IL — ETUDE CLINIQUE

Symptômes prémonitoires. — La maladie apparaît chez des personnes de belle constitution, mais chez lesquelles on relève souvent quelque manifestation lymphathexique plus ou moins éloignée; parfois, au cours d'une manifestation de cet ordre (lymphangite), ou bien chez des individus depuis longtemps anémiés ou soumis à l'imprégnation malarienne. On l'a vue précédée par des accès intermittents, par des hémorrhagies périodiques (épistaxis, métrorrhagie) . — Comme prodromes plus immédiats, on note assez fréquemment ime douleur aux lombes avec irradiation le long des uretères^ vers le scrotum et les cuisses. La douleur irradiée est quelquefois si vive, qu'elle peut faire croire à un érysipèle du scrotum, comme chez un malade de Wucherer. ou à une affection calculeuse. Quelques sujets accusent une sensation de battement très pénible dans les reins.

i\lais, très fréquemment, les phénomènes propres de la maladie se montrent d'emblée.

LYMPHURIE ET HÉMATO-LYMPHURIE 483

SympUhnes propres. — H y a émission tantôt à' urines rouges comme du sang-, tantôt à'urines blanches comme du lait. Dans certaines régions, comme en Egypte, l'hématurie serait habituelle ; en d'autres, comme au Brésil, la lymphurie. D'une manière générale, l'urine est sanguinolente au début, puis elle devient rapidement lactescente, lymphoïde, avec mélange de sang plus ou moins intime, pendant les premiers temps de l'accès : le liquide offre une teinte chocolat de plus en plus claire, souvent avec des stries rouges, et, quelle que soit sa teinte, il se coagule avec une grande facilité. La coagulation s'accomplit même dans les voies d'excrétion, et l'expulsion des caz7/o^5 donne fréquemment lieu à des douleurs intenses dans la vessie et le canal de l'urètre, avec envies d'uriner; elle se fait spontanément toutefois, ou réclame bien rarement l'intervention chirurgicale. Les caillots, de volume variable, sont blancs, rougeâtres ou rouges, ou blanchâtres avec striations rouges. La quantité d'urine émise dans les vingt-quatre heures est souvent très considérable et bien au-dessus de la normale.

Ces phénomènes ne s'accompagnent d'aucun retentissement sur les autres appareils, ou bien ils provoquent sympathiquement des nausées et des vomissements., une accélération du pouls et une certaine élévation de la température du corps.

Marche, durée, terminaisons. — La maladie évolue par accès de durée plus ou moins longue (quelques jours à plusieurs mois). Au cours de l'accès, l'appétit serait plutôt augmenté que diminué, souvent même il existerait une véritable boulimie et la constipation serait fréquente. Le regretté Crevaux a donné de ce fait l'explication suivante : « Le rein laissant échapper une partie de la graisse qui est normalement éliminée par le foie, la bile, qui est en partie composée de principes gras, est sécrétée en moins grande quantité; or, la bile, en dehors de ses effets physiologiques, agit mécaniquement sur les matières fécales, en les rendant plus fluides : la diminution de la bile dans l'intestin grêle peut être une cause de constipation. » Mais la bile est-elle réellement diminuée ?

Les accès présentent des rémittences, pendant lesquelles les urines deviennent toutà coup limpides, à l'occasion d'un bain froid, d'un exercice prolongé, etc., et des exacerbations, j)arl'ois

coïncidantes avec des circonstances identiques, pendant lesquelles de lactescentes les urines tendent à redevenir sanguinolentes.

Dans l'intervalle des accès, la santé se maintient bonne ou satisfaisante, à moins de complications.

Il est rare que la maladie ne présente qu'un seul accès. Elle peut consister longtemps en une hématurie; mais, dans la grande majorité des cas, sauf peut-être en Egypte, celle-ci se transforme en hémato-lymphurie ou en lymphurie. Elle n'a pas de durée définie : elle persiste souvent pendant des années ou alterne avec d'autres manifestations lymphangitiques. Beaucoup de sujets la conservent pendant toute leur existence.

