C.VUSES PRÉDISPOSANTES o

reconnaître qu'il s'agit dans ces cas d'infection et souvent de rhumatisme méconnus. C'est à cette dernière opinion que je me rallierai. Quelques auteurs cependant, maintiennent le terme. Baumler ^ décrit une forme de péricardite idiopathique éphémère. West et Henoch en ont également cité des exemples.

11 existe quelques causes prédisposcmtes de la péricardite chez Tenfant.

Los premiers jours de la naissance et la fin de l'enfance sont les deux périodes les plus favorables, l'une à cause de la puerpéralité, l'autre à cause de la progression croissante du rhumatisme.

Le fait de l'âge peu avancé constitue une prédisposition, en raison de l'activité cardiaque chez l'enfant. Le sexe joue un rôle effacé, alors que chez l'adulte il s'accuse par une prédominance de la péricardite chez l'homme : 3/4 (Louis), 2/3 (Lebert).

li' hérédité rhumatismale constitue une prédisposition puissante, et, dans quelques cas, elle paraît être le seul facteur responsable de la lésion.

Les affections cardiaques antérieures, les différentes dégénérescences du myocarde, l'endocardite favorisent la production de la péricardite, soit qu'une cause commune, comme le rhumatisme, attaque le cœur par ses deux surfaces, soit qu'une lésion lente et progressive du myocarde atteigne à la longue le péricarde, soit parce que l'irritation mécanique du péricarde relève d'une cardiopathie, qui excite incessamment le jeu du cœur (Bernheim).

Les maladies congénitales du cœur semblent prédisposer spécialement à la péricardite (West).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions de la péricardite ne diffèrent pas dans leurs grandes lignes, chez l'enfant et chez l'adulte. La péricardite peut être localisée ou diffuse. Dans le premier cas, elle occupe, de préférence, la partie supérieure du sac péricardique, au niveau de l'origine des gros vaisseaux. Elle est aiguë., ou chronique., avec

• Trans. of Ihe Clin. Soc, 1872.

56 PÉRICARDITE

tous les degrés intermédiaires. Elle est sèche, ôu exsudatiite ^ L'exsudat peut être séreux, hémorriiagique, purulent. A côté de lésions purement inflammatoires, on observe des altérations spécifiques, telles que des tubercules, exceptionnellement chez l'enfant du cancer.

La quantité de liquide épancbé dans les formes exsudatives et surtout dans les formes purulentes, peut atteindre des chiffres considérables. Dans un cas rapporté par Labric, chez un enfant de six ans, le péricarde renfermait 512 grammes de pus. Cadet de Gassicourt cite un cas où le pus représentait 300 à 400 grammes. Roger 1 a pu retirer dans un cas de péricardite tuberculeuse, chez une lille de douze ans, par la ponction, 780 grammes d'une sérosité verdâtre. Le plus habituellement, d'après Blache, la quantité de liquide épanché est de 100 à 150 grammes.

Ce qui caractérise la péricardite de l'enfant, c'est, dans la forme aiguë, la congestion plus intense des feuillets de la séreuse, l'envahissement plus rapide des exsudats fibrineux par des néo-membranes toujours riches en vaisseaux, l'exsudation plus fréquente et plus abondante, et dans les formes chroniques la production facile d'adhérences partielles ou générales.

Passons rapidement sur les lésions communes de la péricardite aux difl'érents âges. On trouve dans tous les cas, au début de la congestion de la séreuse, des arborisations vasculaires avec quelques ecchymoses ponctiformes, du gonflement et du ramollissement partiels ou étendus; un peu plus tard, des accumulations de fibrine formant à la surface de la séreuse les fausses membranes stratifiées, d'épaisseur variable. D'abord transparentes et molles, elles deviennent opaques et fermes. Elles ont un aspect villeux, sont constituéespar un réseau fibrineux renfermant dans ses mailles des cellules endothéliales gonflées et proliférées, des globules blancs et rouges. A leur base, on voit se développer des vaisseaux de nouvelle formation qui semblent plus nombreux et plus larges chez l'enfant (Blache). De là, la fréquence plus grande des îlots hémorrhagiques répandus dans les fausses membranes; de là aussi, la teinte sanguinolente souvent observée, même dans les épanchements séreux.

L'inflammation peut borner son action au développement de

i Soc. méd. des hôpilaux, 1869.

