FRÉQUENCE

mourir de cette lésion quelques mois après l'évolution d'une scarlatine. On l'a notée après la pneumonie.

La symphyse du péricarde est, chez les enfants et les adolescents, proportionnellement plm fréquente que la péricardite. Celle-ci, dans les statistiques les plus favorables, se montre 2 fois moins fréquente, môme dans la seconde enfance, que chez l'adulte.

Or, sur 30 cas de symphyse concernant des sujets de tout âge, Morel Lavallée en a relevé 18 chez des enfants ou des jeunes o-ens. Cerf, sur 43 cas de symphyses vérifiées à l'autopsie, en a

trouvé

3 de 1 à 10 ans.

Ib! ". de 10 à 20 —

8 de 20 à 30 —

5 ' de 30 à 40 —

6 de 40 cà 50 —

3 de 50 à 60 —

7 de 60 à 70 —

C'est l'adolescence qui fournit le contingent le plus fort. On a cité des cas d'oblitération du péricarde à la naissance (Billard, Huter), à trois mois (Bednar). Ce sont des reliquats d'une péricardite fœtale.

Comment expliquer la fréquence de la lésion de dix à vingt ans. Le rhumatisme qui survient à cette période est héréditaire et récidive facilement. Il renouvelle l'inflammation de la séreuse à mesure qu'elle tend à s'effacer. C'est aussi l'âge des tuberculoses locales. Enfin, le péricarde des jeunes sujets végète et bourgeonne plus facilement qu'aux âges avancés de la vie. Il y a d'ailleurs, au point de vue de l'évolution, certaines différences entre les symphyses de la jeunesse ou de la maturité. Nous les ferons ressortir plus loin.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A l'autopsie, ce qui frappe au premier abord, c'est l'absence de cavité péricardique. Le cœur est enveloppé d'une toile, d'apparence fibreuse à sa surface, d'une épaisseur qui peut atteindre

' Th. de Zurich, 1875.

MALADIES DU COEUH.

98 SYMPHYSE DU PÉRIGARDK

jusqu'à 15 millimètres à 2 centimètres dans les cas anciens, et qui est le seul intermédiaire entre le myocarde et la paroi précordiale.

État des organes voisins. — Ce sac qui double le cœur présente avec les parties voisines des rapports importants à élucider. Il y a souvent des adhérences entre la face externe du péricarde et le sternum, ainsi que les parties voisines des côtes. Elles sont formées de trousseaux fibreux, ou de lames scléreuses assez résistantes. Elles siègent de préférence dans la moitié gauche du péricarde. On constate également des adhérences entre les parties latérales du péricarde et la face interne des plèvres médiastines. Il y a aussi symphyse pleurale à ce niveau, et le cœur parait faire corps avec la face interne des poumons. Cette production de tissu iibreux entre le péricarde et les organes voisins a été désignée sous le nom de péricardile exierne. Il y a un grand intérêt à savoir si les bords pulmonaires sont également adhérents et s'ils recouvrent la face antérieure du péricarde. Dans 4 cas où nous avons recherché ce point particulier, nous avons toujours observé, malgré la péricardite externe, l'écartement des bords pulmonaires : chez un de nos sujets où l'hypertrophie cardiaque était considérable, l'écartement a été mesuré (après ligature de la trachée pour empêcher l'affaissement des poumons). Il était de 7 centimètres et demi au niveau du deuxième espace intercostal, de 19 centimètres et demi au niveau des troisième et quatrième espaces. L'écartement des bords pulmonaires est dû, sans doute, à ce que la symphyse a été précédée d'une péricardite avec épanchement ou s'est accompagnée dès le début d'une hypertrophie du cœur, de façon que la péricardite externe a soudé péricarde et parties voisines, alors que les poumons étaient déjà refoulés. Ce détail anatomique nous explique pourquoi, dans tous les cas que nous avons eus à observer, la matité précordiale était facile à délimiter et le plus souvent augmentée. Chez l'adulte et surtout chez le vieillard, la symphyse s'organise parfois lentement, à froid, et arrive à se cacher sous les bords des poumons.

