FORME PLASTIQUE

posé pathogène du rhumatisme ne pourrait être incriminé comme l'acteur essentiel de la lésion. La plupart des endocardites, en dehors du rhumatisme, et surtout dans la forme maligne, sont dotées d'agents spécifiques. Pour l'espèce particulière que nous considérons, on ne saurait encore rien affirmer. Klehs a trouvé au niveau de l'endocarde des cocci qu'il appelle monadines ; Baumgarten, du staphylocoque; Laffitte 2 variétés de bacilles; Lion, un élément parasitaire, dont l'activité s'épuiserait rapidement. Pour cet auteur, les insuccès de la plupart des recherches tiennent précisément à ce que le microbe pathogène du rhumatisme ne se montre qu'au début de la maladie et qu'il a souvent disparu au moment on on serait en mesure de vérifier sa présence.

Quoi qu'il en soit de ces intéressantes études, qui n'ont rien de spécial pour l'enfance, l'endocardite une fois créée évolue silencieusement. Localisée aux valvules, elle empêche leur adossement exact et crée une insuffisance, dans les cas où les végétations offrent un certain volume. L'inflammation peut s'étendre aux tendons des muscles papillaires et envahir même la surface de ceux-ci, d'où un trouble dans leur contraction qui traduit encore ses effets par l'inocclusion des valvules. L'endocardite peut se montrer enfin au niveau des parois du ventricule et déterminer par inhibition une asthénie musculaire qui provoque une dilatation passagère de la cavité et une insuffisance fonctionnelle (Steffen). L'endocardite aiguë ne reste pas stationnaire. Les éléments néo-formés évoluent vers le type conjonctif ou fibreux, de sorte que, aux végétations molles et à l'infiltration semblable des parties voisines de l'endocarde se substituent des nodosités consistantes, avec rétraction, induration d'une certaine étendue de la valvule, des piliers ou de leurs tendons. L'endocardite chronique est créée et elle entraîne des troubles mécaniques de la circulation, plus considérables que ceux qui se montraient à la période d'acuité. Les régions ainsi déformées ont souvent une tendance à être reprises par l'inflammation, sous l'influence d'une nouvelle atteinte rhumatismale, et par conséquent à accentuer encore leur action fâcheuse sur le jeu ducoîur. L'endocardite n'obéit pas toujours à cette règle. Elle est susceptible de régression, dans sa forme aiguë, et, chez l'enfant, on l'a

' Soc. anat., 189i. "

vue céder môme lorsqu'elle a passé à l'état chronique. C. de Gassicourt, Roger citent plusieurs cas d'endocardite aiguë rhumatismale ou choréique, diagnostiquée d'après un souffle systolique de la pointe, et considérée par eux comme guérie, après la disparition du souffle. C'est là une simple présomption, car, depuis que M. Po tain a mis en lumière lafréquence des souffles cardio-pulmonaires associés à l'endocardite, il y a lieu de reprendre la question. J'ai vu un souffle systolique intense de la base, chez un enfant atteint de rhumatisme articulaire, s'efl'acor par une forte pression au niveau de la paroi, ce qui indique pour moi sa nature extra-cardiaque. En prenant comme élément principal de diagnostic, les modifications acoustiques des bruits, déterminés par l'endocardite aiguë, on sera sans doute à même de constater chez l'enfant, comme chez l'adulte, une fréquence plus grande des cas de guérison qu'on ne l'admet généralement. Dans lejeune âge, la circulation plus abondante des valvules, la vitalité plus grande des tissus, l'absorption plus facile des produits pathologiques, après leur dégénérescence granulo-graisseuse, sont des facteurs très favorables à ce mode de terminaison.

Il importe de signaler une erreur anatomique faite par Bouchut qui a considéré comme pathologiques de petites saillies fréquentes chez les jeunes enfants au niveau du bord libre de la mitrale. C'est cette confusion qui lui a fait dire que les 9/10 des enfants morts avec une afl'ection fébrile ont de l'endocardite. Il s'agit des liématonodules de Parrot, déjà vus par Cruveilhier, décrits par Albini,sous le nom de nodules des nouveau-nés. Ils sont à la naissance au bord libre des valvules auriculo-ventriculaires aussi bien à droite qu'à gauche, au nombre de 20 à 30, de 6 à 10 (V. Dusch), de la grosseur d'un grain de mil, constitués par un tissu gélatineux, qui durcit ensuite et qui est formé de cellules fusiformes et de fibres élastiques. Ils représentent les restes des bourrelets des valvules... Luschka a décrit des hémorrhagies dans les nodules d'Albini, qui ont alors une coloration qui varie du rouge sang au rouge brun et au noir. Il n'y a guère qu'un quart ou une moitié des nodules qui soient inondés. Les autres, prenant par imbibition une teinte plus rouge que le reste de la valvule, ressemblent à de petites végétations inflammatoires.

