FORME LA.TENTE H

veines intra-thoraciques et aspiration intense sur les veines du cou.

Par contre, Frank a observé un a/J'aissement sysiolicjiœ des jugulaires qu'il attribue à l'aspiration péri-ventriculaire exagérée pendant la systole.

Ces mouvements des veines du cou ont été rarement observés, et, partant, sont d'une faible importance diagnostique.

Il en est de môme de l'état du pouls radial. Il traduira plus ou moins fidèlement les troubles du myocarde. Cependant Morel Lavallée a trouvé une discordance entre les battements cardiaques et les pulsations radiales. Plusieurs fois il a vu le pouls de Corrigan sans soufUe diastolique de la base ou sans dilatation de l'orifice. Cette anomalie peut s'expliquer si on admet que l'insuffisance est intermittente et que la dilatation peut s'effacer après la mort.

Symptômes fonctionnels. — La symphyse peut se présenter sous trois aspects différents.

I. Elle est LATENTE : c'est là une forme rare chez l'enfant. On la trouve de préférence chez l'adulte et le vieillard, lorsque la symphyse se développe lentement, progressivement, sans poussées inflammatoires récidivantes. Voici un exemple publié par Marfani, q^i fait bien saisir cette modalité spéciale de la lésion. Un cocher reçoit, à l'âge de trente-sept ans, un coup de timon à la région précordiale. Pendant huit ans, il ressent à ce niveau une douleur avec légère oppression, qui ne le gêne pas dans sa profession. Il meurt subitement à quarante-cinq ans. L'autopsie révèle une symphyse cardiaque. Le myocarde n'est ni atrophié ni hypertrophié. Il y a de l'aortite chronique avec insuffisance des valvules et oblitération de l'orifice des coronaires.

La symphyse latente, pour rare qu'elle soit dans l'enfance, a cependant été observée. Dans la forme tuberculeuse, nous l'avons vue associée une fois à une granulie dont elle était probablement le point de départ, une fois à une sclérose tuberculeuse du poumon avec symphyse pleurale. Les patients étant morts rapidement du fait de la maladie générale, nous n'avons pu relever aucun symptôme à l'actif de la symphyse. Les antécédents étaient muets sur ce point.

' Procj. mécL, 1881.

118 SYMPHYSE DU PERICARDE

Dans une observation de Joffroy', un enfant de dix ans meurt dans le coma sans symptômes cardiaques. L'autopsie révèle une symphyse du péricarde avec granulations anciennes. Il y avait en plus une méningite et des tubercules encéphaliques. Leudet, Thaon, LetuUe, Rousseau ont cité des cas analogues, la symphyse étant souvent masquée par l'évolution d'une tuberculose pulmonaire.

Le rhumatisme lui-même peut provoquer une symphyse sans fracas. C'est ainsi que Sée'' à observé une lille de dix-sept ans ayant depuis dix ans une attaque de rhumatisme par an. Dès la première atteinte il s'était déclaré une péricardite. L'enfant a eu un développement retardé. Elle était pâle, avait l'haleine courte, mais, en somme, s'accommodait bien de sa lésion. Elle meurt, à dix-sept ans, d'une fièvre typhoïde, et l'autopsie révèle une symphyse avec un rétrécissement mitral. Le myocarde est sain, sans hypertrophie ni dilatation des cavités.

II. La sybiphyse revêt la forme d'une cardiopathie grave. — Il s'agit, le plus souvent, de symphyses d'origine rhumatismale, associées ou non à des endocardites chroniques. Celles-ci, comme nous le verrons ultérieurement, n'ont qu'une faible part dans la marche fatale de l'affection. C'est la symphyse qui domine les | autres lésions. Cela résulte des observations de C. de Gassicourt, de Morel Lavallée, de celles que j'ai recueillies dans la collection de Perroud et Perret, de celles que j'ai pu observer.

La symphyse rhumatismale détermine l'hypertrophie et la dilatation du cœur. L'enfant, qui tolère si bien les lésions orificielles, se trouve placé, par le fait de la symphyse, dans des conditions qui rappellent les affections cardiaques mal compensées de l'adulte. Il a de la dyspnée, des accès de palpitations, de l'irrégularité du pouls, de la tachycardie, de la cyanose des extrémités, des œdèmes périphériques, des congestions viscérales, de l'oligurie avec albuminurie. Tous ces phénomènes se montrent continus et progressifs d'emblée, ou par accès intermittents, séparés par des rémissions plus ou moins longues.

Les aggravations, les retours de l'asystolie se font tantôt à la

J Soc. anat., J869.

2 Sem. méd., 1883.

SYMPHYSE AIGUË 119

faveur d'une alteinte rhumatismale, tantôt h l'occasion d'un mouvement fébrile qui paraît coïucider avec une poussée inQammatoire du péricarde. On trouve, en effet, à côté des lésions libreuses, anciennes, des plaques fibrinenses encore translucides, ou môme des épanchemeats i-écents limités par des fausses membranes.

