RARETÉ DU SOUFFLE ANEMIQUE

lique à la pointe et à l'orifice pulmonaire, ne couvrant pas complètomeut le premier bruit. On porte le diagnostic d'endocardite idlopalhique. Six mois après, le souffle persiste avec accentuation du second bruit pulmonaire.

Durand ' arrive à des conclusions analogues à celles d'Hochsinger. Sur 158 enfants, il a trouve 14 souffles anémiques et 19 souffles fébriles, soit 33 souffles inorganiques. Sur ces 33 souffles, 7 se rapportent à 92 enfants ayant moins de six ans, soit 7,6 pour 100, et 26 à 62 enfants au-dessus de six ans, soit près de 42 pour 100.

Il y a, au point de vue de la valeur du souffle, intérêt à faire ressortir cette singulière propriété de la première enfance, qui jusqu'à présent n'a guère été élucidée. Aux auteurs qui font dépendre les souffles inorganiques d'une insuffisance fonctionnelle, on peut proposer l'explication suivante : le cœur de l'enfant, en raison de la résistance de son myocarde à toutes les actions débilitantes, ainsi que nous l'avons vu au chapitre i", ne se laisse pas distendre. A ceux qui rapportent les souffles inorganiques à des différences de tension provoquées sur le trajet du courant sanguin par le rétrécissement relatif de l'orifice aortique (Bondet), ou le spasme de l'orifice pulmonaire (G. Paul), on peut répondre que le régime circulatoire de l'enfant est construit sur un type très distinct de celui de l'adulte. Le cœur est relativement petit, le système artériel très large, sans tension. A la puberté le cœur est volumineux, les artères étroites.

Les auteurs qui reconnaissent, avec Potain, que tous les souffles inorganiques sont cardio-pulmonaires, devront admettre que ces derniers sont rares dans l'enfance, et cependant Hochsinger, qui s'est fait le champion de l'origine organique du souffle chez l'enfant, admet que les bruits cardio-pulmonaires se rencontrent bien plus souvent que les souffles anémiques ou fébriles. Comme nous l'avons déjà fait remarquer, il y a lieu de revenir à l'étude plus minutieuse du souffle de la pointe chez l'enfant pour interpréter exactement sa nature.

Quel que soit le résultat qu'on obtiendra à ce point de vue, on peut dire avec certitude que le souffle est toujours indépendant de l'anémie ou de la flèvre, et que, cardio-pulmonaire ou organique, il indiquera sur le terrain clinique la probabilité d'une endocar-

» Th. de Lyon, 1891.

dite. Celle-ci devra être acceptée, au moins pour ce qui concerne les enfants au-dessous de cinq à six ans, môme s'il n'y a pas de troubles fonctionnels, si la matité cardiaque reste invariable, le second bruit pulmonaire sans accentuation, si le souffle est doux, bref, et ne couvre pas les bruits du cœur. La disparition du souffle ne lui enlève pas d'une façon certaine la signification que nous venons de lui reconnaître ; elle indique que l'endocardite a rétrocédé, que l'insuffisance a disparu ou que l'excitation spéciale du cœur qui a créé le souffle cardio-pulmonaire symptomatique a cessé d'être.

Quelle que soit la valeur diagnostique du souffle systolique de la pointe chez les jeunes enfants, il ne faut pas le considérer comme impeccable. On peut, en effet, le confondre avec des bruits plus ou moins anormaux en dehors de toute lésion de l'endocarde.

Le souffle systolique peut se montrer dans la dilatation aiguë du cœur et particulièrement du ventricule gauche, dans le cours de la néphrite aiguë. Silbermann' l'a surtout décrite dans la néphrite scarlatineuse. Elle s'accompagne d'un souffle assez aigu qui dure jusqu'à la mort, lorsque la dilatation persiste ou n'est pas compensée par une hypertrophie secondaire. Dans le cas contraire il disparaît assez rapidement. Le diagnostic de la dilatation aiguë et de l'endocardite se fera en tenant compte de la néphrite, de l'impulsion faible de la pointe, des troubles fonctionnels graves (dyspnée, angoisse, cyanose, tendance au collapsus), éclatant dans la convalescence d'une scarlatine.

On peut rapporter à l'endocardite un souffle purement accidentel, provoqué par la pression du sthétoscope. La flexibilité de la paroi de l'enfant se prête, en effet, à des déformations artificielles de la région du cœur, signalées par Steffen et Henoch. C'est principalement au niveau de l'artère pulmonaire, qui est superficielle, qu'on peut provoquer un souffle de ce genre, et Hénoch estime que l'erreur est fréquente. C'est à cette cause qu'il attribue l'opinion de Bouchut qui admet un soufle d'endocardite chez la moitié des enfants ayant la fièvre.

