SOUFFLE EXTRA-CARDIAQUE

intensité. La péricardile est généralement une atrection secondaire, et comme, dans la majorité des cas, elle ne provoque pas par ellemôme un grand retentissement, il est indiqué de la rechercher avec soin au moyen des signes physiques, dans toutes les affections capables de la produire, surtout si on constate dans leur aspect ou leur marche une anomalie, môme légère. En partica- ' lier, il faut consulter la région précordiale, si la lièvre reprend, dans la convalescence d'une scarlatine par exemple, ou si dans le cours d'un rhumatisme on voit paraître une exacerhation thermique, ou bien encore, si l'élévation thermique persiste après les délais classiques pendant l'évolution d'une pneumonie infantile.

Parfois on sera mis sur la voie par quelques signes révélateurs : cœur impulsif, légère cyanose, anhélation.

L'auscultation ne tardera pas à indiquer un bruit de frottement, il est souvent difficile de lui assigner une place exacte en rapport avec les différentes phases des mouvements cardiaques. Le cœur est rapide et on a quelque peine à rattacher le frottement à la systole, à la diastole ou aux temps intermédiaires. Dans les cas bien tranchés, on entend un bruit de va-et-vient qui couvre les bruits cardiaques. Dans les faits douteux, il faut user des artifices classiques, pour reconnaître les bruits pathologiques. L'influence des mouvements respiratoires ne peut être utilisée chez l'enfant. La pression du sthétoscope renforce le bruit comme chez l'adulte, et d'une façon plus nette encore, à cause de la flexibilité de la paroi qui permet de faire l'adossement complet des surfaces enflammées. La propagation du bruit de frottement est plus accusée que chez l'adulte. Cette condition en apparence défectueuse est rachetée par la diffusibilité extrême des bruits d'origine endocardique. Ceux-ci se répandent sur une grande partie de la paroi thoracique, à droite comme à gauche, en arrière aussi bien qu'en avant. Ils ont un second centre d'auscultation dans la région vertébrale, et à la pointe de l'omoplate gauche.

La position assise ou debout tend également à augmenter le frottement.

On a parfois à distinguer le frottement d'un souffle extra-cardiaque, Celui-ci peut revêtir un timbre rude que nous avons observé dans quelques cas. Chez un enfant atteint de rhumatisme léger, on trouvait au foyer de l'orifice pulmonaire un bruit rappelant tout

80 PÉRIGARDITE

à fait le timbre frottant de la péricardite sèche. Ce bruit ne se modifiait ni par les variétés de position, ni par les modifications du type respiratoire. Une pression très forte exercée à ce niveau par la main permettait immédiatement après de constater la disparition du bruit à l'auscultation. Cette manœuvre est tout aussi efficace que celle qui consiste à presser directement avec le sthétoscope, et elle a l'avantage d'être beaucoup moins douloureuse.

Lépine et Chabalier ^ ont constaté que Vhyperlrophie simple du cœur pouvait déterminer le bruit frottant en l'absence de toute péricardite. Nous n'avons pas noté ce fait chez l'enfant.

Le diagnostic de l'épancheraent se fait aisément lorsqu'on assiste depuis le début à l'évolution des phénomènes. Le frottement s'atténue, puis disparait, le choc cardiaque s'efface progressivement, les bruits du cœur s'éloignent, la matité cardiaque augmente. Ce dernier signe, très important, se réalise même si l'épanchement est modéré. L'épanchement peut être confondu avec une dilatation du cœur, ainsi qu'en témoigne un fait de Roger, déjà mentionné, et à propos duquel on avait songé à une ponction du péricarde. Dans les deux états, la matité précordiale augmente, le choc du cœur disparaît, les bruits sont assourdis, il y a une véritable asthénie circulatoire. On s'appuiera, pour conclure à la péricardite, sur la constatation antérieure d'un frottement, sur la réapparition passagère de celui-ci dans la station debout ou penchée en avant, sur la présence de signes pseudo-pleurétiques à la base gauche, sur le soulagement de la dyspnée par la manœuvre de Pins, sur la forme de la matité qui présente sur son bord gauche l'encoche de Sibson.

Dans la scarlatine, ce diagnostic est parfois d'autant plus important à faire que les deux complications, péricardite et dilatation cardiaque, sont susceptibles de se présenter à la même période. En général, la dilatation aiguë dans la scarlatine est associée à une néphrite avec cylindres et globules rouges de l'urine.

