TONI-CARDIAQUES

surtout clans les premières années. Dans la seconde enfance et aux confins de l'adolescence, on sera autorisé à agir comme chez l'adulte, en retenant cependant les doses. La digitale sera administrée sous forme d'infusion de poudre de feuille à la dose de 0 or. 05 à 0 gr. 30 suivant l'âge de l'enfant. On la donnera en une fois (Potain) ou par doses fractionnées. On peut aussi employer la digitaline, celle de Nativelle, par exemple, par dixième de milligramme chez l'enfant. La digitale ne sera prescrite que pendant un jour, si on emploie la dose massive précédemment indiquée. On la reprend au bout de quelques jours, si l'amélioration obtenue ne dure pas. On peut l'employer plusieurs jours de suite, mais en divisant la dose en autant de fractions. Pour peu que l'a tolérance soit faible, on aura recours à la caféine que l'on peut donner par la bouche, ou en injections sous-cutanées. Elle est mieux supportée, et, comme il s'agit souvent de faiblesse cardiaque plutôt que d'irrégularités ou d'arythmie, elle répond mieux à l'indication. La dose sera de 0 gr. 10 à 0 gr. 40.

La péricardite passant à l'état chronique comporte un traitement hygiénique plutôt que thérapeutique. Il s'agit le plus souvent de fausses membranes plus ou moins épaisses qui tendent à s'organiser et à former des plaques conjonctives ou fibreuses, capables de se souder d'un feuillet à l'autre. Il faut favoriser la dégénérescence granulo-graisseuse des produits pseudo-membraneux et leur résorption consécutive. L'iodure de potassium ou de sodium seront administrés à petites doses, 0 gr. 20 à 0 gr. 50 par jour, pendant plusieurs mois de suite, avec interruption de quelques jours par mois. On ajoutera un purgatif répété toutes les deux ou quatre semaines. La révulsion sera continuée sans relâche. Le vésicatoire sera répété, on le remplacera par des pointes de feu ou des applications de pastilles de potasse. En même temps, on instituera une médication tonique (fer, quinquina, strychnine, etc.), en raison de l'anémie que laisse souvent à sa suite le rhumatisme, et des mauvaises conditions pour l'état général qu'entraîné la péricardite elle-même. On doit d'ailleurs proscrire tout effort prolongé ou exagéré, les longues marches, les professions manuelles pénibles, protéger les apprentis ouvriers. La fatigue physique a pour effet de surmener le cœur et de faciliter le retour des poussées inflammatoires au niveau du péricarde, aussi bien que de

92 PBRICA.RDITB

diminuer la résistance du myocarde. L'état du muscle lui-même est, en elTet, un des éléments principaux à considérer aussi bien dans la période chronique que dans la phase aiguë. L'apparition de palpitations, d'accès de dyspnée, la congestion hépatique, l'oligurie seront autant de signes qui témoignent de l'altération de la fibre musculaire. On les combattra par les toniques du cœur, la digitale, la caféine, sans d'ailleurs prolonger l'usage de ces médicaments dont l'etTet s'épuise. Dans la péricardite chronique étendue, on remarque souvent de petites poussées fébriles qui ne sont pas dangereuses par elles-mêmes, mais qui ont une signification fâcheuse, parce qu'elles témoignent de l'extension du processus infiaramatoire. On tiendra compte de cette élévation de la température, et, bien qu'il n'y ait ni douleurs locales, ni arthropathies, on insistera à nouveau sur le salicylate, la révulsion et le repos.

La péricardite avec épanchement peut également passer à l'état chronique. Dans ce cas, elle est exceptionnellement séreuse, quelquefois hémorrhagique, le plus souvent purulente. Toute péricardite chronique avec épanchement, qui s'accompagne de phénomènes locaux menaçants, est justiciable de l'intervention chirurgicale, au même titre que la péricardite aiguë. L'exsudat purulent du péricarde peut agir très faiblement sur le cœur et manifester sa présence par des phénomènes d'infection générale, plus ou moins légers, mais continus, entraînant une cachexie lente et progressive. Dans ce cas, il ne faut pas davantage hésiter à intervenir, quand le diagnostic est bien assuré. On pratique couramment la thoracentèse ou la pleurotomie lorsqu'on a affaire à un épanchement pleural. L'ouverture du péricarde n'est pas entrée dans les mœurs ; cela tient aux difficultés du diagnostic, aux résultats moins brillants de l'opération, car la péricardite purulente, outre qu'elle est souvent associée à une affection causale, difficile à modifier, entraîne des lésions dégénératives du myocarde qui rendent l'intervention à peu près inutile. C'est pourquoi il ne faut pas hésiter à opérer de bonne heure, avant que le myocarde soit altéré. Une péricardite chronique avec épanchement qui n'est liée ni au rhumatisme, ni au mal de Bright, qui s'accompagne d'accès fébriles quotidiens, doit être tenue pour purulente, et justifie une exploration avec la ponction capillaire

