SECTION DEUXIÈME

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE.

ARTICLE PREMIER

BXPOSITION ET APPHSCI ATION DES CAHACTÈBES ANATOUIQDBS

DE l'bndocabdite.

Les caractères anatomiquesde cette inflammation, essentiellement les mêmes que ceux de la péricardite , offrent cependant des particularités très remarquables , dont les unes tiennent à la structure des parties sur lesquelles se déploie l'endocarde , et dont les autres proviennent de la pré-

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. I7I

• sence du sang qui circule incessamment à travers les cavi-

• tés que cetre membrane tapisse. Il est de la plus haute im- ] portance de bien connaître les caractères anatomiques pro- I près à chacune des périodes de l'endocardite, si l'on veut ( comprendre d'une manière claire et précise les princi- I paux symptômes qu'elle présente dans son cours. Or , pour ; avoir une idée aussi complète que possible de ces caractères,

il faut étudier successivement les altérations du tissu sérofibreux lui-même, les produits dont le travail inflammatoire provoque la sécrétion, et l'état du sang que contiennent les cavités du cœur. Après avoir ainsi considéré sous tous leurs rapports les lésions anatomiques dont l'endocardite peut être la source, nous aurons soin de les rapprocher de celles que l'on voit se manifester à la suite des inflammations d'autres organes, et nous répondrons aux objections qui nous ont été faites sur notre manière de concevoir l'origine d'un certain nombre des lésions dites organiques du cœur.

§ 1". Description des altérations anatomiques.

I. Première période de l'endocardite ( période de congestion sanguine, de ramollissement, d'ulcération et de suppuration).

i" La jvugeur de l'endocarde est un des caractères anatomiques dont l'étude doit nous occuper en premier lieu. Cette rougeur a été notée chez douze des treize sujets dont les observations sont rapportées dans notre première catégorie. L'absence de cette rougeur chez l'un de nos malades n'a rien qui doive nous étonner; on sait, en effet, que dans les cas où une inflammation membraneuse se termine rapidement par la mort, il peut arriver qu'on ne rencontre aucune rougeur sur le cadavre, bien que cette rougeur eût existé pendant la vie. Aux innombrables faits de ce genre déjà observés, ajoutons ici notre observation 5% dans laquelle une vive rougeur érysipélateuse fut remplacée sur le cadavre

17'^ MALADIES DU COKUR EN PÂRTICULIEn.

par une pâleur semblable à celle des parlies de la peau qui

n'avaient point été enflammées.

Toutefois, dans l'immense majorité des cas, l'endocardite aiguë laisse à sa suite une rougeur plus ou moins vive; cette couleur est tantôt rosée et tantôt écarlate, tantôt d'une teinte violette , ponceau ou même brunâtre. Elle est partielle ou générale : elle occupe assez souvent les valvules seulement; et presque constamment, quand elle règne sur toute l'étendue de l'endocarde, elle a son maximum d'intensité sur la portion valvulaire de cette membrane. Ordinairement aussi , la rougeur est d'une nuance plus foncée dans les cavités droites que dans les gauches, ce qui tient probablement, du moins en partie, à ce que le sang qui circule à travers les premières est moins vermeil et moins rutilant que celui qui circule à travers les secondes. Quoi qu'il en soit, cette rougeur n'est point due à une injection capillaire, mais bien à une sorte de teinture sanguine de la membrane interne du cœur. Elle ne pénètre pas ordinairement audessous de celle-ci; elle ne disparaît pas par le lavage, mais elle ne résiste pas à une macération suffisamment prolongée (i).

La nature de la rougeur de la membrane interne du cœur et des vaisseaux a été, dans ces derniers temps, l'objet de nombreuses discussions. Dans la première édition du Traité de r Auscultation médiate , M. Laënnec pensait que la teinte écarlate pouvait indiquer une inflammation , mais il comparait la coloration violette à la lividité cadai'érique. Dans la seconde édition de cet ouvrage, il parait mettre en

(«) M. le docteur Cas. Broussais, quia fait d'intéressaTites recherches sur les rougeurs du s) slème vasculaire, professe que la rougeur inflammatoire diffère de la rougeur cadavérique , en ce que celle-ci disparait par la maréralion daus l'eau, ce qui n'a pas lieu pour l'autre. Sous ce point de vue, nos expériences ne sonl pas entièrement d'accord avec celles de noire honorable confrère. Ndos nous proposons de les répéter encore.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. lyS doute la nature inflammatoire de la rougeur écarlatc ellemême : « Frappé de la coïncidence des deux sortes de rou- » geur du cœur avec une altération manifeste du sang, et » un commencement de décomposition du cadavre , je com- » mençai , il y a environ quatre ans , dit M. Laënnec , à » douter- que dans aucun cas les rougeurs que je viens de 0 décrire, lorsqu'elles existent seules, fussent autre chose B qu'une imbibition cadavérique du sang. »

