variées qu'elle présente et par les états dérivés qu'elle engendre, comme ses phénomènes les plus caractéristiques s'ejEîacent alors devant des symptômes qu'on retrouve en diverses maladies, comme enfin la médication spécifique n'est plus toujours aussi efficace, parcequ'elle s'adresse à des conditions multiples ou transformées, on a maintes fois méconnu la malaria, là où elle existait réellement, et l'on a même été jusqu'à rapporter ses fièvres aux agents climatiques '. Il faut savoir garder une juste pondération entre ces opinions extrêmes; mais aussi reconnaître qu'elles reposent sur un fait indéniable, l'impossibilité où se trouve souvent le médecin d'émettre un diagnostic précis sur la nature des fièvres observées entre les tropiques. Prétendre établir, dans tous les cas, la détermination rigoureuse des pyrexies des pays chauds, c'est peutêtre une chimère : nous le déclarons après une longue pratique ! Mais, dans le plus grand nombre, par une analyse attentive, on doit arriver soit à la certitude, soit à une somme de probabilités suffisante, qui fixe les indications de la thérapeutique.

A. Diagnostic général de l'état rnalarien.

Il repose sur l'interprétation- de quatre ordres d'éléments : 1° Elchnents étiologiques. — On devra prendre en considération le séjour des malades dans un milieu endémique, dans certaines

1 Faure, Tr. des fièvres inlerm. — Armand, Climaloi. méd.

localités particulièrement renommées pour la constitution marécageuse de leur sol ou leur exposition sous le vent de terres détrempées; l'apparition des manifestations premières au cours des saisons oii les fièvres prédominent habituellement, ou de circonstances accidentelles qui favorisent le dégagement des émanations telluriques et leur réceptivité par l'organisme (défrichements, sommeil au voisinage des marais, course à jeun et au soleil en pays palustre, etc.).

2° Eléments symptomatiques. — Des accès antérieurs, bien caractérisés, commandent toujours une grande prudence vis-à-vis de symptômes fébriles, rémittents ou continus, se développant en localité malarienne ou après l'abandon d'une localité malarienne : il faut se tenir en garde contre une de ces formes graves dites pernicieuses. — La périodicité est un signe diagnostique de haute valeur. Cependant, on ne saurait oublier qu'elle n'existe pas dans toutes les manifestations malariennes, et qu'elle se rencontre en des maladies étrangères au paludisme, dans les névroses cérébrospinales (épilepsie, hystérie, chorée, tétanos), dans les névralgies, dans les affections des voies urinaires et des voies biliaires, etc. — La tendance aux rechutes est, comme la périodicité, un bon caractère dès fièvres de malaria; mais une rechute d'affection palustre peut être confondue avec une réapparition, à plus ou moins long terme, des phénomènes appartenant à quelqu'autre pyrexie, et, d'autre part, une fièvre mal caractérisée , de nature douteuse, alors même qu'elle est suivie d'accès intermittents, peut relever de l'infection typhoïde autant que de l'infection malarienne. — Les modalités de l'accès, offrant trois stades bien distincts, une évolution thermique rapide, une ascension brusque, jusqu'à un chiffre très élevé, suivie d'une descente non moins brusque, sans plateau intermédiaire et jusqu'à un chiffre ordinairement sous-normal, sont en quelque sorte pathognomoniques. Mais tous les accès palustres ne sont pas aussi francs ni aussi complets, et, quoi que prétende Verneuil \ nous voyons la fièvre uréthrale, consécutive au cathétérisme ou à l'irritation d'un calcul, se présenter parfois avec les mêmes caractères, l'obstruction des voies biliaires et la splénite traumatique donner lieu à des accès avec frissons , chaleur et

* Mém. sur lo paludisme : paludisme et diabète, p. 665.

sueurs '. Ajoutons que dans les formes palustres continues, le tracé thermique perd fréquemment tout caractère propre, « il diffère peu de celui d'un grand nombre de pyrexies ou de phlegmasies fébriles » (Laveran).

