MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS

La symphyse rhumatismale, active, aboutit rapidement à l'asystolie finale chez les enfants. Le cœur s'hypertrophie, puis se dilate; les désordres delà circulation, d'abord intermittents, deviennent continus. L'œdème des membres, l'anasarque paraissent ; et la mort se

124 SYMPHYSE DU PERICARDE

produit dans la cachexie cardiaque, au bout de quelques mois (symphyse aiguë) ou de quelques années (symphyse chronique).

La symphyse tuberculeuse, à type fibreux, passive^ tue en l'espace d'une année en général (c'est la durée trouvée dans nos observations, dans celles de Weinberg, de Vierordt) par les progrès de la stase veineuse.

Les symphyses tuberculeuses, à type fibro-caséeux, sont souvent latentes. La mort survient par une poussée de granulie, de méningite, de tuberculose pulmonaire.

La mort peut être subite ou survenir à la suite d'une crise d'angine de poitrine. Elle peut être facilitée par le développement d'une insuffisance aortique par dilatation.

Il est vraisemblable que la symphyse du péricarde, lorsqu'elle est récente, peut ou être modifiée dans un sens curatif par l'étirement, l'allongement des adhérences, leur morcellement et leur réduction progressive, à condition que les récidives du rhumatisme ne viennent pas, de temps à autre, ramener les exsudais et les formations néo-membraneuses. Dans les symphyses anciennes, le cœur peut se libérer indirectement par le développement du coussinet graisseux situé sous l'épicarde. En général, les autopsies révèlent plutôt des formes tolérées que des formes guéries ou en voie de guérison.

DIAGNOSTIC

Les formes cardiaques de la symphyse du péricarde considérée dans l'enfance sont d'un diagnostic relativement facile. En effet, lorsqu'un enfant, atteint ou non de lésions orificielles, présente des symptômes analogues à ceux que l'on observe chez les cardiaques adultes, dyspnée, palpitations, œdème des membres inférieurs, congestions viscérales, pouls rapide, irrégulier, etc., il faut rechercher une péricardite ou une symphyse du péricarde. En d'autres termes, chez l'enfant, les troubles fonctionnels graves du cœur sont presque toujours d'origine péricardique. Lorsque l'attention est ainsi dirigée sur les lésions du péricarde, il appartient aux signes physiques de les confirmer. Nous avons vu qu'il ne faut pas attacher une trop grande importance à ceux que l'on mentionne habituellement, en raison de leur inconstance ou de leur

DIAGNOSTIC 125

infulélilé. La position fixe du cœur, établie d'après la figure de maliié, quels que soient les changements d'attitude imprimés au corps, le rythme fœtal des battements, tels sont les phénomènes es phis caractéristiques.

Parmi les autres, notons le mouvement de roulis, la dépression systolique de plusieurs espaces intercostaux.

On a souvent à rechercher si la symphyse existe seule ou si elle est associée à une endocardite. C'est là une question assez difficile à ti'ancher, et, cependant, il importe de distinguer les souffles d'insuffisance fonctionnelle des souffles organiques ; les premiers comportent un pronostic plus grave, car ils indiquent une dilatation considérable des cavités. La constatation d'un frémissement cataire ou d'un rythme de rétrécissement mitral témoigne d'une façon absolue de l'existence d'une endocardite.

Les souffles d'insuffisance n'ont à ce point de vue aucune valeur. Le souffle systolique de la pointe, bien que lié à une dilatation du ventricule gauche, se présente, d'après toutes les observations publiées, avec les mêmes caractères que celui de l'insuffisance par endocardite.

Le souffle de l'insuffisance aortique, dans un cas que nous avons pu suivre très longtemps, s'est montré intermittent, en rapport avec une dilatation variable de l'orifice aortique. Au surplus, dans la combinaison d'une symphyse et d'une endocardite, c'est la symphyse qui est l'affection dominante, c'est elle qui commande la physionomie de la cardiopathie, son évolution et son pronostic. Tout au plus, la lésion de l'endocarde peut-elle ajouter quelques nuances au tableau symptomatique, favoriser la cachexie bleue dans les aff"ections mitrales, la cachexie blanche dans les affections de l'aorte.

Par contre, il est très important de rechercher la symphyse chez un cardiaque, qui présente des signes de lésion orificielle. L'erreur serait plus préjudiciable dans ce cas, car les lésions chroniques de l'endocarde sont généralement bien tolérées chez les enfants, et on s'exposerait à un optimisme exagéré, si on arrivait à méconnaître la lésion du péricarde.

La symphyse doit être distinguée d'une péricardite avec épanchement et d'une dilatation aiguë du cœur, telle qu'on l'observe dans la néphrite scarlatineuse.

126 SYMPHYSE DU PERICARDE

Les signes physiques, malité étendue, absence de choc cardiaque, bruits assourdis du cœur, gêne de la circulation veineuse, œdèmes périphériques, voilà autant de traits communs. Mais ces deux affections évoluent d'une façon rapide, elles naissent dans des circonstances particulières, et d'ailleurs les changements d'attitude du corps déterminent des modifications locales qui manquent dans la symphyse.

Les formes larvées de la symphyse donnent l'impression d'une affection du foie, d'une pleurésie, d'une péritonite tuberculeuse à forme ascitique.

Les maladies du foie sont rares chez l'enfant, bien qu'on ait signalé des cirrhoses infectieuses, syphilitiques.

La pleurésie liée à la symphyse du péricarde est double ; le liquide épanché, de même que celui de l'ascite, n'a pas les caractères des exsudats inflammatoires. Il est peu dense, pauvre en albumine, ne coagule pas, renferme peu de globules rouges. On observe souvent aussi un œdème progressif des membres inférieurs, analogue à celui des cardiopathies mal compensées. La fixité du cœur et le rythme fœtal sont des présomptions très fortes en faveur de la symphyse.

La symphyse du péricarde s'associe parfois à une médiastinite fibreuse. Dans ce cas, celle-ci peut faire tumeur, comprimer la veine-cave supérieure en produisant de l'œdème de la face et des membres supérieurs (un cas d'Ashby). La médiastinite peut engendrer des souffles de rétrécissement artériel. Elle provoque le pouls paradoxal de Kussmaul, c'est-à-dire l'effacement du pouls pendant l'inspiration. C'est là un phénomène qui accompagne la respiration profonde ou les affections avec obstacle à l'entrée de l'air dans les bronches. Il serait dû, dans la médiastinite, au tiraillement inspii^atoire de l'aorte par des brides qui la relient au thorax.

Des brides rattachant la veine-cave aux parois thoraciques ont pour effet de provoquer un phénomène inverse à celui qu'elles produisent sur le système artériel, le gonflement inspiratoire des veines du cou.

Ce sont là des phénomènes exceptionnels, qui ont cependant le mérite, lorsqu'on les observe, de diriger l'attention sur le péricarde et de provoquer un examen minutieux de la région précordiale.