Il est difficile de faire plus de recherches que je n'en ai fait pour résoudre le problème d'anatomie pathologique dont il s'agit ici. Or, il résulte de ces recherches qu'il est réellement des rougeurs de la membrane interne du cœur qu'on ne peut s'empêcher de considérer comme un des effets de l'inflammation de cette membrane. Je me suis convaincu, d'un autre côté, par un très grand nombre de faits, que certaines rougeurs du cœur et des vaisseaux ne sont autre chose qu'une imbibition purement cadavérique, et j'ai reconnu, avec un grand nombre d'autres observateurs, que ces dernières rougeurs sont à peu près constantes, chez les individus que l'on ouvre à une époque où la putréfaction du cadavre est déjà plus ou moins avancée , surtout lorsque ces individus ont succombé à une maladie qui a été accompagnée de phénomènes putrides ou typhoïdes, cas dans lequel le sang présente une liquidité plus grande qu'à l'état normal , ce qui le rend plus propre à imbiber la membrane interne du système vasculaire.

Je ne crois pas qu'il soit possible de décider à la simple inspection , ni par le lavage et la macération elle-même, si une rougeur donnée de la membrane interne du cœur est l'elfet d'une inflammation ou d'une imbibition cadavérique. 11 faut donc chercher ailleurs les moyens de résoudre la grave question que nous examinons. A mon avis, on peut regarder comme étant de nature inflammatoire, une rougeur de la membrane interne du cœur, existant chez un individu dont le cadavre a été ouvert avant qu'il

174 MALADIES DU COEUIl £N PARTICULIER,

ne se fût manifesté aucune trace de décomposition, et qui, pendant la vie, avait présenté les symptômes que nous assignerons dans l'article suivant à l'inflammation de la membrane interne du cœur. Mais la nature inflammatoire de la rougeur sera plus évidente encore, si aux circonstances que nous venons de signaler se trouvent réunies les conditions suivantes : i° le gonflement, 1 epaississement, le boursouflement des parties qu'occupe la rougeur; a" la présence d'une certaine quantité de pus, de matière pseudo-membraneuse, ou même de ces caillots adhérens, décolorés , semblables à la couenne inflammatoire-du sang , ou à des pelotons fibro-albumineux ; 3° la coïncidence d'une semblable rougeur dans des vaisseaux dont on a constaté positivement l'inflammation avant la mort des sujets.

Les observations que nous avons rapportées dans notre première catégorie réunissant toutes ces conditions, ou du moins la plupart d'entre elles, la rougeur que nous avons rencontrée sur la membrane interne du cœur doit , ce me semble , être attribuée à un état inflammatoire (i).

Un notable epaississement de la membrane interne du cœur accompagne assez souvent la rougeur inflammatoire dont nous venons de parler, lorsque l'endocardite a duré pendant un certain temps, douze, quinze, vingt jours, et même plus, par exemple. Toutefois, cet épaississenient n'existe ordinairement d'une manière bien tranchée que sur les valvules, là où la membrane est en quelque sorte double et fortifiée par un tissu fibreux. Le boursouflement

(i) Je prie le lecteur Je ne pas oublier qu'en enflammant arliCciellement , soit par des injections irritantes, comme nous l'avons fuit, soit d'une autre manière , la membrane interne du cœur ou des vaisseaux chez les animaux , on produit une rougeur semblable à celle que nous avons décrite ci-dessus. ( Voy. ces expériences dans le Traité clinlq. el expérim. des fièvres dites essent.)

Au reste, on ne saurait trop le répéter, l'existence d'une inflammation quelconque, et celle surtout d'un organe profondément situé, se démontre autrement que par une simple rougeur.

HISTOIRE GÉNÉRALE BE l'eNDOCARDITE. I^Ô

fongueux de ces valvules a été constaté chez plusieurs des sujets dont nous avons rapporté l'observation.

Le ramollissement de la membrane interne du cœur n'est pas toujours très évident dans la période que nous éludions ici. Il m'a semblé néanmoins que cette membrane se rompait avec plus de facilité qu'à l'état sain. En même temps, sa surface libre était un peu moins polie qu'elle ne l'est normalement, et plus ou moins ridée. Le tissu cellulaire sous-jacent à l'endocarde parait aussi , dans ce cas , avoir perdu de sa force de cohésion , et être devenu fragile ; et de là une plus grande facilité à détacher l'endocarde.

On observe quelquefois dans la période aiguë de l'endocardite des érosions ou des ulcérations commençantes de la face interne du cœur, ou des valvules elles-mêmes ( V. l'observ. 5o). Ces ulcérations peuvent devenir le point de départ de perforations des parois du cœur, des valvules, ou de la cloison inter-ventViculaire et inter-auriculaire ( voy. le chap. 3* ).