ÉVOLUTION DES LESIONS

fausses membranes; souvent aussi elle provoque l'exsudation d'un liquide séreux, séro-sanguinolent, à teinte plus ou moins

L'épanchement franchement hémorrhagiqne se voit dans certaines péricardites spécifiques (tuberculeuse), ou bien est provoqué par une dyscrasie générale (maladie de Werlhof, maladies infectieuses et éruptives à forme hémorrhagique). A ce type appartiennent les péricardites décrites dans le nord de l'Europe par Seidlitz et Kyber et qui relèvent du scorbut endémique dans ces régions.

L'épanchement peut enfin être purulent, exceptionnellement putride. La péricardite purulente dépend de la propagation d'une pneumonie, d'une pleurésie purulente, de l'ouverture dans la cavité du péricarde d'un abcès glandulaire du médiastin, d'un foyer costal ou d'un abcès du myocarde. Elle peut être la localisation d'une septicémie, d'une pyémie, de la tuberculose.

dévolution ultérieure des lésions ne diffère pas sensiblement chez l'enfant et chez l'adulte. Toutefois, si l'activité de la nutrition chez l'enfant, favorise les congestions et les bourgeonnements vasculaires, elle se prête aussi à une réparation plus facile des lésions. Tantôt la guérison complète a lieu, dans les formes circonscrites de préférence : l'exsudat se résorbe, la fibrine subit la dégénérescence granulo-graisseuse et se trouve reprise à son tour; il ne subsiste qu'un épaississement des feuillets péricardiques.

Tantôt, et surtout dans les formes diffuses ou intenses, la pseudo-membrane est envahie par des végétations conjonctives et vasculaires, par un véritable tissu de granulations, qui s'organise et réunit les deux feuillets du péricarde. Cette soudure peut être permanente, mais elle peut céder à la longue : le tissu conjonctif oblitérant est remanié, perforé en tout sens par les cellules migratrices, tiraillé et allongé par les mouvements du cœur; de plein il devient spongieux; les travées des mailles qu'il présente s'étirent, et peu à peu la séparation entre les deux feuillets s'effectue d'une façon définitive, c'est la guérison secondaire.

V évolution anatomique diffère évidemment suivant la cause, mais la réaction du péricarde, au moins dans ses manifestations grossières, peut être la même, quoique provoquée par des agents

rouff

lieux.

58 PÉRICARDITE

■divers. La péricardite rimmatismale s'accompagne d'exsudats séreux, mais parfois aussi hémorrhagiques (Roger, Blache, C. de Gassicourt). La péricardite tuberculeuse peut réaliser tous les types que nous avons mentionnés. Dans la granulie, le péricarde présente les mômes lésions que les autres séreuses. Dans d'autres •cas, ce sont des dépôts caséeux, sans retentissement bien marqué sur les parties voisines, que l'on rencontre à la base du cœur, au voisinage des grands vaisseaux ou dans le myocarde. Ailleurs, les granulations ou les tubercules conglomérés se cachent à la iase ou dans l'épaisseur des pseudo-membranes fibrineuses. Ils peuvent se ramollir, former des noyaux caséeux ou, s'ils s'ouvrent dans la cavité péricardique, dessiner à la surface de la fausse membrane des ulcérations rappelant celles de la tuberculose intestinale. Parfois enfin, la tuberculose produit la symphyse du péricarde avec ou sans tubercules apparents. La symphyse chez un tuberculeux peut ne montrer aucune trace de tubercule. La péricardite tuberculeuse s'accompagne souvent d'adhérences pleurales ou de pleurésie à différents stades d'évolution, d'adénopathie médiastinale, de noyaux tuberculeux répandus dans le tissu cellulaire du médiastin.

La péricardite tuberculeuse est souvent hémorrhagique, mais elle peut être séreuse, séro-fibrineuse. Elle est rarement purulente, si ce n'est à la suite de ponctions. Il en est ici comme des épanchements pleuraux d'origine tuberculeuse. Roger considérait Tépanchement abondant comme l'indice de la tuberculose péricardique ; le plus souvent, c'est la forme sèche qui prédomine avec tendance à la symphyse (Rousseau\

La tuberculose du péricarde est le plus souvent secondaire, mais elle peut être primitive (Quinquaud et Lejars, Joffroy, Cornil).

La péricardite purulente dépend d'une affection générale à tendance pyogène et plus souvent de la propagation d'une inilammation de voisinage. Colrat' a bien montré que la paroi pleuropéricardique l'enfermait des traînées de cellules lymphoïdes, représentant de véritables lymphangites, dans le cas où une affection pleuro-pulmonaire se propageait au péricarde. Il est plus difficile d'admettre avec Mathieu-, qu'une inflammation puisse

• Lyon médical, 1882.

* « Péricardite tuberculeuse ». Arch. de méd., 1883.

