TENSION ARTÉRIELLE

scarlatine avec hypertrophie cardiaque et souflle systolique mitral. Deux cas moururent et présentèrent une hypertrophie excentrique du ventricule gauche. Chez l'un d'eux, le pouls avait été noté comme du?'. Dans 2 autres cas, chez des enfants de trois ans et demi et de six ans, la néphrite, survenue h la troisième semaine de la scarlatine, produisit une dilatation considérahle du ventricule gauche. Chez l'un d'eux, le pouls était dur pendant l'évolution de la néphrite.

SteiVeni a également noté des cas de dilatation aiguë, mais sans souffle, au contraire de Silbermann.

Ashby 2 rapporte un cas analogue.

La rapidité du développement de l'hypertrophie a donc été constatée par Silbermann, comme dans mes observations.

L'augmentation de tension artérielle, que j'ai recherchée dans tous les cas, ne s'est pas montrée, mais elle a été observée par Silbermann. Le bruit de galop, que j'ai perçu 1 fois sur 11 cas, n'indique pas forcément une augmentation de cette tension. M. Lépine admet qu'il est lié à la faiblesse relative du cœur^*. Quel que soit l'état de la tension artérielle, il indique que le cœur faiblit. Pour M. Lépine l'hypertension ne manque pas quand le cœur s'hypertrophie. Cela est peut-être vrai de l'adulte, non de l'enfant.

Si l'hypertrophie n'est pas liée à l'exagération de la tension et si on admet qu'elle relève d'une influence toxique pourquoi estelle limitée au ventricule gauche? Grawitz et Israël ^ invoquent, pour expliquer ce fait, l'augmentation de travail du cœur provoqué par l'augmentation de vitesse. Or, tous les cas d'hypertrophie que nous avons observés ont présenté une accélération des battements, sauf 2, ceux précisément où nous avons trouvé le pouls ralenti, 64 dans un cas, 72 dans l'autre, alors que dans les autres faits il variait de 120 à 160.

En dehors de la néphrite aiguë, j'ai observé trois cas de néphrite chronique chez trois enfants. Mol... (sept ans et demi), Alten... (neuf ans et demi) et Ghav... (deux ans et demi).

' Jahrb. f. Kindh., 1882.

2 Lancel, 1886.

3 Lyon méd., 1882.

* Virch. Ave II., t. LXXVII.

HYPERTROPHIE DU GCEUR

Mol... a eu la scarlatine en 1889, une poussée de néphrite aiguë rapidement guérie en 1892. Elle entre à la clinique en décembre 1893, pour une nouvelle poussée congeslive qui cède rapidement à la diète lactée. Elle passe six mois dans le service, sans présenter aucun trouble fonctionnel. L'albuminurie persiste avec des urines abondantes dont la quantité varie de 1000 à 1500 centimètres cubes par vingt-quatre heures. Pendant toute la durée du séjour, on observe une hypertrophie stationnaire du cœur. La pointe est dans le cinquième espace. Longueur, 10 centimètres ; largeur, 7 1/2. Le pouls est toujours accéléré, 112 à 140, régulier, sans tension. Rythme fœtal des bruits du cœur.

Alt... est atteinte de néphrite chronique persistante accidentée de poussées aiguës qui durent quelques jours et pendant lesquelles il y a du sang dans l'urine. Comme ti'oubles fonctionnels, elle n'accuse que de l'essoufflement et des palpitations quand elle marche vite.

A la suite d'une de ces congestions rénales intermittentes, elle présente une augmentation de volume du cœur constatée en mars 1894. La pointe est dans le cinquième espace. Longueur, 10 centimètres. Pouls, 112, régulier, sans tension.

En mai, la pointe est remontée dans le quatrième espace. Longueur, 8 1/2. Pouls, 100, régulier, sans tension.

En juin, mêmes dimensions du cœur. Pouls, 96, régulier.

En juillet, même état.

Chez Chav..., nous observons une cachexie progressive, une urine pâle avec une quantité d'albumine variable : signes de sclérose pulmonaire. Pouls variant de 140 à 180, sans tension. Rythme fœtal des bruits du cœur. L'autopsie révèle une tuberculose scléreuse du sommet droit, une atrophie avec induration des deux reins. Le cœur pèse 70 grammes, au lieu de 40 à 50. Dilatation du ventricule gauche dont la paroi a 12 millimètres d'épaisseur.

Dans ces trois faits, nous trouvons encore une confirmation de notre opinion. Deux d'entre eux nous montrent une hypertrophie permanente avec pouls toujours rapide; l'autre, une dilatation passagère provoquée par une congestion rénale. Le pouls est rapide pendant la dilatation et redevient calme lorsqu'elle a cédé. Dans les 2 cas, le pouls était sans tension. On n'avait pas constaté de bruit de galop.