Dans quelques cas, on a affaire à un processus subaigu pendant toute la durée de l'évolution, de sorte qu'en l'espace de trois ou quatre mois on voit un enfant, pris par le rhumatisme, présenter une série de poussées articulaires interrompues par des accalmies de quelques jours. Les douleurs peuvent s'effacer, mais elles sont remplacées par des congestions pulmonaires, par des déterminations pleurales. Au milieu de ces incidents divers, le cœur se prend d'abord légèrement, accusant une insuffisance mitrale. Puis, survient une péricardite avec épanchement, lequel se résorbe. Mais, à chaque poussée fébrile, des accidents cardiaques apparaissent de plus en plus graves. Le cœur s'hypertrophie, se dilate, et enfin la mort arrive dans l'asystolie, provoquée par ce que l'on a appelé une symphyse aiguë, et qui n'est autre chose qu'une revue rapide et saisissante du tableau que présente la symphyse chronique.

Il est vraisemblable que, pour cette dernière, ce sont les mêmes causes, agissant à intervalles plus ou moins espacés, avec une intensité moindre, qui rendent le pronostic de la lésion si sombre. C'est dans l'enfance, en effet, que le rhumatisme tend constamment à se reproduire, ajoutant ainsi l'influence dépressive des poussées inflammatoires aux autres conditions qui troublent le jeu du myocarde : gêne mécanique, circulation et innervation défectueuses. On comprend ainsi ce paradoxe que les cœurs jeunes, plus sains, plus vigoureux que chez l'adulte, résistent moins à la lésion du péricarde. On est moins surpris de l'opinion de C. de Gassicourt, qui fait de la symphyse le procédé habituel de la mort chez les enfants cardiopathes, et des résultats observés par Morel Lavallée, constatant que, dans la plupart des faits de symphyse avec autopsie qu'il a rassemblés, l'âge moyen des sujets variait de quatorze à dix-huit ans.

La symphyse tuberculeuse revêt parfois aussi l'aspect d'une dilatation cardiaque avec dyspnée, palpitations, œdème, p<5uls petit, cachexie cardiaque. On en a cité plusieurs exemples (Rous-

120 SYMPHYSE DU PERICARDE

seau) ; mais ce sont là des faits rares. C'est la symphyse rhumatismale qui aiïccte surtout ce type morbide.

Exceptionnellement, elle donne lieu à la mort subite, ou bien s'accompagne de crises if angine de poitrine avec terminaison brusque. Cette modalité a été observée par Widal chez un enfant de quatorze ans.

III. La symphyse se traduit par des symptômes ectopiques. — Hayem et Tissier^ ont déjà fait ressortir que, dans un certain nombre de cas de symphyse, l'attention avait été détournée vers une lésion secondaire. Le plus souvent, il s'agit de pleurésie simple ou double, associée à de l'ascite : il y a de l'œdème des membres inférieurs, de la dyspnée progressive. Au cœur, les battements sont faibles, réguliers, sans souffle (Observations de Millard, Cornil, Hayem

Parfois, la congestion hépatique domine, le foie est volumineux, et c'est lui qui paraît être le point de départ de l'affection (Hayem et Tissier, Weinberg 3).

J'ai retrouvé, dans la collection de Perroud, 2 observations dans lesquelles, pendant la vie, on avait porté le diagnostic de péritonite tuberculeuse, et oiî l'autopsie révéla une symphyse tuberculeuse du péricarde.

J'ai pu suivre deux enfants atteints de symphyse à symptômes ectopiques. Chez l'un, le diagnostic fut établi pendant la vie, et, bien que les phénomènes cardiaques fussent peu marqués, une recherche minutieuse permit de les reconnaître.

Le premier est un garçon de quinze ans, Ant. C..., entré à l'hospice Saint-Pothin, le 15 octobre 1891. D'une bonne santé habituelle, il est pris brusquement, au mois de mai 1891, d'un anasarque généralisé avec dyspnée, disparu au bout de quinze jours.

Peu de temps après, il se développe progressivement une ascite volumineuse avec œdème des membres inférieurs, nombreuses épistaxis, amaigrissement, perte des forces. Le premier examen, pratiqué en octobre 1891, révèle un foie volumineux, de l'ascite, des signes d'ancienne pleurésie de la base gauche, un cœur à bruits sourds, affectant le rythme fœtal, réguliers, sans souffle.

* iîeu. de méd , 1889.

' Cités par Hayem et Tissier.

» Mûnch. med. Woch., 188T.

