PROPORTION DES DÉCÈS PALUSTRES AUX DÉCÈS GÉNÉRAUX

Dans tous les centres endémiques, certaines constitutions médicales, ordinairement faciles à rattacher à des conditions saisonnières particulières, amènent des recrudescences aux allures épidémiques, pendant lesquelles la mortalité augmente avec la fréquence des formes graves. Celles-ci sont, en général, assez uniformément réparties dans les divers foyers. Quand l'endémie palustre n'est influencée par aucune autre ou par aucune épidémie intercurrente, les formes dites pernicieuses prédominantes sont les comateuses, les ataxiques et les algides ; les autres, de fréquence beaucoup moindre, si elles accusent moins l'intervention du milieu climatique, sont davantage en rapport avec diverses influences accidentelles ou avec les idiosyncrasies des sujets. Toutes sont de pronostic sévère, subordonné à l'importance vitale de l'organe ou de l'appareil où s'est produite une localisation, à l'intensité de l'atteinte localisée, aux modalités de l'état général. La gravité d'un accès n'est pas d'ailleurs tout entière dans ce qu'on est convenu d'appeler la perniciosité. Les formes les plus simples, en apparence, sont parfpis redoutables, car elles peuvent conduire non seulement aux plus insidieuses, mais encore à une anémie rapide. Dans la fièvre intermittente, la régularité du rhythme est de bon augure ; le type tierce offre ordinairement la tendance à la guérison la plus rapide, le type quotidien détériore plus vite la constitution, le quarte est le plus tenace. Les paroxysmes de longue durée et de violence médiocre épuisent plus aisément que des accès de courte durée et de plus grande intensité. Les fièvres à stade prodromique un peu long durent généralement davantage que les fièvres à franc éclat. Une température très élevée ne comporte pas fatalement un pronostic grave : elle n'est inquiétante que si elle se maintient au delà de quelques

heures et coïncide avec des symptômes de localisation ou de typhisme. On regarde comme favorable une abondante sécrétion d'urine au cours ou à la suite d'un accès (Fanurie est une des manifestations habituelles des formes graves), comme aussi une abondante transpiration (sans réfrigération ni tendance au collapsus, phénomènes qui appartiennent aussi aux formes les plus graves). Lorsqu'un accès de grande sévérité a pu se terminer avec conservation de la vie, il laisse souvent à sa suite un état adynamique typhoïde, qui menace encore l'existence (infection autochtone dérivée : une constitution vigoureuse, l'âge adulte, une excrétion urinaire facile, des intervalles d'apyrexie franche, un rhythme prolongé, qui laisse au malade un peu de repos et au médicament un temps suffisant pour agir, telles sont les meilleures conditions relatives ; dans l'accès, le développement des symptômes réactionnels est beaucoup plus favorable que la continuation de la dépression des forces). « La plupart des fièvres pernicieuses tuent au deuxième ou au troisième accès ; mais la guérison ou la mort du malade dépend au plus haut degré de certaines circonstances accessoires, telles que l'impossibilité d'avaler, du rejet des lavements chargés de quinine » (Griesinger), et, devons-nous ajouter, bien souvent de l'impossibilité d'avoir recours aux injections hypodermiques.

Le même rapport dans l'immunité relative vis-à-vis de l'imprégnation, que nous avons signalée chez certaines races, se rencontre à propos du degré de sévérité des atteintes. Les affections malariennes sont à leur minimum de gravité comme de fréquence chez les noirs. Les Chinois, quoique souvent touchés, offriraient une assez grande résistance au poison : chez eux, les fièvres seraient moins tenaces et moins graves que dans les races blanches (Pellereau). Le créole, s'il trouve quelque avantage dans son accoutumance aux influences climatiques, supporte mal, une fois frappé, les coups de la maladie. L'on en peut dire autant de l'Européen dit acclimaté, chez lequel les manifestations palustres, comme d'ailleurs toutes les maladies endémiques, acquièrent un degré de sévérité généralement proportionnel à la durée du séjour. C'est ce qui ressort pleinement des statistiques établies dans nos colonies. A la Guyane, d'après Michaux, les décès, dont le plus grand nombre est dû à l'endémie palustre, sont ainsi réparlis. dans une série comprenant des Eurojiéens à divcM-ses

