MORTALITÉ

PRONOSTIC

Il est difficile à formuler à propos d'une lésion qui parfois paraît insignifiante et parfois rapidement mortelle. On doit distinguer suivant les cas:

I. Tantôt la symphyse représente la plus grave expression du rhumatisme héréditaire récidivant, qui frappe à coups redoublés l'endocarde et le péricarde, jusqu'à ce qu'il ait eu raison de la résistance du muscle cardiaque. Dans ces conditions, la symphyse a une signitication fatale, moins par elle-même que par la cause qui la provoque et l'entretient. Aussi, la plupart des enfants atteints de localisations rhumatismales du cœur meurent-ils avec des adhérences du péricarde.

C'est ainsi que Roger ', dans son travail sur la chorée, cite 6 cas de mort, et tous les 6 avec symphyse péricardique. G. de Gassicourt a constaté la même lésion dans toutes les autopsies, sauf une, qu'il a faites d'enfants morts cardiaques. Morel Lavallée fait remarquer que toutes les observations de symphyse avec autopsie qu'il rapporte dans son travail concernent des sujets jeunes.

J'ai trouvé avec Givre, d'après les observations recueillies à la clinique depuis vingt ans, 33 morts avec une affection cardiaque chez des enfants de deux à quinze ans. Sur ces 33 cas, l'autopsie manque 3 fois, 3 fois il s'agissait d'affection congénitale, 10 fois d'endocardite tuberculeuse avec localisations simultanées dans les méninges ou les poumons. En réalité, la mort avait été produite 17 fois par le fait d'une maladie du cœur acquise. Sur ces 17 cas, on avait constaté 5 fois une symphyse fibreuse et 9 fois des fausses membranes étendues, donnant l'impression d'une symphyse aiguë. Trois fois seulement il n'y eut pas de lésion grave du péricarde. On peut donc dire qu'un enfant qui meurt cardiaque est très probablement atteint d'une symphyse ancienne, ou récente, du péricarde.

Comme signes de gravité dans le cours d'une symphyse, signalons la dilatation cardiaque avec des souffles d'insuffisance fonctionnelle, mitrale et même aortique ; la disparition de la dépression

' Arc/i. de méd., 1866,

128 SYMPHYSE DU PERICARDE

systolique des espaces intercostaux, indice de l'affaiblissement du myocarde, l'existence d'un œdème progressif des membres inférieurs cL des stases viscérales.

II. La symphyse fibreuse, avec rigidité et inextensibilité des parois du péricarde, est grave par elle-même. Elle crée l'asystolie périphérique progressive, sans arrêt possible des phénomènes, hydropisie des séreuses, œdème sous-cutané, congestion du foie. C'est une forme fatale, qui tue en quelques mois,

III. La symphyse tuberculeuse peut être associée à d'autres manifestations de la tuberculose: lésions pulmonaires, poussée granulique. C'est la maladie générale qui domine, dans ce cas, la localisation péricardiaque.

IV. Dans quelques cas la symphyse est latente. Elle évolue lentement, silencieusement, sans être précipitée dans sa marche par des poussées successives de rhumatisme, sans être le point de départ d'une infection secondaire de l'organisme (forme fibrocaséeuse), sans apporter une grande gêne au jeu du myocarde (forme fibreuse). Le cœur arrive à surmonter l'obstacle et s'accommode tant bien que mal de sa lésion. Il se meut sous le péricarde, dont le sépare une couche glissante de tissu adipeux, ou bien il libère peu à peu, par des tractions successives, les deux feuillets soudés. Dans ces conditions, la tolérance peut être très grande. Mais l'équilibre est instable. Vienne une maladie infectieuse, diphtérie, fièvre typhoïde (Sée), une complication pleuro-pulmonaire, qui aggrave brusquement le travail ou diminue les ressources du myocarde, l'asystolie se déclare, et parfois le patient meurt subitement.

TRAITEMENT

Lorsque la symphyse est arrivée au stade fibreux, elle est complètement émancipée de sa cause, et les moyens médicaux sont illusoires. On n'a jamais songé à faire de débridement dans ce cas, moins peut-être par résignation, que par incertitude du diagnostic.

Il y aurait lieu de faire une tentative de ce genre, qui consiste-

TRAITEMENT 129

rail à libérer une partie du cœur, la pointe par exemple et la face antérieure.

Dans les formes fibro-caséeuses, avec signes de tuberculose locale en évolution, le traitement médical ne comporte encore (jue des banalités. Le traitement chirurgical lui-môme n'est pas tentant, car la généralisation tuberculeuse est une menace toujours présente. Toutefois, en bornant l'intervention à une simple incision telle qu'on la pratique dans la laparotomie pour péritonite tuberculeuse sans ascite, on peut espérer une modification heureuse des lésions, par le simple contact de l'air (Mosetig Morehof et Nohlen) qui atténue la virulence de la tuberculose.

Il n'est qu'une forme de la symphyse dans laquelle se présentent des indications thérapeutiques rationnelles : c'est la forme rhumatismale, et encore faut-il la prendre au début. Avant tout, il faut soustraire le patient aux retours offensifs du rhumatisme par le régime, le repos, prodiguer dès la première atteinte le salicylate dont l'usage sera prolongé. C'est dans ce cas qu'il faut immobiliser le malade pendant des semaines et des mois au lit ou sur une chaise longue (Bard), de façon à réduire au minimum l'activité cardiaque et les appels du cœur au rhumatisme.

La révulsion sera large, continue, appliquée sans pitié.

Le moindre mouvement fébrile doit éveiller l'attention et faire redoubler de précautions. Dans la période d'apyrexie, c'est l'iodure de potassium qui fera avec le vésicatoire les frais de la médication. On le donnera pendant des mois, en réservant de temps à autre une interruption de deux ou trois semaines.

Quelle que soit la forme de la symphyse, il se déclare à un moment donné des signes d'asystolie totale (cœur et vaisseaux) ou périphérique. Le traitement rentre dans la thérapeutique générale de l'asthénie cardiaque que nous avons déjà décrite à propos de la péricardite : digitale et ses succédanés, caféine, strophantus, convallaria, spartéine, etc. Les hydropisies des séreuses seront combattues par des ponctions, les œdèmes par des purgatifs drastiques. Mais ce sont là des moyens palliatifs qui donnent des rémissions d'un instant. Ce qu'il faut c'est traiter la cause et, à défaut de celle-ci, la lésion locale. Or, celte dernière n'a pas encore été combattue efficacement. C'est à la chirurgie qu'il appartiendra un jour de délivrer le cœur de la coque qui l'étrangle.

MALADIES nu COKUn.