3° Eléments anatomiques. — Ils comprennent l'altération humorale, que représente la mélanémie, et l'engorgement de la rate. — Il suffit, d'après Laveran, d'examiner le sang retiré d'un doigt par piqûre, de constater dans le liquide quelques-uns des corpuscules amiboïdes, « voire même quelques leucocytes », imprégnés de pigment, pour que le diagnostic du paludisme soit mis hors de doute. Mais, toute appréciation relative à la nature des corpuscules mise de côté, on doit avouer que la pigmentation des leucocytes si elle est fréquente ^ n'est pas constante ou toujours facile à reconnaître; on l'observe aussi chez des malades atteints de mélanose. — L'engorgement splénique est un phénomène commun dans les fièvres palustres : on le doit prendre en très sérieuse considération; mais il est parfois peu accusé, et, d'autre part, il se retrouve dans les fièvres typhiques, la splénite traumatique, associé à d'autres manifestations qui peuvent simuler l'infection palustre. (A son défaut, nous avons vu qu'on avait à tenir compte de la splénalgie.)

4° Elément thérapeutique. — D'une manière générale, le traitement quinique est la pierre de touche des affections malariennes ; mais il échoue parfois et précisément dans les formes où il serait le plus intéressant de posséder un critérium diagnostique, fourni par la médication.

En résumé, il n'existe pas de caractère isolément susceptible d'établir avec certitude la nature palustre d'une affection ; mais il y a un ensemble de données, qui, se prêtant un mutuel appui, conduisent au diagnostic dans Fimmense majorité des cas. Ce n'est pas un fait à relever exclusivement à propos du paludisme : il faut l'admettre à propos de toutes les maladies infectieuses : aucune, pas même la dothiénentérie, ne possède des caractères, absolument constants.

^ Sur la splénite traumatique : Th. de Pellier, Paris, 1871; — Th. de Mathon, Paris, 1876.

392 TPdITÉ GLIMQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

B. Diagnostic des formes aiguës.

La fièvi'S éphémère, la fièvre inflammatoire et V embarras gastrique fébrile ou fièvre gastrique, qui se développent sous l'influence de la chaleur excessive et de l'humidité atmosphérique, ont une grande ressemblance avec certains accès palustres, et même les actions météorologiques et telluriques combinées donnent naissance à des pyrexies mixtes ou proportionnées, depuis longtemps déjà reconnues par Morehead, Jacquot^ J. Arnould % etc. Comment distinguera-t-on la pyrexie chmatique de la pvrexie palustre, ou leurs éléments associés? « Etant donné, dit Arnould, une fièvre d'été, en pays palustre, en Algérie par exemple, on a trois questions à résoudre pour le diagnostic nosologique, qui, heureusement pour la thérapeutique, se réduisent à deux : l°Est-ce une fièvre climatique pure ? 2° Est-ce une fiè^Te climatique associée à une miasmatique? 3° Est-ce une fiè^TC miasmatique pure, dans laquelle la chaleur n'apporte point de symptômes propres, mais accuse seulement la phénoménalité infectieuse? Comme on voit, le diagnostic n'est à faire qu'entre des fièvres continues ou rémittentes. Pour nous et pour la plupart des médecins d'xA.frique, l'intermittence jugerait la question. Or, nous déclarons que prononcer avec certitude nous parait impossible dans la plupart des cas; affirmer quelque chose dès le début serait une imprudence; tout au plus peut-on rétablir la distinction nosologique après coup. — Il y a de grandes chances pour qu'une fièvre chaude qui débute avec frissons, avec céphalalgie et brisement, sans nausées, vomissements ni biliosité, quels que soient le moment et l'abondance des sueurs, pourvu que la température reste dans les chiffres élevés, soit une miasmatique essentielle aggravée par la chaleur. — Quand on voit apparaître les vomissements jaunes et la suffusion ictérique de bonne heure, l'herpès labial, quelque dérangement de ventre, de la congestion faciale et des épistaxis précoces, la pratique démontre qu'il s'agit le plus communément

" Ann. d'hyg., 1854-55, 2e s., II, III, - Arch. gén. de méd., J874.