MALADIES PALUSTRKS 407

périodes de séjour : 1" année, IS décès ; — 2% 19 ; — 3", 42 ; — 5% 60; — 7% 82 ; — 8% 102; — 9% 125. Sur 126 gendarmes, morts à la Guadeloupe, de 1863 à 1879, les maladies endémiques (malaria, dysenterie et hépatite) comptent pour 7 décès, chez les hommes ayant moins de deux années de séjour, et pour 27, chez les hommes ayant plus de deux années (Reynaud) \

Les habitudes des sujets (alcoolisme, débauche), leurs conditions sociales (misère, professions entraînant la fatigue, l'exposition aux causes occasionnelles, etc.), Fétat de leur constitution physique (maladies antérieures) et leur degré de résistance morale, entrent pour une grande part dans les variations du pronostic.

L'influence de l'âge et du sexe n'est pas nettement appréciée. D'une manière générale, on peut dire que les maladies palustres sont plus graves aux deux extrêmes de la vie, chez l'enfant, peutêtre parce qu'on n'y découvre pas toujours assez à temps l'indication thérapeutique, qui découle de l'exacte reconnaissance de la nature des phénomènes observés ; chez le vieillard, parce que l'usure sénile ajoute au danger de la désorganisation infectieuse. Chez la femme, les atteintes palustres nous ont paru ordinairement moins sévères que chez l'homme, à moins de complications intercurrentes, nées des états menstruel, gravidique ou de puerpéralité ; elle doit ce résultat à une sorte de susceptibilité moyenne, qui écarte les réactions trop violentes, comme aussi à son genre de vie et à son hygiène, qui laissent l'action palustre dégagée d'influences accessoires susceptibles de l'aggraver.

vil. — RAPPORT DU PALUDISME AVEC DIVERSES MALADIES, LE TRAUMATISME ET L'ÉTAT DE PUERPÉRALITÉ

A.' Rapport du paludisme avec diverses maladies.

Le paludisme n'est pas une condition d'immunité vis-à-vis de certaines maladies, ainsi qu'on l'a prétendu. Il aide au contraire

' Th. de Montp., 1880.

Il y a une exception apparente : pendant les premiers mois de séjour en pays chaud, comme chez les Européens de passage, les ciiances d'accès pernicieux sont très considérables, en raison du défaut d'assuétude aux influences météorologiques et de l'ignorance des précautions banales exigées par le nouveau milieu ; elles diminuent beaucoup après les premiers mois, puis le danger reparaît vis-à-vis de l'en-

au développement d'un grand nombre, par les poussées fébriles et hypérémiques qu'il détermine et l'anémie qu'il entraîne, les unes provoquant la rapide évolution des phlegmasies locales et des néoplasies préexistantes, l'autre aggravant les diathèses et les états constitutionnels à tendances morbides.

La malaria rappelle parfois des manifestations arthritiques, chez les rhumatisants \ Elle joue probablement un rôle important dans l'étiologie du diabète ^ Elle aggrave les affections vénériennes et syphilitiques ou retarde leur marche vers la guérison ^ Elle imprime au scorbut un caractère de sévérité exceptionnelle* et aussi à la variole ^ Loin d'être en antagonisme avec la fièvre typhoïde, elle s'associe à cette affection, et nous persistons à croire, avec L. Colin, qu'elle la peut engendrer, comme le typhisme, à tous les degrés et sous diverses formes clinico-anatomiques ^

Si l'influence de la malaria sur le développement du rachitisme est contredite par la rareté de celui-ci entre les tropiques, dans les centres les plus insalubres, comme dans les plus salubres'^, elle est à prendre en considération dans la genèse et l'évolution de la scrofule (qu'on la distingue ou non de la tuberculose). La scrofule, en effet, loin d'être rare parmi les races des pays chauds, s'y rencontre assez commune, dans les régions malariennes; nous l'avons rencontrée, sous sa forme ganglionnaire et ulcéreuse, chez des enfants noirs, à la côte occidentale d'Afrique et àNosi-bé; elle est

demie palustre, plus grand qu'auparavant même, en raison de la débilitation absolue ou relative des sujets. (Borius, Arch. de méd. nav., XXXVII, 231.) Toutefois, dans certaines conditions, on a vu les non-acclimatés réduits à l'anémie avec une étonnante rapidité, sous l'influence malarienne. (Sorel, Arch. de méd. mil., III, 293.)

