DIAGNOSTIC DU SIEGE

venons de décrire. En tout élat de cause, le souffle gardera sa valeur diagnostique.

Le souffle de l'endocardite peut être confondu chez l'enfant avec les bruits du cœur émotif. Un enfant fébrile, ou peu familiarisé avec son médecin, présentera parfois un premier bruit impur, rude, accompagne de dédoublement et parfois d'arythmie. Il faut donc ausculter l'enfant au repos et dans une période de calme.

D'après l'étude rapide que nous avons faite au chapitre de la symptomatologie des symptômes fonctionnels et généraux del'endocardite aiguë, il est aisé de comprendre qu'ils ne constitueront pas une grande ressource pour le diagnostic. La douleur locale est rare et liée plutôt à la péricardite. La fièvre peut se confondre avec celle de l'atïection première. Lorsque l'endocardite est associée à la scarlatine, à la fièvre typhoïde, à la pneumonie, elle peut paraître pendant la convalescence et se signaler par une reprise de la température. La dyspnée, les palpitations survenant au repos, et par accès, nous ont paru constituer des indices sérieux en faveur d'une complication cardiaque. Quant à l'accélération du pouls et à l'arythmie temporaire, ils n'ont pas, pour l'enfance, la signification qu'ils acquéreront plus tard.

Le diagnostic du siège de l'endocardite se fait d'après la considération du siège et du temps des bruits anormaux. L'endocardite purement pariétale est une affection rare, et ne se traduit que par de l'excitation cardiaque et peut-être par une légère dilatation des cavités du cœur.

L'endocardite mitrale, la plus fréquemment observée, détermine un assourdissement du bruit systolique et un souffle au premier temps à maximum à la pointe, avec propagation possible dans l'aisselle et le long de la colonne vertébrale. La coexistence d'une péricardite peut obscurcir la question, de même aussi la diffusion du souffle sur toute la région précordiale, condition que l'enfance réalise parfois. Il faut alors rechercher avec soin le point maximum du souffle, et étudier ses lignes de propagation. Le souffle mitral ne se propage pas dans les vaisseaux du cou, le soulfle aortique tend au contraire à prendre cette direction.

La présence d'un souffle dans le deuxième espace à gauche n'implique pas habituellement l'existence d'un rétrécissement pulmonaire. Celui-ci se traduit par un bruit rude, accompagné d'un frémissement cataire.

Les rétrécissements s'observent rarement dans les formes aiguës de l'endocardite, à moins que celle-ci ne présente des végétations volumineuses ; et, dans ce cas, nous entrons dans le domaine de l'endocardite maligne. De même, les insuffisances artérielles sont le produit habituel des lésions ulcéreuses. L'endocardite du cœur droit est une exception qu'on trouve cependant dans certaines infections (puerpéralité, pneumonie). Nous en dirons un mot à propos de l'endocardite infectieuse et chronique.

PRONOSTIC

Le pronostic de l'endocardite simple aiguë est moins grave dans l'enfance qu'après le développement complet. L'endocardite guérit plus facilement chez l'enfant, en raison de la nutrition générale et locale plus active, de la vascularisation plus riche de l'endocarde, de la résorption plus aisée des produits inflammatoires ; peut-être aussi parce que le cœur de l'enfant est soumis à un travail moins rude que celui de l'adulte, comme nous l'avons indiqué au chapitre i""', et, par conséquent, que les causes accessoires d'irritation, forte tension artérielle, présence dans le sang de produits toxiques autochtones ou importés (diabète, arthritisme, goutte, alcoolisme), etc., font défaut chez lui.

Il faut distinguer d'ailleurs suivant les cas. L'endocardite survenue sous l'influence d'une cause qui ne se renouvelle pas, endocardite scarlatineuse, typhique, idiopathique, est moins à redouter que celle qui dépend du rhumatisme, de la chorée, et qui, de par les allures de sa maladie d'origine, est sujette à des retours offensifs. L'endocardite rhumatismale elle-même peut naître d une poussée isolée et comme accidentelle du rhumatisme. C'est là une circonstance rare dans l'enfance, car le rhumatisme précoce est héréditaire et, dans ces conditions, il est voué aux récidives. L'endocarde, qui est effleuré dans une première atteinte, est touché à fond dans les atteintes ultérieures.

Quelle que soit d'ailleurs la cause de l'endocardite aiguë, celleci a une tendance naturelle à passera l'état chronique. Dans cette nouvelle forme, elle comporte aussi quelques particularités propres à l'enfance, que nous examinerons plus loin.

Le pronostic de l'endocardite simple est toujours aggravé par