FROTTEMENT

sa force d'impulsion. Chez les tout jeunes enfants, l'exsudat est souvent uniformément épais, filant, en petite quantité, sans produits membraneux, de sorte que les conditions du frottement ne sont pas réalisées. Bednar en avait déjà fait la remarque qui a été de nouveau confirmée par Cnopf.

Le bruit de frottement augmente dans la station assise, debout, inclinée en avant, par la pression du sthétoscope. Bien qu'il se propage dans une étendue beaucoup moindre que le souffle de l'endocardite, cependant il n'affecte pas chez l'enfant le cantonnement restreint qu'on lui connaît chez l'adulte. Les bruits de quelque intensité constatés à la région précordiale sont transmis avec une certaine facilité, ceux qui sont liés à une endocardite avec lésion d'orifice se répandent sur une grande étendue du thorax en avant et même en arrière, les bruits péricardiques occupent toute la région précordiale et peuvent môme la dépasser. Dans un cas que nous avons observé chez une fille de sept à huit ans, on percevait à la pointe un frottement de souffle qui se propageait dans l'aisselle et à la pointe de l'omoplate gauche. Cette enfant mourut d'une méningite, et l'autopsie nous montra, au lieu de l'endocardite que nous supposions, une plaque de péricardite sèche aiguë, grosse comme une pièce de cinq francs et limitée à la pointe. C'est là un fait exceptionnel, mais il traduit bien la tendance naturelle des bruits de la région précordiale chez l'enfant à se propager.

Le frottement débute, en général, à la base du cœur, au niveau de l'origine des gros vaisseaux; si la péricardite se diffuse, il peut offrir un second maximum au niveau de la pointe ou le long d'un des bords de la région cardiaque. Il peut occuper différents moments de la révolution cardiaque, être systolique, mésosystolique, diastolique. Quand il est léger ou moyen, il se superpose aux bruits du cœur sans les masquer. Il simule parfois un bruit de scie, de va-et-vient, affecte un rythme à trois temps ou prend la forme d'un galop. Toutes les variétés sont possibles.

La péricardite sèche se distingue, en dehors du frottement, par l'absence de troubles sérieux de la circulation, par la persistance de pulsations cardiaques appréciables à la vue et au toucher, enfin, par l'existence d'une matité cardiaque normale ou peu augmentée.

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Péricardite avec épanchement. — Lorsque la péricardite s'accompagne d'cpanchemenl, ce n'est plus l'ausculLaLion qui doit guider l'observateur, c'est surtout la percussion Si on peut assister à la succession des deux phases, sèche et avec épanchement, dans une péricardite en train d'évoluer, on remarque d'abord la disparition progressive du bruit de frottement qui s'etrectue de la pointe à la base, et qui s'efface totalement en cas d'épanchement abondant. En même temps les bruits du cœur perdent de leur intensité. On les entend dans le lointain, affaiblis, rarement troublés dans leur rythme au moins chez l'enfant. D'autres changements s'ajoutent aux précédents. Les battements de la 'pointe diminuent; ni l'inspection, ni la palpation ne perçoivent le choc du cœur. On a décrit une ondulation générale de la paroi sensible surtout à la main, comme une sensation de flot due à l'action du cœur sur le liquide qui l'entoure. C'est là un phénomène rare parce qu'il suppose une tension péricardique faible et une paroi précordiale flottante. Il est vrai que chez l'enfant cette paroi plus élastique, plus souple, plus mince que chez l'adulte, enregistre en quelque sorte ces ébranlements systoliques de la niasse liquide contenue dans le péricarde. Aussi la sensation de flot existe-t-elle surtout chez l'enfant. Pour les mêmes raisons, la voussure précordiale est plus marquée dans le jeune âge, la paroi très extensible cédant devant l'invasion du liquide. Cette voussure est limitée à la région précordiale et doit être distinguée avec som du développement général d'un côté de la poitrine qui caractérise l'épanchement pleural.

La région voussurée est le siège d'une matité qui dépasse les limites normales assignées, au cœur. On la voit déborder le bord droit du sternum, à gauche la ligne mamillaire, atteindre en haut la première côte. En bas, ses limites sont difficiles à tracer. Il suffit de faire une autopsie, en prenant la précaution de lier la trachée, ce qui évite l'affaissement des poumons et maintient les rapports normaux du cœur, pour se convaincre que le lobe gauche du foie déborde la ligne médiane et suit dans une grande étendue de son trajet le bord du ventricule droit dont il n'est séparé que par l'épaisseur du diaphragme. Aussi C. Paul a-t-il été très heureusement inspiré en prenant comme point de repère, pour déterminer le bord inférieur du cœur, le bord supérieur du lobe droit du foie obtenu aisément par la percussion. Or, il semble diffi-