0." Une sécrétion purulente oupseudo-memhraneuse a certainement lieu dans l'endocardite; mais on conçoit qu'ilest souvent bien difficile d'en prouver directement l'existence. En effet, telle est la rapidité et la force du courant sanguin à travers les cavités du cœur, que le produit sécrété peu à peu par l'endocarde enflammé^doit être incessamment balayé par ce courant. Il est néanmoins quelques cas où une quantité médiocre de véritable pus ou de matière pseudo-membraneuse se rencontre à la suite d'une endocai'dite aiguë. Le pus est quelquefois caché au centre d'un caillot ou bien retenu dans les mailles que forment les colonnes charnues. 11 en est de même de la matière pseudo-membraneuse. Celle-ci, douée d'une grande ténacité, se colle en quelque sorte solidement aux parties sur lesquelles elle est déposée, et on en trouve assez souvent des portions à la surface des valvules, sur leurs bords libres, sur leurs tendons, où elle se présente quelquefois sous forme de granulations ou de globules de consistance d'albumine ou de fibrine à demi-

176 MALADIES DU CœUR EN PAlrriCULIER.

concrète. Dans certains cas, il est vrai, on peut prendre pour une produclion pseudo- membraneuse une simple Concrétion sanguine décolorée, adhérenle, élastique. L'erreur est d'autant plus facile que les pseudo-membranes sont principalement formées elles-mêmes de fibrine à l'état concret , et cette erreur est au fond assez peu importante ( I ).

Une endocardite sur -aiguë peut-elle se terminer par gangrène? En réfléchissant à l'extrême rareié d'une telle terminaison pour l'inflammation .des membranes qui , comme l'endocarde, sont de nature séreuse, on est naturellement porté à résoudre cette question par la négative. Cependant , j'ai recueilli quatre ou cinq cas dans lesquels j'ai été tenté de croire que c'était à une inflammation interne du cœur , fort analogue à certaines phlegmasies gangréneuses , qu'il fallait attribuer la terminaison très rapidement funeste qui avait eu lieu. Les observations 22" et 39" me paraissent appartenir à cette catégorie

(t) Quelques unes des observalions de notre première catégorie ( obs. i", 3c, etc. ) sont des exempies du genre d'altération que nous signalons ici.

Cli6£ un individu utlaqué de BkTRÉcissiiHE.iT de la valvolf, hitbàlb , M. Laënnec a trouvé un i<ouce carré de la surface de l'oreillette gauche couvert par une fausse membrane aussi consistante que les polypes les plus fermes , ires adhérente, épaisse d'une ligne, lisse et continue à sa surface adhérenle; présentant au contraire à sa face libre une multitude de petites lames aplaties ou cu~ boïdes, longues au plus d'une demi-ligne. Toute l'épaisseur de cette concrétion était fortement et également teinte de sang d'un rouge foncé.

Il n'est pas inutile de rappeler ici ce cas curieux du cœur d'un mouton, dans les cavités duquel je rencontrai une légère couche d'un véritable pus { il existait en même temps des traces de péricardite ).

Comme dans la plupart des cas où l'on a trouvé du pus dans les cavités du cœur, il existait aussi du pus dans les veines, soit consécutivement à une phlébite, soit par l'effet d'une simple résorption purulimte; on pourrait soutenir, à la rigueur, que le pui trouvé dans le cœur n'y avait pas c'té formé, mais bien transporté. Néanmoins, dans les cas où le cœur présente d'indubitables traces d'iuflam. malion, on ne voit pas pourquoi l'on jjréfèrerail l'hypothèse d'un simple transport de pus à celle delà formation de ce liquide au sein du cœur lui-même.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eND0CARJ3ITE. I77 défaits. Le sujet de l'observalion Sp" était, d'ailleurs, atteint d'une plilegmasie gangi^éneuse extérieure. Le sujet de l'autre observation éprouve tout-à- coup une fièvre des plus violentes. On le gorge de vin chaud , et bientôt on est obligé de le transporter à l'hôpital. Les batteinens du cœur et du pouls sont d'une telle fréquence, qu'on peut à peine les ' compter (ils sont en même temps inégaux, irréguliers, intermittens) ; la fièvi'e est accompagnée d'une grande prostration, d'un appareil typhoïde très pronoîacé. Une saignée est pratiquée, et le sang se prend en une mas&s molle, sorte de magma analogue pai- sa consistance à de la bouillie ou à de la lie de vin ; enfi^n le malade succombe 48 heures environ après son entrée. On l'ouvre moins de 24 heures après la mort, et l'on trouve dans les cavités droites du cœur, en même temps qu'upe rougeur de la membrane interne, un sang tellement altéré, qu'il est mêlé de bulles d'air comme dans la décomposition putride, etc., etc. Sans doute, la première idée qui se présente à l'esprit dans des cas pareils, c'est que les traces de décomposition sont purement cadavériques. Je me demande cependant pourquoi un pareil état du cœur et. du sang qu'il contient est si rare dans des circonstances tout-à-fait semblables à celles où se trouvait notre malade, celle d'endocardite exceptée; pourquoi cette fièvre violente, ce pouls et ces battemens du cœur inégaux, intermittens, précipités; pourquoi cette liquidité, cette sorte de dissolution du sang observée pendant la vie , si les altérations rencontrées après la mort sont purement cadavériques? voilà des doutes que je soumets au jugement éclairé des bons observateurs. Oui , je le reconnais autant que qui ce soit, gardons-nous bien de prendre pour des traces et des effets de maladie, des altérations vraiment cadavériques; mais n'allons pas, par une erreur opposée et non moins grave, attribuer à la seule décomposition cadavérique des lésions qu'une maladie aurait pu déterminer.