* Mais la malaria ne crée pas le rhumatisme; le rhumatisme palustre est une conception fictive et erronée, selon la juste remarque de Verneuil, Rev. mens, de chir., 1881, 288.

- Voir plus haut.

^ Juliano, Soc. des méd. et nat. de Jassj^, janv. 1887.

* Lire dans le livre d'IIaspel (Maladies de l'Algérie, II, 389) l'émouvante description de la fièvre putride scorbutique épidémique, selon nous, l'expression d'une association malarienne et scorbutique.

* Laveran, Fièvres pal., 379.

" L. Colin, Tr. des fièvres int., 270, et Tr. des mal. épid., 806. — Corre, Tr. des fièvres bil. et typhiques, ch. v et viii. — Laveran, Tr. des fièvres pal., 366.— Burot et Maurel, Soc. frang. pour l'avanc. des se. Gong, de Rouen, 1883; Sem. méd., 1883, 215. — Moursou, ouv. cité,IP p., IV.

■^ Oppenheimera vainement tenté de faire du rachitisme une forme delà cachexie palustre. Deutsche, Archiv. f. klin. med., XXX, 4.j, 1881, et Gaz. méd. de l'aris, 4 fév. 1882.

fréquente chez les Malais, chez les Annamites et chez les Chinois des provinces méridionales, qui vivent en des localités palustres*.

La malaria, ne semble pas créer la leucémie; mais il n'est pas impossible que le ponos de Tarchipel grec, si voisin de la pseudoleucémie observée à Naples par le D' Cardavelli, ne relève d'une infection tellurique ^ Nous aurons à examiner longuement les relations de Fendémie palustre avec la lymphathexie ^

Le système nerveux surtout reçoit profondément l'empreinte de l'impaludation. La malaria y détermine, par embolisme, des lésions parfois incurables, et, par la répétition des perturbations circulatoires, l'amoindrissement des qualités stimulantes du sang, y provoque à la longue des processus dégénératifs (ramollissement, sclérose, atrophie). Nous sommes porté à regarder le béribéri comme une myélite ou une névrite multiple engendrée par un infectieux très voisin du poison palustre, et l'on sait que certains auteurs admettent, pour le tétanos, une origine analogue.

Les fièvres malariennes prédisposent aux affections du cœur, soit directement, par les troubles nerveux ou les altérations nutritives qu'elles produisent en ce viscère, soit indirectement, par les obstacles à la circulation que déterminent les dégénérescences accomplies sous leur influence en certains organes abdominaux. Elles auraient souvent pour suites la dilatation des cavités cardiaques (Ducheck), l'hypertrophie vraie, l'endocardite avec lésion mitrale (Hamernjk).

Un grand nombre des maladies chroniques des organes respiratoires remontent à une infection palustre. Ordinairement, celleci fait sortir de son état latent une prédisposition héréditaire ou précipite l'évolution d'un état pathologique jusqu'alors demeuré torpide. Mais l'impaludation peut créer d'emblée des altérations chroniques dans les bronches et les poumons, au même titre que dans le foie et la rate. Pendant les accès de fièvre intermittente, il existe une tendance aux congestions viscérales, très accentuée du côté de l'appareil respiratoire. Au bout d'un certain temps, rhypérémie, à force de se répéter, amène une lésion plus durable; la bronchite chronique est établie. Cette forme de bronchite,

* Corre, La mère et l'enfant dans les races humaines. — Dcblcnne, Géog. méd. de Nosi-Bé. — Bordier, LaJGéog. méd.

