LOI DE BOUILLAUD

conditions, du rhumatisme léger ou chronique. Fûller sur 15 enfants atteints de rhumatisme aigu a observe 9 cardiopathies, et sur? enfants ayant du rhumatisme subaigu 3 cardiopathies, c'està-dire que la proportion est à peu près la môme.

Nous n'avons pas pu dans nos recherches statistiques, établir la fréquence relative des différentes formes de rhumatisme articulaire chez les enfants, et dégager l'influence de chacune sur les complications cardiaques. Les seuls cas de rhumatisme nettement désignés sont des cas de rhumatisme chronique au nombre de 9, et associés 8 fois à de l'endocardite.

Par contre, chez tous nos sujets atteints d'endocardite rhumatismale, nous avons pu apprécier le degré d'intensité du rhumatisme causal. Sur 150 cas d'endocardite rhumatismale, 93 succédaient à un rhumatisme aigu, 35 à un rhumatisme subaigu, 14 à un rhumatisme léger, 8 à du rhumatisme chronique. Chaque groupe a présenté quelques particularités. Sur les 93 cas qui avaient succédé à un rhumatisme aigu, 16 avaient eu, à un moment donné, de la chorée; 32 fois il s'agissait d'une première atteinte rhumatismale, 33 fois d'une récidive, 3 fois on observa, en môme temps que les douleurs, des nodules de Meynet, 4 fois les lésions cardiaques précédèrent les arthropathies et, sur ces 4 cas, 2 présentèrent de la chorée avec endocardite.

Nous avons compris sous le nom de rhumatisme subaigu, celui qui n'occupait qu'un petit nombre de jointures, sans douleurs marquées ni fièvre ; 35 de nos endocardites se rapportent à cette origine; 4 fois le rhumatisme avait été précédé, accompagné ou suivi de chorée. 7 fois il y avait eu des attaques antérieures de même caractère ; 4 fois l'endocardite était déjà ancienne au moment de l'observation, ce que dénotait une hypertrophie cardiaque; 3 fois on assista à son développement.

Nous avons compris sous le nom de rhumatisme léger une forme dans laquelle le sujet avait continué à se lever, à jouer, souffrant dans un genou ou un coude, ce qu'on attribue à la croissance, ou présentant des douleurs dans le cou, dans la colonne lombaire que l'on rapporte à un refroidissement. 14 endocardites ont été la suite de ces manifestations qui se sont associées 2 fois à de la chorée.

Nos cas de rhumatisme chronique présentaient des déformations caractéristiques des mains, des craquements, des atrophies

ENDOCARDITE AÏGUE

musculaires, sans ankylose ni impotence absolue, ainsi que l'on voit chez l'adulte. De temps à autre, ils souiïraient de poussées douloureuses, passagères, avec un peu de fièvre. Nous n'en avons pas observé au-dessous de 8 ans. Nous avons déjà mentionné la fréquence de l'endocardite dans cette forme (8 sur 9), alors que chez l'aduUe les complications cardiaques du rhumatisme chronique sont exceptionnelles. Cette forme de l'affection est d'ailleurs rare dans l'enfance. Moncorvo en cite 6 cas; C. de Gassicourt, 15; Pelissié Wagner, Schmidt ont ajouté de nouveaux exemples. On peut tenir compte aussi des 9 observations que nous rapportons.

Si nous laissons de côté les endocardites liées à du rhumatisme chronique, c'est-à-dire à une forme rare de l'affection, nous voyons que la majorité des cas relève du rhumatisme aigu, mais qu'un grand nombre d'entre eux sont aussi la conséquence de ses formes atténuées, si peu inquiétantes chez l'adulte. L'enfant atteint de rhumatisme est, d'ailleurs, très susceptible; il rechute facilement à l'occasion d'une excitation, d'un refroidissement, d'un changement de régime, même si le traitement continue (Bruce) L'endocardite se produit volontiers à l'occasion d'une seconde ou d'une troisième atteinte, si la première a laissé le cœur indemne. Roger cite le cas d'un enfant qui n'eut une lésion cardiaque qu'à la quatrième atteinte rhumatismale. Church a vu qu'une première atteinte donne 57 pour 100 d'endocardites, une seconde 75 pour 100. Dans nos recherches, sur 47 malades chez lesquels on avait vu naître l'endocardite, 12 avaient eu une atteinte antérieure, et 2 une double atteinte.

Une attaque de rhumatisme très léger frappant un malade qui a eu précédemment une atteinte plus sérieuse et chez lequel le cœur était resté indemne, peut produire, malgré son atténuation, la lésion que le rhumatisme fébrile n'avait pas produit. Trois de nos observations sont dans ce cas. Si on admet l'opinion de Roger qui fait du cœur, des centres nerveux et des articulations trois associés destinés à subir les charges du rhumatisme, il semble que, dans ces cas, le cœur est l'associé le plus rudement chargé, alors que, dans les attaques antérieures, c'étaient les jointures. « Les nouvelles

• i Th. Paris, 1889.

kÉGIDIVES DU RHUMATISME 145

atteintes de rhumatisme aggravent l'endocardite. Nombre de malades ayant une cardiopathie ont vu, sous l'influence d'une nouvelle attaque, leur lésion s'accentuer, ainsi qu'en témoignent l'augmentation de volume du cœur et l'exagération du souffle. Il y a, en regard de la facilité des récidives de rhumatisme chez l'enfant, une tendance aux exacerbations de l'endocardite et à la formation d'une véritable forme récurrente de cette lésion. » (C. de Gassicourt).