Pour revenir à la question de l'endocardite gangréneuse

OU maligne, comme l'auraient dit les anciens, je pense que c'est un sujet à revoir, et qui mérite de sérieuses recherches.

3° Nous venons de passer en revue les principales lésions que présente l'endocarde enflammé, sous le double point de vue de sa structure et de la fonction sécrétoire dont il est l'organe. 11 ne nous reste plus qu'à faire connaître les lésions que l'on rencontre dans le sang que contiennent les cavités du cœur. Or , il résulte des nombreuses observations d'endocardite aiguë consignées dans notre première catégorie, que cette phlegmasie entraine communément à sa suite la coagulation d'une plus ou moins grande quantité du sang qui circule à travers les cavités du cœur. Sous ce rapport, l'endocardite se comporte de la même manière que l'artérite et la phlébite. Les concrétions sanguines formées sous l'influence d'une endocardite aiguë, ne sauraient être confondues avec les caillots ordinaires que l'on rencontre dans le cœur, avec ceux surtout qui ne se sont développés qu'après Ja mort. Les concrétions consécutives à l'endocardite aiguë sont blanches , décolorées , élastiques, glutineuses, adhérentes aux parois du cœur, entortillées autour des tendons valvulaires et des colonnes charnues. Elles sont en quelque sorte à demi organisées, et, comme nous l'avons déjà dit, 'fort analogues soit à la couenne inflammatoire du sang, soit a,ux pseudo-membranes elles-mêmes; quelques unes offrent parfois des points ou des lignes rouges qui ne sont réellement autre chose que des rudimens de vaisseaux.

Les concrétions que nous examinons diffèrent beaucoup sous le rapport du volume et de la configuration. Elles se prolongent assez ordinairement dans les gros vaisseaux. Toutes choses égales d'ailleurs, elles sont plus volumineuses, plus abondantes dans les cavités droites du cœur que dans les cavités gauches.iieur maximum d'adhérence se rencontre, en général, vers le bord libre des valvules, où l'on en trouve encore quelques fragmens après des lavages réitérés. (Il est probable que ces petites masses fibriueuses peuvent s'or-

HISTOIRE G^NÉRAtE DE i'eNDOCARDITE. 1 79

ganiser et se transformer en végétations ou granulations. )

II. Seconde période de tendocbrdite (^période d^ organisation des produits sécrétés ou d'une portion des concrétions fd>rineuses).

Lorsque l'endocardite ne se termine pas par une prompte résolution, qu'elle se prolonge pendant un temps assez considérable ( i5 , 20, 3o jours ou même plus ), les tissus enflammés s'épaississent plus ou moins ^ et la partie plastique des produits anormalement sécrétés par ces tissus passe de l'état amorphe à l'état d'organisation. Alors, suivant lesaccidens de position, de configuration et de composition de la matière organisable, on rencontre soit des végétations ou des granulations, soit des adhérences cellulofibreuses, soit des couches fibreuses ou séro-fibreuses, etc.

Les végétations ou granulations affectent une remarquable prédilection pour les valvules et se plaisent particulièrement sur leur bord libre. Toutefois, on en trouve aussi dans quelques cas à la surface interne des cavités du cœur et spécialement des oreillettes ( l'obs. xlvii du Traité de l'auscultation médiate en offre un exemple remarquable). Elles ont été partagées en deux espèces par M. Laënnec, savoir : les végétations globuleuses et les végétations ^verruqueuses. Les premières nojjs paraissent pouvoir être plus exactement désignées sous le nom de végétations ou granulations albumineuses ou fibrineuses. L'expression de verruqueuses est assez heureusement choisie , car les végétations ou excroissances auxquelles elle s'applique ressemblent beaucoup aux verrues. On peut aussi les désigner sous la dénomination de végétations ou excroissances cornées , cartilagineuses.

Ces deux espèces de végétations , de granulations ou d'excroissances, sont-elles d'une nature essentiellement différente ou ne constituent-elles que deux états d'une seule et

l8o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

même production accidentelle? Les unes proviendraientelles de l'organisation d'une portion de fibrine concrétée, les autres de l'organisation d'une véritable exsudation pseudomembraneuse ? Avant de remonter à leur mode de génération, commençons par les décrire avec quelque détail.