Parrot distingue les hématonodules elles nodosités. Les premiers disparaissent peu à peu. On n'en trouve plus après deux

ENDOCARDITR CHORÉIQUE loi

ans. Les nodules sont plus longs à s'eflacer, on peut en trouver jusi[u'à sept ans. 11 est intéressant de rappeler ces faits, à côld de la description de l'endocardite aiguë, pour établir leur diagnostic analomique.

11. Endocardite choréique. — L'endocardite choréique peut être rapprochée de la précédente, en raison de son imporlance numérique et aussi à cause de la similitude probable de leur nature.

Noire statistique nous donne 39 cas d'endocardite choréique sur 279 cas d'endocardite, soit 15 pour 100. 37 fois, il s'agissait d'insuffisance mitrale ; 1 fois, d'insuffisance avec rétrécissement; 1 fois, de rétrécissement.

11 de nos cas se rapportaient à des enfants âgés de cinq à huit ans ; 25, de huit à quinze ans ; 2 étaient d'âge inconnu.

Nous n'avons pas mis au compte de la chorée les endocardites nées de l'association du rhumatisme avec la chorée, estimant que l'influence de la première de ces affections l'emporte sur celle de la seconde et doit lui donner le premier rang dans l'ordre hiérarchique des causes.

Ce qui montre le bien-fondé de cette distinction, c'est la comparaison des chiffres qui donnent la mesure de l'affinité de ces deux maladies pour l'endocarde. Tandis que le rhumatisme provoque l'endocardite de 60 à 80 fois sur 100, la chorée, d'après Bonnaud ^, ne frappe le cœur que dans la proportion de 13 pour 100. Bonnaud a recherché, en effet, l'état du cœur, dans 235 cas de chorée et n'a observé que 31 fois un souffle pouvant être rattaché à une lésion de l'endocarde.

Encore y a-t-il lieu de savoir si la chorée associée à l'endocardite peut être considérée, en l'absence de rhumatisme antérieur ou actuel, comme indépendante de cette affection.

A ce point de vue, les auteurs sont partagés.

Sturges - croit que la chorée possède en elle-même une action élective sur l'endocarde, que cette action s'exerce assez souvent, mais d'une façon superficielle, de sorte que la lésion a une tendance très marquée à guérir, sans laisser de traces. Les chorées mortelles montrent à l'autopsie des altérations non douteuses d'endocardite récente, sans histoire clinique, latente pendant la vie.

' Thèse de Lyon, 1890.

- Loc cil.

Sur 57 cas de chorée compliquée d'endocardite, Sturges n'a trouvé l'association rhumatismale que 6 fois, Hochsinger a vu en un an 12 cas de chorée, dont 6 avec endocardite; 2 fois seulement sur ces 6 cas, il s'agissait de sujets rhumatisants. SteiTen a ohservé 11 chorées avec endocardite, sans rhumatisme.

D'après les auteurs que je viens de citer, il y a une relation directe entre la chorée et l'endocardite, sans passer par l'intermédiaire d'une affection générale, telle que le rhumatisme, qui rendrait compte à la fois et des manifestations nerveuses et des manifestations cardiaques.

Cette opinion est très discutable, car elle est basée sur une valeur trop grande attribuée au bruit de souffle comme signe de l'endocardite. Sturges, en effet, ne distingue pas les souffles légers, passagers, des souffles rudes, constants et leur attribue une signification analogue.

En procédant avec plus d'esprit critique, on arrive à des résultats bien différents.

West, sur 45 cas d'endocardite choréique, a relevé le rhumatisme 25 fois, soit 55 pour 100. Dans les cas de Bonnaud, sur 31 endocardites choréiques, 18 sont nettement rhumatismales, soit près de 60 pour 100, et ces 18 endocardites répondaient à 30 cas de chorée avec antécédents rhumatismaux. L'association de l'endocardite et de la chorée rhumatismale se fait donc suivant le même rapport que celle de l'endocardite et du rhumatisme articulaire. Les manifestations abarticulaires et apyrétiques du rhumatisme ont une action sur le cœur presque comparable à celle du rhumatisme avec localisations sur les jointures. Mais, si nous distrayons de nos chorées celles qui ont une origine rhumatismale, il nous reste 205 cas de chorées, sans lien avec le rhumatisme et accompagnées d'endocardite 13 fois, soit une proportion de 6 pour 100. Le nombre des endocardites liées aux chorées non rhumatismales ne représente que la dixième partie de celles qui sont associées à la chorée d'origine rhumatismale, alors que le chiffre des chorées rhumatismales, comparé dans la statistique de Bonnaud à celui des chorées non rhumatismales, est de 30 contre 202.

La prépondérance de l'élément rhumatismal est encore plus marquée, si avec Gheadle et Chaffey on tient compte, dans l'appréciation de son influence, non seulement des manifestations