ÉTUDE HISTOLOGIQUE

la chaîne trachéo-broncliique. Elle peut être la localisation exclusive de la tuberculose. Souvent on observe un semis de granulations sur les plèvres et le péritoine, dans leur portion contiguc au péricarde, ou bien des adhérences pleurales, ou de la pleurésie séro-librineuse. Nous avons vu un cas de symphyse récente être le point de départ d'une granulie qui emporta la patiente.

L'examen histologique des feuillets soudés du péricarde montre, en allant de la profondeur à la superficie : une couche plus ou moins épaisse de cellules adipeuses, une nappe épaisse de tissu fibreux composée de fibres de différents calibres, s'entrecroisant en tous sens, et parsemées de nombreux noyaux sensibles aux réactifs. En déplaçant la préparation, on observe dans la trame de ce tissu connectif un certain nombre de fentes ou de petites cavités comblées par un coagulum albumineux ou par des cellules rondes. M. Renaut a constaté que ces fentes étaient tapissées d'un endothélium devenu épithélioïde. Cet auteur n'admet pas la symphyse vraie du péricarde. Les deux feuillets péricardiques ne sont pas accolés en surface continue, mais réunis sur une multitude de points très rapprochés par des travées courtes de tissu connectif, satellites des vaisseaux qui ont végété du feuillet viscéral au pariétal. La cavité du sac n'a pas été annulée, mais morcelée en une infinité de petites séreuses, représentées par les fentes ci-dessus mentionnées.

Les vaisseaux se trouvent toujours dans la partie la plus profonde de la coupe, un peu en dehors de la couche adipeuse. A côté des branches artérielles et nerveuses, on observe des capillaires néoformés.

Ils sont nombreux, leurs parois sont minces, et parfois par leurs anastomoses représentent un véritable tissu caverneux.

La couche adipeuse, située au-dessous du feuillet viscéral du péricarde, peut acquérir parfois un développement considérable. Bard et Tellier * ont vu son épaisseur att.eindie 1 centimètre, de façon qu'elle constituait une couche de glissement du myocarde sur le feuillet viscéral du péricarde.

Dans les cas de symphyse récente, on trouve, soit étendue en nappe large, soit sous forme de plaques limitées, de la fibrine,

' Rev. de méd., 1887.

SYMPHYSE DU PERICARDE

entre deux larges bandes fibreuses. Elle forme ou une masse granuleuse, ou une sorte de feutre constitué par des fibrilles. La couche fibrincuse ne se colore pas.

La symphyse tuberculeuse est fibreuse et, dans ce cas, n'a rien de caractéristique, si ce n'est quelques nodules tuberculeux sclérosés, disséminés dans son épaisseur. Le plus souvent, elle est fibro-caséeuse, et l'examen histologique révèle dans ces cas, en dedans des couches fibreuses de l'épicarde et du péricarde, en se plaçant par rapport à l'axe de la cavité, un tissu embryonnaire, renfermant par places des cellules géantes entourées de leur couronne de cellules épithélioïdes, en d'autres points des zones granuleuses sans coloration. La surface de la couche embryonnaire est recouverte çà et là de dépôts caséeux qui peuvent être très étendus. C'est dans ces dépôts caséeux qu'on voit le mieux les bacilles de Koch. Ils s'y développent comme dans un milieu de culture favorable, au lieu que, dans les couches profondes et vivantes, ils se détruisent après avoir édifié les nodules tuberculeux. C'est un fait qui a été constaté très nettement dans une des préparations faites par M». Regaat, préparateur au laboratoire d'histologie, et qui a son intérêt, car il montre que les germes tuberculeux se trouvent loin des vaisseaux et que c'est là une condition peu favorable à la généralisation.

État du myocarde. — La symphyse du péricarde exerce sur la résistance dynamique du myocarde chez l'enfant une action trop manifeste pour qu'on n'ait pas cherché à la rattacher à une lésion secondaire du muscle cardiaque.

Si on fait abstraction de la symphyse tuberculeuse, le cœur est presque toujours, chez les jeunes sujets, augmenté de volume. En compulsant les observations de Blache, Morel Lavallée, Widal, C. de Gassicourt, Ashby, nous avons pu réunir avec les nôtres 23 faits de symphyse chez des sujets âgés de moins de quinze ans. L'hypertrophie simple existait 5 fois, l'hypertrophie avec dilatation 14 fois, la dilatation sans hypertrophie 3 fois, le myocarde normal sans dilatation ni hypertrophie (1 fois). Chez une de nos malades, Mazz., âgée de quatorze ans, le cœur, péricarde compris, pesait 800 grammes. La hauteur de la base à la pointe était de 18°", 5; sa largeur maxima, 19 centimètres et demi. La cavité du ventricule gauche mesurait de la pointe à l'orifice mitral 15 cen-

ÉTAT DU MYOCARDE 103

timètres et demi. Sa circonférence dans la partie la plus large était de 13 centimètres; la paroi des ventricules présentait une épaisseur maxima de 39 millimètres à gauche, de 9 millimètres à droite.

