VIII. — PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT

A. Prophylaxie'^.

Elle comprend trois séries de moyens : — dans l'une, on se préoccupe d'arriver à rendre l'organisme absolument réfractaire à l'action de l'infectieux; — dans une autre, on vise seulement à diminuer les rapports entre les individus et l'infectieux, à amoin-

* Verneuil (Rev. de dur., janv. 1882) emprunte à EttemuIIer le fait suivant: ■< Une personne iut atteinte un samedi, à minuit, neuf jours après son accouchement, d'une chaleur et d'une soif ardente, de douleur de tête et d'anxiété; ses mamelles enflèrent considérablement, s'endurcirent et devinrent douloureuses. Au lever de l'aurore, les symptômes cessèrent, après une légère sueur ; il resta seulement de la faiblesse et un peu d'enflure aux mamelles. Le dimanche, à midi, les mêmes symptômes reparurent et cessèrent au bout de douze heures. Il en fut de même le mardi et le jeudi suivants ; l'accès revient à la même heure, avec frisson, chaleur et tous les autres symptômes. Les mamelles, qui rendaient du lait dans l'intervalle des paroxysmes, ne pouvaient en évacuer pendant ceux-ci, mais se gonflaient considérablement et devenaient très douloureuses, sans cependant changer de couleur. »

* Traités d'hygiène; — Nielly, Hyg. des Europ. dans les pays intert. Paris, 1884.— Poincaré, Prophyl. et géog. méd. des princ. mal. tributaires de i'hyg. Paris, 1884.— L. Colin, Rapp. sur la prophyl. du palud. Ac. de méd., nov. 1881. — A. Nicolas, L'hygiène dans l'isthme de Panama. Ann. d'hyg. pub!., juill. 1886.

drir la réceptivité des sujets, à rendre pour eux les chances de contamination aussi minimes que possible, au milieu des foyers ; — dans une troisième, on cherche, par l'assainissement des centres palustres, à réduire l'intensité de l'infection et peu à peu à faire disparaître les éléments de sa production.

1° On peut mettre obstacle à une infection soit en détruisant dans l'organisme le principe morbigène, avant qu'il ait pu déterminer ses effets habituels, soit en modifiant préventivement la constitution des tissus et des organes susceptibles, de manière à rendre l'économie réfractaire à la contamination.

Assurer l'immunité par un vaccin, tel est le but que poursuivent, dans la pathologie, les partisans de l'étiologie animée. Le paludisme étant déclaré d'origine microbienne, on ne pouvait manquer d'espérer pour lui un vaccin (Poincaré). Mais on n'a pas réfléchi que le vaccin préventif n'a été obtenu, jusqu'ici, que pour deux maladies où le microbe est encore à démontrer (variole, rage) ; que, si certaines maladies confèrent contre elles-mêmes l'immunité par une première atteinte, grave ou mitig'ée (fièvre typhoïde, fièvre jaune), il est sans doute chimérique d'attendre une atténuation prophylactique dans une infection précisément caractérisée par l'aptitude de plus en plus grande à contracter la fièvre, à mesure que les atteintes sont plus multipliées, par le défaut de toute pondération entre les atteintes de divers degrés, par une sorte d'état chronique diathésique toujours instable, — sans parler des résultats douteux de l'inoculation !

En maintenant l'économie imprégnée de certaines substances, on a prétendu tuer le microbe aussitôt qu'il pénétrait dans les voies circulatoires, ou modifier l'innervation de telle sorte qu'elle demeurât insensible à l'impression pathogène, quelle que fCit la nature de l'infectieux. Ce dernier résultat nous paraît susceptible d "être atteint, dans une certaine mesure ; mais nous nous tenons sur la réserve, vis-à-vis de maintes affirmations trop exagérées. L'usage quotidien du thé, d'une tisane au quinquina, du vin de quinquina; l'absorption de petites doses de quinine (0,10 à 0,13, ou davantage), au début de la mauvaise saison ou pendant des opérations qui exposent davantage aux émanations telluriques, peuvent sans doute diminuer les chances d'infection; mais de pareils moyens n'assurent pas complètement contre celle-ci et ce serait une dangereuse erreur que de s'imaginer qu'ils sont au

moins capables de s'opposer au développement des formes graves, dites pernicieuses, dans la plupart des cas. Telle est l'opinion que nous conservons, malgré les faits avancés par quelques observateurs de mérite '. Au sulfate de quinine, Tommasi Crudeli a substitué l'arsenic : il préconise l'emploi de tablettes gélatineuses, divisées en petits carrés faciles à détacher et contenant chacun une quantité déterminée d'acide arsénieux ou d'arséniate de soude (2 milligrammes) ; l'administration préventive de cette préparation (une dose on un carré chaque jour) aurait donné les résultats les plus satisfaisants parmi le personnel des chemins de fer italiens (romains et méridionaux ') .

2° — Si la médecine n'est pas en mesure de rendre l'organisme humain suffisamment réfractaire à l'impaludation, l'hygiène peut diminuer beaucoup les occasions et les dangers de celle-ci, chez les individus et dans les agglomérations, en réduisant les causes de la réceptivité infectieuse.