Complications. — Dans les cas où la maladie parait liée au parasitisme, les vers adultes occupant un territoire de la veine porte ou du canal thoracique, leurs embryons et leurs œufs peuvent se répandre dans les diverses branches vasculaires qui dépendent de ce territoire, envahir la trame des tissus parenchymateux et membraneux où s'épanouissent les capillaires de ces branches, et donner lieu à des manifestations de siège variable, simultanées ou alternantes, rénales ou vésicales, intestinales, hépatiques ou spléniques, etc. Mais le parasite n'agit pas toujours comme un corps étranger inerte. S'il se contente ordinairement de produire une obstruction des capillaires, qui aboutit à leur rupture, il détermine parfois une irritation qui, tantôt lente et sourde, se traduit par des états dégénératifs (induration, sclérose avec atrophie ou hypertrophie), tantôt plus intense détermine des plegmasies aiguës à tendances suppuratives ou ulcératives (cystite et néphrite, diarrhée dysentériforme, dysenterie, abcès du foie, d'après Griesinger). Dans la vessie, les uretères et les reins, les œufs du distome de Bilharz deviennent fréquemment l'origine d'une affection calculeuse [gravelle bilharzique) ^ et, chez quelques malades, les lésions locales semblent devenir le point de départ d'une élaboration autochtone de produits septiques, qui amènent la typhisation.

m. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les observations nécropsiques de Griesinger, de Bilhar/. de Sonsino et de Zancarol, en Egypte, rendent bien compte des faits ({iii précèdent. « Les altérations provoquées par la liiliiarzia. dil

LYMPHURIE ET HÉMATO-LYMPHURIE 485

Sonsino, ont des apparences différentes, suivant les tissus et les organes qu'elles affectent; et en raison du nombre de vers qui concourent à les produire et de la date de l'infection... » A l'état adulte, le ver se trouve dans le sang du système porte et des veines vésicales. Ses œufs se rencontrent dans les territoires desservis par ces vaisseaux. « Quel que soit l'organe ou le tissu atteint, vessie ou uretères, vésicules séminales ou intestins, le caractère spécifique est fourni par la présence, dans ces parties, des œufs de bilharzia ; on peut donc désigner les lésions sous la dénomination générique à^ infarctus par les œufs de la bilharzia, ou même à'infarctiis bilharzique . Il paraît que le ver adulte, après avoir accompli la copulation, va se loger dans quelque petite veine de certains organes de son élection, oij s'accomplit l'ovulation dans la femelle. Les œufs, émis en quantité innombrable, sont poussés dans la zone veineuse qui appartient à cette petite veine ; ils la remplissent et amènent une dilatation des petits vaisseaux, portée jusqu'à la déchirure. Il se produit alors une diffusion de ces œufs dans la trame extra-vasculaire des tissus, ou ils pénètrent dans une cavité, lorsque les petits vaisseaux sont à la surface interne d'un organe creux, comme la vessie. On peut ainsi expliquer l'origine de l'hématurie. — Les œufs non seulement subissent, comme une vis a tergo, la pression des autres HDeufs, mais peut-être aussi l'épine dont ils sont pourvus facilitet-elle leur progression. Ils peuvent, à la manière des corps pointus qui cheminent si aisément dans nos organes, sortir des vaisseaux sans les rompre et sans causer d'hémorrhagie. — Les œufs, déposés dans le système vasculaire et dans les tissus, y déterminent des phénomènes inflammatoires ; on voit se développer successivement des hypérémies simples ou hémorrhagiques, des exsudats séreux ou plastiques, des ectasies vasculaires, des tromboses ou des occlusions, et enfin des atrophies, des hypertrophies ou des lésions ulcéreuses. Bilharz a établi trois divisions anatomo-pathologiques : T induration et sclérose; 2° végétation polypiforme; 3° ulcération. Il semble qu'on pourrait admettre les six types suivants, en leur donnant le noni générique d'infarctus : infarctus vésiculaire, hémorrhagique, granuleux, avec incrustation, ulcéreux, végétant. Ces variétés se rencontrent isolées, réunies par deux ou par trois, avjec prédominance de l'une ou de l'autre; cha cune d'elles semble avoir un siège de prédilection. Dans le rectum.

