I. Symptômes de la période d'acuité

Nous suivrons dans la description des symptômes de l'endocardite à l'état aigu l'ordre que nous avons adopté dans la description des symptômes de la péricardile également aiguë.

1° Des quatre symptômes généi^ux que les pathologistes ontassignésà l'inflammation, trois, savoir la chaleur, la rougeur et la tuméfaction, se dérobent complètement à notre exploration dans l'endocardite, et le quatrième, c'est-à-dire la douleur, manque entièrement dans l'immense majorité des cas. Dans ceux où ce dernier symptôme existe, il ne dépend point directement de l'endocardite , mais bien de la complication de cette maladie avec une phlegmasie du péricarde ou de la plèvre (i). Mais si la douleur proprement dite n'est pas la compagne ordinaire de l'endocardite, ce symptôme est souvent remplacé par un sentiment de malaise , d'embarras, d'oppression, d'anxiété dans la région précordiale. Lorsque ce sentiment est porté à son comble, il est accompagné d'une tendance à la syncope ou aux lypotliimies.

2° Les signes physiques fournis par V inspection , la palpation, la percussion et V auscultation, méritent la plus grande attention et n'ont encore été notés par aucun auteur.

Lorsque l'endocardite est compliquée de péricardite et qu'elle date déjà de plusieurs jours , on observe quelquefois une légère voussure de la région précordiale (2).

(1) Nous avons dit que dans les inflammations de ces membranes elles-mêmes, la douleur paraît tenir esstntiellement à l'irritation des nerfs sensilifs voisins.

(2) Je dois avouer que jusqu'ici la saillie de la région prëcordiale m'a paru

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. QO'5 Cette région , dans l'endoeardite simple, est ébranlée par la violence des battemens du cœur, qui repoussent fortement la main appliquée sur elle. Ces battemens, véritables palpitations aiguës, se font sentir dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal et proportionnelle au gonflement, à la turgescence que le cœur peut avoir éprouvée sous l'influence de la fluxion inflammatoire. Un frémissement vibratoire plus ou moins marqué se fait aussi quelquefois sentir dans la région précordiale.

La percussion de la région du cœur donne un son mat dans une surface de 4, 9 et même iG.pouc. carrés; pour distinguer cette matité de celle qui serait l'effet d'un simple épanchement dans le péricarde , il suffit de faire attention qu'elle coïncide dans le cas d'endocardite avec des battemens du cœur superficiels, visibles, sensibles à la main, tandis que, dans le cas d'épanchenient considérable, les battemens du cœur sont pi'ofonds, éloignés, très peu ou même nullement sensibles à la vue et au toucher, du moins dans le décubitus ordinaire.

auscultation fait entendre un bndt de soiifjflet qui masque les deux bruits normaux du cœur à la fois ou bien un des deux seulement. Ce bruit de soufflet est d'autant plus fort que les battemens du cœur sont plus violenset plus précipités, (i). L'auscultation fait entendre aussi , quand les

coïncider toujours avec une endocardite compliquée de péricardite. Je ne sais si la simple turgescence inflammatoire du coeur, combinée avec la violence des battemens de cet organe, suffirait pour produire en quelques jours la saillie dont il est ici question. Cela ne me parait pas encore très probable.

(i) 11 nous semble probable que le bruit de souffle ou de râpe doit être d'autant plus fort, que le gonflement des valvules est plus considérable, et qu'il s'est formé autour de ces valvules ou à la surface même des cavités du cœur, une masse plus grande de concrétions Cbrineuses ou pseudo-membraneuses. Il est bien entenducependant que si les concrétions étaient assez abondantes pour oblitérerpresque entièremenl les cavités du cœur, cette circonstance pourrait diminuer l'intensité du bruit de soufflet, au lieu de l'augmenter, tu l'obstacle extrême qu'elle opposerait

Ô06 MALADIES DU COEUR EN PARTIGUtlER.

battemens du cœur s'exercent avec une certaine violence, un tintement métallique isochrone à la systole ventriculaire.

Z'^ On peut apprécier par la vue et par le toucher la force des battemens du cœur (i j.

Ce n'est pas seulement sous le point de vue de leur force et de leur énergie que les battemens du cœur sont troublés pendant le cours d'une endocardite aiguë. En effet, constamment l'augmentation du nombre de ces battemens se joint à l'augmentation de leur force, et dans un assez bon nombre de cas, Xerhjthme de ces mêmes battemens est profondément altéré. Nous avons vu, chez quelques sujets, le nombre des battemens du cœur s'élever à i4o, i6o, par minute, et dépasser même ce chiffre (voy. l'obs. 22*). 11 est assez rare q\ie les battemens du cœur ne soient pas irréguliers , inégaux , intermittens , quand leur fréquence est portée à ce terme.

