CHAPITRE VI

ÉTIOLOGIE

Nous avons scindé un peu artificiellement l'étude de l'endocardite qui, au point de vue pathogénique, comprend un tout assez homogène, mais se sépare au point de vue clinique en deux formes bien nettes: l'une qui constitue une simple lésion n'agissant que par suite des perturbations purement locales qu'elle détermine dans le jeu du cœur, l'autre qui donne naissance à des accidents secondaires, ectopiques, loin du foyer d'origine, c'est une lésion infectante capable de produire des phénomènes généraux.

Les deux groupes d'endocardite se relient par une série de chaînons intermédiaires, et cela- se conçoit, puisque dans tous les cas elles dépendent de l'infection, de la fixation sur les valvules d'un microorganisme qui se dépose à leur surface ou est apporté par les vaisseaux pariétaux dans la profondeur de leur tissu.

Pourquoi, dans un cas, l'affection épuisera-t-elle toute son activité sur place? pourquoi, dans l'autre, rayonne ra-t-elle au loin? C'est une question qui se résoud en pathologie générale par la considération de deux éléments: la virulence du germe, la résistance de l'organisme.

Le microbe rhumatismal nécrose l'endothélium de l'endocarde, détermine un thrombus qui estenvahi par une formation embryonnaire venue de la couche à cellules plates. Certains microbes

pyogènes détermineront, pour coloniser, des lésions rappelant la pustule. D'autres feront vivement végéter l'endocarde. Le môme agent peut déterminer des réactions du type bénin ou malin, suivant les variations de sa propre activité et suivant aussi l'intégrité, la vitalité du tissu qu'il attaque et ses autres moyens défensifs nerveux ou vasculaires.

Il semble que l'enfance constitue un élément de succès dans cetie lutte de l'organisme, car l'endocardite maligne est à peine mentionnée chez les sujets jeunes. Elle est passée sous silence par Roger, West, Barrier, Steiner, Gerhardt, Vogel, Hénoch, Baginsky, G. de Gassicourt, Descroizilles ; mentionnée à peine par d'Espine et Picot, Barthez et Sanné, Gomby. Bouchut en rapporte 1 cas; Von Dusch, 3 cas. Nos observations sont muettes sur ce point.

La rareté de l'endocardite maligne s'explique par la pénurie des causes capables d'y disposer l'organisme infantile: surmenage, excès, alcoolisme, chagrins, grossesse. La prédisposition locale fait elle-même défaut, ainsi l'athérôme qui jouerait un rôle assez actif à ce point de vue (Lion).

Il n'est guère qu'une atteinte antérieure d'endocardite qui puisse retenir et fixer des germes infectieux qui passent accidentellement.

L'endocardite maligne peut être primitive ou se montrer secondairement dans le cours d'une affction générale, tuberculose, pneumonie, fièvre typhoïde et même rhumatisme. Nous avons déjà vu, à propos de l'endocardite bénigne, que des conditions semblables en apparence pouvaient conduire à des processus différents et qu'il y aurait lieu de refaire pour l'endocardite maligne un tableau étiologique calqué sur celui que nous avons présenté à propos de la forme bénigne. Ge serait entrer dans des développements inutiles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'endocardite maligne débute, comme sa congénère, par des proliférations partielles, plus exubérantes que dans l'endocardite simple, formant des végétations, des granulations qui affectent les sièges classiques. Les éléments proliférés, au lieu de s'organiser.

PROCESSUS ULCÉRO-VÉGÉTANT 197

se résolvent en im détritus granuleux qui s'élimine sous l'influence du courant sanguin, laissant des pertes de substance arrondies ou irrogulicres, anfractueuses, à fond recouvert d'un magma gris brunâtre.