Les y é^è.tdi\.ions, albwnineuses ou fibriaeases (globuleuses de M. Laënnec) sont molles, faciles à écraser, comme de l'albumine concrète ou un fragment de pseudo-membrane fibrineuseà demi-organisée. Elles se détachent par une traction assez légère. Leur couleur est d'un blanc grisâtre ou jaunâtre , mêlé quelquefois d'une teinte rosée ou tout-à-fait rouge. Ces granulations m'ont paru avoir une grande analogie avec celles que l'on trouve quelquefois à la surface de la plèvre , du péricarde ou du péritoine chroniquement enflammés : la ressemblance est même si frappante , qu'on aurait bien de la peine à les en distinguer, comme je m'en suis assuré en comparant des granulations de la plèvre et du péricarde avec des végétations valvulaires, rencontrées les unes et les autres sur le même sujet.

Les végétations 7;em<<jr«e;<Ae^, très analogues aux poireaux vénériens , contractent avec les parties sur lesquelles elles sont implantées une telle adhérence , s'y enracinent avec tant de force, qu'elles font pour ainsi dire corps avec elles. Le tissu de ces végétations est comme corné ; il crie sous l'instrument qui le divise , à l'instar d'un fibro-cartilage.

Le nombre des végétations, soit albumineuses , soit verruqueuses , est très variable ; il en est de même de leur grosseur et de leur configuration. Les unes n'ont que la grosseur d'un grain de millet, les autres égalent le volume d'un grain de chènevis ou d'un petit pois. Elles sont quelquefois isolées, éparpillées, discrètes T^oxxr ainsi dire, tandis que d'autres fois elles sont réunies en groupes , co/ifluentes, racémifiées et disposées entre elles de manière à imiter de véritables choux-fleurs. Leur forme est souvent

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. i8i arrondie , sphérique; mais elle est aussi quelquefois alongée, cylindrique ou aplatie. Leur surface est tantôt lisse , polie, tantôt inégale et rugueuse.

Il est rare que les végétations des valvules ou des. parois internes du cœur existent seules : le plus ordinairement , comme l'attestent les observations que nous avons rapportées , elles sont accompagnées d'une induration fîbro-cartilagineuse ou calcaire des valvules. Quoi qu'il en soit, lorsqu'elles sont très multipliées, confluentes, groupées en choux-fleurs, elles donnent lieu à un rétrécissement des orifices auxquels sont adaptées les valvules qu'elles surchargent et dont elles gênent les mouvemens : l'existence de cette éspèce particulière de rétrécissement est une circonstance importante à noter.

Revenons maintenant au mode de production ou à la pathogénie de ces végétations. « Il paraît indubitable à » M. Laënnec qu'elles ne sont autre chose que de petites » concrétions polypiformes ou fibrineuses qui, formées a » l'occasion de quelque trouble dans la circulation , s'orga- » nisentparun travail d'absorption et de nutrition analogue » à celui qui convertit les fausses membranes albumineuses » en membranes accidentelles ou en tissu cellulaire. » M. Laënnec a joute que d'après la position même des végétations -vermqueiises sur les bords des -vahndes et le long des tendons des piliers , il lui semble quily a une sorte d'analogie entre elles et lés cristallisations qui se forment le long de fils ou de rameaux tendus dans , uné liqueur chargée tVunè 'solution saline. Cette comparaison nous paraît fort ingénieuse ,et nous ne contestons pas que la fibrine déposée à la surface ou sur le bord des valvules ne puisse s'organiser en végétations. Mais ce n'est pas là une raison de nier le rôle que joue l'endocardite dans la production de ces végétations; car, comme nous l'avons démontré par les. faits les plus positifs , cette phlegmasie détermine elle-même la formation

ï82 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

(le concrétions fibrineuses organisables (i). C'est donc à tort que M. Laënnec combat notre opinion, en disant que « si l'inflammalion de la membrane interne du cœur était » la cause efficienle des végétations dont il s'agit, elles » auraient pour matrice et pour point de réunion commun » une fausse membrane étendue comme une couche sur les » valvules, ce qui n'est pas. »

Mais si nous admettons que la fibrine, solidifiée sous l'influence d'une endocardite, ou même, si l'on veut, sous toute autre influence, peut se transformer en végétations, assurément il nous sera bien permis d'admettre aussi que la matière pseudo-membraneuse, sécrétée par l'endocarde enflammé peut, comme la fibrine elle-même, dont elle n'est réellement qu'une modification, se disposer de manière à constituer de petites masses arrondies qui s'organiseront peu à peu en végétations. Une telle doctrine est d'autant plus légitime, que des végétations, tout-à-fait semblables à celles de la membrane séreuse de l'intérieur du cœur, se développent à la surface de la membrane séreuse de l'extérieur du même organe, comme aussi à la surface de la plèvre et du péritoine, dans certains cas d'inflammation pseudo-membraneuse chronique de ces membranes. Or, dans ces cas , on ne saurait attribuer à l'organisation de concrétions polypiformes les végétations observées.