4° Une réaction fébrile plus ou moins forte accompagne ordinairement l'endocardite aiguë. Toutefois, il ne faut pas confondre avec un véritable état fébrile la simple augmentation de la fréquence du pouls et des battemens du cœur dans le cas d'endocardite, soit simple, soit compliquée de péricardite. En effet , cette fréquence peut exisier en l'absence d'une réaction fébrile . proprement dite.. Nous en avons eu ce mois-ci (janvier i835) un remarquable exemple à la clinique. Un malade , couché au n° 2 de la salle St-Jean-de-Dieu , fréquemment atteint de douleurs rhumatismales , fut pris d'une endopéricardite sul>aiguë des

au jeu des valvules et des parois du cœur. Au reste, ce sont là des hypothèses sur lesquelles il ne faut pas trop insister.

(1) Quelques expériences récentes nous portent à croire qu'au moyen du iphygmomilre de M. Hérisson ou d'un autre instrument du même genre, on parriendra quelque jour à meswer d'une manière précise les differens degrés d'augmenlalioa de la force des conlraclioos du cœur.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. 207 mieux caractérisées. Les battemens du cœur et du pouls s'élevaient à plus de i4o par minute , et ils étaient inégaux, irréguliers , intermittens. Cependant , le malade n'éprouvait point ce malaise intérieur, cette agitation générale qui accompagne l'état fébrile ; la chaleur de la peau était normale ainsi que la soif. Mais, je le répète, l'absence de la fièvre dans une endocardite aiguë est une circonstance peu ordinaire.

Avoir indiqué les caractères des battemens du cœur , c'est, jusqu'à un certain point , avoir indiqué en même temps ceux des pulsations artérielles. Il est bon cependant de savoir que le pouls n'est pas toujours la représentation fidèle des battemens du cœur. Ainsi , chez quelques malades , tandis que le pouls était petit , peu développé , misérable, les battemens du cœur s'opéraient avec une violence et un tumulte extraordinaires. Cette sorte de discordance entre les pulsations du cœur et celles du pouls est facile à concevoir : elle dépend ordinairement de la présence d'une masse considérable de concrétions fibrineuses dans le cœur , d'un engorgement des valvules ou d'un embarras des orifices , toutes circonstances qui , malgré la violence des battemens du cœur , s'opposent à ce qu'une large colonne sanguine soit projetée dans le système artériel. Aussi , est-ce alors que l'on voit survenir la pâleur du visage , l'anxiété , la jactitation, les défaillances, les éblpuissemens, la syncope.

11 est aussi des cas (et notre observation 22" est un cas de ce genre) , où les pulsations du pouls et celles du cœur diffèrent enlreellesméme sous le rapport du nombre. Alors, c'est toujours, comme on le devine aisément , le nombre des pulsations du pouls qui est inférieur à celui des battemens du cœur. Pour comprendre cette nouvelle espèce de desaccord entre le pouls et les contractions du cœur, il suffit de savoir qu'il est des cas où l'embarras , la gêne de la circulation à travers le cœur est telle , que la petite

masse de sang qui est chassée pendant la systole ne suffit pas pour ébranler la colonne qui circule dans les artères éloignées du centre.

5" En général , dans la première période d'une endocardite aiguë , la circulation veineuse n'est pas considérablement troublée. Néanmoins, quand le passage du sang s'opère très difficilement à travers le cœur (ce qui arrive lorsque d'abondantes concrétions fibrineuses se sont formées , que le jeu des valvules est gêné , etc.) , le visage et les mains prennent une teinte violette ou livide , et il survient une certaine bouffissure de la lace avec empâtement, engorgement séreux des extrémités. Je suis même très disposé à croire que la perle de connaissance subite, les mouvemens convulsi fs légers , suivis de respiration ster- . toreuse et d'écume à la bouche, tels que bous les avons observés chez deux de nos malades, étaient le résultat d'une forte congestion veineuse du système encéphalique, provenant de l'obstacle qu'apportaient au dégorgement de la veine-cave supérieure les concrétions fibrineuses qui distendaient les cavités du cœur en général et les cavités droites en particulier.