d'une maladie complexe, que la maladie climatique est associée à la fièvre miasmatique, l'une renfermant l'autre. Mais la première existant seule peut certainement provoquer les mêmes manifestations, et la seconde, d'autre part, n'est nullement incapable d'entraîner secondairement les troubles fonctionnels qui sont l'origine de ces symptômes. — Dans les années où l'hiver a été sec, lorsque les fièvres graves sont peu nombreuses, s'il s'agit d'un sujet qui n'a été qu'exposé pendant un jour ou deux à l'action solaire, et que les phénomènes gastro-bilieux suivent de près l'inauguration de la scène morbide, le médecin peut supposer la fièvre climatique seule et instituer le traitement en conséquence, sous la réserve d'une grande surveillance de l'évolution ultérieure de l'affection.— Il est certain qu'il est regrettable pour la thérapeutique de n'avoir pas de signes un peu précis qui permettent de démêler la nature d'une fièvre au milieu d'un ensemble symptomatique, sous lequel elle est susceptible de se représenter, toujours identique, dans trois cas différents. Mais la nature malade n'a pas une grande variété de manières de manifester sa souffrance... Malgré cette lacune grave, mais inévitable, la doctrine dichotomique est bonne à avoir en vue et peut rendre des services. Elle consacre des faits positifs, atténue quelque peu la réputation de l'Algérie (et de plusieurs contrées intertropicales, pourrait-on ajouter), en restreignant le domaine des fièvres miasmatiques, éclaire la thérapeutique, justifie l'emploi des vomitifs au début du traitement des fièvres, pratique familière aux médecins d'Afrique, et permet d'user plus modérément du sulfate de quinine, surtout vis-à-vis des fièvres du commencement de l'été et des années précédées de sécheresse... » (J. Arnould) \

Nous renvoyons à notre Traité des fièvres pour le diagnostic différentiel des fièvres hémofjlohinurique , bilieuse paludéenne et typhopaludéemies , et nous insisterons sur celui des fièvres palustres à déterùiinations ou associations localisées. C'est à ce groupe principalement qu'on a réservé l'épithète de pernicieuses : si nous rejetons une expression qui semble consacrer une tendance fatalement grave des fièvres accompagnées de certaines manifestations contingentes, et une modalité semi-occulte , qualitative ou quantitative, de l'infectieux tellurique, nous avons dit (|ue les

^ Voir aussi le Tr. des fièvres inlerni, de L. Colin, p. 1G7.

formes ainsi dénommées pouvaient emprunter au siège et à l'intensité des altérations locales une insidiosité particulière. Il serait désirable qu'on reconnût à Favance, chez les paludéens qui ne présentent encore que des phénomènes indifférents, toute idiosyncrasie susceptible de communiquer à l'accès des allures nouvelles, afin de prévenir en temps opportun une dérivation plus ou moins dangereuse. Cela nous paraît possible, chez un assez grand nombre de sujets, par l'appréciation des antécédents. Mais, à défaut de ce diagnostic anticipé, il est au moins nécessaire d'établir si, une affection locale étant donnée, elle est pure d'une association mal arienne, indépendante bien que connexe de l'impaludation, ou entièrement subordonnée à celle-ci. En réalité, comme pour le diagnostic différentiel des fièvres climatiques et palustres, la question se résume dans la différenciation d'une maladie non malarienne et d'une maladie malarienne indécomposable ou mixte, car, dans ce dernier cas, les mêmes signes qui servent à la séparation des espèces servent aussi à l'isolement de leurs éléments associés.

En pays palustre, aucune manifestation, quelque légère qu'elle soit, fébrile ou non fébrile, ne doit être négligée, si elle revêt le type intermittent ; elle peut être, en effet, le début larvé d'une attaque malarienne, qui se jugera par un accès grave. Malheureusement, il n'est pas aisé d'établir toujours la nature des accidents. Par exemple, dans les accès palustres névralgiques et les névralgies non palustres, on retrouve la même périodicité régulière, la même influence exacerbante de certaines conditions qui relèvent du sujet ou de son milieu; dans les premiers, la fièvre peut manquer, et, dans les secondes, exister à un degré très appréciable : il faudra donc tenir compte, pour la différenciation, des antécédents des malades, des caractères fournis par la palpation de la rate et par l'examen du sang. Dans le doute, on n'hésitera pas à prescrire la médication quinique, d'ailleurs applicable à toute maladie périodique.

