V. - DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
A. Diagnostic
La lymphathexie ne peut guère être confondue, sous sa première forme, avec les manifestations ganglionnaires qui relèvent de la syphilis ou de la scrofule; aiguës ou chroniques, ces adénites se rattachent à des états généraux, ont des caractères particuliers (siège, suppuration limitée ou transformation caséeuse, induration persistante) ; sont accompagnées de symptômes divers
' En 1885, la multiplicité des atteintes lymphangitiques, à la Pointe-à-Pitre, a coïncidé avec une constitution médicale typhique des plus accentuée. Année chaude et sèche. Mortalité pesant surtout sur les créoles.
Sur les rapports de l'infection avec la lymphangite infectieuse, voir : Rellamy, Des causes de la lymphangite infectieuse. Th. Montp., 1870, Fonssagrives, llyg. nav., p. 313.
LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES
(écoulements ou ulcérations des organes génitaux, éruptions cutanées, lésions du côté des muqueuses) et succèdent à des conditions étiologiques nettement déterminées, qui écartent toute hésitation dans le diagnostic.
La maladie peut être plus aisément confondue avec Yérysipèle ou la phlébite, sous sa forme inflammatoire; Vœdème séreux, sous sa dernière forme, et elle est surtout à différencier des tumeurs observées dans la leucémie et la pseudo-leucémie.
Quand l'inflammation des vaisseaux lymphatiques est superficielle, elle s'accompagne d'un état érysipélateux, qui, trop souvent, l'a fait confondre avec l'érysipèle véritable. L'état érysipélateux n'indique cependant qu'une manifestation d'ordre anatomique, l'inflammation simultanée des capillaires lymphatiques et des capillaires sanguins du derme et de la couche sous-dermique ; il ne devient l'érysipèle, que s'il se rattache à une imprégnation sui generis et revêt, sous cette influence, une marche particulière, justement comparée à celle des fièvres éruptives. L'érysipèle et la lymphangite endémique ont des rapports étroits sans doute, mais les deux maladies n'en sont pas moins séparées de la façon la plus nette :
Lymphangite endémique :
Infectieux multiples, mais non toujours susceptibles d'être invoqués dans rétiologie.
Plaques érysipélateusés simplement connexes des manifestations inflammatoires profondes.
Réaction générale souvent peu intense, ou revêtant les caractères des fièvres typhiques ou malariennes ; cycle fébrile variable et mal déQni; intermittence, rémittence ou continuité.
Traitement spécifique anti-malarien souvent indiqué.
Érysipèle :
Infectieux sui generis, condition primordiale et nécessaire de la maladie.
Plaques caractéristiques, limitées à la peau.
Réaction générale toujours très intense ; cycle fébrile défini ; marche régulière et invariable.
Expectatiou et traitement anodin, de rèele ordinaire.
Le diagnostic différentiel entre la lymphangite et les coagulations lymphatiques; d'une part ; la phlébite, d'autre part, peut être ainsi résumé :
Lymphangite :
Traînées rougeâtres, superficielles, entre-croisées, tendant à former une rougeur plus ou moins diffuse.
On voit plutôt qu'on ne sent (Velpeau).
Gonflement et douleur des ganglions situés audessus du point primitivement affecté.
Thrombose lymphatique :
Cordons ordinairement multiples, en lacis irréguliers, d'une dureté pierreusermanifestations lymphangitiques antérieures ou simultanées.
On voit et on sent.
Tuméfaction souvent indolente, plus ou moins considérable et de même dureté que la coagulation profonde, au niveau de celle-ci (moitié d'un membre, région très limitée d'un membre, etc.) ;
Le doigt ne marque pas son empreinte.
Phlébite^ :
Cordon dur, noueux, plus ou moins profond, sans rougeur superficielle très notable.
On sent plutôt qu'on ne voit (Velpeau).
Œdème des parties situées au-dessous de l'oblitération ;
Le doigt marque son empreinte.