- Stephanos, Gaz. hebd., 1881. — JNicolaos Parissis et Tutzis, ibid., 1882. '' Ch. V.

intense pendant l'accès, très légère ou nulle les jours d'apyrexie, devenant plus tard chronique par la répétition des accès, constitue la véritable bronchite intermittente. Mais elle peut aussi, dès le début, être continue, demeurer persistante entre les accès, n'offrant qu'une recrudescence de ses symptômes au moment des retours fébriles. De la même façon se produit la pneumonie palustre, toujours interstitielle sous la forme chronique. Comme conséquence des lésions qui précèdent, on observe l'emphysème pulmonaire, la dilatation bronchique, la gangrène des parois bronchiques ou du parenchyme pulmonaire lui-même. — Les rapports du paludisme avec la tuberculose pulmonaire sont plus controversés; sans doute, la phthisie se rencontre à côté de la malaria (elle existe dans toutes nos colonies palustres) ; mais, s'il n'y a pas antagonisme entre les deux maladies, est-il démontré que l'une engendre l'autre ? Entre les tropiques, principalement, la déchéance organique est l'œuvre de conditions si complexes, qu'il ne saurait être tiré, en bonne logique, un argument sérieux affirmatif de la fréquence des tubercules, chez les militaires et les déportés soumis à l'action palustre. 11 faut distinguer, dans la question, la genèse et l'évolution des tubercules déjà formés depuis un temps plus ou moins long, loin des centres coloniaux. Nous croyons que la répétition des poussées hypérémiques vers le poumon active le développement de la néoplasie chez des individus prédisposés et, à plus forte raison, chez des phthisiques au premier degré ; mais nous ne pouvons dire, d'après nos observations, que la malaria crée de toutes pièces la diathèse tuberculeuse et le tubercule ; elle a plutôt tendance à amener la dégénération sclérosique ^ La phthisie tuberculeuse n'est pas, en effet, aussi commune, parmi les éléments de la population indigène, qu'on l'imagine généralement, et plus d'un état morbide qu'on qualifie de ce nom relève d'inflammations non spécifiques, parfois consécutives à la périhépatite. La tuberculose pulmonaire est, au contraire, fréquemment observée parmi les militaires venus d'Europe avec la

^ Dans une note à l'Ac. des se. (15 fév. 1886), sur les effets, au point de A'iie de la propap:ation de la tuberculose, de l'admission dans les hôpitaux généraux des individus atteints de cette maladie, Leudet place le paludisme parmi les conditions d'aptitude moyenne à la contagion, tout auprès de l'alcoolisme; ces étals, également remarquables par leur tendance aux processus sclérosiques, se rencontrent seulement dans la proportion de 14 à 15 p. 100 chez les individus devenus tuberculeux.

tache originelle, et, chez eux, elle marche avec une déplorahle rapidité, sous l'influence de la malaria, de la chaleur et de l'humidité excessives, de la nostalgie et des autres causes dépressives. Comme le déclare Grasset, si théoriquement rien ne s'oppose à ce que l'impaludisme produise directement les tubercules, les faits cliniques manquent pour l'affirmer '.

L'appareil digestif est très éprouvé dans le paludisme. La répétition des fièvres à forme gastrique ou gastro-intestinale finit par engendrer des dyspepsies rebelles et plus d'un cas de ces diarrhées chroniques, qui aboutissent à ce que nous avons appelé r«/Are/»5ze coloniale atrophiquej a semblé se rattacher à une intoxication malarienne. Le foie, si fréquemment et si fortement congestionné dans les attaques aiguës, subit à la longue la dégénérescence cirrhotique. (Voir le chap. ix.)

De même les reins passent souvent de l'état congestif à l'état phlegmasique et dégénératif ; les néphrites ne sont pas rares, à la suite de l'impaludation.

B. Rapport du paludisme avec le traumatisme'^ .

Tous les médecins qui ont pratiqué la chirurgie dans les pays chauds, même les plus insalubres, s'accordent à reconnaître à leur climat une influence favorable sur la marche et la terminaison des

* J. Grasset, Et. clin, sur les alTections chron. des voies resp. d'origine palud. Montp., 1873. — Boudin, De l'influence des localités marécageuses sur la fréquence et la marche de la phthisie. An. d'hyg. publ. et de méd. lég., 1841, XXXVI. — Masse, L'antagonisme entre le paludisme et la phthisie pulm. n'existe pas en Algérie. Rec. de mèm. de méd. et de chir. mil., 1868, 3'" s., XX. — Lefèvre, J. de méd. de Bord., 1845. — Marchiafava et Ferraresi, Bul. de l'ac. méd. de Rome, 1881. — L. Laveran, art. Antagonisme, in Dict. enc. des se. méd. — A. Laveran, Fièvres palud., 379. — Burot, Assoc. franc, pour l'av. des se. de Rouen, 1883, Sem. méd., 22.^. — Planté Th. citée.