On serait parfois bien embarrassé, pour établir un diagnostic catégorique entre Yaccès cliafjhorétique et la suette miliaire, si le premier ne survenait chez des individus isolés et soumis aux conditions malariennes, a la suite ou aux cours de certains phénomènes déjà mentionnés. Mais la suette est inconnue dans les pays chauds : elle apparaît toujours sous une forme épidémique,

elle débute très souvent d'emblée par les sueurs et elle s'accompagne d'une éruption miliaire, rouge ou blanche ; elle offre une durée d'un à deux septénaires, tandis que l'accès malarien évolue dans une période de 24 à 36 heures. L'influence du sulfate de quinine se montre évidente dans ce dernier : elle n'est qu'accessoire dans la suette (fièvre à rémissions régulières).

Les fièvres algides-cholériformes et même certaines fièvres bilieuses ont avec le choléra des affinités très étroites : le diacrnostic

est souvent fort délicat dans les centres où régnent les deux endémies, ou dans les foyers palustres au début d'une épidémie cholérique. Les incertitudes sont dues à des associations ou à des transformations, qui enlèvent aux types définis une partie de leurs caractères propres. A la Guadeloupe, l'épidémie cholérique fut précédée, sur un grand nombre de points de la colonie, par des fièvres algides de haute sévérité, et qui peu à peu cédèrent la pjace au choléra, en se modifiant par nuances presque insaisissables ; beaucoup de médecins croyaient encore à une explosion anormale de fièvres palustres, alors qu'ils étaient en face du choléra, et quelques-uns demeurèrent convaincus que l'épidémie, née sur place, devait être rapportée à l'action malarienne. Walther a pris occasion de ces faits, pour montrer combien peu les différences étaient parfois tranchées, entre les symptômes des fièvres cholériques et ceux du choléra. « Plusieurs auteurs recommandables, a écrit ce médecin, prétendent que, dans les premières, les déjections sont toujours bilieuses, c'est une erreur... Dans les fièvres algides cholériques, nous remarquons toujours ici (à la Guadeloupe) les déjections caractéristiques du choléra indien, et ce n'est même que par ce signe et par les crampes, que nous les différencions de quelques autres fièvres pernicieuses, de l'algide simple, de la dysentérique surtout, qui souvent présentent, hors les selles rizacées, le masque cholériforme : froid, cyanose, enfoncement des yeux, amaigrissement rapide, etc.* » — Pendant l'année 1863, en basse Cocliinchine, L. d'Ormay a observé une fièvre bilieuse épidémique offrant d'intéressants rapports avec le choléra. « Cette fièvre apparut vers la fin de décembre 1862, lorsque l'état bilieux était porté, chez presque tous les Européens,

' Mém. cité au chap. ii, sect. I'". Rev. m;ir. el, col., mars, 1885, 707, 734.