peut-être à cause de la vascularité de la membrane muqueuse, on rencontre exclusivement l'infarctus hémorrhagique et végétant. Dans la vessie, c'est la forme granuleuse ou celle décrite par Bilharz sous le nom de sablonneuse. Dans les uretères et les vésicules séminales, on ne trouve pas de végétations, tandis que l'infarctus granuleux y est fréquent, soit disséminé, soit formant à la surface interne des anneaux indurés : ces incrustations ont pour effet de rétrécir le calibre du canal, d'y entretenir des collections de mucus gélatineux, qui font obstacle au cours de l'urine... » JJ infarctus vésiculaire [miliaris], bien caractérisé dans la vessie et dans les uretères, est constitué par de petites élevures du volume d'un grain de millet, transparentes, opalines, renfermant une sérosité qui soulève l'épithélium ; quelques-unes sont plus profondes, plus résistantes, et semblent comprendre dans leur épaisseur le tissu muqueux; discrètes, elles peuvent passer inaperçues; confluentes, elles sont visibles à l'œil nu; en tout cas, le microscope démontre qu'elles sont dues à la présence des œufs de la bilharzia ^ En pratiquant une coupe du tissu où siègent les vésicules, on obtient des œufs plus ou moins altérés, ayant subi un commencement de dégénérescence graisseuse ou de dessication, réduits à leur seule coquille, souvent brisée ;-les œufs ne se rencontrent dans un parfait état d'intégrité que dans les flocons que présentent les urines hémorrhagiques. Celles-ci sont bien la conséquence de ruptures vasculaires, dues à l'accumulation des œufs dans les plus fins canalicules [infarctus hémorrhagique). Quelquefois, les œufs forment de petits amas entre les faisceaux de fibres du tissu connectif et donnent lieu à de petites saillies mamelonnées et dures sur la muqueuse vésicale {infarctus granuleux). Ou bien les coques s'imprègnent de sels calcaires et deviennent comme le centre d'un dépôt de matières salines de l'urine [infarctus avec incrustation, se transformant en calcul). Enfin, les œufs sollicitent la muqueuse à une hypertrophie végétante [infarctus végétant, végétations polypeuses), ou à une nécrobiose ulcérative [infarctus ulcéreux). Plusieurs de ces lésions sont fort bien décrites dans une observation de Zancarol, où elles se rencontraient à la fois au gros intestin et aux voies urinaires ".

* Celte éruption miliaire, à la surface d'une muqueuse, n'est pas sans quelque analogie avec l'éruption cutanée du craw-craw. - Gaz. hebd. de méd et de cliir, du 2 juin 1882.

LYMPHURIE ET HÉMATO-LYMPHURIE 487

Les mêmes lésions qui déterminent la rupture des capillaires sanguins amènent la rupture des capillaires lymphatiques, et l'on s'explique la prédominance de l'hématurie ou de la lymphurie, l'alternance de l'une et de l'autre, par la facilité qu'ont des embryons, à peine de la grosseur d'une hématie, et doués de mouvements très vifs, de pénétrer d'un système dans l'autre. Plus difficile serait l'explication d'une semblable migration des œufs de la bilharzia, pourvus d'une coque rigide et trois ou quatre fois larges comme un globule rouge; quand on les rencontre (ainsi que cela nous est arrivé chez deux Malgaches, à Nosi-bé) dans des urines blanches ou faiblement sanguinolentes, il faut sans doute admettre que des vers adultes existent simultanément et donnent une ponte tout à la fois dans un territoire sanguin et dans un territoire lymphatique. — L'habitat dans les voies lymphatiques doit même être la règle, là où la lymphurie domine, et l'on sait que la filaire de Bancroft vit dans le canal thoracique elles lymphatiques sousabdominaux qui s'y déversent. — Il ne semble pas d'ailleurs que la filaire de Bancroft, la même que celle de Lewis, de Wucherer, de Crevaux, entraîne des lésions aussi considérables que la bilharzia; c'est que la première est vivipare et que, si elle occasionne des obstructions par ses embryons incomplets ou encore enkystés, comme ceux-ci n'ont ni les dimensions, ni la rigidité des œufs de la bilharzia, ils ne sauraient produire de graves désordres, inflammatoires ou dégénératifs, dans la plupart des cas.