Dans les régions malariennes :

L'habitation devra toujours être située loin des marécages ou des dépressions du sol, susceptibles de retenir l'eau des pluies ; au vent des points d'émanations telluriques suspects ; sur une pente de bonne déclivité et faisant face à la mer ou à un grand cours d'eau : une altitude de moins de 50 à 100 mètres, au voisinage d'un marais, alors même qu'elle est fréquemment rafraîchie par les brises marines, nous a semblé partout presque aussi insalubre que les bas-fonds les plus fangeux; en ceux-ci, la température est plus élevée, sans doute, mais l'organisme s'y adapte et, par le fait de cette adaptation, est moins sujet à de brusques ébranlements qui accroissent sa réceptivité; de plus, l'air, à mesure qu'il s'échauffe, tend à s'élever, et sa masse, sous l'influence des raffales du large, se précipite et se condense vers les hauteurs moyennes, où, avant de se dissocier, elle imprègne avec d'autant plus de sévérité les personnes, que celles-ci sont brusquement soumises à la double action du froid relatif et de l'infectieux ; il n'est pas besoin de dire que, quelle que soit sa situation, le loge-

* Van Buren, Ess. d'hyg. et de thér. méd. Trad. du D'' Evans. Paris, 1865. — Fonssagrives, Ilyg. nav., 224. — Jilek, Woch. der Gessellscli. d. Wien aertz, 1870. — Nicolas, Rapp. précité sur l'isthme de Panama.

' Rapp. au min. de l'agric. d'Italie. (18 mars 1883, in Bouley, Les maladies contagieuses et les médications préventives. J. de thér., 2o juillet 1883.)

ment devra être spacieux, bien aéré, ouvert dans la direction la plus favorable aux bonnes brises et le moins aux mauvaises.

L'alimentation sera substantielle et abondante, autant que le permettra la puissance digestive des sujets; c'est une singulière pratique, dans les pays intertropicaux, que de se soumettre à un régime débilitant, sous le prétexte d'atteindre plus vite et plus facilement à une acclimatation, qui n'est en définitive, qu'une sorte d'anémie relative ! Comme l'état de jeûne et de vacuité gastrique aide à la pénétration des matières infectieuses dans les voies circulatoires, on aura soin de prendre quelques aliments le matin, aussitôt après le lever ; l'heure ordinairement assez tardive du dîner rend une semblable recommandation inutile, avant le coucher ;

On veillera particulièrement au choix de l'eau à boire; on n'aura recours à l'eau des flaques, des ruisseaux ou des rivières à faible courant et à rives alluvionnaires, qu'à défaut d'eau de pluie recueillie dans des jarres ou des caisses en tôle, d'eau de source ou de rivière reconnue bien pure ' ; si l'on est contraint par la nécessité de faire usage d'eaux chargées de matières organiques, on aura soin de les traiter par l'alun ou de les filtrer sur des couvertures, un mélange de sable et de charbon ou des pierres de composition appropriée % et si l'on manque de ces moyens de purification, on ne boira l'eau que coupée avec du vin ou de l'eau-devie, bouillie et corrigée par du thé ou toute autre plante aromatique analogue, etc. ;

Comme le poison palustre dirige ses principaux coups sur les centres nerveux, on évitera toute action qui, en amoindrissant la résistance de ces centres, deviendrait l'auxiliaire d'une contamination, et, en première ligne, les excès alcooliques et génésiques ;

L'exercice est utile, à la condition qu'il ne soit pas poussé jusqu'à la fatigue, qu'il ait lieu en dehors de la sphère de rayonnement des points marécageux, et aux heures le moins propices d'une part aux dégagements telluriques, d'autre part à l'affaiblissement des résistances organiques sous l'influence des agents météorologiques (le meilleur moment pour la promenade est celui

' Voir rilyg. nav. de Fonssagrives.

' Voir le Nouveau Formulaire des hûpilaux militaires (Appendice), 1884.

OÙ le soleil se rapproche de Thorizon ou la soirée) ; s'il est impossible de concilier ces conditions avec les exigences professionnelles, on s'efforcera d'atténuer le danger par divers soins. Un capitaine de navire prudent évitera de laisser coucher ses hommes à terre, la nuit, dans une localité palustre ; mais un chef de corps, qui aura à fair(3 marcher des troupes devra ordonner leurs mouvements de préférence la nuit; la contamination est alors moins à redouter pour les individus en état de locomotion que pour ceux en état de repos, et de plus, elle a moins de chance de revêtir une forme grave, sidérante, quand elle reste isolée des influences caloriques. Comme moyens de protection contre ces influences, nous renvoyons à ce que nous avons dit, à propos du coup de chaleur.

Appelés à une tâche quelconque, dans les milieux endémiques intertropicaux, les ouvriers, les marins, les soldats ne seront jamais laissés à jeun le matin; ils recevront une ration supplémentaire de vin ou de vin de quinquina, de café, de thé et même d'eau-de-vie (nous ne sommes pas l'ennemi de Feau-de-vie et du rhum, pris en petites quantités!) et seront soumis à l'usage pré ventif de la quinine ou de l'arsenic, au cours de la saison la plus insalubre. Ajoutons qu'à moins de nécessité absolue, on évitera de les soumettre à des travaux d'exception pendant les mois où les émanations telluriques sont le plus actives (commencement et fin de la saison des pluies).