En résumé, dans la néphrite aiguë ou chronique chez l'enfant, considérée dans ses rapports avec la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche, l'hypertension artérielle manque le plus souvent, c'est l'accélération du cœur qui est le symptôme asso-

ACCÉLÉRATION DBS BATTEMENTS 335

cié au développement du ventricule gauche, et celle relation est étroite au point que, dans les cas où le ventricule ne s'hypertropliie pas, le pouls est ralenti. Ces faits témoignent une fois de plus avec quelle rapidité merveilleuse le myocarde augmente d'épaisseur chez l'enfant, et mettent en lumière d'une façon saisissante la propriété d'accroissement du tissu musculaire dans le jeune âge.

SYMPTOMES

Les symptômes de l'hypertrophie et de la dilatation du cœur relèvent en partie de l'affection causale. En dehors des signes physiques qui permettent d'apprécier l'augmentation de volume du cœur, il y a peu de manifestations caractéristiques de l'un ou de l'autre de ces états.

Dans l'hypertrophie, il se développe rapidement une voussure précordiale justifiée par la flexibilité de la paroi. Celle-ci est ébranlée non seulement au niveau de la pointe, mais sur une certaine étendue de sa surface. L'ébranlement se communique au loin, parfois jusqu'à la tête. Les vaisseaux cervicaux, si rien ne s'oppose à la projection d'une ondée sanguine suffisante, sont soumis à une ampliation brusque, en raison de leur faible tension et de leur parfaite élasticité. Aussi peut-on dire que, dans l'hypertrophie cardiaque, le cœur et les vaisseaux sont remuants chez l'enfant.

La pointe du cœur sera abaissée si l'hypertrophie porte sur le ventricule gauche. Son siège habituel dans toute l'enfance est dans le quatrième espace intercostal. Sa présence dans le cinquième, à plus forte raison dans le sixième, doit être tenue pour suspecte. L'écartement de la pointe par rapport à la ligne médiane a moins d'importance, le cœur infantile étant couché, au moins dans les premières années. Une déviation extrême vers la gauche, sans abaissement marqué, indique une hypertrophie localisée au ventricule droit.

La palpation permet de saisir le caractère violent du choc précordial et de le percevoir même à une certaine distance de son lieu de production. Il est vrai que, dans les deux ou trois premières années, l'étroitesse des espaces intercostaux et la bouffissure des parois gônet l'explora tion.

La malité du cœur esL augmentée, aussi bien celle qui est relative (grande matité) que celle qui est absolue (petite matité).

Elles tendent môme à se coni'oiidre, le cœur refoulant latéralement, à mesure qu'il se développe, les lames pulmonaires qui le recouvrent. Nous avons vu, au chapitre n. combien la percussion était un procédé d'examen plus supérieur chez l'enfant que chez l'adulte. Je ne reviendrai pas sur la mensuration du cœur. Rappelons que la longueur ne doit pas dépasser 7 à 8 centimètres; la largeur, 5 à 6.

Les bruits du cœur, abstraction faite des caractères appartenant aux lésions de l'endocarde ou du péricarde, n'ont rien de bien significatif. Ils se transmettent très loin, au cou, au dos, jusqu'au rebord des fausses côtes. Le premier bruit est assourdi; le second, retentissant. Le renforcement porte à gauche ou à droite, suivant que l'hypertrophie prédomine dans le cœur droit ou gauche. Chez l'adulte, le second bruit est moins net dans un grand nombre de cas, à cause de la diminution de l'élasticité des vaisseaux qui ne renvoient pas à la face supérieure des sigmoïdes le choc qu'elles ont reçu par leur face inférieure.

Le bruit de galop, si fréquent dans les hypertrophies et surtout les dilatations cardiaques de l'adulte, est exceptionnel chez l'enfant. Nous ne l'avons observé que dans un cas de dilatation aiguë dans le cours d'une néphrite infectieuse. Il a fait défaut constamment dans 10 cas de néphrite, dans tous les faits de dilatation associée aux lésions pulmonaires, dans tous ceux de lésion orificielle ou d'endorcadite aiguë. Ce que nous avons observé quand le cœur fléchit, c'est le rythme fœtal, aussi bien dans les myocardites infectieuses que dans les broncho-pneumonies, ou la symphyse du péricarde. L'embryocardie peut môme se voir, indépendamment de toute lésion, chez les nourrissons, mais elle correspond toujours dans ce cas à de la tachycardie.

