TRANSFORMATION DES BRUITS

pi'0])age ni dans le dos, ni dans les vaisseaux du cou. 11 augmente par la pression du sthétoscope. Le pouls est à 140, petit, régulier.

Outre le frottement, on perçoit à la pointe un souffle doux systolique, à la base, à gauche, un souffle systolique plus intense et un assourdissement très net du second bruit.

Le 12 février, six jours après l'entrée, on relate les mômes signes. Le pouls est à 128, régulier. Le souffle de la base a disparu.

Le 21 février, quinze jours après l'entrée, mêmes signes. Le cœur s'est allongé ; longueur 12 centimètres.

Le 26 février, le frottement a à peu près disparu ; on ne le perçoit plus qu'à la base. Le souffle doux de la pointe s'est transformé en un souffle râpeux, en jet de vapeur, se propageant peu.

Il garde ces caractères pendant deux mois ; le 26 avril, on l'entend dans l'aisselle et à la pointe de l'omoplate gauche,. Le frottement de la base persiste. Le cœur est légèrement revenu sur lui-même : longueur 11 centimètres; largeur 11 centimètres.

La malade est revenue en juillet : longueur 11 centimètres; largeur 8 centimètres. Pointe dans le cinquième espace; voussure précordiale ; frémissement systolique de la pointe. Cœur impulsif, pouls large, régulier, 112.

Le souffle de la pointe se propage moins ; il est toujours en jet de vapeur. Plus de frottement.

En résumé, la malade a présenté une endopéricardite aiguë. Le souffle doux de la pointe, constaté un mois après le début, est devenu rude au bout de vingt jours, il s'est propagé dans l'aisselle et le dos au bout de trois mois ; on le retrouve au bout de six mois, un peu atténué. Le cœur s'est rapidement hypertrophié dans tous les sens, l'augmentation de volume du cœur droit a cédé au bout de quelques mois. Dès le début on a noté l'assourdissement du second bruit de la base. La péricardite s'est effacée vers le sixième mois.

Cette malade a présenté également des troubles fonctionnels intéressants.

Malgré la disparition des douleurs, la fièvre a persisté deux semaines encore, entretenue par les complications cardiaques.. Elle affectait un type rémittent irrégulier.

Aux premières manifestations rhumatismales se sont joints des accès de palpitations, survenant au repos et un peu plus tard une douleur précordiale légère, constrictive, continue. Il y a en plus des accès de dyspnée quotidiens durant une demi-heure à

180 ENDOCARDITE ATGUE

une heure, indépendants des palpitations. La douleur précordial^H

cède rapidement à l'application d'un vésicatoire. ^

Les accès d'oppressiondisparaissent quinze jours après l'entrée ; mais les palpitations persistent et deviennent continues à partir du jour où elle se lève, puis diminuent, et, six mois après, ne se montrent plus qu'après les repas. Pas d'œdème, pas de congestion pulmonaire, pas de cyanose.

Nous attribuons volontiers les symptômes exposés ci-dessus à l'influence de la péricardite qui a contribué à provoquer, en même temps, le rapide développement du myocarde.

Le retour complet des bruits physiologiques a été observé dans quelques cas d'endocardite. Roger cite trois faits dans lesquels le souffle de la pointe disparut au bout de neuf et de trente jours dans le cours d'un rhumatisme ou d'une chorée. C. de Gassicourt rapporte l'observation d'un petit malade qui, au trente-unième jour d'un rhumatisme, présente un souffle systolique de la pointe pendant neuf jours. Steffen, sur un grand nombre de cas, a noté comme limite extrême de durée du souffle transitoire quarante-huit à cinquante-cinq jours. On pourrait multiplier des exemples de ce genre, mais il faut reconnaître que cela serait sans grand intérêt, car la plupart sont douteux, leurs auteurs n'ayant pas été à même de discuter la nature du souffle qu'ils percevaient. Chez l'adulte, Potain a observé assez souvent la guérison, caractérisée par la disparition de l'assourdissement ou de la dureté des bruits. Le souffle lui-même, lorsque son origine intracardiaque n'est pas douteuse, peut s'atténuer, comme dans notre observation, ou s'effacer complètement.

Souvent le souffle persiste, l'endocardite passe à l'état chronique, les valvules restent épaissies, indurées. Dans ces conditions la guérison peut encore survenir, ou bien les lésions restent stationnaires, à moins qu'une inflammation nouvelle, suscitée par une infection ou une seconde atteinte de rhumatisme, nereprenne l'endocarde et accentue les désordres dont il est le siège.