Mais, encoi'e une fois, en supposant que les végétations de la membrane interne du cœur prissent toujours naissance au sein d'une concrétion polypiforme, nous n'en

(i) Nflus.avons indiqué tout à l'heure une comparaison employéepar M. Laënnec pour expliquer la l'ormalion des végétations fibrineuses; ne pourrail-on pas dire aussi que, dans le cas d'endocardite, la fibrine du sang ayant une tendance à se coaguler, 'peut se déposer sur les cordons et les lames ralvulaires, agités de mouvemèns allemialiis , comme elle se dépose sur les -verges avec lesquelles on bal le «augî

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARBITE. i83

serions pas moins autorisé à les placer parmi les effets ou les accidens de l'endocardite , puisque , de l'aveu de M. Laënnec lui-même, il est des concrétions sanguines qui sont dues à l'inflammation (ouv. cit. ; tom. II , pag. 6i8). Resterait seulement alors à déterminer dans quels cas les concrétions polypiformes d'où seraient nées les végétations, auraient été réellement consécutives à une endocardite générale ou partielle. Or, nous nous sommes appliqué à ne rapporter que des cas de végétations coïncidant avec des traces incontestables d'une ancienne endocardite.

Les adhérences que l'endocardite peut entraîner à sa suite n'avaient encore été signalées par aucun des auteurs de Traités sur les maladies du cœur. J'en ai consigné six observations dans cet ouvrage. On conçoit facilement , au reste, pourquoi les adhérences sont moins communes dans l'endocardite que dans l'inflammation des autres membranes séreuses. Le torrent sanguin qui coule à travers les cavités du cœur, les mouvemens des valvules, sont des obstacles puissans à la formation de l'accident qui nous occupe. Toutefois , malgré ces obstacles, il s'opère quelquefois des adhérences, et, circonstance qu'il était facile de prévoir, ces adhérences ne s'établissent que dans les points où les obstacles indiqués sont en quelque sorte à leur minimum. C'est ainsi que nous les avons rencontrées entre les lames les moins mobiles des valvules et la paroi correspondante des ventricules.

Ces adhérences sont , en général , très serrées. Les cas que nous avons cités en font connaître les prin- -cipales dispositions. De telles adhérences apportent un itrouble inévitable à la circulation, puisqu'elles ne per- . mettent. pas auk valvules de fermer complètement l'orifice auquel elles sont adaptées.

Il est une autre espèce d'adhérences des valvules bien plus commune que la pi"écédente , je veux parler de celle qui s'établit entre les bords opposés des lames valvulaires,

l84 MALADIES DU CœUR PAimCUtlER.

dans certains cas de rétrécissement des orifices, que nous décrirons plus bas : nous devons nous borner à la mentionner ici.

A la suite des adhérences de l'endocarde, il faut placer les fausses membranes organisées qui tapissent une étendue plus ou moins considérable de sa surface. Il en est qui se déploient sur l'aire presque entière d'une des cavités du cœur. Q.n peut même trouver plusieurs couches ainsi organisées les unes au-dessus des autres.

Au lieu de fausses membranes aussi étendues que les précédentes,- on en trouve le plus souvent qui n'ont guère que 4) 5 ou 6 lignes de diamètre, et que je désigne sous le nom de taies on de taches- de l'endocarde. Elles sont tout-à- fait semblables aux tecAe* laiteuses du péricarde ou bien encore à certaines taies de la cornée , et de là le nom que j'ai cru devoir leur donner. On les enlève assez facilement avec la pince , et au-dessous d'elle on trouve l'endocarde intact ou seulement un peu plus opaque qu'à l'état normal.

Dans un très grand nombre de cas , l'épaississement de la membrane interne du cœur est dû à la présence des fausses membranes organisées dont il vient d'être question. Toutefois , il est d'autres cas oîi l'endocarde est réellement épaissi pour son propre compte , hypertrophié, et alors il a perdu de sa transparence , en même temps que sa surface est devenue moins polie , comme ridée, inégale et un peu villeuse.

L'épaississement hypertrophique dont nous parlons s'étend au tissu fibreux , ainsi qu'au tissu cellulaire sousendocardique. J'ai rencontré très souvent l'hypertrophie des valvules et de la zone tendineuse où s'insère leur bord adhérent. La valvule bicuspide est surtout sujette à celte hypertrophie consécutive ; et s'il s'y joint un léger rétrécissement de la circonférence de l'orifice, on voit du côté de l'oreillette un froncement du bord adhérent de la valvule, disposition sur laquelle nous reviendrons plus loin.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. i85

III. Troisième période [Période d'induration cartilagineuse , osseuse ou calcaire de l'endocarde en général, et des val-

' fuies en particulier ^ avec ou sans rétrécissement des orifices du cœur ).