PARACENTÈSE DU PÉRICARUB

au moyen de la seringue de Pravaz. Si on reconnaît la présence do pus, on doit agir immédiatement. Certaines pleurésies purulentes, celles qui succèdent à la pneumonie, par exemple, sontsusceptib'les de guérir spontanément. On n'est pas autorisé à appliquer le même pronostic aux péricardites purulentes, car un retard dans l'opération peut compromettre déAnitivcment la vie du patient.

La ponction est insuffisante et doit être renouvelée trop souvent", en raison de la reproduction du liquide. Jurgensen i chez un enfant de six ans a pratiqué la paracentèse, laissé la canule en place et lavé le péricarde avec une solution de chlorure de sodium. Moore ~ fit six ponctions du péricarde chez un enfant de treize ans, atteint de péricardite purulente ; les quatre dernières furent suivies d'injection de teinture d'iode. Cet enfant succomba à une péritonite suppurée.

Villeneuve a fait avec succès la ponction chez un enfant de cinq ans et demi. Bouchut a obtenu la guérison chez une fille de onze ans et demi après huit ponctions. Roger eut un succès chez une fille de douze ans qu'il ponctionna 2 fois. En dépit des résultats favorables que peut donner la ponction, nous croyons irrationnel de la tenter, et pour nous Yincision large du péricarde est la seule méthode à employer. Ce n'est pas que la guérison ait toujours été la conséquence de ce mode opératoire, mais on peut attribuer les insuccès ou à une infection générale que l'évacuation du péricarde n'a pu enrayer, ou à des lésions dégénératives du myocarde. Dans tous les cas, c'est l'intervention tardive qu'on peut incriminer.

Rosenstein^ qui, un des premiers, a préconisé V incision systématique, a eu des succès chez des enfants. West 4, après deux ponctions restées inefficaces, s'est décidé à l'ouverture large et a eu un succès. Dickinson^ a fait l'incision du péricarde suivie de drainage chez un enfant qui avait déjà subi inutilement trois ponctions et qui guérit.

D'autres opérateurs ont été moins heureux.

1 Cité par Bebnmeim, article « Péricardite » du Bicl. des Se. mêdic.

•> Brit. med. J. (187!;).

s Bevl. Klin. Woclis., 1881.

< liril. med. ./., 1883.

f' lirit. med. ,/., 1888.

94 PÉRIGARDITE

Parl/.enski i a vu un enfant mourir après l'incision. Dans un cas d'Ashby - concernant un enfant de quatre mois et demi, il y eut mort subite peu de temps après l'opération. Parker ^ a vu également la mort subite se produire après l'incision, pendant qu'on lavait la cavité péricardique. Koerte a pratiqué une incision avec résection du cartilage costal. La mort survint au douzième jour, il y avait des foyers purulents dans le myocarde.

L'incision du péricarde peut être faite dans le lieu d'élection de la ponction. Desault la plaçait entre la sixième et la septième côte. Trousseau proposait d'opérer immédiatement en dehors du sternum, au niveau du cinquième, sixième ou septième cartilage sterno-costal, écartait les cartilages et parlait déjà de les réséquer. Cette résection d'une côte ou d'un cartilage peut favoriser la béance de l'ouverture, surtout chez les enfants jeunes dont les espaces intercostaux sont très étroits.

La cavité du péricarde doit être drainée, mais on s'abstiendra de lavage, à moins que le pus écoulé ne soit putride ou que l'incision n'ait produit aucune modification de l'état général.

' Cité par Bernheiiu.

2 Lfmce^, 1884.

3 Brit. med. J., 1888.

1 Berl. Klin. Wochs., 1892.