En général, les lésions restent concentrées à la vessie et consistent en des dilatations variqueuses des vaisseaux lymphatiques. Ces lymphangiectasies ont été observées aux reins mais très exceptionnellement (Mackenzie).

Mais les parasites ne sont pas le facteur unique, exclusif des processus anatomiques qui aboutissent à l'hémato-lymphurie. La rupture des petits vaisseaux lymphatiques peut reconnaître pour cause immédiate une thrombose ou une dilatation excessive des réseaux de la muqueuse visicale, sous l'influence de l'atonie lymphathexique. Il faut bien le supposer, quand toute trace de parasites fait défaut dans les liquides organiques.

Le sang est très souvent normal, ou n'offre que les altérations dépendantes de l'état général du sujet. Nous ignorons si l'on y a trouvé des parasites, en dehors bien entendu du territoire de la veine porte et de l'appareil circulatoire de la vessie, chez les indi-

vidus à urines rouges ou blanches, contenant des œufs et des embryons de bilharzia (chez l'un de nos jeunes Malgaches, nous avons vainement recherché des vestiges de parasites, dans le sang retiré du doigt; mais l'hémato-lymphurie ayant été momentanément remplacée par des selles graisseuses et sanguinolentes, nous retrouvâmes dans les matières intestinales, le ver et les œufs disparus de l'urine^). Dans le sang des sujets à urines blanches ou rosées, dépourvues d'œufs, mais riches en embryons filariens, on a très souvent signalé la présence de ceux-ci, et des observateurs prétendent qu'on les doit toujours trouver, si onlesrechercheaumoment propice, c'est-à-dire entre 5 et 6 heures du soir et 9 et 10 heures du matin, période pendant laquelle les filaires occupent les vaisseaux de la périphérie cutanée. Il est cependant des cas indéniables, où Ton a constaté Tabsence de tout parasite, non seulement dans le sang et Furine, pendant la vie, mais encore dans les organes urinaires, après la mort (Rassmann, Concato, Guareschi^ Ponfick^). — Il serait intéressant, pour répondre à une théorie pathogénique que nous discuterons bientôt, d'établir, par des analyses, si le sang renferme une proportion anormale de matière grasse, au cours de l'hémato-lymphurie et de lalymphurie. On a bien dit qu'on avait trouvé le plasma lactescent; mais cet état est physiologique à certaines heures de la journée; ce qu'il faudrait démontrer, c'est sa constance et sa permanence dans la maladie.

Les urines ont été l'objet d'études très complètes.

Sous le rapport de la couleur, elles présentent des variétés tranchées. D'un rouge sang dans l'hématurie franche et assez souvent aussi au début des accès, dans Thémato-chylnrie, plus ordinairement, dans ce dernier cas, d'une couleur rougeâtre ou rosée (chez le malade de Crevaux, nous avons trouvé l'urine du début tout à fait comparable à de la gelée de framboise délayée dans une petite quantité d'eau), elles sont d'un blanc laiteux dans la lymphurie ou la période ultime de l'hémato-lymphurie. Mais elles offrent des nuances intermédiaires (teintes café au lait, chocolat au lait) et varient souvent dans leur coloration selon diverses influences, au cours d'une même journée; les urines blanches peuvent deve-

' Thèse de Deblenne.

' Hev. des se. méd. de llayem, XX, 590 et 602.

^ i;erl. Clin. Woch., oct. INNO, .j79.

LYMPHURIE ET HEMATO-LYMPHURIE 489

nir plus ou moins rouges, si le malade éprouve de la fatigue, fait usage d^une nourriture ou de boissons trop existantes, se livre à des excès alcooliques ou génésiques.