- Bajon, Mém. sur Cayenne, I, 38. — Daullé, Tii. citée. — Romain, Essai sur l'acclimatation humaine. Th. Paris, 1863. — Deriaud, Influence réciproque de l'impaludisme et du traumatisme. Th. Paris, 1868. — Dubergé, Consid. sur les compiic. des plaies à la Guyane. Th. Paris, 1875 — Moriez, De. l'impaludisme dans ses rapports avec les lésions traumatiques. Th. Paris, 1876. — Breton, Consid. sur la guérison des plaies chir. et accid. chez les Annamites. Th. Paris, 1876. — Taieb ould MorsJy, Cont. à l'ét. du paludisme dans ses rap. avec le traumatisme. Th. Montp., 1881. — Verneuil, Mém. de chir., III; Accid. chir. d'orig pal., Gaz. hebd. de méd. et de chir., déc. 188'<. — Dcljlenne, Th. citée. — Maure!, Mal. pal. à la Guyane, 95.— A. Laveran, Fièvre pal. — Ii.Coe,Manil'. mal. éveillées par le traumalisme. New-York, 1886, et Un. méd., 12 août 1886.

traumatismes. Cette influence, nous l'avons constatée par nousmême, aux Antilles, ati Sénégal, à Nosi-Bé, en Indo-Chine, etc., où nous avons vu guériravec une étonnante rapidité, presque sans réaction générale, les plaies les plus graves et les plus étendues. Les complications sont rares; le tétanos lui-même n'est pas aussi commun qu'on s'est plu à l'écrire, et, malgré un ensemble de conditions qui a priori semble éminemment propres au développement des matières infectieuses, les accidents par infectivité sont exceptionnels;-la fièvre traumatique, l'infection putride ou purulente, l'érysipèle, lapourriture d'hôpital n'ont guère àpréoccuperle chirurgien, dans les circonstances ordinaires. En revanche, le traumatisme ajoute parfois à la stimulation que la chaleur et la lumière exercent sur les parties périphériques, détermine comme un surcroit d'activité circulatoire, qui persiste longtemps après la lésion et se traduit par une prolifération des éléments pigmentaires et conjonctifs (pigmentation et exubérance fibroïde des cicatrices, communes dans les races intertropicales). Ce serait toutefois une lourde erreur que de considérer le traumatisme comme absolument indépendant des influences endémiques. Sa marche peut être modifiée profondément par les maladies du foie\ par l'anémie, par le paludisme, et lui-même imprime à ces états des caractères particuliers.

1° Influence du paludisme sur le traumatisme. — L'intoxication palustre retarde la guérison des plaies ou leur apporte des complications plus ou moins sérieuses, dans un certain nombre de cas, en raison de l'atteinte qu'elle produit aux centres nerveux, régulateurs de toute nutrition et par conséquent de toute réparation , des perturbations vaso-motrices qu'elle entraine aux points de moindre résistance , des altérations qu'elle détermine dans le sang, les viscères chargés de la dépuration, ou l'ensemble de l'économie (glycémie, néphrite avec albuminurie et amoindrissement de l'élimination de l'urée, hépatite hypertrophique avec ictère, cachexie).

Sous l'influence d'accès intermittents simples, on voit des plaies, qui jusqu'alors avaient présenté le meilleur aspect, s'arrêter dans leur cicatrisation ; les bourgeons charnus s'affaissent,

* Longuet, De l'influence des maladies du foie sur la marche des traumatismes. I. de Paris et Progr. mèd., 1881.

prennent une coloration blafarde ou vineuse, se dessèchent ou sécrètent un pus séreux et peu abondant, tandis que les bords se tuméfient ou tendent au décollement. La fièvre dissipée, la plaie revient à son premier état ; mais, si les accès se répètent et amènent un certain degré d'anémie, elle peut demeurer atone et n'arriver que tardivement à la guérison. Chacun des stades de l'accès détermine des changements propres dans l'état de la surface bourgeonnante, ainsi que l'a fort bien observé le D'" Eccles \ Pendant le frisson, la suppuration diminue ou est supprimée, la solution de continuité est comme exsangue, ou semble le siège d'une hypérémie ; sa couleur varie du rouge éclatant ou du pourpre foncé au grisâtre, une vague sensation de constriction existe au niveau de la blessure ; — dans le stade de chaleur, la suppuration devient épaisse, copieuse, parfois fétide; la surface de la plaie parait irritée et enflammée, les granulations sont vermeilles, sensibles, saignantes, les bords sont tuméfiés, luisants, douloureux, et, tout autour de la blessure, il se forme une zone rougeâtre, plus ou moins étendue, en même temps que la partie est le siège d'une vive cuisson et de battements.

