Le malade n'a été qu'une fois à la selle
5 et 6. Douleurs sourdes dans toute la poitrine, augmentant un peu pentlant de fortes inspirations ; battemens du cœur réguliers , toujours accompagnés d'un bruit de frottement très marqué, sec, superficiel, analogue au bruit qu'on produit en sciant du bois , coïncidant toujours aussi avec un bruit de soufflet profond, imitant par intervalles une sorie de piaulement ; l'oppression est plus manifeste tjué lés joui-9 pâsâés{ la langue se sèche} la peau s'échaùffe{
l'REM. CATÉG. l/oBriliHV. d'eNDÛC lUlDlTE. 20
l'assoupissement augmente; le malade, comme à l'ordinaire , répond à peine aux questions qui lui sont adressées. Je fais remarquer aux élèves la ressemblance qui existe entre l'éiat de ce malade et celui du sujet de l'observation 1".
Diagnostic. — Endo-péricardite aiguë, grefjêe sur une ancienne lésion des valvules gauches, suivie d' hypertrophie générale du cœur.
7 et 8. L'état fébrile qui , les jours précédens, était nul ou presque nul , est maintenant très marqué : soif vive j langue sèche , rugueuse , lèvres et dents croûteuses ; pouls petit, régulier, à 88-92; respiration accélérée; chaleur et sécheresse delà peau ; pressenliaient d'une fin prochaine. Le malade n'accuse point de douleur dans la région précordiale , même pendant la percussion. Le bruit de scie dans toute la l'égion indiquée persiste avec une grande intensité, et on l'entend même en éloignant un peu l'oreille de la poitrine : il est double comme les mouvemens du cœur, et vous paraît évidemment produit par le frottement réciproque des deux feuillets du péricarde, recouverts de fausses uiembranes inégales et rugueuses. Le bruit de piaulement a disparu; le frémissement vibratoire persiste; les battemens du cœur se font sentir dans une grande surface , mais ne sont pas bien détachés ; un peu de délii'e alternant avec un assoupissement plus profond.
A peine la visite était-elle achevée , que le malade perd lout-à-coup connaissance: écume à la bouche ; renversement de la tête à droite; figure colorée; veines jugulaires gonflées; légers mouvemens convulsifs des yeux; pupilles dilatées, se contractant sous l'influence de la lumière ; respiration stertoreuse ; frémissement vibratoire des lèvres à chaque mouvement d'expiration ; membres dans une résolution complète. Les battemens du çœur sont remplacés par des palpitations tellement fortes , qu'elles frappent les îiarois pèctôMlcs à l'instar de Véritables coupa dé liiai'iGàu;
20 MALADIES DU COEUR ïïN rAÏÏTICULIER.
bruil de scie considérablement augWn lé (Ij. [Fésicat. aux
jambes ; sinapismes ; lav. ; diète.)
g. Le malade est revenu de l'état violent de la veille, et il a un souvenir confus de ce qui s'est passé ; il a éprouvé un léger épistaxis (a); pouls à 96-100. {Sinap.; lau.^ diète.)
10. Assoupissement plus profond ; respiration gênée, pouls à 72 pulsations, régulier, très petit; mêmes bruits du cœur. [Même tisane^ large vésic. à la nuque; sinap. aux cuisses ; lav. pur g.; diète. )
L'assoupissement va croissant. Mort , à onze heures du soir.
Autopsie cadavérique 32 heures après la mort, 1° Habit, exiér. — Décoloration générale du sujet. 2° Organ. circul. et respirât. — Le péricarde contient quatre bonnes cuillerées de sérosité de couleur d'acajou. Le feuillet pariétal paraît être épaissi , et présente des arborisations très manifestes , qui ont lieu dans le tissu cellulaire soUs-séreux; sa surface, libre, est généralement lisse et polie. Le feuillet cardiaque est couvert sur toute sa face antérieure de fausses membranes, minces, molles, d'une récente formation. En tirant à gauche, on voit une lanière de fausse membrane, récente et moUé , réunir les deux feuillets.
Après avoir enlevé cés fausses membranes , on aperçoit la surface du feuillet viscéral, qui est poliej quelques arborisations se remarquent dans le tissu cellulaire sous-séreux du cœur.
La partie du feuillet qui recouvre la face postérieure du cœur est tapîsséè de fausses membranes d'une assez grande consistance, s'énlevant par larges lambeaux , ayant exacte-
• )\i ff,
(1) Ces accidens sont un nouveau trait de ressemblancé entre ce malade et ; | celui de l'observation i^'.