A coté des parties ulcérées, se trouvent toujours des végétations, le processus est ulcéro-végétant. Les végétations peuvent déterminer, suivant leur volume, une insulTisance ou un rétrécissement d'orilice ; l'endocardite ulcéreuse n'entraîne que des insuffisances valvulaires. Les ulcérations peuvent être pariétales, creuser jusqu'au myocarde en déterminant des anévrysmes partiels, occuper la cloison qu'elles perforent à sa partie supérieure, au niveau de la région mince, dépourvue de garniture musculaire, ou au niveau des valvules. Celles-ci deviennent le siège d'anévrysmes, ou sont découpées en fragments que la circulation emporte et qui constituent des causes d'embolie.

L'embolisme est une des caractéristiques de l'endocardite maligne. Les particules migratrices sont formées de poussière granuleuse détachée de la surface des végétations ou de petits blocs plus volumineux provenant de la même source, ou enfin de parcelles valvulaires. Suivant les cas, l'embolie est capillaire ou réside dans un gros vaisseau. Le processus embolique atteint tous les viscères, rein, foie, rate, cerveau, myocarde, peau, poumons. Tantôt la lésion élémentaire est constituée par une simple ecchymose, tantôt par un infarctus. Dans quelques cas, le vaisseau oblitéré est trop volumineux ou dessert un territoire fonctionnel trop important pour que la vie ne s'arrête pas instantanément.

Les embolies capillaires ou moyennes entraînent au contraire des symptômes, éruptions pétéchiales, paralysies subites, hémorrhagies rénales ou intestinales. Le plus souvent c'est l'artère sylvienne gauche qui s'embarrasse. Eisenchitz, Wrany ', Bouchut, en ont cité des exemples appartenant à la pathologie infantile. Dans le fait de Wrany l'embolie occupait la carotide interne gauche et s'accompagnait d'une thrombose allant jusqu'à la sylvienne et à l'artère du corps calleux. Il y avait des infarctus de la rate et des reins.

Bouchut - cite un cas d'oblitération des artères sylvienne et ver-

' Cités par Von Diiach.

'■' Gaz. des hôpil.., 1876.

tébralc gauches. Redenbacher ' a vu l'artère humérale droite oblitérée ; Wittmann a noté l'oblitération des deux artères sylviennes, de l'artère méscntcrique supérieure, de la fémorale, de la sous-clavière gauche et de la poplitée droite; en môme temps, il y avait des infarctus des reins et de la rate.

Les aphasies de la fièvre typhoïde sont sans doute d'origine embolique: tel un cas de Clarus-.

Les végétations peuvent prendre racine dans l'aorte elle-même. HeydofF, chez un garçon de onze ans, mort après une courte maladie aiguë avec une embolie de la sylvienne et des artères spléniques, constata des valvules aortiques épaissies, portant une végétation petite, flottante, des végétations plus volumineuses dans l'aorte ascendante et la crosse, adhérentes à la tunique interne, enflammée par place.

Nous avons vu dans un cas d'endocardite végétante, en même temps que des infarctus viscéraux multiples, une embolie de l'ophthalmique avec saillie du globe oculaire, œdème des paupières et opacification du cristallin.

Les formes de l'endocardite qui se prêtent le mieux au processus embolique sont celles dites végétantes ou récurrentes. Elles constituent un intermédiaire entre les formes ulcéreuses et les formes verruqueuses. Les embolies que l'endocardite à grandes végétations fournit sont volumineuses comparativement à celles de l'endocardite ulcéreuse qui donne naissance aux embolies capillaires.

L'embolie dans l'endocardite maligne se caractérise par sa multiplicité et ses qualités septiques. Les infarctus présentent en effet la même tendance à la nécrobiose et parfois à la suppuration que les lésions originelles de l'endocarde. On y constate les mêmes microorganismes que l'on peut d'ailleurs trouver dans le sang lui-même.

Histologiquement, l'endocardite maligne présente au niveau de ses lésions, ulcéreuses ou végétantes, des microorganismes, une dégénérescence granulo-graisseuse des cellules, des débris de fibrine, du pigment sanguin, des granulations libres.

1 Cité par Von Dusch.

2 Jahrb. f. Kindh., VII.