La péricardite externe prend parfois un grand développement. Elle rayonne en tous sens et s'associe à une sclérose du tissu cellulaire du médiastin. Tous les organes qui le traversent sont englobés dans une masse fibreuse qui les enserre, les soude ou les dévie. Il serait difficile de dire si la lésion a débuté par la

MÉDIASTINO-PÉRICA.RDITB 99

plèvre, le péricarde, ou les ganglions. C'est la médias tino-péricardite calleuse de Kussmaui. Dans de pareilles conditions, les vaisseaux de la base peuvent ôtre comprimes et donner naissance à des souffles, qui pendant la vie sont rapportés à une lésion orilicielle. Morel Lavallée cite le cas d'un enfant de quatorze ans, atteint de chorée à douze ans, présentant, depuis cinq mois, de la dyspnée, des palpitations, aggravées par un rhumatisme récent. Il présentait, entre autres, des signes de rétrécissement aortique. 11 mourut de diphtérie, et l'autopsie révéla une compression de l'aorte par une médiastinite. Dans un cas d'Ashby, un enfant mort à douze ans, après quatre ans de troubles fonctionnels cardiaques, avait une aorte pressée entons sens par un tissu fibreux résistant et admettant à peine l'extrémité du petit doigt.

Étude des adhérences. — Lorsqu'on fait une section du cœur embrassant à la fois le myocarde et le péricarde oblitéré, on observe un aspect qui varie suivant que la symphyse est ancienne ou récente.

Dans le premier cas, qu'on peut comparer à l'ankylose fibreuse d'une jointure, le myocarde parait enveloppé d'une lame épaisse de 3 à 5 millimètres, d'aspect tendineux, homogène, sans différence appréciable entre les feuillets viscéral et pariétal. Toutefois, même dans ce cas, on arrive par des tractions énergiques à détacher presque complètement le feuillet externe, dont la surface profonde est semée, çà et là, de pointes fibreuses ou de petits rubans libres à leur extrémité. Le même aspect se remarque à la surface de l'épicarde. Dans un cas de symphyse fibreuse totale, chez une fille de onze ans, L. Per..., la partie postérieure du feuillet cardiaque présentait, au niveau du reflet du péricarde, après détachement du feuillet externe, une dizaine de petits fibromes gros comme un pois ou un haricot. L'un d'eux était caséeux au centre. Il s'agissait d'une symphyse d'origine tuberculeuse, bien qu'il n'y eût trace de tuberculose dans aucun organe, à l'exception des ganglions de la base du cœur dont les uns étaient fibreux comme les nodules péricardiques, les autres caséeux.

Dans quelques cas, on a signalé dans l'épaisseur du tissu péricardique des plaques calcaires. Raynaud ' en a vu un exemple chez l'enfant.

' Uul. de la Soc. anoL, 18(i0.

100 SYMPHYSE DU PERICARDE

Le tissu fibreux qui soude les feuillets du péricarde, au lieu de former un tissu serré, homogène, est parfois représenté par des brides courtes, rapprochées, qui donnent au péricarde une structure spongieuse. Enfin, ces tractus scléreux peuvent s'allonger et la symphyse plus ou moins lâche est constituée par des cordes de longueur et de trajet variables, tendues entre les deux feuillets.

Lorsque la symphyse est moins avancée, la section révèle dans l'épaisseur du péricarde des plaques fibrineuses jaunes, translucides, composées de fibrine pure. Elles siègent entre les deux feuillets et représentent la place qu'occupait l'ancienne cavité.

Dans les cas récents, dont nous avons observé un exemple chez une fille de huit ans, M. Lit..., on observe deux couches fibreuses, l'une sur l'épicarde, l'autre à la surface du péricarde. Chacune est surmontée d'une lame fibrineuse, d'une épaisseur de 1 à 2 millimètres, foi'mée par une substance translucide en un point, mais grisâtre, granuleuse dans la plus grande partie de son étendue. La fibrine a dégénéré et a déjà été envahie par des végétations conjonctives, car les deux couches fibrineuses adhèrent et, en les séparant, on voit quelques filaments celluleux se détacher de leur surface.

Lorsque la symphyse est ^'origine tuberculeuse, on trouve dans les formes fibreuses pures quelques noyaux durs, scléreux, analogues à ceux que nous avons déjà décrits.

La symphyse peut être constituée par un tissu fibro-caséeux. La coupe montre des feuillets épais, blancs nacrés en certains points, lardacés en d'autres : çà et là, se trouvent des îlots jaunâtres formés de tubercules. Entre les deux feuillets, on voit de véritables foyers caséeux, pouvant atteindre le volume d'une noisette, voire d'une noix. Par places, dans l'épicarde, ou dans l'épaisseur du feuillet externe, sont semées des granulations grises.

La symphyse tuberculeuse peut enfin se traduire par une prédominance marquée de lésions inflammatoires simples, exsudais fibrineux ou membraneux, contenus dans l'épaisseur du péricarde, avec pénurie d'altérations caséeuses ou tuberculeuses.

Tandis que la symphyse d'origine rhumatismale détermine, du côté des ganglions lymphatiques de la base du cœur, une légère hypertrophie avec sclérose, celle qui dépend de la tuberculose est associée habituellement à des adénopathies caséeuses de toute