SYMPHYSE TUBERCULEUSE PRIMITIVE 121

Le patient reste quatre mois dans le service. Il s'améliore peu à peu, présente une température des plus variables, normale, rémittente, intermittente. Au moment où il paraissait près dose rétablir, il se forme un épanchement dans la plèvre droite, et le malade \neurt brusquement, le 9 mars 1892, d'une abondante gastrorrhagie, dont la cause n'a pu être retrouvée.

Le diagnostic était resté hésitant, entre celui de tuberculose pleuro-péritonéale, avec dégénérescence graisseuse du foie ou de cirrhose hépatique de forme anormale.

L'autopsie révéla une symphyse tuberculeuse du péricarde, avec myocarde sans hyper tropbie ou dilatation, une symphyse pleurale de la base gauche, un épanchement récent à droite, de l'ascite, un foie muscade avec aspect jaunâtre des parties périphériques du lobule, des reins et une rate d'aspect cardiaque. Il n'y avait de tubercules ni dans les poumons, ni dans les séreuses envahies par l'épanchement, ni dans les viscères abdominaux. Il s'agissait d'une symphyse tuberculeuse primitive, succédant aune péricardite aiguë, et ayant provoqué de la congestion hépatique avec ascite et un épanchement pleural.

Dans ce fait que nous avons rapporté très brièvement, la coexistence d'une ascite et d'une pleurésie, en même temps que la fièvre irrégulière, présentée par le patient, pouvaient conduire à l'idée d'une tuberculose de séreuses, dont Vierordt ^ a tracé le tableau d'une façon très remarquable.

Quoi qu'il en soit, rien chez notre sujet ne faisait soupçonner le rôle du cœur, et l'absence de signes physiques apparents nous a détourné définitivement du siège vrai de la maladie.

J'ai eu l'occasion d'observer et de diagnostiquer un second fait de symphyse, qui s'est traduit par une augmentation de volume du foie et une ascite considérable à répétition. Voici un court résumé de cette observation :

Louise Per..., onze ans, entre à la clinique, le 10 octobre 1894. Pas d'antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels. Il y a quinze mois, elle a commencé à s'affaiblir et à perdre l'appétit. Elle s'est couchée au bout de deux mois, est restée alitée trois mois, sous l'influence d'une maladie fébrile mal caractérisée. A la fin de cette période, elle a

- 1 Zeilsch. f. Klin. med., Band. XllI.

122 SYMPHYSE DU PERICARDE

présenté du purpura, et son ventre a commencé à gonfler. 11 a pris en deux mois un développement considérable.

De mars à octobre 1894, on a pratiqué 9 fois la paracentèse abdominale. Chaque ponction amenait 6 k 7 litres de liquide limpide. L'épanchement se reproduisait au bout de quatre à six jours.

On a également évacué le liquide ascitique à cinq reprises, dans le service, du JO octobre au 21 décembre 1894, jour de la mort. Sa quantité est chaque fois de 7 litres environ. Il est transparent, verdâtre par réflexion. Il contient des globules rouges, en petit nombre, des globules blancs, pas de cellules épithélioïdes. Sa densité est 1014. Il n'a pas les caractères des épanchements inflammatoires, renferme 2 gr. 50 d'albumine par litre. Pas de coagulation spontanée.

On y trouve de la graisse en assez grande quantité, des cristaux de tyrosine, des granulations amorphes d'urate acide de soude.

Il ne cultive sur aucun milieu nutritif.

Plusieurs inoculations faites dans le péritoine de cobayes sont restées négatives.

L'enfant se présente avec une ascite énorme. Circonférence ombilicale, 91 centimètres. Œdème considérable des membres inférieurs, qui a débuté longtemps après l'ascite.

Après la ponction, on sent le foie débordant de trois travers de doigt les fausses côtes. Pas d'épanchement pleural. Quelques râles de bronchite. L'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative.

Au cœur, pas de battements, ni à la vue, ni à la palpation. Pas de projection systolique de la paroi. Pas de dépression systolique des espaces intercostaux. Pas d'affaissement des veines du cou.

La percussion délimite un triangle. Le bord gauche incliné en bas et en dehors a 13 centimètres. Le bord inférieur, 11. Le bord droit, 7. Les déplacements d'ensemble de l'enfant qu'on incline hors du lit, sur le côté gauche, la tête en bas, n'accusent aucun changement dans les lignes de matité.

A l'auscultation, bruits réguliers, 108. Rythme fœtal très net. Pas de bruit anormal.

Diarrhée continue depuis le début de la maladie, séreuse, 4 à S selles par jour.

Pas d'albuminurie.

Etat général, moyen. Pas de fièvre, si ce n'est une légère élévation thermique après chaque ponction.

Dyspnée assez marquée, soulagée par la paracentèse.

L'œdème des membres s'étend, quand le liquide se reproduit dans l'abdomen, atteint le tronc, les bras.

Après deux mois de séjour, l'oppression augmente, l'œdème s'accen-