Dans ce qui précède nous avons plus spécialement insisté sur l'influence des conditions mécaniques dans le trouble des fonctions de la circulation centrale; mais loin de nous la pensée d'attribuer exclusivement à des causes de cette espèce le trouble dont il s'agit. De même, en effet, que c'est dans une excitation dynamique, dans une stimulation hyper-normale du principe animateur ou du système nerveux du cœur, qu'il faut chercher le secret de l'augmentation de force et de fréquence de ses battemens; de même aussi , dans un certain nombre de cas , c'est à une lésion de j^l -innervation du cœur qu'il faut rapporter r irrégularité, Vinégalité , l'intermittence des battemens de cet organe. Cette sorte à'ataxie est pour le cœur ce que sont pour les centres nei'veux le délire , les hallucinations,

HISTOIRE GÉNÉRALE DE .l'eNDOC A.IIDITE . Î20g les mouvemens spasmodiques ou convulsifs qui accompagnent la méningo-encéphalite aiguë , ce que sont pour l'estomac, les nausées, les vomissemens , etc., etc.

6° L'influence de l'endocardite aiguë sur la respiration est presque nulle, dans les cas où la circulation se fait assez librement à travers le cœur. Nous avons rencontré plusieurs individus qui n'éprouvaient aucun sentiment de dyspnée ou d'oppression, du moins dans l'état de repos. Mais toutes le& fois qu'un grand obstacle s'oppose au cours du sang dans les cavités du cœur, les malades sont en proie à la plus déchirante oppression; ils étouffent, comme ils le disent, res^ tent assis plutôt que couchés dans leur lit , ne goûtent aucun moment de sommeil, et cherchent vainement, au milieu d'une agitation, d'une jactitation perpétuelle , quelque position qui leur permette de satisfaire le pressant besoin de respirer qui les tourmente.

y° Les troubles que peuvent offrir les fonctions des centres nerveux, sont en général la conséquence des lésions de la circulation et de la respiration; aussi avons-nous été obligé de les signaler en parlant de ces dernières. Presque jamais, lorsque l'endocardite est simple, sans complication de pleurésie ou de péricardite , il ne se manifeste un véritable délire ; mais quand la dyspnée est extrême , que les malades sont sans cesse dans un élat imminent de syncope , ils éprouvent par intervalles une sorte d'égarement , qui se rapproche de celui que peut produire une vive et profonde frayeur.

8° Les fonctions digestives se comportent dans l'endocardite comme dans toutes les autres grandes maladies aiguës, non compliquées d'une affection idiopatJiique du tube digestif. Il en est de même des principales fonctions sécréloires : disons seulement que dans les cas de dyspnée excessive et d'obstacle très considérable à la circulation, on voit assez souvent survenir des sueurs froides , soit a. i4

sur tout le corps , soit sur le visage et le front seulement.

L'ensemble des symptômes que nous venons d'exposer offre de nombreuses différences, selon l'étendue, le degré plus ou moins aigu de l'endocardite, la susceptibilité des individus, les complications, etc.

La description que nous venons de tracer s'applique particulièrement à l'endocardite générale très aiguë. Lorsque cette phlegmasie est partielle, qu'elle affecte une marche sub-aiguë ou même tout-à-fait lente, chronique, elle ne s'annonce plus par un cortège de symptômes aussi aaillans, et, pour la reconnaître, il faut apporter une grande attention à l'examen des malades.

Telle que nous venons de la décrire, l'endocardite aiguë ne saurait être confondue par un observateur exercé avec aucune autre maladie, si ce n'est, peut-être, la péricardite. J'avouerai, pour ma part , qu'il est quelques cas assez embarrassans. Au reste , ce serait une erreur de peu de gravité que de prendre une péricardite pour une endocardite et réciproquement; maladies qui, d'ailleurs, comme nous l'avons fait remarquer précédemment, co-existent très souvent l'une avec l'autre.

liOrsque la péricardite est accompagnée d'un épanchement considérable , on ne peut la confondre avec l'entlocardite pure et simple, attendu que dans ce cas les baitemens du cœur sont obscurs, éloignés, difficiles ou impossibles à sentir à la vue ou au toucher , ce qui est l'opposé de ce qu'on observe dans l'endocardite. Mais lorsque la péricardite ne détermine qu'une simple exsudation pseudo-membraneuse, il est réellement assez difficile delà distinguer de l'endocardite , d'autant plus qu'elle s'accompagne alors d'un bruit de frottement péricardique, qui, comme nous l'avons note ailleurs, ressemble quelquefois beaucoup au bruit de frottement qui s'observe dans l'endocardite valvulaire. Il est pourtant vrai de dire que cette forme delà péricardite est

HISTOIRE GÉNÉRALE DE LENDOCARDITE. 211 rarement la cause d'une oppression et d'une gêne de la cir^ culation, aussi considérables que celles qui se manifestant sous l'influence d'une -violente endocardite.