Nousavonsvu, clans la précédente période, la membrane interne du cœur et les valvîiles s'épaissir , s'hypertrophier , «t les produits sécrétés sous l'influence de l'inflammation s'organiser en tissu cellulo-fibreux, fibreux ou même fibrocarliiagineux. ( Le tissu des végétations verruqueuses appartient à cette dernière espèce.) Il nous reste maintenant a étudier les productions cartilagineuses , osseuses ou calcaires que l'on peut rencôriti-er à la suite d'une endocardite.

Les productions dont il s'agit se présentent sous des formes diverses. Tantôt ce sont de simples points circonscrits, de la grandeur d'une lentille seulement, tantôt des lames ou des plaques de la largeur de l'ongle ou d'une pièce de dix sous et au-delà, tantôt des masses plus ou moins arrondies. Les valvules tout entières sont quelquefois converties en tissu cartilagineux ou osseux. Cependant, la zone fibreuse desorifices du cœur et les pointes des valvules sont les parties que les dégénérescences cartilagineuses ou osseuses affectent de préférence. Entre les plaques ou incrustations des valvules , on trouve assez souvent des espaces dans lesquels celles-ci jouissent de toute leur intégrité ou présentent seulement un léger degré d'hypertrophie.

Les incrustations osseuses ou calcaires des valvules affectent les configurations les plus variées. Quelques unes se courbent en arc, en cerceau, d'autres s'élèvent ets'alongent en manière de stalactites, de forme pyramidale ou irrégulière; d'autres enfin s'arrondissent en sphères et ressemblent à de véritables concrétions calculeuses, dont le volume égale quelquefois celui d'un œuf de pigeon ou

l86 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

même d'un petit œuf de poule (voy. l'observ. ai"). Ces espèces de calculs ou de pierres développées à la surface ou dans la substance même des valvules, sont ordinairement parsemées d'aspérités, d'inégalités, à leur extérieur, et simulent assez bien les calculs désignés sous le nom de muf-aux. Les ossifications ou pétrifications valvulaires envoient quelquefois des prolongemens dans la substance môme du cœur.

Les valvules cartilaginisées, ossifiées ou pétrifiées éprouvent dans leur conformation les changemens les plus divers. Lorsque les productions accidentelles dont elles sont le siège consistent en de simples points ou en des lames peu étendues, les valvules épaissies et un peu rigides conservent encore leur mobilité et peuvent s'élever et s'abaisser comme dans l'état normal ; mais quand ces soupapes organisées sont plus profondément altérées, quand la dégénérescence les a envahies dans toute leur étendue , elles deviennent plus ou moins complètement inhabiles à remplir l'office que la nature leur a confié. Dans certains cas, leurs lames sont repliées, roulées pour ainsi dire sur elles-mêmes, et alors elles représentent des espèces de rubans étroits ; elles sont trop courtes et trop peu mobiles pour pouvoir fermer] l'orifice auquel elles sont adaptées. \J insuffisance des valvules est évidente dans cette espèce de déformation; l'orifice peut être dilaté, ce qui rend leur insuffisance d'autant plus grande. Les lames valvulaires peuvent être perforées, déchirées, en même temps qu'elles sont indurées et épaissies : dans un cas, l'une des valvules aortiques, presque entièrement détachée , pendait et flottait pour ainsi dire dans la cavité de l'aorte.

Dans un grand nombre de cas, les valvules frappées d'induration et d'épaississement sont réunies, confondues par leurs bords voisins, et de là une sorte de cloison ou de diaphragme percé à son centre d'une ouverture étroite, tantôt arrondie^ tantôt ovalaire ou elliptique. L'épaibsissement

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et l'induraiion envahissent quelcjuefois les filets tendineux fit même les colonnes charnues (i).

Les nombreuses observations que nous avons rapportées donnent une idée des principaux accidens de forme, d'étendue et d'aspect que peuvent offrir les productions que

nous étudions.

Le rétrécissement des orifices du cœur consécutif aux di-verses espèces d'indurations et de transformations valvulaires, mériie que nous le décrivions avec quelques détails, pn traçant cette description , nous aurons occasion de signaler quelques autres dispositions des valvules dont l'étude est inséparable de celle du rétrécissement lui-même.

Le rétrécissement des orifices du cœur , par suite des diverses espèces depaississement et d'induration des valvules, est le plus grave des accidens anatomiques que l'endocardite puisse entraîner à sa suite. Pour pouvoir bien l'apprécier, il faut avoir présentes à l'esprit les dimensions normales des orifices du cœur , telles que nous les avons établies dans nos Prolégomènes.

Les degrés du rétrécissement des orifices du cœur sont très variables. Dans les degrés extrêmes , on peut à peine introduire le bout du petit doigt, ou même le bout d'une plume à écrire à travers les orifices rétrécis.