On ne devrait jamais envoyer d'Europe, dans les colonies palustres, des travailleurs et des soldats aux époques de l'année que nous venons de signaler. Cependant, par un oubli regrettable de ce précepte, on ordonne trop souvent la mise en route de convois ou de détachements destinés aux colonies, aux dates qui assurent le mieux leur arrivée aux périodes de la recrudescence palustre. Il en résulte que des masses humaines sont usées avant d'avoir pu rendre aucun service, que le chiffre des admissions aux hôpitaux et des rapatriements s'élève et aussi celui des décès, bien que les conditions du milieu soient celles des années de salubrité moyenne ou ordinaire.

Autant que possible, le recrutement des hommes qui sont appelés à servir dans les pays chauds malariens sera l'objet d'une sélection particulière. Les sujets déjà impaludés sont plus aptes à contracter non seulement de nouveaux accès fébriles, mais encore

à subir rapidement et profondément les imprégnations infectieuses de toutes sortes. C'est donc composer des cadres avec des non-valeurs que de choisir de tels éléments pour une campagne en foyers endémiques, ainsi que l'a mis en lumière Texcellente thèse du D"" Alavoine'. Mais comme Tassuétude aux influences météorologiques amoindrit la réceptivité morbide, en augmentant la résistance vis-à-vis des causes occasionnelles banales, il y aura toujours avantage à préférer, pour le séjour actif dans les régions intertropicales insalubres, des hommes originaires des pays méridionaux de l'Europe, ou préparés à un nouvel habitat par un acclimatement soit en zone méditerranéenne (à cet égard, les Anglais peuvent tirer grand parti de leurs garnisons de Gibraltar, et les Français, de leurs garnisons algériennes), soit dans une colonie salubre.

Pour les travaux du sol, pour la garde des postes, pour les opérations militaires dans les foyers les plus intenses, il faut même conseiller le recrutement exclusif parmi les populations de race indemne. Depuis longtemps déjà les Anglais ont, dans leurs établissements des Antilles et de la côte occidentale d'Afrique, des troupes presque entièrement composées de noirs ; peut-être l'organisation de notre armée coloniale nous permettra-t-elle d'imiter cette mesure ; mais, jusqu'à présent le poids de la défense de nos colonies atlantiques a lourdement pesé sur nos régiments d'infanterie de marine et sur nos matelots (comme aussi l'expédition de Madagascar !), alors qu'il eût été facile d'alléger les souffrances de nos corps européens par l'augmentation des effectifs des troupes et des équipages indigènes. Aux Antilles, les garnisons blanches sont toutefois moins éprouvées par l'endémie, depuis que l'on a pris l'habitude de les évacuer sur les hauteurs de l'intérieur, pendant la mauvaise saison.

3° — La prophylaxie par excellence est celle qui supprime les conditions de la génération infectieuse, par l'assainissement du sol et des eaux. Cet assainissement est possible, et, grâce à lui, des contrées autrefois ravagées par les fièvres palustres sont devenues très salubres et le centre de grands travaux agricoles et industriels. Nous avons dit quelles circonstances rendaient un sol palustre :

* De la profession maritime dans ses rapports avec les affections endémo-épidèmiques ; de l'influence du recrutement des équipages sur le développement et la gravité de quelques maladies infectieuses. Paris, 1872.

nous n'avons ici qu'à rappeler les moyens généraux mis en œuvre, pour les modifier, en renvoyant pour leur étude aux traités classiques d'hygiène. On arrive à l'amélioration des terres malariennes par le dessèchement (suivi de cultures), le drainage ou l'inondation permanente (dérivation d'un grand cours d'eau). Là 011 ces méthodes ne sont pas applicables, en raison des frais considérables qu'elles entraîneraient et de l'étendue des surfaces oij elles seraient à exécuter, on essaiera les plantations d'eucalyptus, qui déjà, en divers pays, ont rendu d'immenses services; elles ont assaini plusieurs localités de la Corse, de la Campagne romaine, de l'i^lgérie', et, d'après Brassac, la Nouvelle-Calédonie devrait sa salubrité bien connue, malgré l'existence de nombreux marais, à une espèce voisine des eucalyptus, le niaouli, qui est très répandu dans l'île ^ Les eaux destinées à la consommation seront l'objet des préoccupations constantes de l'autorité administrative ou militaire ; il faut recommander l'abstention, défendre même l'usage des eaux suspectes et ne rien ménager pour la captation ou l'approvisionnement d'eaux irréprochables.

B. Traitement^.

1 ° Indication générale : combattre la spécificité ; traitement des formes aiguës, en dehors des manifestations contingentes.

Combattre la spécificité palustre, c'est combattre la maladie ellemême, qu'elle caractérise et résume. Mais vers quel élément de la spécificité morbide la thérapeutique peut-elle diriger ses efforts? Doit-elle chercher à atteindre l'agent nocif. Elle ignore sa nature et, en le poursuivant dans l'ombre sous laquelle il se dérobe, elle risque de s'égarer, sans résultat utile. Plusieurs médications, récemment préconisées contre les fièvres palustres, parce qu'elles reposaient sur l'emploi des moyens parasiticides, n'ont donné que

' Torelli, Rapp. au Sénat (italien) sur Tassainiss. des régions malariennes, 1880. — Ortal, De l'eucalyptus globulus. Th. Paris, 1874. — Gimbert, Gaz. hebd., 187.5. — Bonnafont, Du rôle des racines dans les propriétés assainissantes de l'eucalyptus. Cong. d'Amsterdam, 1883.