L'inflammation que l'accès occasionne persiste quelquefois après la disparition des phénomènes fébriles ; elle peut revêtir les caractères érysipélateux et, dans quelques cas graves, aboutir à la gangrène.

D'autres fois, l'effort infectieux détermine au point blessé, déjà si bien prédisposé aux pertes sanguines, la complication hémorrhagique.

Enfin, plusieurs médecins ont affirmé que l'état d'impaludation aiguë favorisait l'éclat de la complication la plus redoutable, le tétanos '.

Le blessé est-il anémié, réduit à la cachexie, sous l'influence d'une intoxication profonde ou déjà ancienne ? Les plus légères solutions de continuité ont peine à guérir, et souvent elles s'ulcèrent; alors se produisent ces accidents de putridité locale qu'on appelle la pourriture d'hôpital et dont le phagédénisme tropical nous paraît être une des expressions les plus complètes et les plus sévères ^.

■ Rep. of Ihe StafTord llouse com. (Ambulance anglaise durant la guerre turcorusse.)

- Sanquer, Quelques mots sur le Lèlanus. Th. Paris, 1869.— Morie/, Tli. citée. ^ Voir chap. vu.

2° Influence du traumatisme sur le paludisme. — Le traumatisme

a. Peut devenir la cause occasionnelle d'un premier accès palustre, chez les individus exposés à l'influence endémique et jusque-là demeurés indemmes (la blessure brise soudainement la résistance du système nerveux, au même titre qu'une émotion morale, qu'un écart de régime, etc.) ;

b. Réveille des manifestations depuis longtemps éteintes, chez des sujets en possession de cet état semi-diathésique palustre dont nous avons parlé ; on a vu des fractures, simples ou compliquées, des plaies de médiocre étendue, rappeler des accès au bout de deux, quatre et même huit ans; Morsly cite un cas où le paludisme, latent depuis vingt années, se manifesta sous la forme de fièvre tierce, avec hypertrophie du foie et de la rate, à la suite d'un abcès de la paroi abdominale (le traumatisme rappelle de même les affections locales qui dérivent de diverses diathèses ^) ;

c. Modifie et aggrave les accès au milieu desquels il se produit : une blessure , non seulement change la forme et le type des accès, mais leur imprime parfois des caractères insidieux, dont tout chirurgien prudent doit se défier, avant d'entreprendre la plus légère opération chez un fébricitant.

c. Rapport du paludisme avec la grossesse et l'état puerpéral-.

L'état gravido-puerpéral et l'état d'impaludation déterminent, chacun à sa manière, d'importants changements dans la crase sanguine, les conditions de la circulation et de l'innervation. Comment s'allient-ils l'un à l'autre et quelle est leur influence réciproque ? Il est intéressant de le rechercher. D'assez nombreux travaux sont déjà réunis sur ce sujet, dus à des médecins de nationahtés diverses , Burdel, Duboué , Pitre- Aubinais , Roux, Dupuy, Cuzzi, Bureau, Barker-Fordyce, Goth, Pasquali et Bompiani, Billon, Mangiagalli, Negri, Campbell, Bonfils.

Le paludisme exerce une influence incontestable sur la gros-

' Schwartz, Faits pour servir à l'hist. de l'infl. du traumatisme sur les diathèses. Arcli. de chir., 10 oct. 1884.

° Nous nous bornerons à signaler l'un des derniers travaux publiés sur ce sujet, la thèse de Bonfils (Paris, 1885 : Paludisme et puerpéralité), à laquelle nous avons fait de larges emprunts.