L'existence de caillots est presque constante, dans l'urine blanche comme dans l'urine rouge. Leur volume paraît en rapport avec la quantité de sang ou de matière lymphoïde contenue dans Furine. Leur formation a lieu tantôt dans l'intérieur des voies urinaires, tantôt dans les vases qui servent de récipients. « Ceux qui sortent par le canal de l'urèthre se présentent sous deux aspects ; les uns sont mous, peu allongés, d'un calibre assez considérable; d'autres sont durs, très effilés, ayant à peu près le diamètre d'une plume de corbeau ; ces derniers ont généralement une couleur plus foncée. (Cassien les considère comme formés dans la partie inférieure des uretères.) Le caillot qui se forme au dehors du canal présente également quelques particularités; dans l'hématurie pure, il se précipite au fond du vase, en prenant dans sa masse la majeure partie des globules sanguins; dans les urines d'aspect chyleux, il englobe souvent dans ses mailles une grande partie du liquide (et aussi, ajouterons-nous, des leucocytes) ; on a une gelée tremblotante, offrant des analogies avec le lait caillé ; après l'expression du liquide, il donne une boulette comparable à s'y méprendre à de la viande crue. » (Crevaux.) — D'après les divers spécimens d'urines que nous avons eu l'occasion d'observer, tant à Nosi-bé qu'à la Guadeloupe, nous admettrions volontiers trois types de caillots : 1° le caillot fihrinoïde, dense et élastique, d'un blanc rosé ou un peu jaunâtre, caractéristique des urines hématiques et aussi de quelques urines blanches ou rosées, relativement pauvres en globules sanguins (il offre des stries rouges quand il provient d'urines sanglantes ou très sanguinolentes); 2° le caillot fibrino-miicoïde , de densité et d'élasticité moyennes, d'un blanc un peu grisâtre, observé dans les urines lactescentes, plutôt que franchement laiteuses ; 3° le caillot mucoïde, mou, très diffluent, s'écrasant comme du mucus et caractéristique dès urines les plus riches en granulations et en globules graisseux.

L'odeur urineuse du liquide est comme doublée d'une odelir douceâtre, ou rappelant celle du sang étendu d'eau; elle ne tarde pas à devenir ammoniacale et sulfhydrique. — La saveur serait franchement urineuse. — La densité oscille entre l.OOo et 1,025.

Les urines ont généralement une réaction acide, au moment de l'émission, et cette réaction persiste souvent pendant plusieurs heures. L'alcalinité coïnciderait avec une grande quantité de phosphate ammoniaco-magnésien; nous avons cependant rencontré l'alcalinité, dans un cas où l'urine renfermait très peu de phosphates. — La chaleur et Tacide azotique donnent un précipité d'albumine, dont l'abondance semble en rapport avec la quantité des globules sanguins (de 2 à 14 gr. p. 1,000). L'éther enlève à l'urine sa coloration blanche, avec sa matière graisseuse; celle-ci (dont la proportion serait de 7 à 13 gr. p. 1,000) exhalerait, d'après Crevaux, une odeur aromatique très prononcée. Avec le chloroforme, nous avons observé la réaction suivante : des urines rougeàtres, fortement agitées, dans un tube, avec ce liquide, prirent une coloration brique et ne présentèrent au microscope que des granulations et des masses vésiculeuses de volume variable; au bout de cinq à six heures de repos, le mélange se partageait en trois zones ; la supérieure, offrant l'aspect de Turine normale, très claire et de réaction acide, renfermant des débris épithéliaux sans caractères définis; une moyenne, de couleur rosée et formée par de très fines granulations agglomérées en larges masses; une inférieure, blanche, semblable à delà bouillie, composée de grosses vésicules arrondies, ovoïdes ou polyédriques par compression réciproque ; les deux dernières couches de réaction acide, mais moins prononcée que dans la première. — On a constaté l'existence d'une quantité variable d'urée et d'acide urique.