Le souffle de l'endocardite s'accompagne de quelques symptômes ^ accessoires qui en fortifient la valeur. Au premier rang se placel'accentuation du second bruit de l'artère pulmonaire, indice de la tension en croissance dans le réseau pulmonaire. Plus tard, oni observe une dilatation du ventricule droit appréciable à la per--

RÉSISTANCE DU GOiUR DROIT 181

cussion. Ces deux phénomènes sont rares chez les jeunes sujets. Au-dessous de cinq ans, on n'observe ni accentuation du second bruit pulmonaire, ni élargissement des cavités droites. (Von Dusch, Hoch singer). En eiïet, la largeur relativement considérable de l'aorte, opposée à l'étroitesse de ki fente valvulaire qui est la condition anatomique de l'insuflisance, est une invitation naturelle pour le sang à s'écouler dans sa direction normale. Au reste, s'il y a quelque peu de reflux dans l'oreillette, la compensation se fait par la succession rapide et l'énergie des contractions cardiaques. Ce privilège de la première enfance se conserve, dans une certaine mesure, à la phase subaiguë ou chronique de l'endocardite. A partir de sept ou huit ans, les choses se passent de plus en plus comme chez l'adulte. Le cœur subit une dilatation légère au niveau des cavités surmenées, dilatation qu'il compense par un accroissement rapide de sa masse musculaire.

Le souffle est, en général, proportionné aux dimensions de la matité, ce qui se conçoit, puisque son intensité dépend en grande partie de l'énergie avec laquelle est lancé le jet sanguin rétrograde ventriculo-auriculaire. Il faut distinguer avec soin cette dilatation mécanique combinée avec l'hypertrophie de la dilatation par inhibition du début de l'endocardite, sur laquelle Steffen a insisté et dont nous avons vu un Cas mortel. Cette dernière, en effet, est une complication sérieuse et se traduit par de la dyspnée et des ébauches de collapsus. Cette complication de l'endocardite aiguë est, au reste, fort rare, de môme que la myocardite qui évolue généralement pour son propre compte dans le cours des maladies infectieuses.

L'endocardite, dans sa forme rhumatismale, la plus commune, se complique volontiers de péricardite et de pleurésie. Nous avons déjà insisté sur cette association à propos de l'étude de la péricardite. Rappelons que celle-ci aggrave singulièrement le pronostic immédiat et lointain de l'endocardite. Les embolies accompagnent la forme maligne de l'endocardite plutôt que celle que nous venons d'exposer. Nous en avons cependant rapporté un cas à propos d'une endocardite diphtérique qui passa à l'état chronique ; l'embolie avait déterminé une hémiplégie.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'endocardite aiguë bénigne est d'une certaine difficulté, au moins au début, car cette lésion est le plus souvent secondaire et se développe dans le cours d'une maladie qu'elle ne modifie généralement pas ni dans sa marche, ni dans ses symptômes. Il faut donc la rechercher, à propos du rhumatisme, de la chorée, de la scarlatine, en se rappelant que le rhumatisme en apparence le plus insignifiant impose l'examen répété du cœur. L'endocarde de l'enfant se comporte, a-t-on dit, comme une jointure et comme une jointure particulièrement exposée. Aussi importe-t-il, au point de vue du pronostic et du traitement, de ne pas appliquer à l'enfance les préceptes qui régissent la pathologie de l'adulte et qui sont formulés dans la loi classique de Bouillaud.

Il faut aussi avoir présente à l'esprit la possibilité des endocardites prérhumatismales ou idiopathiques qui affectent le jeune âge, et s'installent au milieu d'un appareil fébrile vague, donnant lieu à l'accélération du pouls, à quelques palpitations ou à des accès, de dyspnée qu'on rapporte volontiers à l'état fébrile lui-même. Il convient, lorsque les résultats de l'auscultation sont douteux, de recourir à la mensuration du cœur. Le siège de la pointe peut être un indice précieux, car son déplacement dans le cinquième espace nous a permis, dans quelques cas, de reconnaître que le cœur était touché. La délimitation exacte du cœur, au moyen de la percussion ou de notre procédé mixte, permettra également de s'assurer s'il n'y a pas une cardiopathie en jeu.

On recherchera avec soin les différentes nuances des bruits cardiaques, en se rappelant que, dans les premières années, le second bruit à la base n'a pas, à l'état normal, cet éclat et cette prédominance sur le premier bruit qu'on lui connaît chez l'adulte. Il ne faudrait pas confondre l'assourdissement physiologique du claquement sigmoïdien avec une modification pathologique de son timbre; et, pour éviter toute erreur, il faut attendre, avant de se prononcer, l'apparition d'un souffle qui sera d'autant plus précieux qu'on le percevra au second temps. Pour ce qui est des bruits de la pointe, ils présentent, dans l'enfance, les caractères généraux que l'on retrouve dans les périodes ultérieures de la