MALADIES PALUSTIIKS ilô

sesse, influence qui se traduit par une prédisposition à l'avortement et surtout à l'accouchement prématuré (Goth, Pasquaii; Bonfils, sur un relevé de 105 grossesses, au cours d'intoxication malarienne, note 20 avortements et 61 accouchements prématurés). L'expulsion plus ou moins hâtive du produit de la conception a lieu pendant ou après une manifestation aiguë, caractérisée par la grande intensité ou la longue durée des phénomènes fébriles, souvent aussi par des symptômes dits pernicieux, ou bien en pleine période cachectique. On invoque, pour l'expliquer, des actions très complexes; mais il ne semble pas qu'on ait jamais tenu compte de celle qui domine probablement toutes les autres : nous voulons parler de la dérivation, — vers l'organe utérin ou le centre spinal qui commande à son excitabilité, amoindris dans leur résistance par l'excès même de la fonctionnalité créé par la grossesse, — de l'infectieux palustre et des infectieux secondaires, agents de stimulation ou de dystrophie locale. En dehors de cette influence, il ne faut pas perdre de vue certaines causes accessoires, qui s'y rattachent parfois directement, et qu'on peut diviser en maternelles et fœtales. — Du côté de la mère, on admet que le paludisme intervient : 1° par l'ébranlement que déterminent, au système nerveux, les vomissements répétés, les convulsions (on a décrit une éclampsie palustre ; mais dans sa pathogénie, il faut moins mettre en œuvre l'hypérémie des centres encéphalo-rachidiens, et beaucoup plus ^'empoisonnement excrémentitiel que favorise l'altération des reins, fréquente chez les impaludées) ; 2° par la fluxion qui se produit à l'utérus pendant le stade de frisson, etparl'hyperthermie locale qui accompagne le stade de chaleur, l'une et l'autre provocatrices de contractions ; 3° par l'hypertrophie du foie et delà rate, qui s'opposerait au libre développement de la matrice (Guiraud, Dupuy, Pasquaii); 4° surtout par l'épuisement anémique (Dupuy) : l'organisme n'a plus l'énergie vitale suffisante pour mener à bien un acte qui exige à la fois une certaine puissance de réaction chez la femme et une faculté d'assimilation en rapport avec la nécessité de subvenir aux besoins d'une double nutrition. — Le fœtus éprouve le contre-coup de l'état de déchéance de la mère; il pâtit de l'amoindrissement organique de celle-ci et même semble subir dans la matrice l'infection malarienne ; l'enfant naît souvent faible, débile, incomplètement développé, et, bien qu'éloigné d'un milieu endémique au moment où il vient au

il6 TRAITÉ CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

monde, présente parfois tous les signes de l'intoxication maternelle, accès fébriles périodiques, hypertrophie spléniqne. Mais souvent aussi, il n'arrive pas à terme, soit que le poison spécifique, l'hyperthermie ou les troubles de la circulation qui se produisent chez la mère, pendant les accès , amènent sa mort au sein de la matrice ; sa masse, devenue corps étranger, provoque alors des contractions éliminatrices. — Enfin, l'expulsion peut reconnaître pour cause une altération des annexes. Aubinais a signalé, dans le placenta, de la congestion, des hémorrhagies interstitielles, des adhérences anormales, et Bompiani a particulièrement appelé l'attention sur ces lésions, qui ne seraient pas rares chez les femmes atteintes depuis longtemps par l'infection palustre : « Ces altérations du placenta, dit-il, sont caractérisées par une diminution de volume et une flaccidité extrêmes de l'organe, par des exsudats fibrineux, des restes de foyers hémorrhagiques, par la dégénérescence graisseuse de presque toute l'épaisseur de quelques cotylédons, par un décollement total entre la caduque utérine et la caduque réfléchie, qui apparaît comme un épais gâteau rouge jaunâtre sur la face externe du chorion. Ces lésions démontrent que l'irrigation du placenta est défectueuse et insuffisante, que les capillaires sont atteints de dystrophie, que leur rupture est facile, et que les foyers hémorrhagiques qui succèdent à ces ruptures déterminent des compressions, qu'il y a des zones ischémiées d'étendue variable, des dégénérescences graisseuses précoces et finalement la séparation de l'œuf d'avec l'utérus ^ . »

La grossesse, d'autre part, a une influence sur le paludisme. Loin de conférer l'immunité vis-à-^ds de l'intoxication malarienne, ainsi que le prétendent des médecins, elle nous a semblé plutôt la favoriser. Elle peut réveiller des accès éteints depuis longtemps, ou transformer des accès préexistants sous le rapport du type, des allures, des manifestations contingentes associées; dans les pays à fièvre intermittentes, beaucoup d'accidents périodiques apyrétiques, hémorrhagies, névralgies, céphalagies, palpitations cardiaques, etc., ne seraient que des accès palustres larvés (Guiraud, Cuzzi, Bonfils).