On trouve à l'examen microscopique :

1° Des globules rouges, en nombre d'autant plus considérable, que les urines sont plus nettement colorées par le sang; mais aussi, bien qu'en nombre restreint, dans les urines laiteuses ; ces éléments ont conservé leur forme, ou apparaissent comme rétractés « par le passage de l'état discoïde à l'état sphérique » (Crevaux), crénelés ou hérissés de petites saillies qui leur donnent un aspect mùriforme, en même temps décolorés ;

2° Des globules blancs, mais non toujours en nombre aussi grand qu'on serait amené à le supposer a priori, d'après la coloration de l'urine ; nous avons même observé une urine laiteuse oii ils étaient fort rares, à côté des hématies; chez son malade, et dans la période chylurique, Crevaux compta 11,000 glo-

LYMPHURIE ET HÉMATO-LYMPHURIK 491

bules rouges par mm. cube et seulement une quarantaine de leucocytes (1 pour 300 hématies); l'on prend quelquefois pour des leucocytes des globules rouges décolorés, devenus globuleux et acquérant une apparence de noyau par Taccolement des fragments d'autres globules désagrégés;

3° Des globules huileux, caractérisés par leur forme sphérique, l'inconstance de leur volume et surtout parleur forte réfringence ; les uns ne sont qu'un peu plus volumineux que des granulations moléculaires ; d'autres ont à peu près le diamètre des globules du sang, et ils ne s'en distinguent que par leur forme sphérique et leur aspect plus brillant;

4° Des granulations pulvérulentes, en très grande quantité, très ténues, et de nature graisseuse ; leur dissolution dans l'éther n'a pas lieu immédiatement, ce qui a fait supposer à plusieurs médecins qu'elles sont enveloppées par une mince couche d'albumine;

(La dissolution des globules et des granulations de nature graisseuse dans l'éther, amenant la décoloration de l'urine, il en résulte que celle-ci doit sa couleur laiteuse à l'état d'émulsion d'une certaine quantité de matière grasse dans le liquide sécrété) ;

5° Des moules et des cellules d'épithélium, des cylindres fibrineux et hyalins, provenant des voies urinaires;

6" Des cristaux prismatiques, souvent très volumineux, de phosphate ammoniaco-magnésien (on les rencontrerait surtout quand l'urine est fétide ; ils nous ont paru plus constants dans les urines à parasites, que dans les urines privés de parasites) ;

7° Des parasites. Il s'en faut de beaucoup qu'on en rencontre toujours dans les urines. Dans les deux cas d'hémato-lymphurie observés par nous à Nosi-bé, nous avons trouvé de nombreux embryons et les œufs apiculés de la bilharzia; sur cinq cas de lymphurie, suivis à la Guadeloupe ou en provenant, nous avons constaté trois fois l'existence d'embryons filaricns, libres, et deux fois l'absence de tout parasite. C'est au sein des caillots qu'il faut chercher les vers. Ceux-ci, quand ils existent répondent aux types multiples dont nous avons précédemment parlé. Dans les urines graveleuses ou sablonneuses, on découvre d'innombrables œufs de bilharzia, dont la coque est incrustée de sels calcaires et d'urates. Une fois, nous avons observé de très nombreux sporules, ayant l'aspect de granulations très foncées à leur pourtour, très claires

à leur centre, isolées ou accolées deux à deux et pôle à pôle ^ En résumé, les urines n'accusentpas toujours l'action d'un parasite sur les organes qui les sécrètent; elles accusent un mélange, suivant des proportions très variables, avec du sang, et surtout avec une matière qui lui donne la coloration blanche : cette matière est de la graisse, et l'urine mériterait bien l'épithète de graisseuse, si l'expression ne semblait préjuger contre l'origine lymphatique probable, non seulement de la graisse, mais encore d'autres éléments qui l'accompagnent, tels que les globules rouges et les globules blancs. L'urine blanche ou laiteuse, si elle n'est pas lymphe ou chyle, offre au moins assez de ressemblance avec ces liquides pour qu'on l'appelle lymphoïde ou chyloïde ; nous dirons pourquoi nous préférons les dénominations de lymphurie et d'urines lymphoïdes.