L'hypertrophie cardiaque s'accompagne à' accélération des battements du cœur dans la majorité des cas. Pour juger de son action, il faut s'adresser à celle que l'on rencontre dans les endocardites chroniques latentes. En effet, lorsqu'on l'examine dans le cours de la néphrite ou d'une poussée aiguë de péricardite ou d'endocardite, on peut rapporter la précipitation des mouvements cardiaques à une action toxique, ainsi que nous l'avons vu à propos de l'étiologie, ou à une action irritative réflexe. Dans les lésions

HYPERTROPHIES PARTIELLES 337

orificiellcs chroniques, le pouls est ou normal, 80 h 90, ou légèrement accéléré, iOO, 110, 120. Il n'a jamais dépassé ce chiffre et oscille le plus souvent autour do 100. L'accélération des pulsations accompagne le développement de l'hypertrophie; celle-ci, une fois établie, s'il n'y a pas d'autres causes d'excitation, suffit à elle seule, par le fait d'une contraction plus puissante du myocarde, à maintenir le cours du sang dans des conditions physiologiques. L'hypertrophie est l'effet de l'exagération d'activité du cœur, ce ' n'en est pas la cause ; et toutes les fois qu'à l'hypertrophie s'adjoindront de la tachycardie, une altération du rythme des battements, des irrégularités, il faudra attribuer ces anomalies non pas à l'hypertrophie elle-même, mais à une insuffisance de la compensation. Chez l'adulte l'hypertrophie est rarement capable de ramener le calme dans la circulation, car elle ne se développe pas d'une façon parfaite et s'accompagne souvent de sclérose interstitielle. C'est une fausse hypertrophie.

Si on veut limiter la symptomatologie de l'hypertrophie aux seules manifestations qui relèvent réellement de cette lésion, elle sera réduite à peu de chose : une contraction plus énergique du myocarde se traduisant par un ébranlement de la paroi et un battement plus énergique des grosses artères voisines du cœur. C'est ce que l'étude de l'hypertrophie chez l'enfant permet de vérifier. Car à cet âge la plupart des affections cardiaques se présentent à l'état de pureté.

Dans les hypertrophies de quelque importance, on perçoit dans le jeune âge une diminution de la respiration à la hase du -poumon gauche. La situation est analogue à celle que crée la péricardite (Marfan), c'est-à-dire qu'il se produit un syndrome pseudopleurétique.

P Les congestions, les œdèmes périphériques sont exceptionnels, et, au surplus, dépendent plutôt d'une complication que de l'hypertrophie elle-même.

V hypertrophie exclusive du ventricule gauche se traduit par l'allongement du cœur, l'abaissement de la pointe ; le pouls artériel varie suivant que l'hypertrophie est combinée à une lésion aortique, mitrale, à une néphrite, à des palpitations basedowiennes.

h' hypertrophie du ventricule droit est associée le plus souvent à une lésion congénitale de l'artère pulmonaire. Dans ce cas elle

MALADIES DU COEUn. 22

est concentrique. Le choc de la pointe est moyen ou affaibli, il s'étale en quelque sorte, la région xiphoïdienne est ébranlée, la niatité ne s'allonge pas, elle s'étend transversalement à droite, dépasse le bord droit du sternum. Le pouls radial est petit, les veines du cou gonflées. Si l'hypertrophie du ventricule droit est secondaire à une lésion mitrale, outre l'accroissement concomitant du cœur gauche, on constate une accentuation du deuxième bruit pulmonaire. Dans le rétrécissement congénital pulmonaire, ce second bruit est sourd, étouffé ; le ventricule droit est seul hypertrophié.

V hypertrophie de C oreille! te droite peut donner lieu à une extension de la matité, celle de Yoreillette gauche n'a pas de signes objectifs.

La dilatation se traduit par des phénomènes généraux et locaux en opposition avec ceux de l'hypertrophie. Uimpulsion du cœur est affaiblie, diffuse, produisant une sorte d'ondulation à travers plusieurs espaces intercostaux, et parfois comme un tremblement (Lancisi). Il n'y a pas de voussure. La pointe se déplace comme dans l'hypertrophie, en bas, si le ventricule gauche est intéressé, en dehors, si c'est le ventricule droit.

La matité précordiale augmente, mais il n'y a pas fusion des matités relative et absolue ; cette dernière reste stationnaire, le cœur affaibli ne refoule pas les poumons.

\J auscultation révèle des bruits du cœur affaiblis. C'est le premier bruit qui est surtout influencé. Il disparait à la pointe, puis à la base. Le second bruit pulmonaire est souvent renforcé, par suite de l'augmentation de tension dans le système pulmonaire. La disparition du premier bruit est précédée de la présence d'un souffle systolique, à maximum au niveau de la pointe ou de l'appendice xiphoïde. Ce souffle est transitoire, il coïncide avec l'affaiblissement des bruits cardiaques et des troubles fonctionnels sérieux. Il est dû à une insuffisance fonctionnelle : le souffle systolique lié à une lésion est plus durable et s'accompagne de battements impulsifs du cœur.

La dilatation du cœur peut modifier le rythme des battements. Chez l'enfant, l'embryocardie est souvent le premier indice du relâchement cardiaque. Le bruit de galop est exceptionnel. Le pouls est petit, atTaibli, sans tension, rarement irrégulier,