à son plus haut degré par l'excès de la chaleur... Elle consistait ordinairement en un ou plusieurs accès accompagnés de vomissements d'un vert-épinard, extrêmement rebelles ; la langue était recouverte d'un enduit d'un beau vert, les crachats étaient d'un vert-clair, et, chez un malade, on trouva les urines d'un vert tirant sur le bleu, virant même parfois à un bleu très distinct... La fièvre dont il s'agit n'était point rémittente, comme la fièvre bilieuse d'Amérique ^ ; elle était simplement intermittente, presque toujours sans ictère. Souvent la fièvre cessait après le premier accès, par l'administration du sulfate de quinine. Mais les vomissements vert-porracé persistaient avec une opiniâtreté désespérante. Ce qu'il y avait de particulier dans cet état, c'est que, tandis que le malade avait des vomissements verts incoercibles et extrêmement abondants, les selles étaient bilieuses, jaunes ; de sorte que l'on constatait manifestement un double courant de bile, l'un vert, passant par l'estomac et par la bouche, l'autre jaune, passant par l'intestin dans les selles. Le signe habituel de l'amendement du mal... était le passag'e delà matière verte dans les selles et la cessation du vomissement vert, qui ne tardait pas à avoir lieu, quand le courant biliaire s'établissait franchement par le bas. On fit l'autopsie de quatre hommes, morts de cette affection longtemps après la cessation de tout état fébrile ; chez l'un, la vésicule était pleine de bile concrète, semblable à du diascordium ; la matière, délayée dans l'eau, donnait au liquide une teinte fauve; le lendemain, la masse se couvrit de cristaux de cholestérine ; chez deux autres sujets, la vésicule était gorgée de bile jaune; chez le quatrième, qui avait eu des selles vertes, la vésicule était pleine de bile verte... » Cette fièvre bilieuse, qui ne ressemble en rien aux formes de même nom observées en d'autres pays chauds, « porte bien, en Cochinchine, le cachet du choléra, comme en Amérique la fièvre bilieuse porte celui de la fièvre jaune ^..» — Les fièvres peuvent revêtir plus directement encore les caractères cholériques ; par combinaison de deux infections, elles deviennent ces formes mixtes dont Fournier a si bien résumé les symptômes et le diagnostic ditTérenciel ^ :

^ Nulle part, la fièvre bilieuse u'est de type rémittent obligatoire.

- En foyer amaril !

" Th. citée, chap. ii, sect. b".

Accès cholériforme :

Circonstances commémoratives :

antérieurement, accès fébriles, particulièrement à forme gastro-intestinale, un la veille ou les jours précédents.

Début brusque et par frissons, symptômes de suite très graves.

Céphalalgie.

Algidité souvent moins prononcée, ainsi que la coloration cyanique des téguments.

Vomissements toujours bilieux et verdâtres.

SeUes séreuses, contenant des mucosités, et teintées en rouge par le sang (signe non constant).

Matité splénique augmentée, douleur à la région.

Marche plus rapide, réaction vive et franche et accompagnée de sueurs abondantes.

(Quinine très efficace, si elle est donnée de bonne heure.)

Choléra :

Pas d'accès de fièvre antérieurement, au moins les jours précédents, mais diarrhée prémonitoire.

Début moins brusque et ayant lieu par refroidissement progressif, sans frissons.

Pas de céphalalgie.

Algidité plus profonde, coloration cyanique de la peau plus accusée.

Vomissements souvent blanchâtres et analogues à une décoction de riz.

Selles plus copieuses, riziformes ou blanc-verdàtre (signe non constant) .

Matité splénique diminuée, pas de sensibilité locale.

Marche plus lente, réaction souvent hésitante et longue à se produire ; pas de crise sudorale.

(Quinine inefficace.)

Comme le choléra, la dysenterie peut exister à l'état endémique ou épidémique, dans les mêmes régions que la malaria, s'associer avec elle, la compliquer ou en être compliquée; mais l'accès palustre peut aus.si revêtir les caractères dysentériformes, en vertu d'une prédisposition ou de sollicitations particulières, tout en restant pur de toute association proprement dite :

Accès dysenfèriforme :

Accès fébriles antérieurs, souvent avec tendance à la diarrhée.

Symptômes dysentériformes se manifestant dès le début de l'accès,

Régulièrement paroxystiques ou même franchement intermittents.

Dysenterie :

Début sans accès fébriles antérieurs, à moins d'association malarienne.

Fièvre continue , ordinairement peu intense.

IRXnÉ CLLMQUE DES MAL.yjIES DES PAYS CHAUDS

Accès dysentériforme :

Souvent accompagnés d'algidité, généralement de médiocre intensité : selles muqueuses et sanguinolentes, ténesme peu prononcé, point de douleur à la région cœcale , mais tuméfaction douloureuse de la rate.

Durée courte, état souvent jugé par une poussée sudorale.

Disparition simultanée des symptômes fébriles et intestinaux.

Médication quinique primant la médication évacuante.

Dysenterie :

Phénomènes locaux au contraire très sévères : selles graisseuses et sanglantes, parfois comme gangreneuses, répétées, mais très peu abondantes ; ténesme très pénible ; douleur à la région cœcale, mais non à la région splénique.