En dernièreanalyse, il n'est pasdiCficile de diagnostiquer une inflammation très aiguë du tissu séro-fibreuxdu cœur en général ; mais il est des cas où l'on ne peut guère décider si l'inflammaiion occupe exclusivement l'enveloppe externe ou l'enveloppe interne du cœur.

Je n'ai rien négligé pour distinguer les uns des autres les cas dans lesquels le bruit de soufflet ou de râpe est le résultat tantôt d'une péricardite aiguë, tantôt d'une endocardite et tantôt d'une endo-péricardite. Les recherches auxquelles je me suis livré n'ont pas encore été suffisamment répétées pour établir sur des données complètement satisfaisantes la distinction dont il s'agit. Dans trois cas, nous avons vu le bruit de soufflet ou de râpe disparaître quand on faisait changer de position aux malades, et revenir quand on les rétablissait dans le décubitus horizontal qu'ils affectaient avant l'expérience. Or, il nous semble que cette remarquable particularité indique un frottement péricardique et non un frottement endocaT^' dique ou valvulaire : en effet, on conçoit bien qu'un tel changement de position puisse diminuer ou même empêcher presque complètement le frottement entre les surfaces opposées du péricarde et partant le bruit anormal qui en serait le résultat , mais on ne comprend pas comment le même changement de position pourrait faire disparaître le bruit de soufflet ou de râpe qui dépendrait d'une lésion des valvules du cœur (i).

(i) De nombreuses ouvertures de cadavres nous auraient probablement fourni les moyens de résoudre ceUe difficulté de diagnostic; mais heureusement nouS' avons sauvé jusqu'ici presque tous nos malades.

MALADIES DU CœUR EN PARTICULIER.

IL Symptômes et diagnostic des dii'erses lésions dites organiques , qui su/viennent dans les seconde et troisième périodes de V endocardite.

L'endocardite peut se terminer par une entière résolution et, dans ce cas, on voit peu à peu se dissiper les divers symptômes que nous avons fait connaître dans le précédent paragraphe. Mais comme jusqu'ici l'endocardite avait été entièrement méconnue , et que partant elle n'avait point été soumise à un traitement convenable, l'heureuse terminaison quenous venons d'indiquer n'était pas la plus commune, Or, nous savons quels sont les résultats d'une endocardite passée à l'état chronique.

Sous cette nouvelle forme, le mouvement inflammatoire diminue graduellement d'intensité et dégénèi-e insensiblement en un mouvement lent, qui n'a quelquefois pour effet que l'épaississement simple ou hypertrophique des tissus, mais qui dans beaucoup de cas amène un certain degré d'induration et de dégénérescence de ces mêmes tissus. Quoi qu'il en soit, telle est parfois la lenteur de l'acte pathologique qui succède à l'inflammation aiguë, qu'on l'apprécie bien moins en lui-même, que par les résultats dont il est suivi à la longue. Ce travail sourd, lent, chronique, est pour ainsi dire au travail inflammatoire aigu qui l'a précédé, ce qu'est, dans une montre, le mouvement de l'aiguille qui marque les heures à celui de l'aiguille qui marque les secondes. La rapidité avec laquelle s'exécute ce dernier, permet à l'œil de l'apercevoir et de le suivre , tandis que la lenteur de l'autre le dérobe complètement à l'œil. Celui-là n'est cependant pas moins réel que l'autre , comme le prouve l'espace parcouru par l'aiguille à heure dans un temps donne.

De toutes les altérations organiques que l'endocardite peut entraîner à sa suite, et qui, une fois développées, survivent à leur cause, et constituent alors des lésions presque purement mécaniques, celles qu'il importe le plus desavoir

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'eNDOCARDITE. 2i3 diagnostiquer , sont , sans contredit, les diverses espèces d'indurations des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur. C'est aussi par l'exposition de leurs symptômes que nous allons commencer.

A. Symptômes et diagnostic de Vinduration des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur ( i ) .

Soit que l'induration des valvules ait été précédée des signes d'une endocardite aiguë, tels que nous les avons exposés plus haut, soit qu'elle ait primitivement affecté une marche lente et chronique, une fois qu'elle est parvenue à un cerlain degré et qu'elle est accompagnée d'un rétrécissement notable des orifices, le médecin, qui s'est familiarisé avec ce genre de maladie, en établit le diagnostic avec une certitude et une précision qui ne le cèdent en rien à celles qu'un habile chirurgien apporte dans le diagnostic de l'induration et du rétrécissement d'un organe creux extérieur , tel que l'urèlre et le rectum, par exemple.

Les signes qui nous font reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur, consécutivement à une induration des valvules , doivent être distingués en ceux que fournissent les divers modes d'exploration de l'élat du cœur, et en ceux qui se tirent de l'exploration de l'état des autres organes.