* Cong. d'Amsterdam, 1883.

^ L. Colin, Laveran, Dutroulau, Maillot, etc. — Dujardin-Beaumetz, Clin, thér., III.

des guérisons rares ou douteuses, ou n'ont amené des améliorations qu'en remplissant des indications secondaires. La quinine cet antimalarien par excellence, dissipe les symptômes et les lésions, à ce que l'on a affirmé, en détruisant le microbe palustre! Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit relativement à ce microbe. Nous pourrions cependant parler d'expériences que nous avons faites, pour reconnaître l'action réelle du sulfate de quinine sur les micro-organismes et de la déception qu'elles ont laissée en notre esprit. Mais comment le clinicien souscrirait-il à une théorie que démentent ses observations, admettrait-il une intervention animée en face des manifestations qui renaissent à des intervalles souvent aussi éloignés ou éclatent même pour la première fois si longtemps après que les malades ont quitté les foyers endémiques ? Nous aimons mieux croire qu'aucune médication n'est en mesure de supprimer la cause infectieuse, de la détruire au sein de l'organisme; mais que celle-là, qui est reconnue la plus efficace, annihile les effets de la cause par des modifications intimes, apportées au substratum anatomo-physiologique appelé à subir l'impression morbide. C'est donc à la spécificité symptomatique, dérivée d'une action étiologique sui generis encore impénétrée, connexe d'une lésion encore obscure, si l'on essaie de la rechercher au delà de certaines altérations du sang et de l'hypermégalie splénique, que s'adresse en réalité la thérapeutique. Elle vise à changer les conditions d'impressionnabilité anormale du système nerveux, dont la périodicité est comme le critérium et elle n'a, par conséquent, pas de meilleur guide, pour juger de l'excellence de ses résultats, que les modifications et la disparition graduelle des phénomènes revêtus des caractères de cette périodicité. Elle atteint son but par des moyens directs, c'est-à-dire qui paraissent agir sur les cellules nerveuses elle-mêmes ébranlées, sous la sollicitation du poison malarien, ou par des moyens indirects, c'est-à-dire qui rendent au centre spinal sa tonalité physiologique, en améliorant ses conditions de fonctionnalité, sa nutrition, grâce à une modification préalable de son stimulant nécessaire, le sang, et des organes chargés de l'élaboration et du transport de ce liquide. Nous allons passer en revue les principaux d'entre ces moyens et retracer les règles qui doivent présider à leur emploi dans les maladies -palustres, dégagées de tout élément contingent.

A. Quinquina, quinine et sels de quinine. — Le quinquina est le spécifique des fièvres malariennes. Il doit son action à divers alcaloïdes et particulièrement à la quinine, devenue aussi nécessaire, dans la thérapeutique des maladies palustres, que l'opium, dans celle des maladies nerveuses. La découverte de ce précieux médicament a été un bienfait pour l'humanité. Il semble que l'éloge de l'écorce péruvienne et de son principal alcaloïde ne soit plus à répéter ; et cependant, dans les milieux mêmes où ils accomplissent chaque jour leur œuvre curative, ils ont leurs détracteurs. On les accuse de provoquer les plus graves complications cérébrales ou cardiaques, et nous avons entendu des médecins oser prétendre qu'il fallait rapporter à la quinine les effets pernicieux, mis jusqu'ici sur le compte du poison malarien ! De telles opinions ne méritent pas l'honneur d'être discutées. Des accidents surviennent bien, sous l'influence de la quinine administrée à trop haute dose (nous avons vu prescrire le médicament à la dose de 6, 8 et même au delà de 10 grammes). Mais les phénomènes de sidération nerveuse, le collapsus et la syncope, qui se produisent alors et, trop souvent, aboutissent à la mort, ne doivent pas plus être reprochés à la quinine, que les phénomènes d'empoisonnement succédant à l'administration intempestive, impondérée, de la morphine ou de la strychnine' : ils prouvent l'ineptie de certains médecins, le danger qu'il y a de confier une arme puissante à des mains ignorantes ou entraînées par l'esprit de système, non l'inutilité ou la fausse propriété de l'agent thérapeutique. Toutefois, il ne faut pas oublier que tout médicament peut rencontrer des susceptibilités idiosyncrasiques. Si, dans l'état pathologique, l'organisme supporte des doses de médicaments qui seraient toxiques à l'état de santé, sans doute parce que la substance s'adresse à un élément surajouté, épuise son action contre une modalité fonctionnelle extra-physiologique, les quantités tolérées varient beaucoup, malgré l'égalité des conditions morbides, chez les différents sujets. Dans les pays chauds palustres, où l'anémie augmente si fréquemment l'excitabilité nerveuse, la quinine, administrée au cours des manifestations de moyenne intensité, à

' On n'est pas encore bien fixé sur la quantité qui représente la dose toxique du sulfate de quinine. Récemment, Raills a donné la relation de deux cas d'empoisonnement, dont l'un mortel, produits par l'ingestion accidentelle d'une dose d'environ 12 grammes. Consulter l'art. Quinquina (Gués) dans le Dict. de méd. et de chir. pral.