Durée plus ou moins longue.

Disparition lente et graduelle des symptômes, catarrhe intestinal persistant souvent après la cessation des phénomènes fébriles.

Médication quinique inutile.

On ne confondra pas Vaccès entércdgique avec la colique saturnine^ si Ton songe que, dans cette dernière, il existe un liseré gingival tout à fait caractéristique. Sans doute, l'infiltration pigmentaire de la muqueuse buccale, au niveau des bords alvéolaires, pourrait a priori donner lieu à quelque erreur. On évitera celle-ci par Texamen microscopique d un fragment de gencive, suivant le procédé du D'' Cràs. Chez les saturnins, la gencive ulcérée, décollée autour du collet des dents, retient divers produits qui. en se décornposant, engendrent des sulfures alcalins et de Fhydrogène sulfuré; celui-ci, rencontrant le plasma plombifère au moment de sa transsudation à travers la paroi des petits vaisseaux, communique aux anses capillaires une coloration noire. Déposet-on sur la préparation une goutte d'une solution d'acide chromique, le fragment de gencive se colore tout entier en jaune; lavé et traité par une solution de sulfhydrate de soude, la coloration noire des capillaires reparaît bientôt. Rien de semblable chez les paludéens^

Le diagnostic des fièvres jjo lustres à localisation indmonaire et de \^ pneumonie ne repose pas toujours sur une base bien précise. La malaria, dès sa première manifestation pneumonique, peut être confondue, au début, avec la pneumonie lobaire ou lobu-

* Arcli. de méd. nav., 1882, XXXVIl, 61.

MALiU)IES PALUSTRES

laire, qui commence souvent par des frissons intenses. Au cours de l'une et de l'autre maladie, la marche de la température est parfois identique \ 11 est même remarquable que, dans les fièvres intermittentes pneumoniques, la tuméfaction et la sensibilité delà rate semblent faire défaut (ce que Saillard explique par la dérivation de l'état fluxionnaire sur le poumon). D'une manière générale, on tiendra compte des éléments différentiels suivants :

Accès pneumonique :

Accès palustres antérieurs.

Phénomènes locaux ordinairement plus diffus et moins nets, répondant plus souvent à un processus hypérémique qu'à un processus phlegmasique, et, dans ce dernier cas, moins francs que dans la vraie pneumonie :

expectoration dite de crachats rouilles ou jus de pruneaux rare, souffle variable, intermittence ou paroxysmes réguliers dans les symptômes.

Evolution éphémère et le plus souvent heureuse.

Vomitifs et quinine d'action radicale.

Pneumonie :

Pas d'accès antérieurs. Intervention d'une influence climatique ou saisonnière presque toujours appréciable.

Phénomènes locaux plus circonscrits, très nettement accusés, expectoration et bruits caractéristiques;

Plus souvent, continuité dans l'ensemble des symptômes, avec légères rémissions vespérales.

Evolution moins rapide et pronostic plus fréquemment sévère.

Médication spéciale. — Alcooliques.

Certains accès malariens sont caractérisés par une dyspnée très intense, rappelant celle de l'asthme ou des paralysies bulbaires. Ces accès sont fébriles, ce qui les différencie des états morbides avec lesquels on les pourrait confondre, et ils s'accompagnent de symptômes plus ou moins caractéristiques d'autres formes palustres, céphalalgie très vive, occipitale ou sous-occipitale, tendance à la syncope, sueurs, etc.

La syncope, en milieu palustre, éveille nécessairement l'idée d'un accès susceptible d'insidiosité. Mais elle peut n'avoir aucun rapport avec l'intoxication malarienne. Sa nature relève surtout des antécédents fournis par le malade ou recueillis auprès des

Bertrand, Arch. de méd. nav. 1886, XLV, 459.

personnes qui l'entourent. Les manifestations syncopales, chez le paludéen, sont très rarement isolées et elles se montrent au cours d'accès par ailleurs bien caractérisés. La syncope frappant soudainement, entre les tropiques, et amenant la mort foudroyante, est plus ordinairement la conséquence du coup de chaleur que d'un accès palustre.

