DIFFUSION DES BRUITS DE SOUFFLE

nouvelle des contractions cardiaques. Que le myocarde faiblisse, pour une raison quelconque, que l'archet représenté par la veine Uuidc soit manié par une main moins ferme, ce qui est le cas de l'asystolie, le soufile redevient doux ou môme disparaît complètement. Ce qui constitue le caractère général de l'endocardite chronique chez l'enfant, c'est de provoquer une hypertrophie compensatrice durable du myocarde. Aussi les souffles, en particulier celui de rinsuffisance mi traie, ont-ils une certaine intensité qui favorise sa difl'usion.

Ce sont là de précieux éléments pour le diagnostic. Leur inconvénient, surtout chez les jeunes enfants, est de jeter une certaine obscurité sur la localisation du foyer maximum du bruit. Toutefois la fréquence des affections mitrales devra faire conclure, en cas d'hésitation, en faveur d'une localisation sur la valvule bicuspide.

Certains bruits pathologiques font défaut dans l'enfance. Le roulement présystolique ne se perçoit pas avant cinq ans. Nous l'avons observé au bout d'un an de recherches chez une enfant de six ans, chez laquelle nous soupçonnions un rétrécissement mitral. Cette fille avait des troubles fonctionnels assimilables à ceux d'une sœur âgée de dix ans et présentant des symptômes nets de cette affection. Pour Duroziez même, le rythme caractéristique ne se montrerait qu'à l'adolescence. C'est là une opinion exagérée. J'ai observé 3 cas de la maladie de Duroziez chez des enfants de sept ans, de dix ans, de onze ans.

Il est rare de trouver chez l'enfant certaines modifications du timbre des bruits cardiaques, telles que le timbre parcheminé, clangoreux, le coup de gong, qui supposent et une sclérose très avancée de l'endocarde valvulaire et une pression artérielle élevée. D'une façon générale, le second bruit aortique est rarement renforcé. Cela tient à une disposition anatomique que nous avons déjà signalée maintes fois, savoir : les dimensions relativement considérables du système artériel par rapport à la masse du sang qui la traverse, d'oii la faible tension de ce système. D'autre part, les artères phériphériques sont saines, et contribuent pour leur part à favoriser l'écoulement du sang. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas de néphrite aiguë ou chronique, avec retentissement sur le myocarde, je n'ai jamais pu trouver une hypertension de la radiale. Le système artériel de l'enfant ne se

prête pas cà ces réductions générales de sa capacité qui constituent un des obstacles les plus fâcheux opposés au myocarde de l'adulte, ou du moins, les voies de la circulation artérielle sont si largement développées que les actions constrictives qui s'exercent sur elles passent inaperçues.

Le second bruit pulmonaire, contrairement au claquement des sigmoïdes aortiques, est susceptible d'être renforcé. Cette circonstance se voit plus couramment dans l'évolution d'une endocardite aiguë, alors que les modifications compensatrices du myocarde n'ont pas eu le temps de se produire, et que la dilatation réflexe des cavités indique le relâchement du muscle. Dans l'endocardite chronique, le renforcement du second bruit pulmonaire est le signal de Thypertrophie prochaine du cœur droit. Or, cette éventualité ne se réalise que dans un tiers des cas pour les lésions mitrales.

Le dédoublement du second bruit à la base est un phénomène qui se voit assez souvent à l'état physiologique, dans la première enfance et jusqu'à l'âge de sept ou huit ans. Toutefois, lorsqu'il est constant, il acquiert une réelle valeur et s'associe habituellement aux autres signes du rétrécissement mitral.

L'accélération physiologique des battements du cœur infantile ne doit pas être imputée à une lésion. L'émotion presque inévitable provoquée par l'examen ne tend qu'à l'accentuer. 11 est le plus souvent inutile de provoquer par l'eflort, la marche rapide, l'excitation du cœur, ainsi que cela se pratique chez l'adulte, pour renforcer un souffle douteux.

C'est souvent, au contraire, un ralentissement du cœur que l'on recherche, car une des difficultés est de préciser le temps et le siège des bruits anormaux.

L'arythmie est un fait sans signification dans la première enfance. Dans la seconde enfance, le cœur est remarquable par la régularité de son rythme, même dans les cas d'endocardite chronique, accompagnés de troubles fonctionnels. C'est ainsi que sur 25 cas, nous n!avons noté l'arythmie que 4 fois, 2 fois dans des cas graves, 2 fois dans des cas d'endocardite bien compensée. Nous avons vu mourir deux enfants atteints d'endocardite compliquée, sans que le pouls ait cessé à aucun moment d'être régulier. Il y a là un contraste frappant avec la symptomatologie des cardiaques adultes, qu'on peut expliquer par l'intégrité du