la dose 0 gr. oO à 1 gr. ; aux cours des manifestations les plus graves, aux doses de 2, 3 et même 4gr., n'entraine guère ordinairement, après la disparition des phénomènes fébriles, qu'une médiocre céphalalgie et de la surdité; une fois, nous l'avons vue, associée au bromure de potassium, à la dose de 4 gr., dans un cas d'accès épileptiforme, triompher des accidents palustres, mais déterminer chez le patient une manie tranquille, qui dura un mois (anémie cérébrale). Cependant Trousseau parle d'une jeune religieuse qui resta folle, il est vrai seulement pendant un jour, après avoir pris 1 gr. 2o de sulfate de quinine, et il raconte, qu'ayant administré à un malade, atteint d'asthme périodique, 3 gr. du même sel, il se produisit, quatre heures après l'ingestion, « des bourdonnements d'oreilles, desétourdissements, des vertiges, dhorriblesvomissements »; un peu plus tard, le sujet « était aveugle et sourd, délirait et ne pouvait marcher, tant étaient grands les vertiges qu'il éprouvait; à chaque instant il vomissait: en un mot, il était sous l'influence d'une véritable intoxication ». D'autres fois, la quinine a donné heu à des troubles visuels inquiétants \ à des érythèmes scarlatinif ormes plus ou moins intenses ^, et, par action sur le sang ou les centres vaso-moteurs, d'après quelques médecins, au purpura et à certaines hémorrhagies (l'hématurie par exemple : Karamitsas, Tomaselli, etc.)^ Mais ces accidents, qui d'ailleurs ne succéderaient qu'à l'administration de doses massives, se rattachent toujours à des prédispositions particulières, à une susceptibilité indiAàduelle excessive. Celle-ci peut aller si loin, chez quelques personnes, que, chez un officier supérieur de la marine et chez une demoiselle créole d'environ trente-cinq ans, de bonne constitution et de santé ordinairement parfaite, en dehors de légers accès de^èvre palustre, nous avons observé des phénomènes d'ivresse, accompagnés d'éruption, à la suite de l'ingestion de 0 gr. 25 de sulfate de quinine ; il fallait abandonner la fièvre à elle-même, ou traiter

' Gruning, Cécité à la suite de l'adm. de la quinine. Gaz. méd., 1882, 336. — Minor,.Altér. du champ visuel sous l'infl. de la quinine. Un. méd., revue du 27 oct. 1884, p. 665. — Bergmeister, Des amblyopies par intoxication. Wiener Medizinisches Doctoren-Kollegium, 25 janvier- 1886.

2 De Grissac, Des éruptions quiniques. Th. Paris, 1876. — Levassor, Cont. à l'ét. des ér. quin. Th. Paris, 1885.

' G. Karamitsas, Sur l!hématurie provoquée par la quinine. Bul. gén. de thér., 1878. — Tomaselli, Rapp. entre l'intox, quin. et l'infection palustre. Catane, 1874, et Gaz. hebd., 1875.

428 • TRiilTÉ CLINIQUE DES MALADIES DES PAYS CHAUDS

les accès, fort heureusement toujours simples et bénins, par les moyens de sudation; car le médicament, porté un peu au delà de la quantité si minime que nous venons de mentionner, produisait une excitation des plus sérieuses.

Il faut donc, avant d'incriminer l'action de la quinine, rechercher s'il n'existe pas, chez les sujets, une prédisposition qui entrave son emploi aux doses ou sous les formes habituelles. Les cas de susceptibilité exagérée sont rares; cependant, comme ils peuvent tout à coup se présenter au médecin, celui-ci, à moins d'urgence dans l'intervention, fera toujours acte de prudence, en tâtant les personnes, soumises pour la première fois à l'obligation de prendre le médicament, par des doses graduées successives. En face de malades qui ne sauraient tolérer les quantités les plus faibles, sans éprouver des accidents d'allures plus bruyantes ou plus graves que la fièvre elle-même, il vaut mieux suspendre l'emploi du médicament ou avoir recours à l'un de ses succédanés. Toutefois, si l'on jugeait indispensable l'administration de la quinine, il nous semble que l'on arriverait à obtenir sa tolérance, en l'associant à une substance physiologiquement antagoniste, comme l'opium, mais elle-même à dose assez faible pour qu'elle se bornât à prévenir l'excès d'action, non l'action tout entière de l'alcaloïde anti-malarien ' .

La quinine est un tonique du système nerveux spinal. Elle triomphe des accès malariens, en ramenant au ton physiologique l'activité des cellules grises qui constituent les foyers de l'incitabilité végétative. Elle est indirectement anti-fébrile, parce que ces cellules commandent aux manifestations vaso-motrices. Sous son influence, les petits vaisseaux reprennent leur contractilité, la pression sanguine remonte, la force du cœur augmente ; l'engorgement des glandes vasculaires disparait et la rate, où la tuméfaction était surtout accusée, tend à revenir à ses dimensions normales, à moins qu'elle n'ait déjà subi, après des poussées répétées, une transformation de son tissu ; l'hyperthermie diminue avec les combus-

L'antagonisme entre médicaments d'action opposée est-il toujours aussi absolu qu'on le prétend ? Chez une femme atteinte d'affection syphilitique et qui ne pouvait tolérer l'ipdure de potassium, aux doses les plus minimes, nous pûmes arriver à faire prendre le médicament, même à fortes doses, en l'associant au bromure de potassium. Nous obtînmes une guérison radicale et très rapide, par ce traitement mixte, dans lequel il semble qu'un médicament limitât son action à assurer la tolérance de l'autre, au lieu de le combattre (1874).