Le souffle choréique peut donner le change et faire penser à une endocardite d'autant plus volontiers que ces deux affections

1 Jahrb. f. Kinci., 1881.

SOUFFLE GHORÉIQUE 187

se marient assez fréquemment. Ce souffle bien distinct de celui de l'endocardite choréique proprement dite, se voit dans les circonstances suivantes : c'est à l'occasion d'une chorée intense ou d'une période d'exacerbation d'une chorée moyenne qu'on voit se développer simultanément de l'arythmie, des intermittences du pouls et du cœur, associées à un souffle parfois rude et en jet de vapeur. Il n'v a ni angoisse, ni dyspnée; le souffle apparaît et disparaît rapidement. Il varie d'intensité, augmente en même temps que les mouvements choréiques généraux. Il n'a pas la permanence du souffle organique et, en général, dure peu de temps. On l'a attribué au jeu irrégulier du muscle cardiaque, à la chorée du cœur (liasse, Revees) ou à une excitation choréique du pneumo-gastrique (Ollivier) entraînant l'atonie passagère du cœur.

Peut-être a-t-il aussi une origine cardio-pulmonaire.

Le frottement-souffle de la péricardite se diagnostique comme chez l'adulte par son caractère superficiel, sa coïncidence imparfaite avec les bruits du cœur qu'il ne couvre pas complètement, son défaut de propagation, son renforcement par la pression. Le souffle de l'endocardite, entre autres traits distinctifs, se propage chez l'enfant avec une remarquable facilité. Dans un cas de Perret le souffle se propageait jusqu'au coccyx six semaines après le début du rhumatisme. Dans un autre cas, le souffle, d'abord peu expansif, se percevait au vingtième jour le long de la colonne jusqu'au sacrum et sur toute l'étendue de la poitrine pour restreindre ensuite progressivement son champ acoustique. Dans un cas personnel, nous avons vu la période aiguë de l'endocardite s'accompagner d'une diffusion extrême du souffle occupant la colonne vertébrale et tout le côté gauche du thorax pour se limiter, dix jours après, à la pointe et la région voisine. De même, nous avons pu suivre un souffle d'abord difl"us, puis se propageant de moins en moins, et plus tard reprenant son expansion pendant que la lésion valvulaire se fixait à l'état chronique et que le cœur s'hypertrophiait. Cette propagation du souffle peut exister dès le début de l'endocardite, ce qui démontrerait bien que dans ces cas l'origine du souffle est intra-cardiaque. Elle peut même atteindre son plus haut degré de développement pendant la période fébrile, comme si l'excitation du cœur par l'élévation thermique contri-

> Prov. méd., 1891.

buait cl renforcer l'intensité du souffle. Dans un cas de Perret, relatif à une fille de dix ans, un souffle systolique intense, aigu, audible dans tout le côté gauche de la poitrine et le long de la colonne vertébrale de la première dorsale à la deuxième lombaire, se montrait dans le cours d'une pneumonie; six jours après, on notait la résolution complète de la pneumonie, le souffle devenait moins fort et se propageait moins loin.

La propagation du souffle est encore plus saisissante dans l'endocardite chronique, car on peut alors le suivre sur la nuque, la tête, la racine des membres.

Il faut reconnaître, d'ailleurs, que dans la phase aiguë de l'endocardite, il est assez rare de trouver une diflusibilité du souffle, telle que nous venons de la rapporter. Le plus souvent, le souffle est doux, léger, et ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'il acquiert les caractères que nous venons de lui assigner. Il est, d'ailleurs, facile de se rendre compte de cette tendance à la diâ"usion. Le souffle infantile a facilement un timbre aigu, aigre, une tonalité élevée, ce qui tient probablement au petit volume du jet liquide qui vibre, à l'exiguité des parties (valvules, paroi cardiaque) qui transmettent les vibrations, à la rapidité de la circulation, toutes conditions qui augmentent le nombre des vibrations et par conséquent la hauteur du son. De plus, la cage thoracique est mince, élastique, légèrement habillée de muscles grêles, sans graisse, de dimensions restreintes.

Tout concourt à faire progresser les vibrations de leur point d'origine à des distances inconnues chez l'adulte. Que le souffle se propage ou ne se propage pas, dans les premières années, on pourra discuter son origine, nettement intra-cardiaque dans un cas, peut-être extra-cardiaque dans l'autre, on ne sera pas autorisé à mettre en doute l'endocardite.

Est-il besoin d'indiquer que l'on devra faire le diagnostic du souffle organique et du souffle cardio-pulmonaire. Ce dernier est généralement doux, aspiratif, court, sans propagation, variable avec la position, paraissant ou disparaissant dans le passage de la station couchée à la station debout. Upeut s'eflacer après quelques respirations forcées, quand l'enfant sanglote ou est en apnée émotive. La pression forte du sthétoscope le supprime. De nouvelles observations, chez l'enfant comme chez l'adulte, diront si le souffle du début de l'endocardite est calqué sur le type que nous