L'ouverture que laissent entre elles les valvules épaissies, indurées, et soudées en quelque sorte par leurs bords ou leurs côtés voisins, esl permanente, ou constamment béante* Elle est tantôt arrondie , tantôt ovalaire ou elliptique.

(1) Les diverses espèces de transformations ci-dessus indiquées sont plus fréquentes dans les valvules gauches ou artérielles , que dans les valvules droites ou veineuses. Mais les observations consignées dans cet ouvrage prouvent surabondamment que Bichat s'était trompé en niant que ces dernières en fussent susceptibles. La différence que nous signalons tient, selon Corvisart , à ce que les valvules gauches, cf une or^anisalion fibreuse plus prononcée-, sont plus aptes à recevoir la matière qui doit les transformer en cartilage, ou les selt ealcaifes qui leur donnent une dureté osseuse ou saxiforme.

l88 ÎIALADIES DU COEUR EN PAÏÏTICULIER.

Elle ressemble , dans beaucoup de cas, à une sorte de boutonnière, ou mieux encore, à une véritable glotte dont les lèvres sont représentées par les bords arrondis des lames valvulaires épaissies. Cette comparaison s'applique plus particulièrement à certains rétrécissemens de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Dans quelques cas, les lames de la valvule bicuspide ont acquis unénormeépaississement et font saillie du côté de l'oreillette; alors, l'orifice rétréci peut être comparé à l'orifice du col de l'utérus , et, comme celui-ci, imite une sorte de museau de tanche. Vue du côté des oreillettes, la circonférence des orifices auriculo-ventriculaires rétrécis, présente un froncement très prononcé, comme si cette circonférence eût été plissée sur elle-même : cette disposition lui donne de la ressemblance avec la circonférence externe de l'anus ou l'ouverture d'une bourse dont on a rapproché les cordons.

En général , dans le cas d'un rétrécissement considérable des orifices, les valvules, rendues immobiles par leur rigidité, sont relevées de manière à croiser à angle presque droit l'axe des orifices. Toutefois , elles sont assez ordinairement renversées dans la direction du cours de la colonne sanguine. Alors l'orifice représente une sorte de canal infundibuliforme dont le sommet regarde les ventricules , si les orifices auriculo-ventriculaires sont le siège du rétrécissement , et qui est tourné du côté de l'aorte on de l'artère pulmonaire , si le rétrécissement affecte les orifices aortique ou pulmonaire. Cependant, pour les valvules aortiques , on observe quelquefois une disposition inverse , c'est-à-dire qu'elles sont déjelées vers la cavité venlriculaire.

Pour donner une idée exacte des principales formes que peuvent revêtir les orifices du cœur rétrécis , et faire ressortir les particularités qui distinguent le rétrécissement de chacun de ces orifices , nous avons cru convenable de reproduire dans la note ci-jointe la descrip-

HISTOIRE GÉNÉRALE DE i'eNDOCAÏIDITE. iSg tion des principaux cas de ce genre de lésion, que nous avons rapportés dans la première section de ce chapitre (i).

Nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer au lecteur que ce rétrécissement si commun des orifices du

(l) I* ÏXKMPLES DK BÉTBlSciSSSUEWT SIUÏLB 00 DRIQU».

A. Orifice aorlique.

Obs. 72e. — Les valvules aortiques , considérablement épaissies , sont maintenues fixes à une pelile dislance l'une de l'autre, et ne laissent entre elles qu'une fente, ou plutôt un trou, irrégulièrement triangulaire , à peine capable de laisser passer un petit pois. Ainsi dégénérées , les valvules n'ont plus rien de leur forme, de leur mobilité ni de leur souplesse ordinaire. La matière qui les constilue est dure, cassante, calcaire.

Obs. 71e. — Les vahules aortiques , toul-à-fait déformées , sont converties en une substance calcaire qui résonne à la percussion comme un calcul urinaire. Ces valvules ne sont susceptibles ni d'un mouvement d'abaissement , ni d'un mouvement d'élévation. Elles circonscrivent une ouverture permanente, qui représente une fenle de 3 à 4 lig.'de longueur, et peut à peine admettre l'exlrémilé du petit doigt. La surface des valvules est inégale et rugueuse.

Oéî. Si". — Epaissies, réunies, ou plutôt confondues par leurs bords, les valvules de l'orifice aortique formaient une cloison Gbro-cartilagineuse , percée à son centre d'une fente en forme de boutonnière, pouvant à peine admettre le bout du doigt,

B. Orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Obs. 23e. — Vu du côté de l'oreillette, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche cit infundibuliforme et reçoit à peine Je bout de {'index ( son grand diamètre est de 8 lig. et son petit de 3 lig. ). Du même côté , toute la circonférence de l'orifice est plissée et froncée comme une bourse fermée. Gomplètement déformée, chagrinée à sa surface comme si elle avait été le siège d'une cicatrisation , inhabile à exécuter ses mouvemens ordinaires, la valvule bicuspide est transformée en un anneau de tissu fibro-cartilagineux.