En résumé, l'endocardite accompagne toutes les manifestations rhumatismales articulaires ou non. Parmi les formes abarticulaires, les plus prédisposantes sont celles qui sont constituées par les nodules sous-cutanés de Meynet (26 fois sur 27 d'après Barlow) .

Lorsqu'il s'agit de rhumatisme articulaire, ce sont les rechutes ou les récidives qu'il faut redouter le plus ; mais il faut surtout savoir que l'endocarde se prend avec une facilité déplorable, même si le rhumatisme est léger, insignifiant, au point de ne pas forcer le sujet à se coucher ou simplement à garder la chambre. Roger a cité 2 cas d'endocardite chez les rhumatisants dont l'un garda le lit un jour et l'autre ne s'alita pas. Vohsen a eu l'occasion d'observer une véritable épidémie de cas légers, compliqués d'endocardite.

On comprend, d'après cela, que l'endocardite rhumatismale occupe dans l'étude de l'endocardite en général une place prépondérante. L'étiologie rhumatismale se montre en efl"et dans plus de la moitié des cas. West l'a signalée 62,1 pour 100 fois sur 140 cas d'endocardite. Cheadle qui met au compte du rhumatisme non seulement les manifestations articulaires du patient, mais encore celles de ses ascendants, a trouvé un chiffre plus élevé : 80 pour 100 sur 106 cas d'endocardite. Dans nos recherches, nous avons vu que le rhumatisme était en cause directement : 150 fois sur 258 cas d'endocardite, soit près de 60 pour 100. La proportion des endocardites rhumatismales est plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte. Chez ce dernier, Fûller a trouvé l'étiologie rhumatismale 187 fois sur 379 endocardites, c'est-à-dii-e 49 fois sur 100. Le même auteur a trouvé que, chez l'enfant, cette proportion s'élevait à 5i-,4 pour 100. Cette supériorité numérique des lésions endocardiques de nature rhumatismale, sur celles qui relèvent d'une autre cause, témoigne, par un procédé

MALADIES DU CClRUn. ^"

indirect, de Taffinité du rhumatisme pour le cœur de l'enfant. Il y .a en effet un contraste saisissant entre les chilfres que nous venons d'indiquer et la rareté du rhumatisme chez l'enfant.

Aa'Atomie pathologique de l'endocardite rhumatismale aiguë. — L'endocardite rhumatismale est, au point de vue anatomique et clinique, le type des endocardites bénignes. Aussi la prendronsnous comme modèle de description.

Les lésions de l'endocardite aiguë n'ont rien de spécial à l'enfance. Elles sont rarement observées, car la mort est une terminaison exceptionnelle du rhumatisme, et relève toujours de complications extra-cardiaques, telles que le rhumatisme cérébral. Il est intéressant de voir que, en regard de l'endocardite fœtale qui siège surtout dans les cavités droites du cœur, l'endocardite extrautérine affecte presque exclusivement les cavités gauches. Dès la naissance, les réactions du cœur vis-à-vis des agents pathogènes restent constantes, et l'enfance ne constitue pas, à ce point de vue, une période de transition entre la vie fœtale et l'âge adulte. On a cherché à expliquer la fréquence de l'endocardite à gauche par le caractère aérobie des microbes pathogènes (Hanot).

Sur les 258 observations d'endocardite que nous avons dépouillées, nous n'avons pas trouvé un seul cas de lésion du cœur droit. Il est vraisemblable que ce dernier n'échappe pas toujours aux influences morbigènes et qu'il n'y a pas incompatibilité absolue entre le rhumatisme et le cœur droit. Duchek et Rosenstein sur 1,091 endocardites vérifiées à l'autopsie chez des adultes, ont trouvé 45 fois la lésion à droite. Fenwik, sur 46 cas de rétrécissement tricuspidien, en a relevé 23 d'origine rhumatismale. Chez un enfant de dix ans mort d'asystolie, nous avons noté, à côté d'une lésion considérable de la valvule mitrale, un léger degré d'insuffisance et de rétrécissement tricuspidien.