On distinguera les poussées lymphangitiques, qui ne s'accompagnent d'aucun changement de couleur à la peau (érysipèle blanc), des œdèmes localisés d'origine vaso-motrice ou anémiques, communs dans les pays malariens, aux caractères suivants :
Tuméfoction lymphatique :
Siège presque toujours à l'un des membres, de préférence à l'un des membres inférieurs, et sur un point limité, à leur origine ou en leur continuité.
Œdème :
Tuméfaction de siège précis et symétrique (parties déclives), dans le cas d'anémie ; plus ou moins localisée, symétrique ou insymétrique, dans le cas de trouble vaso-moteur, mais alors rarement correspondant aux régions d'ordinaire soumises à la lymphangite.
* Nous devons déclarer que, dans les centres où s'observent les manifestations lymphathexiques, on rencontre parfois de véritables ptilébites, engendrées sous l'influence des mêmes causes, et dont le traitement relève largement du sulfate de quinine. Plus d'un cas de mort subite, à la suite d'un engorgement veineux douloureux, rapidement développé et méconnu dans sa nature, se rapporte à une inflammation vasculaire dominée par le paludisme, et à la migration d'un fragment de caillot (phlébite obturatrice).
LYMPHATHEXIE : MANIFESTATIONS COMMUNES
Tuméfaction lymphatique :
Pas de changement de couleur à la peau, ou parfois une légère teinte rosée ; les téguments ne gardent pas l'empreinte du doigt.
Dilatation ganglionnaire et induration ganglionnaire ou vasculaire communes.
Assez fréquemment, douleur spontanée très vive; douleur provoquée par la pression ou le mouvement.
Fièvre.
Symptômes gastriques plus ou moins prononcés.
Œdème :
Peau décolorée, gardant l'empreinte du doigt qui la comprime.
Pas de dilatation ni d'induration des ganglions ou des vaisseaux lymphatiques.
Pas de douleur locale.
Apyrexie.
Pas de symptômes gastriques.
La périodicité peut se manifester et la quinine se montrer efficace dans les deux états, certains œdèmes d'origine vaso-motrice relevant de l'impaludation.
Nous pensons qu'un certain nombre de cas, appelés lymphangites, lymphatites ou lymphoses, dans les pays chauds, sont réellement attribuables à la diathèse hjmphoïde (forme leucémique ou leucocythémie et forme pseudo-leucémique ou lymphadénie *), et qu'il convient aussi de rapporter à cette diathèse beaucoup d'abcès froids multiples, spontanément développés en divers régions, chez les noirs et les mulâtres'. Mais la diathèse lymphoïde et la lymphathexie sont des maladies très distinctes, bien qu'elles puissent avoir un même point de départ dans une prédisposition individuelle et une irritation lymphatique :
Lymphathexie :
Etiologie relevant, dans une large mesure d'actions climatiques et infectieuses, endémicité et quelquefois sorte d'épidémicité.
L'anémie circonstance accidentelle, fréquente, mais non nécessaire.
Diathèse lymphoïde :
Etiologie relevant surtout de l'état individuel.
L'anémie simple (olighémie) ou avec prédominance excessive des globules blancs (leucocythémie), circonstance primordiale, nécessaire.
* Jaccoud; Clin. méd. de l'hôp. Lariboisière, 3" éd., 1881.
* Voir la note de la page 466.
Lymphathexie :
Lésion locale consistant dans la dilatation, la thrombose ou l'inflammation des voies lymphatiques, en certaines régions déterminées.
Point de tendance à la diffusion, ou, si des manifestations diffuses se produisent à la suite de l'inflammation, marche de proche en proche des phénomènes, ou symptômes se rattachant à la pyohémie.
Marche lente et rétrograde, après une période d'état où les tumeurs n'atteignent que rarement un volume considérable.
Tumeurs revêtant parfois les caractères inflammatoires.