La même remarque peut aussi s'appliquer aux phénomènes suraigus qu'on observe du côté de l'encéphale : on doit souvent les rapporter non à la malaria, mais à l'insolation et aussi à l'alcoolisme. Le diagnostic reste obscur, dans un assez grand nombre de cas, entre ces accidents et les diverses formes de V hémorrhagie cérébrale et de la 7néningite, elles accès palustres à manifestations encéphaliques. « Le délire et le coma ont les mêmes caractères dans la méningite, dans l'insolation, dans l'alcoolisme et dans les accès pernicieux; l'hypersplénie n'est pas toujours assez marquée pour être caractéristique ; des paludiques peuvent d'ailleurs être atteints d'alcoolisme, d'insolation ou de méningite, et l'hypersplénie la mieux constatée n'exclut pas ces dernières maladies. Les vomissements, l'odeur alcoolique n'excluent pas davantage l'idée d'accidents pernicieux, qui peuvent coïncider avec un excès alcoolique. La provenance des malades fournit une indication très utile; mais on ne peut en induire que des probabilités pour ou contre le paludisme. Dans la plupart des cas, on en est réduit à prescrire les sels de quinine à haute dose et à attendre ; si les accidents disparaissent rapidement, on en conclut qu'il s'agissait d'un accès pernicieux, sinon la mort arrive et le diagnostic se pose à l'autopsie... L'examen histologique du sang permet seul, dans ces cas, d'arriver à un diagnostic rapide et précis... » (Laveran). La pigmentation du sang est en effet un caractère différenciel à rechercher. Mais, comme elle n'est pas aussi constamment appréciable que le suppose Laveran, il faut bien s'en tenir à l'épreuve thérapeutique.

L'état d'apyrexie habituel Aqs grandes névroses^ leur manifestation en des circonstances étiologiques ordinairement bien définies, éloigneront toute cause d'erreur dans le diagnostic des fièvres convulsives malariennes. Toutefois, on pourrait être fort embarrassé, vis-à-vis d'un accès à caractère épileptiforme, si l'on n'avait relevé, chez le malade, quelques accès fébriles indifférents ou quelques phénomènes subfébriles périodiques antérieurs.

c. Diagnostic de l'anémie et de la cachexie.

L'anémie et la cachexie, quelles que soient leur origine et leur nature, sont caractérisées par un ensemble de symptômes à peu près invariables et trop connus pour qu'il y ait nécessité de les rappeler. Mais, à cet ensemble de symptômes communs, il s'en rattache d'autres, empruntant leur modalité propre à la cause et à l'état morbide particuliers, qui les ont déterminés. De là des moyens de différenciation précis :

Anémie et cachexie ■palustres :

Séjour plus ou moins prolongé dans un foyer palustre, accès fébriles antérieurs ou intercurrents.

Teinte terreuse de la peau.

Hypertrophie du foie et surtout de la rate.

Anémies et cachexies non palustres :

Non séjour en foyer palustre, ou, malgré le séjour en région endémique, nulle manifestation palustre antérieurement; antécédents particuliers, pertes sanguines, maladie organique, diarrhée ou dysenterie, etc.

Décoloration blafarde de la peau.

Foie hypertrophié souvent, dans le cas de dysenterie, mais rate de dimensions normales.

D. Diagnostic des complications.

Les complications donnent lieu à des symptômes particuliers, qui généralement permettent un diagnostic facile et rapide. La plus importante à signaler, malgré qu'elle n'ait guère d'intérêt à l'être, au ,point de vue d'une intervention thérapeutique, puisqu'elle est fatalement suivie de mort, est la rupture de la rate : on la doit soupçonner aux caractères suivants : à la suite d'un effort, d'une chute ou d'un coup sur le ventre, brusque affaissement du sujet ou perte de connaissance, douleur subite à la région splénique, sensation de déchirure ou de rupture, tuméfaction diffuse de l'abdomen, réfrigération, frissons et horripilations, pouls misérable (syndrome des hémorrhagies internes). L'autopsie complète le diagnostic. (Voir ÏÀnat. pathol.)