tions et les dangers des modifications de la fibre musculaire, de l'accumulation dans l'organisme des produits de désassimilation, qui à leur tour entretiendraient la fièvre, sont bientôt conjurés \

A quel moment doit-on administrer la quinine? — Donnée au cours d'un accès, la quinine amoindrit l'intensité des phénomènes fébriles et abrège la durée de la manifestation malarienne. Mais l'organisme n'en a pas moins subi, à un certain degré, le contre-coup de l'hyperthermie et de l'ébranlement nerveux qu'engendre tout accès. On ne sait jamais d'ailleurs à quelle violence atteindra l'explosion des phénomènes spécifiques, quelle direction soudaine ces phénomènes éprouveront sous l'influence d'éléments contingents, et, quand ils arrivent à un point qu'on n'a pu prévoir, le médicament demeure parfois impuissant. Il faut donc viser à modifier l'innervation spinale avant qu'elle fléchisse sous l'espèce d'habitude morbide qu'elle a contractée, tout au moins la relever, de façon à atténuer sa perturbation, si Ton ne réussit pas à prévenir tout éclat. — Pour cela, il importe, dans les fièvres de périodicité réguhère, de prescrire la quinine de cinq à trois heures avant le moment où le nouvel accès est attendu ; ce moment est-il reculé ou retardé, on se guidera sur les allures nouvelles de la fièvre, pour modifier les heures de l'administration du médicament. Au déclin de l'accès, quand apparaissent les sueurs, la quinine est toujours utile, pour achever de dissiper l'atteinte en ses derniers vestiges, aider l'innervation à reprendre sa tonalité normale, la rate son volume habituel. — Si la fièvre est rémittente, c'est dans l'intervalle des paroxysmes qu'il convient d'administrer la quinine; mais si elle est continue, il n'y a plus de temps d'élection; on prescrit le médicament au cours même de la fièvre, en prenant soin cependant de profiter des légères rémissions du matin ou du soir, pourassurer davantage les succès de la médication. L'agent thérapeutique remplit d'autant mieux et plus vite son rôle de modificateur spécifique, qu'il s'adresse à un état morbide plus dégagé de toute complication. Or, Fhyperthermie n'est pas un élément nécessaire de l'intoxication palustre; elle en est, pour ainsi dire, comme le masque habituel, et elle tend à substituer à l'atteinte

* G. Sée et Bochefontaine, Rech. sur Tact, physiol. de la quinine. Ac des se et BuL gén. de thér., 1883.

propre des phénomènes dérivés, qui souvent entravent l'absorption du médicament ou épuisent contre eux une partie du pouvoir médicateur dirigé contre l'impression initiale. C'est là sans doute qu'il faut rechercher la cause des succès de la quinine dans les manifestations franchement intermittentes et de ses insuccès fréquents dans les formes pyré tiques à type continu.

Sous quelles formes et par quelles voies doit- on administrer la quinine? — La quinine est prescrite à l'état de combinaison avec divers acides, qui augmentent sa solubilité. Le sel le plus généralement employé est le sulfate basique \ rendu plus solublepar l'adjonction d'une ou de plusieurs gouttes d'acide (transformation en bisulfate), quand on le veut donner sous forme de préparation liquide. Le chlorhydrate est beaucoup plus riche en quinine, mais s'altère trop facilement; on le remplace souvent, depuis quelques années, par le bromhydrate^ On prescrit aussi le tartrate, le citrate, le valérianate.

Les sels de quinine peuvent être administrés par diverses voies, et nécessairement alors les formes pharmaceutiques varient selon le mode d'introduction. On les prescrit :

a. Par la voie stomacale, en nature, dans du pain azyme, en pilules, en solution ou en potion : c'est le mode le plus habituel (à moins d'intolérance gastrique) ;

h. Par la voie rectale, en solution pour lavement de 100 à 150 grammes;

c. Parla voie cutanée, incorporés à des corps gras; les pommades sont employées en frictions sous les aisselles ou à la partie interne des cuisses; mais, sous cette forme, la quinine n'est absorbée qu'en très minime quantité ;

^ Autrefois, quand le sulfate était retiré des écorces de quinquina calisaya américaines, suivant le procédé de Pelletier et Caventou, il contenait à peine des traces de cinchonidine ; mais, retiré des écorces actuelles, provenant d'espèces modifiées par la culture et renfermant des quantités considérables de cinchonidine, il est mélangé à des quantités notables de ce dernier alcaloïde. C'est peut-être ce qui explique sa variété d'action, qui, bien souvent, nous a frappé, en présence des cas les plus francs et les mieux dégagés de toute contingence. De Vry avait raison, dans une communication à l'Académie de médecine (4 mai 1886), de recommander comme préférable au sulfate basique le sulfate neutre du Codex, toujours pur.