Etat général peu modifié ou répondant à des imprégnations spécifiques, qui se relient elles-mêmes au typhisme ou au paludisme.
Souvent simple gêne résultant du siège et du développement des tumeurs, dans la forme non inflammatoire ; éruptions cutanées à noter seulement comme le point de départ occasionnel fréquent de la lymphangite.
Œdème de nature particulière.
Fièvre souvent nulle ou peu intense; quand elle existe, de courte durée et de type variable.
Terminaisons diverses, état chronique ou guérison habituelle, en dehors des cas insidieux.
Diathèse bjmpholde :
Lésions locales consistant dans l'hyperplasie adénoïde des ganglions lymphatiques de régions quelconques.
Généralisation à la manière des tumeurs dites malignes (lymphadénômes malins de quelques auteurs) :
envahissement des ganghons périphériques et des ganglions intra-cavitaires.
Marche lente et jamais rétrograde ; tumeurs volumineuses.
Tumeurs ne s'accompagnant d'aucun symptôme d'inflammation locale.
Etat général profondément modifié, cachectique.
Alanguissement prononcé, amaigrissement ; stomatites, éruptions papuleuses, pemphigoïdes et furonculeuses, survenant secondairement.
Hydropisies rares, œdèmes toujours séreux.
Fièvre intermittente ou rémittente prolongée.
Terminaison toujours fatale.
Notons que les manifestations lymphathexiqiies simulent parfois le rhumatisme et qu'elles ne sont peut-être pas sans quelque rapport avec certains cas de myosite ^
' Lire à cet égard l'observation de niyosite suppurée publiée par le D"" Larligue. Arch. de méd. nav.,XXXV, 67.
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B. Pronostic
Les formes variqueuse et œdémateuse sont bénignes. Elles peuvent entraîner quelque gêne dans les mouvements des membres ; mais elles n'offrent, par elles-mêmes, aucune gravité. Elles rétrocèdent ordinairement. Toutefois, elles peuvent se compliquer d'un état inflammatoire qui ramène leur pronostic à celui de la lymphangite.
La lymphangite la plus simple, en apparence, doit comporter une grande réserve, dans l'appréciation de ses manisfestations ultérieures : — par ses répétitions, dans l'âge adulte, elle prépare fréquemment pour l'âge mûr la dégénérescence éléphantiasique ; — en dehors de toute infection d'origine extérieure, elle est une cause de contamination de l'organisme, quand elle aboutit à la suppuration (pyohémie) et sans doute aussi, dans certains cas, par la formation de produits septiques particuliers au sein de la lymphe altérée ; — sous l'influence des infectieux extérieurs, elle revêt précisément la tendance à la septico-pyohémie ou acquiert, par association^ l'insidiosité propre aux empoisonnements spéciaux qui la doublent (lymphangites pernicieuses des médecins brésiliens).
Le pronostic est d'autant plus redoutable que la lymphangite offre plus de tendance à l'extension, que les phénomènes fébriles sont plus intenses, surtout au début, qu'elle s'accompagne de phénomènes ataxo-adynamiques plus prononcés et plus persistants, qu'elle atteint des sujets de constitution plus débilitée, qu'elle semble se développer avec l'allure épidémique, et qu'elle apparaît dans les périodes saisonnières, ou les recrudescences de l'endémie malarienne font redouter davantage une imprégnation infectieuse intercurrente.
D'après les statistiques brésiliennes, la mortahté pour 100, de 3.0 chez les enfants de un à sept ans, augmenterait progressivement avec l'âge, jusqu'au maximum de 28 à 30, atteint entre vingt-cinq et cinquante-cinq anâ ; puis elle serait en décroissance entre cinquante-cinq et soixante-dix ans, exceptionnelle dans l'extrême vieillesse. Elle est plus considérable chez l'homme (58.6 p. 100) que chez la femme (41.4 p. 100). Nous ne saurions
dire, avec quelque exactitude, comment elle se répartit suivant les races et les professions.