LÉSIONS DU MYOCARDE 59

se propager des ganglions médiastinaux au péricarde par une sorte de lymphangite récurrente. Mieux vaut conclure que l'infection du péricarde s'est faite par le sang, et qu'elle a été fixée par une prédisposition locale (irritation mécanique ou autre).

La péricardite s'accompagne de lésions secondaires ou associées. De ces dernières nous ne dirons rien; ce serait énumérer à nouveau les lésions de voisinage ou les maladies pathogènes. Des premières, nous ne voulons retenir que celles qui intéressent le cœur. Il serait hors de propos de rappeler tous les troubles circulatoires ou viscéraux d'origine mécanique, que la péricardite est susceptible de provoquer. Nous les retrouverons à propos des symptômes : il est, au contraire, d'un grand intérêt d'étudier l'influence d'une inflammation du péricarde sur l'endocarde et le myocarde.

On connaît l'opinion déjà fort ancienne de Desclaux qui, en provoquant des lésions inflammatoires du péricarde, amenait de l'endocardite. Cliniquement, les deux séreuses sont souvent soumises à une môme influence qui les frappe simultanément ou successivement sans qu'on soit autorisé à supposer entre elles des voies de communication. Au surplus, Renaut et son élève Lacroix ' ont démontré d'une façon bien nette que le réseau lymphatique souspéricardique est fermé, qu'il ne se prolonge pas dans les espaces interfasciculaires du myocarde ou fentes de Henle, qu'il existe à la surface du myocarde sans pénétrer ce dernier. Les lésions du péricarde n'ont donc aucune action directe ni sur l'endocarde ni sur le myocarde, et si elles atteignent ce dernier, ce ne peut être que dans ses couches superficielles. Celles-ci, dans les inflammations aiguës du péricarde, subissent une dégénérescence graisseuse limitée (Renaut), donnant à la partie correspondante du muscle un aspect feuille morte. Si l'inflammation affecte le type subaigu, la fibre musculaire cardiaque, au lieu de se détruire, présente une myosite qui se caractérise d'après Renaut et Durand- par l'amaigrissement de la fibre, la dissociation au niveau des traits scalariformes d'Eberth et la prédominance du protoplasma sur la substance striée.

La péricardite chronique, pas plus que la forme aiguë, ne lèse la profondeur du myocarde. Dans un cas de C. de Gassicourt, il y avait

' Contribution à V hislolorjie normale et pat/iolofiique du péricarde. Lacroix, Thèse de Lyon, 1891.

2 DcnANi), Thèse de Lyon, 1879.

60 PÉRIGARDITE

de la sclérose myocardique interstiliclle étendue en surface, mais sans racines dans la profondeur du muscle. Seule la symphyse du cœur aboutit, mais non toujours, à l'atrophie du myocarde avec dilatation des cavités. Ce fait que nous développerons ultérieurerement a été rapporté par Fricdreich aux troubles de la circulation sanguine du myocarde, à son ischémie provoquée par la rétraction, la compression, la torsion des vaisseaux qui cheminent sous le feuillet viscéral du péricarde.

PATHOGÉNIE DES PÉRICARDITES

Sans vouloir aborder la bactériologie des affections multiples qui peuvent créer la péricardite, nous pouvons distinguer des péricardites infectieuses et non infectieuses.

Péricardites infectieuses. — Voici quelques exemples appartenant à ce type. Dans 2 cas de pneumonie ', Banti a trouvé des microorganismes siégeant au niveau de l'exsudat fibrino-purulent du péricarde. Dans l'un d'eux, il s'agissait de diplocoques de Fraenkel qu'on retrouvait également dans l'exsudat pneumonique et pleural. Dans l'autre, l'examen révéla des staphylocoques. Le poumon et la plèvre renfermaient des diplocoques et des staphylocoques.

Foa et Bordoni, Utfreduzzi ont observé chez des lapins inoculés avec des cultures de méningite cérébro-spinale épidémique des péricardites infectieuses.

Koerte ~ chez un enfant atteint de péricardite consécutive à une ostéomyélite à staphylocoques a observé au niveau du péricarde des staphylocoques, des streptocoques et des bacilles; il y avait en même temps une stomatite mercurielle.