On peut confondre l'épanchement péricardique avec une symphyse péricardique . Nous avons vu, dans 2 cas de symphyse tuberculeuse primitive du péricarde chez l'enfant, manquer la dépression précordiale, le retrait systolique des espaces intercostaux, et

1 Thèse de Lyon, 1890.

ADHERENCES PARTIELLES DU PERICARDE 81

l'affection se traduire par de l'absence du choc de la pointe, de l'augmentation de la matité prôcordiale, l'immobilité du cœur constatée à la percussion dans des positions variées du sujet, et des symptômes d'asthénie cardiaque. Dans des cas de ce genre, l'aiïection s'est développée lentement, à froid, et les signes de relàcliement du cœur s'expriment d'une façon un peu spéciale par la production d'ascites ou d'épanchements pleuraux. L'auscultation révèle une persistance relative des bruits cardiaques qui, dans les deux cas, ont présenté ie rythme fœtal.

L'épanchement peut être masqué par des adhérences partielles du cœur en avant ou par des adhérences pleuro-péricardiques qui maintiennent les bords pulmonaires dans leur situation normale. Dans ces cas, les résultats de la percussion peuvent être faussés, parce que la matité absolue du cœur n'augmente pas en même temps que la matité relative. Si le cœur est adhérent en avant, le choc de la pointe continue à être senti ; il est vrai qu'au-dessous de la pointe la matité cardiaque occupe encore une zone d'une certaine étendue ; mais nous avons déjà montré combien les présomptions fondées sur la considération du siège et de l'étendue du bord inférieur du cœur étaient sujettes à caution. Le seul phénomène net sur lequel on puisse s'appuyer dans ces cas, c'est l'assourdissement des bruits du cœur perçus en arrière. Chez l'enfant, en effet, ces bruits sont très faciles à entendre. Si, persistant avec tous leurs caractères en avant, ils disparaissent en arrière, on pourra songer à une collection liquide couvrant la partie postérieure du cœur.

Les adhérences des lames pulmonaires en avant ne modifient pas sensiblement les résultats de la percussion, en ce sens que chez l'enfant il est toujours facile de dégager, par le son, le bord d'un péricarde même séparé de la paroi par une petite épaisseur de tissu pulmonaire.

Par contre, si le poumon est lésé, ou s'il y a une pleurésie gauche concomitante, on ne pourra plus dessiner le bord gauche de la matité péricardique, et il sera extrêmement difficile de faire un diagnostic précis.

Le syndrôme pseudo-pleuro-pulmonaire provoqué par la compression ou le refoulement du poumon gauche en cas d'épanchement du péricarde, doit être soigneusement distingué de la pleurésie ou

82 PÉRICARDITE

de la congestion pulmonaire vraies. L'erreur la plus habituellement commise consiste à ne s'attacher qu'aux signes plcuro-pulmonaires et à négliger l'affection cardiaque. 11 suffit d'être prévenu du fait pour donner toute son attention au cœur. L'absence du choc de la pointe peut être mise au compte d'une déviation du cœur. Mais on ne trouve jamais, s'il s'agit de péricardite, un déplacement des centres des bruits cardiaques. Ceux-ci sont affaiblis et on ne reconnait de maximum ni sur le sternum, ni à droite de la ligne médiane. En faisant pencher le malade en avant, on peut retrouver à leur place normale les battements du cœur. D'autre part, s'il s'agit d'un enfant de plus de trois à quatre ans, on pourra provoquer à la base gauche, au siège de la matité et du souffle, des vibrations qui, loin d'être diminuées, sont augmentées (observation personnelle). La sensation de flot, étudiée par Tripier et Mouiset fait défaut. La ponction exploratrice avec la seringue Pravaz lèvera enfin tous les doutes. 11 ne faut pas attacher une trop grande valeur ni au tympanisme sous-claviculaire, que nous avons constatée dans le syndrome pseudo-pleurétique, ni à l'ascension du bord supérieur de la matité en avant, dans le passage de la station couchée à la station assise, le même phénomène étant commun à la péricardite et à la pleurésie. La manœuvre de Pins pourra être tentée : si les signes pleurétiques disparaissent, le diagnostic de péricardite s'impose. Si l'effet est négatif, il ne faut pas conclure à l'absence de péricardite.

On a confondu (Perret et Devic) la péricardite avec la bronchopneumonie. Les éléments du diagnostic sont les mêmes qu'à propos de la pseudo-pleurésie. On comprendra toute l'importance de cette discussion, si on se reporte aux cas cités précédemment, dans lesquels une péricardite méconnue a été abordée par sa partie postérieure au moyen d'un trocart plongé en arrière de la poitrine. On a pu, par cette voie détournée, évacuer, sans s'en douter, une certaine quantité de liquide péricardique, mais l'évacuation a toujours été incomplète et, lorsqu'il s'agit de péricardite purulente, c'est l'incision qui seule peut aboutir à une amélioration sérieuse, incision qui ne peut être tentée que par la région précordiale.