* Nous avons observé des altérations de ce genre en dehors de toute impaludation appréciable, entre autres fois, à la Pointe-à-Pitre, chez une négresse de quinze ans, accouchée au 7*" mois d'un enfant mort. Nous avons été frappé de la fréquence relative des grossesses molaires, dans la colonie ; mais nous n'avons pu établir de relation entre ce phénomène et le paludisme.

L'accouchement est une sorte de traumatisme physiologique. Pendant l'expulsion de Fenfant, il détermine un ébranlement nerveux, entraîne une modification des tissus, qui rappellent les effets des contusions soudaines et violentes ; après l'expulsion, il laisse à nu une vaste surface aux vaisseaux béants, que l'on a très justement comparée à une plaie. Il n'est donc pas étonnant qu'il donne lieu à des manifestations également observées chez les blessés malariens. Mais il accuse aussi ses relations avec l'impaludisme par des phénomènes propres. — Le travail serait accéléré par un fort accès fébrile (Aubin ais, Dupuy), retardé au contraire chez les cachectiques (Dupuy, Goth), peut-être par le fait d'une altération des fibres utérines, « analogue à celle qu'a décrite Vallin dans les muscles cardiaques et de relation » (Bonfils), aussi, croyons-nous, par défaut d'incitation spinale. Quant à l'influence de l'accouchement sur le paludisme, elle serait assez variable : Ritter et Spiegelberg ont vu le travail suspendre des accès périodiques, Goth et Dupuy ramener des accès depuis plus ou moins longtemps suspendus. Nous ne saurions dire si, dans l'efi'ort parturitif, et chez des femmes depuis longtemps impaludées, la rate ne serait pas susceptible de rupture spontanée; mais la chose ne nous paraît pas impossible, et cette possibilité doit être prise en considération, au point de vue médico-légal. Après l'accouchement, autant par la perte de sang qu'elle a subie, que par l'ampleur de la plaie utérine, la femme est placée dans des conditions particulièrement favorables à la réceptivité infectieuse, sous toutes ses formes. Une Européenne, jusqu'alors indemne de l'atteinte malarienne, peut donc prendre, quelque temps après son arrivée dans une colonie insalubre, le germe de la maladie, à la suite d'une couche, et le fait n'est pas rare. La plaie utérine reste en outre comme un centre d'appel aux causes d'irritation, et, sous l'influence d'une infection autochtone combinée à un rappel ou à une association d'accès malariens, on observe quelquefois des phénomènes de métro-péritonite à allures paroxystiques, dont la médication quinique révèle bientôt la véritable nature. D'autres fois, la parturition est le signal d'un simple réveil d'accès, sous la forme banale. Il n'est pas nécessaire, pour expliquer ces faits, de localiser l'intoxication palustre dans la rate, et de prétendre, comme Negri et Guzzi, que l'accouchement ramène les manifestations fébriles, en modifiant les condi-

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tions de la circulation splénique, en déterminant une contraction des éléments musculaires de la rate, et, par là, la mise en circulation d'éléments morbides accumulés dans l'organe ; il suffit d'invoquer l'impression subie par le système nerveux, l'instabilité de son équilibre après une première atteinte malarienne, instabilité qui le rend si susceptible aux sollicitations les plus légères et les plus diverses. — Sous l'influence palustre, même en l'absence de manifestations fébriles, l'utérus éprouverait "une involution plus lente, les lochies conserveraient plus longtemps le caractère sanguinolent et la femme serait prédisposée aux hémorrhagies post-puerpérales.

Il n'est pas jusqu'à la sécrétion lactée qui ne soit parfois l'occasion d'un rappel d'accès ou ne traduise l'influence de la malaria par sa moindre abondance ou la moindre qualité de son produit (le lait serait plus séreux chez les femmes impaludées, Bureau, Dupuy, Bonfils) '.