Racchi ^ a noté dans une péricardite liée à une broncho-pneumonie coquelucheuse des microorganismes, dont la culture inoculée à des lapins provoqua de la péricardite et de la toux convulsive. L'infection du péricarde se fait tantôt par des communications lymphatiques (Golrat), tantôt par la voie sanguine. Dans ce cas, il

1 Banti, Deul. med. Woch., 1888.

2 KœnïE, Deut. med. Woch., 1892.

3 Cité par RicuAnniKnE, La Coqueluche.

PATHOGÉNIE 61

laut une cause locale pour lixer les germes pathogènes. L'inoculation sous-cutance du pneumocoque au lapin donne une septicémie sans péricardite. Mais si on a, au préalable, irrité le péricarde par une cautérisation ou l'injection de quelques gouttes d'essence de térébenthine, la péricardite se produit (Banti)^.

Péricardites non infectieuses. — Dans un cas de Banti (péricardite liée à une néphrite chronique), il n'y avait pas de bacilles. Toutes les tentatives de culture restèrent infructueuses. Les poisons, les toxines peuvent donc agir exclusivement et provoquer au niveau du péricarde des lésions irritatives. C'est à ce mécanisme qu'il faut rattacher sans doute les inflammations non spécifiques du péricarde et de la plèvre, que l'on observe parfois chez les tuberculeux.

L'influence de la prédisposition locale sur la fixation d'une infection ou d'une intoxication, au niveau du péricarde, nous rend compte du rôle probable joué par les lésions antérieures du cœur : hypertrophie, maladie congénitale, endocardite, péricardite latente.

SYMPTOMES

La péricardite est une afl'ection qui par elle-même s'impose rarement à l'attention de l'observateur. Les phénomènes subjectifs, les symptômes généraux qui l'accompagnent n'ont rien de bien saillant. La fièvre, les frissons, l'abattement, la pâleur sont des phénomènes banals qui relèvent le plus souvent de la maladie causale et sont peu modifiés dans leur aspect au moment oii la péricardite éclate. Les troubles de la circulation dépendent en grande partie de l'état du myocarde, sauf dans les cas oii un épanchement de quelque importance trouble mécaniquement le jeu du cœur.

On a pu dire avec raison que l'histoire de la péricardite tient tout entière dans celle du myocarde (Durozicz). On comprend facilement qu'avant la connaissance des signes physiques de la péricardite cette afl'ection fût considérée comme au-dessus des res-

1 Loc. cil.

PÉRICARDITE

sources de l'art. C'est, en effet, dans les difl'érents procédés d'examen de la région précordialc qu'il faut chercher les éléments d'un diagnostic précis. Encore les signes caractéristiques de cette affection sont-ils peu nombreux. En réalité, il n"y en a que deux, le frottement, l'augmentation de la matité précordiale, affectant d'ailleurs une forme particulière. Ces signes doivent être l'objet de recherches minutieuses et répétées dans toutes les affections susceptibles de retentir sur le péricarde. Au surplus, leur valeur n'est pas absolue. Laennec se déclarait incapable de diagnostiquer un épanchemcnt du péricarde. Cette opinion n'a pas lieu de nous étonner, car l'illustre auteur de l'auscultation négligeait la percussion. Mais on s'attend moins à voir la môme idée expiimée par Duroziez : « Nous n'avons jamais su reconnaître l'épanchement d'un liquide dans le péricarde, malgré tous les signes qui nous ont été fournis, forme, matité complète, battement de la pointe au-dessus de la limite de la matité. » Cet arrêt décourageant ne doit pas être pris au pied de la lettre. 11 est important de le proclamer au début d'une étude sur la péricardite, pour en montrer toute la difficulté et provoquer par là même une discussion plus complète des causes d'erreur. Il faut signaler, à titre de correctif, que chez l'enfant, en raison de la percussion plus facile de la région précordiale, la péricardite se laisse plus facilement dépister que chez l'adulte; que, d'ailleurs, lorsqu'elle est associée à d'autres cardiopathies, elle modifie si profondément leur aspect et leur évolution qu'elle en est rendue plus évidente encore.

Voyons, d'abord, la péricardite en elle-même, détachée en quelque sorte du reste de l'organisme, pour n'étudier que les modifications locales qu'elle suscite dans la région du cœur. On doit distinguer deux formes : la péricardite sèche, la péricardite avec épanchement.

Péricardite sèche. — Elle se caractérise par l'apparition du frottement. On peut le percevoir parfois avec la main, mais c'est l'oreille qui est le meilleur instrument pour l'apprécier. Le frottement n'a rien de spécial chez l'enfant. On connaît ses diverses nuances : timbre soufflant, froissement de papier, bruit de râpe, bruit de scie, craquement, etc., tous bruits qui varient suivant l'épaisseur, la consistance des lames fibrineuses exsudées à la surface du péricarde, suivant aussi l'état d'excitation du cœur et