L'hypertrophie du cœur a fait défaut dans 4 cas de symphyse d'origine tuberculeuse que nous avons observés en un an. Dans l'un d'eux, la symphyse était absolument fibreuse.

Chez l'adulte, môme dans le eus de symphyse non tuberculeuse, le cœur est normal dans plus du tiers des cas (Bernheim). Il y a donc, dans l'accroissement du myocarde et des cavités cardiaques, une particularité qui se trouve plus fréquemment chez les enfants et rend compte pour une part de la plus grande gravité de l'atfection à cet âge.

Le cœur, gêné par le sac rigide qui l'enveloppe, compense l'entrave à sa locomotion en développant ses parois. Cette faculté d'hypertrophie est, comme nous le verrons, un des attributs de l'enfance. Si l'hypertrophie donne la mesure de la réaction du cœur vis-à-vis des obstacles, la dilatation donne celle de son impuissance. La dilatation peut atteindre un degré considérable, au point de créer des inmf finances fonctionnelles, non pas seulement au niveau des orifices auriculo-ventriculaires par l'éloignement progressif des piliers qui arrivent à tendre obliquement les valvules, mais encore dans la zone des orifices artériels dont le diamètre s'agrandit. Aussi l'insuffisance aortique par dilatation est-elle exclusive aux enfants et aux jeunes gens. Serrulaz i a rassemblé 9 faits publiés d'insuffisance aortique fonctionnelle dans la symphyse du péricarde. Les âges extrêmes ont été vingt-deux ans et huit ans. Nous pouvons y ajouter un nouveau cas, celui de Mazz..., âgée de quatorze ans, chez laquelle une large dilatation des ventricules coïncidait avec une insuffisance fonctionnelle mitrale et aortique. La circonférence de l'orifice aortique mesurait 9°'", 5; celle de l'orifice milral, 9 centimètres; l'orilice tricuspide, 12°"", 3; l'orifice pulmonaire, 8'=™,8. Or, à l'état normal, les dimensions respectives de ces différents orifices sont, de dix à quinze ans, pour les filles : 4''",28 (orifice aortique), 7"'", 16 (orifice mitral), T'^jô? (orifice tricuspide), 4""", 60 (orifice pulmonaire). Pendant la vie il y avait eu des manifestations évidentes de maladie

• Conlribution à l'étude de l'insuffisance aortique fonctionnelle. Th. de Lyon, 1893.

104 SYMPHYSE DU PERICARDE

de Corrigan, et cependant les valvules sigmoïdes étaient absolument saines.

L'insuffisance fonctionnelle de la valvule mitrale qui existait chez Mazz... est plus fréquemment signalée que celle de l'orifice aortique. Nous avons relevé dans une revue très incomplète 15 cas de cette catégorie, 5 relatés par Blache, 4 par G. de Gassicourt, 5 par Rosenbach 1 par Morel Lavallée (thèse citée), 1 de Hayem et Gilbert 2, 1 de Barrs3.

Nous n'avons tenu compte dans celte énumération que défaits vérifiés à l'autopsie, les souffles d'insuffisance constatés pendant la vie ne pouvant, malgré la dilatation considérable du cœur, être rapportés à une insuffisance fonctionnelle.

Gomment la symphyse péricardique agit-elle pour provoquer cette asthénie du myocarde si remarquable, en regard de la résistance qu'il oppose à la plupart des autres lésions chroniques, celles de l'endocardite par exemple. On ne peut admettre qu'il s'agisse ici de cette inhibition brusque qui frappe le cœur à l'occasion des poussées aiguës d'endopéricardite, et que Bard considère comme un des facteurs importants de l'asystolie. On observe, en effet, la dilatation du cœur dans les cas de symphyse scléreuse, constituée par du tissu conjonctif, adulte, fibreux. Au surplus il s'agit là de phénomènes passagers, susceptibles d'amendement rapide ou conduisant à la mort après un délai court. On pourrait invoquer la lésion des nerfs et des vaisseaux qui rampent sous l'épicarde et peuvent être altérés plus ou moins par un étranglement progressif. Blanc ^ aurait reconnu dans quelques cas une lésion dégénérative du myocarde qu'il attribue à la compression des coronaires. Dans les cas que nous avons observés, nous avons remarqué une légère périartérite des vaisseaux du cœur, mais avec une perméabilité absolue de leur calibre. Jamais nous n'avons vu, dans 5 cas de symphyse pure, de dégénérescence du myocarde. Il s'agit donc là d'une altération inconstante.

Dans un cas nous avons noté une perinévrite de plusieurs filets nerveux, mais le mode de préparation de la pièce ne nous a pas permis de reconnaître si les tubes nerveux étaient atteints; et,

" D. Med. Wochs., 1882.

2 Union méd., 1883.

^ Lance l, 1881.

1 Th. de Paris, 1876.