L'endocardite rhumatismale siège de préférence au niveau de l'orifice mitral. Sur 133 cas étudiés à ce point de vue, nous trouvons la valvule mitrale affectée 128 fois, les valvules aortiques 5 fois. Sur 95 cas d'endocardite, Steffen a trouvé 81 fois une lésion mitrale. Von Dusch, se basant sur les caractères des bruits d'auscultation chez 37 enfants cardiopathes, a trouvé : un souffle systolique à la pointe, 25 fois; à la pointe et à la base, 6 fois; à la base seule, 3 fois; un souffle systolique et diastolique à la

pointe, 2 fois; à la base, 1 fois. Le souffle systolique se trouve donc à la pointe 33 fois sur 37, et si on ne tient compte, à la base, que des bruits diastoliques, les bruits systoliques ayant une signification discutable, il en résulte que la lésion aortique ne s'est montrée d'une façon indubitable que 1 fois sur 37. Ilochsinger a réuni en quatre ans 53 cas d'affection organique du cœur chez des enfants de un à douze ans, et il a observé 49 fois une lésion mitrale. Il n'a jamais observé de souffle diastolique au-dessous de cinq ans. Il en a noté 10 à partir de cet âge, mais toujours associés à un souffle systolique mitral.

Quelque imparfaite que soit la méthode clinique pour juger la question à l'étude, elle confirme pour l'enfance les résultats observés chez l'adulte, la prédominance des lésions mitrales sur celles de l'orifice aortique, et môme plus accusée que chez l'adulte.

Dans les cas rares d'autopsie récente, on trouve l'endocarde rouge, injecté, dépoli, gonflé. L'épithélium est absent, et il se forme des granulations gris rosé, translucides, qui se recouvrent de fibrine. C'est dans les mailles de la fibrine, à la surface des végétations que l'on trouve les microbes. On les suit encore dans les espaces de la couche à cellules plates de l'endocarde et dans les vaisseaux. Les granulations, lorsqu'elles sont nombreuses, peuvent se grouper pour former des amas verruqueux, des condylômes pointus ou larges, ou des crêtes de coq. Elles peuvent être enfouies sous des masses de fibrine, susceptibles de se détacher et de donner naissance à des embolies.

On peut trouver sur toute la surface valvulaire de petites granulations fines, rares ou nombreuses, et dans ce dernier cas donnant à l'endocarde un aspect chagriné. La lésion principale semble se ramasser en des points d'élection assez constants. Pour la valvule mitrale, les végétations occupent une ligne située à quelques millimètres du bord libre dont elles suivent les sinuosités. Elles dessinent une sorte de guirlande parallèle. Cette localisation s'expliquerait pour les uns (Cornil et Ranvier), parce que la ligne d'implantation des végétations correspond aux dernières ramifications du réseau vasculaire ; pour d'autres, c'est la région qui subit la pression maxima lorsque les valvules se tendent et s'adossent dans leur portion marginale. Il y aurait là une zone d'irritation créant la prédisposition locale. Les bactériologistes ont admis que les microbes pathogènes se déposaient de préfé-

rence dans cette même région, soit parce qu'ils y étaient amenés par les vaisseaux (Kôster), soit en raison de leur incrustation mécanique au moment du rapprochement des valves (Klebs). L'endocardite occupe la face de la valvule qui regarde le courant sanguin, face auriculaire pour la mitrale, face ventriculairc pour les sigmoïdes. Il est vraisemblable que c'est encore la loi de l'irritation mécanique qui préside à ces localisations, de même qu'elle rend compte do la prédilection de l'endocardite pour le cœur gauche, plus actif après la naissance que le cœur droit. Lorsqu'il existe une lésion congénitale, sténose pulmonaire, communication intercavitaire, l'endocardite acquise se porte à droite.

Les végétations sont formées, d'après Cornil et Ranvier, par un tissu embryonnaire qui s'élève de la couche à cellules aplaties située sous i'endothélium de la séreuse, et par un amas de fibrine déposé à sa surface. Le tissu embryonnaire ne se détache pas nettement des parties sous-jacentes. Il y est retenu par des prolongements radiculaires composés des mêmes éléments, et plongeant dans la couche des cellules plates. Dans un cas d'endocardite datant de trois mois, C. de Gassicourt a pu constater, chez un enfant mort accidentellement, une valvule mitrale rosée, inégale, irrégulière, frangée, un peu dure, et à l'examen | histologique une prolifération embryonnaire des couches superficielles de l'endocarde au niveau du bord libre, ainsi que des formations vasculaires. Les vaisseaux paraissent en effet comme dans la cornée ou le cartilage hyalin enflammés, fait déjà signalé par Charcot, Bail, Darier.

Ziegler * a montré que la prolifération de l'endocarde n'était qu'un phénomène secondaire : que le premier stade de l'endocardite comprenait une nécrose des éléments endothéliaux déterminée par l'action de microorganismes, nécrose suivie de la formation d'un thrombus blanc analogue à celui que Zahn a décrit dans la phlébite. Le thrombus est envahi ensuite par des cellules embryonnaires qui marquent la réaction du tissu vis-à-vis du corps étranger déposé à sa surface. Plus tard, le thrombus est complètement absorbé ou masqué par le. tissu de végétation. On a recherché, à propos de l'endocardite, si le microorganisme sup-

1 Congrès de Wiesbaden, 1888.