* Le chlorhydrate est le plus soluble des sels de quinine et le plus riche en alcaloïde (80 p. 100) ; le bromhydrate, lui-même très soluble et bien supporté par l'estomac, contient Gi p. 100 d'alcaloïde.

d. Par la voie hypodermique, sous forme de solution*. Ce dernier mode est indiqué dans les cas graves, où il faut agir vite et sûrement, quand surtout il existe de l'irritabilité gastrique. Il peut rendre alors les plus signalés services et, fût-il passible de quelques reproches, ses résultats heureux les devraient faire oublier. 11 ne nous est pas démontré d'ailleurs que les objections lancées contre la méthode soient bien justifiées ; nous lui devons, quant à nous, plus d'un succès, et nous n'avons guère à lui attribuer que des accidents sans importance, faciles à éviter au prix de minimes précautions. On a prétendu, — que l'épanchement de lymphe plastique, qui donne lieu à une induration au niveau de la piqûre, met obstacle à l'absorption du médicament ; nous le nions, car cet épanchement ne se produit pas d'une manière appréciable dans tous les cas, et la rapidité des effets obtenus prouve que le médicament pénètre dans les voies circulatoires avant même que l'induration ait eu le temps d'apparaître, ou malgré qu'elle se soit déjà manifestée : chez des malades presque désespérés, plongés dans le coma ou en proie à des accidents bulbaires de la plus haute gravité, nous avons eu des amendements momentanés ou un commencement d'amendement définitif, au bout de quelques minutes, après des injections sous-dermiques à la quinine ; — que la piqûre déterminait des accidents consécutifs plus ou moins inquiétants, eschares suivies d'ulcérations, érysipèles, phlegmons, tétanos^, etc.: on ne peut toujours éviter ces accidents, qui, dans les pays chauds insalubres et chez certains sujets, se déclarent à l'occasion des plus légers traumatismes ; on ne saurait en rendre responsable le procédé thérapeutique. Nous avons analysé, en conscience, les cas (fort rares) où, dans notre pratique, les injections ont été suivies d'accidents : une fois, une ulcération consécutive à une eschare s'est produite après une injection et a exigé un assez long traitement ; c'est que l'injection avait été faite à la partie supérieure et externe de la

* J. Arnould, Trait, des fièvres d'Algérie par les inj. de sulfate de quinine. Bul. gén. (le thér., LXXIL — Borius, Des inj. hyi^od. de suif, de quin. dans le trait, des fièvres' pal. graves de Sainte-Marie de Madagascar. Arch. deméd. nav., oct. 1869. — Vinson, Gaz. hebd., 16 oct. 1874. — Bourneville et Bricon, Man. des inj. hypod., 2" éd. Paris, 188o. — Formulaire des hôpitaux militaires, 1885. — Scriven, Inj. sous-cut. de quinine dans les fièvres mal. Gong. d'Amst., 1883, G. r., 351.

^ Odevaine, Indian med. gaz. et Gaz. hebd., 1872. — Roberts, The Lancet, 1886. — Segard, Arch. de méd. nav., juill. 1886, p. 27.

cuisse, dans une région où la peau est presque immédiatement accolée à un plan aponévrotique sur lequel elle giisse et ne contracte aucune adhérence ; deux autres fois, nous avons eu des eschares très superficielles, qui n'ont donné lieu qu'à une plaie sans importance, parce que la piqûre était elle-même demeurée trop superficielle ; chez un malade, l'aiguille ayant pénétré dans un muscle, l'injection détermina quelques symptômes de myosite, d'ailleurs rapidement dissipés ; chez deux autres, la piqûre occasionna un érysipèle, heureusement bénin, sans doute attribuable à un défaut de propreté de l'instrument. Tel est le bilan des accidents observés pendant toute une année, dans un service de fébricitants, où nous employions très largement la méthode hypoder mique, à la Pointe-à-Pitre. C'était peu de chose à côté des succès obtenus. Nous prenions seulement la précaution d'entretenir nos aiguilles aussi propres que possible, de les flamber après les piqûres, et de pratiquer celles-ci à la base d'un pli de peau, dans une région riche en tissu cellulaire, de préférence à la partie antéro-interne du bras, un peu en dehors des gros vaisseaux du membre. Notre formule d'injection était la suivante: acide tartrique, un cristal de grosseur suffisante pour maintenir la solution à saturation ; sulfate de quinine, 4 grammes ; eau distillée ou de pluie, 10 grammes ; chaque gramme de la solution renfermait par conséquent 0 gr. 40 de sel de quinine. En général, les solutions recommandées sont lieaucoup moins fortes : Vinson prescrivait 1 gramme de sulfate de quinine, pour 1 d'eau de Rabel et 10 d'eau distillée ; A. Laveran conseille le bromhydrate de quinine, dissout à la dose de 1 gramme dans 1 gr. 50 d'alcool et 7 gr. 50 d'eau distillée ; le formulaire des hôpitaux militaires donne la préférence au monochlorhydrate de quinine :

Monochlorhydrate de quinine. 1 gr. i Monochlorhydrate de quinine. 1 gr. Alcool à 60». 3 — j Eau distillée. 14 —

Eau distillée. 6 — I Eau distillée de laurier-cerise. 4 —

Mac Aulilfe a préconisé l'injection éthérée de bromhydrate, susceptible de rendre debons services en quelques cas \

* J. de thér., nov. 1880, et Gaz. hebd., 14 cet. 1881.