Il n'y a pas lieu de faire le diagnostic de l'épanchement péri-

1 Th. de Lyon, 1887.

NATURE DE l'ÉPANGHEMENT 83

oardiqiie avec une hypertrophie cardiaque. Celle-ci mise à part, l'hyperlrophie dite de croissance, qui est discutable, relève toujours d'une lésion rénale ou d'une endocardite chronique. L'hypertrophie par myocardite interstitielle est exceptionnelle chez l'enfant, et, si les maladies infectieuses peuvent aboutir à une affection de ce genre (Landouzy et Siredey),ce n'est qu'après une longue évolution qui conduit le sujet à l'adolescence et à l'âge adulte.

Le diagnostic de la quantité de répanchement se fera d'après l'étendue de la matité, le développement des phénomènes de compression (signes pseudo-pleurétiques, tympanisme sus-claviculaire). On tiendra compte aussi des signes fonctionnels, des phénomènes de compression cardiaque. Toutefois, il est avéré que la brusquerie de l'épanchement développe mieux l'asthénie cardiaque que son abondance.

Le diagnostic de la nature de l'épanchement est basé surtout sur les conditions qui ont présidé à la naissance de la péricardite. Dans la première enfance, il est généralement purulent, dans la seconde enfance séro-fîbrineux ou sanguinolent. La fièvre persistante, l'amaigrissement, la pâleur, les sueurs, seront des arguments en faveur de la péricardite purulente. La formation d'un abcès superficiel supprimera toute hésitation.

Il est très délicat de reconnaître un épanchement hémorrhagique du péricarde, en dehors de ces formes aiguës, rapidement mortelles, liées au scorbut ou aux fièvres éruptives à type hémorrhagique. La péricardite teintée du rhumatisme a l'évolution de la forme séro-fibrineuse et ne présente aucun intérêt. Celle du cancer n'existe pas chez l'enfant. Parfois l'épauchement hémorrhagique est lié à la tuberculose, et, comme celle-ci peut se localiser primitivement sur le péricarde, on ne peut invoquer en faveur du diagnostic ni l'état des poumons ni celui des autres séreuses. Lorsque la péricardite coïncide avec une exsudation péritonéale ou pleurale, en dehors du rhumatisme ou d'une affection pyémique, on peut admettre qu'il s'agit de cette forme décrite, surtout chez les jeunes gens, par Vierordt, sous le nom de tuberculose des séreuses. Si la péricardite est isolée, elle peut évoluer, à un moment donné, sans grand retentissement, sans

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fièvre. Une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz fournira un liquide plus ou moins hémorrhagique. La démonstration absolue de sa nature tuberculeuse ne sera faite que si on y trouve des bacilles de Koch, recherche très infidèle, ou plutôt si l'inoculation sous-cutanée à un cobaye, d'après le procédé Arloing et Gourmont, révèle au bout de quelques jours la caséifîcation de ganglions de la région inoculée.

PRONOSTIC

Le pronostic de la péricardite dépendra, d'une part, de sa cause, d'autre part de l'intensité de ses symptômes locaux et généraux. La péricardite de la première enfance est une affection redoutable. La péricardite n'est pas seulement à craindre dans ses formes purulente ou hémorrhagique, mais dans l'enfance tout au moins elle constitue une complication très sérieuse du rhumatisme. 0 Tous les enfants qui meurent de rhumatisme, dit Cadet de Gassicourt, meurent de péricardite. » Tandis que la mortalité du rhumatisme chez l'adulte est de 3 à 4 pour 100 (Besnier), elle est de 6 sur 97 chez l'enfant (statistique de G. de Gassicourt), et cette mortalité relève uniquement de la péricardite aiguë ou chronique, mais à évolution continue. Sur 22 enfants atteints de péricardite rhumatismale, 5 sont morts (Roger). Sur les 17 survivants, 2 ont failli mourir, 3 fois il y a eu symphyse péricardique, 12 fois la péricardite a passé à l'état chronique. On voit donc que, même en ce qui concerne la péricardite séro-fibrineuse, il n'y a guère lieu d'être optimiste.

La péricardite avec épanchement peut tuer dans sa période aiguë. Si le liquide se résorbe, la péricardite devient chronique et constitue alors une menace permanente, de nouvelles poussées rhumatismales achevant l'œuvre de la première ; ou bien, enfin, c'est la symphyse totale qui s'organise avec son cortège de troubles progressifs aboutissant à l'asystolie.

La mort subite est fréquente dans la péricardite, quelle que soit sa nature. Voici une observation des plus saisissantes à ce point de vue, que nous empruntons à Sturges ' : enfant de sept

' Stuiiges, Lancef, 1883.