A quelles doses doit-on administrer la quinine? — La dose varie suivant la gravité de l'atteinte à combattre, suivant la forme et la voie de l'administration. — Par la voie stomacale, dans les circonstances ordinaires, on ne dépassera guère la dose de 0 gr. 80 à 1 gramme, et, dans les cas de haute sévérité, celle de 2 à 3 grammes. Il semble nécessaire d'aller au delà quelquefois, mais souvent alors on remarquera qu'une certaine quantité du médicament n'est pas tolérée, ou que la quinine rencontre une entrave à son action dans un élément associé ou dérivé. Afin de mieux assurer l'absorption du spécifique, on divisera la dose en deux ou trois prises, échelonnées à une demi-heure (ou plus) d'intervalle, et, s'il existe quelque signe d'irritabilité gastrique, on prescrira soit une petite dose d'opium unie à la quinine, soit un vomitif préalable. — Par la voie rectale, il faut administrer des doses deux fois plus fortes que par la voie stomacale, car les conditions de l'absorption, comme celles de la tolérance, sont moins favorables que dans les cas d'ingestion buccale. — Par la voie hypodermique, au contraire, les doses peuvent être de beaucoup réduites. Il nous a été impossible de déterminer expérimentalement l'équivalence physiologique précise des quantités à employer par injection et de celles à administrer par les autres voies ; mais il nous a semblé, d'une manière générale, que les doses à injecter devaient être ramenées à la moitié ou aux deux tiers des doses administrées par la voie stomacale.

Comment les doses doivent-elles être répétées et quelle doit être la durée du traitement quinique? — On ne saurait répondre à cette question par aucune règle fixe. De même que la dose initiale varie, selon des conditions diverses, l'administration ultérieure du médicament spécifique doit aussi varier, selon que l'innervation accuse plus ou moins vivement l'atteinte infectieuse, oscille plus ou moins vers l'état de santé ou le retour aux manifestations morbides. Les fièvres sont plus ou moins tenaces, suivant les localités, les saisons, les individus, et il faut tenir compte de tous ces éléments dans la pratique. En général, quand les phénomènes de l'acuité s'amendent ou disparaissent, on ne doit pas cesser brusquement l'administration de la quinine ; en prévision de nouveaux paroxysmes, on continuera l'usage du médicament à doses graduellement décroissantes, toujours prêt d'ailleurs à augmenter

celles-ci, s'il y a menace d'une exacerbation ou d'un accès de quelque intensité, et l'on n'arrêtera le traitement qu'au bout de plusieurs jours, quand l'état général indiquera la franche récupération des forces et de la tonalité nerveuse physiologique.

La quinine donne au quinquina la plus grande partie de ses propriétés spécifiques. Cependant, malgré certaines divergences d'opinions, les autres alcaloïdes, et en particulier la cinchonine^ sont aussi fébrifuges i ; on les pourrait d'autant mieux utiliser que leur prix de revient est sensiblement inférieur à celui de la quinine. Le quinium, extrait alcoolique de quinquina à la chaux, dosé de manière à représenter, par 4 gr. 50, 1 gr. de sulfate de quinine et 0, 50 de sulfate de cinchonine (Labarraque), a joui d'une vogue momentanée. On a encore employé, avec des succès variés, d'autres préparations, ayant pour base l'un ou plusieurs des alcaloïdes du quinquina, comme la teinture de Warburg, mélange de quinine et de diverses substances plus ou moins diaphorétiques (cubèbe, fenouil, myrrhe, safran, etc.). Enfin, il est des cas oii l'administration du quinquina lui-même, en poudre ou en opiat, plutôt qu'en macération aqueuse ou vineuse, apparaît préférable, par exemple, dans les fièvres rebelles, à périodicité irrégulière, chez les sujets anémiés. L'écorce peut alors être prescrite avec une continuité et pendant une durée, qu'il serait dangereux de mettre en œuvre dans un traitement par la quinine. Elle a encore ses partisans, même dans les manifestations aiguës, et la principale objection qu'on trouve à élever contre elle, c'est la nécessité de la recommander à doses trop massives. Nous nous bornerons à rappeler ses trois modes classiques d'administration :

' Voir le résumé des travaux de divers médecins militaires, sur la valeur thérapeutique de la cinchonine, in Rec. de mém. de méd. et de chir. mil., 3" s., II — L. Laveran, Et, sur l'action comparée du sulfate de quinine, du sulfate de cinchonine, et du quinium. Gaz. med. de Paris, 1856. — Moutard-Martin, Valeur du sulfate de cinchonine dans le trait, des fièvres interm., Mém. de l'Acad. de méd., XXIV, 1860. — Delioux de Savignac, art. Cinchonine, Dict. enc. des se. méd. — Elliot Howard, A quinology of the East Indian plantations, Lond., 1876. — Noury, Arch. de méd. nav., XXX, 1878. — Dujardin-Beaumelz, Clin, thér., III. — Le Juge de Segrais, Et. sur la Cinchonidine et ses sels, comme succédanés de la quinine, Arch. gén. de méd., nov. et déc. 1886. • — Des expériences, entreprises par une commission médicale, à Madras, auraient établi que la proportion des guérisons, dans la fièvre intermittente, atteint 97 p. 100 avec la cinchonine, 96 avec la cinchonidine ou la quinidine. Si de pareils résultats étaient toujours certains, il y aurait lieu de songer très sérieusement à substituer à la quinine la cinchonidine, dont le prix de revient est à peine de 2 fr. 50 par once (environ 30 gr.).

Méthode romaine :