(2) Encore trait <le rei^iemJjlaacç ça^e. ç^^malade et celui del'obier- •vatioa 1". * I
PREM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 27 ment l'aspect de la viembmne muqueuse de la langue d'un herbipore. Tout-à-fait à droite , en tirant vers la face antérieure de l'oreillette droite, on aperçoit encore une lanière de fausse membrane qui réunit les deux feuillets opposés du péricarde. Les fausses membranes de la face postérieure montent jusqu'à la base des gros vaisseaux. Dans certains points, le feuillet viscéral du péricarde a près d'une ligne d'épaisseur.
Le cœur, rempli de caillots, a 5 pouc. dehautetif. Son diamètre transversal est de 4 poUc. et demi ; son diamètre lantéro-postérieur, de 3 p.
Le poids du cœur est de SSy gram.
Le ventricule droit est généralement hypertrophié; ses parois ont dans certains points 4 lig- d'épaisseur, et 3 lig. vers la pointe. La valvule iricuspide est un peu épaissie; l'oreillette ne présente rien de remarquable. Un caillot décoloré et d'une formation antérieure i à la mort passe par l'orifice auriculo-ventriculaire droit , i et se contourne autour de la valvule pour se rendre à l'ar- ; tère pulmonaire. Cette concrétion, molle, élastique en quelques points, ressemble as^ez à ùiie fausse membrane , ou bien à la couenne inflammatoire du sang.
Les valvules aottiques ferment assez exactement leur orit fice, mais elles sont fortement épaissies à leur bord libre. Un r caillot décoloré, d'une bonne consistance, comme pseudor membraneux , passe par l'orifice auriculo-ventriculaire .gauche, se réfléchit sur un tendon de la valvule milrale ( èt flotte libremént dans là cavité du ventricule gauche. Les : parois de ce ventricule ont a peu près i pouc. d'épaisseur , et sa cavité est à peu près normale. Le ti\ssû charnu du icœur est fferme et plus vermeil qu'à l*étaf normal.
La valvule bicuspide, très épaissie, fongueuse, rougeâ- I tre,présenle des inégalités, des aspérités d'ancienne date. Les ideux colones charnues, ou muscles tenseurs de la valvule, > sont énormément hypertrophiés j il en est ainsi de leurs
MALADIES DU CœCR EN PAKTICULIER.
tendons. Les filets tendineux de la lame postérieure de la valvule sont comme mêlés ensemble, raccourcis, et celte lame est en partie adhérente à la paroi venlriculaire , soit par suite du raccourcissement de ses filets tendineux, soit peutêtre aussi par suite de productions cellulo-fibreuses accidentelles. En raison de cette disposition , cette lame de la valvule ne pouvait jouer dans toute sa liberté.
La membrane interne de l'oreillette gauche est tapis sée d'une fausse membrane, qui lui adhère partout avec assez de force. Cette membrane est comme plissée , froncée à l'instar de la membrane interne du vagin , ou mieux de la membrane interne des veines dans certains cas de phlébite.
Engouement considérable dans la partie déclive des deux poumons. Des adhérences anciennes unissent le poumon droit aux parois pectorales. De semblables adhérences existent à gauche, entre le péricarde et la plèvre pulmonaire vbisine.
3° Oi'g, digest. et annex, — Un peu de sérosité dans le péritoine. Ramollissement de la membrane muqueuse gastrique en certains points.
Le /oie , volumineux , est fortement congestionné.
La rate est légèrement hypertrophiée, mais elle ne dépasse pas les fausses côtes.
4" Org. de Vinnerv. — A l'ouverture du crâne, il s'écoule un peu de sérosité. Les fosses occipitales contiennent deux à trois cuillerées d'un liquide rougeâtre. L'arachnoïde est généralement injectée, et principalement sur le lobe antérieur gauche , où elle est manifestement épaissie. La substance cérébrale est sablée de sang, surtiout à gauche.
Les ventricules contiennent un peu de sérosilé.
RÉFLEXIONS
La complication de l'endocardite avec la péricardite , dans le cas précédent, est une circonstance qui rend diffi-
PREM. CATÉG. D*oBSERV. o'f.ïN DOCAKDITIÎ. 9t)
cile la détermination précise des signes propres à la première de ces phlegmasies. Il me semble probable que les phénomènes observés au moment de l'entrée du malade
^dépendaient exclusivement de l'ancienne maladie du cœur, et que les symplômes de la péricardile et de l'endocardite aiguës ne remontent que vers les 5 ou 6 décembre. L'assoupissement, la perte de connaissance, les légers mouve-
: mens convulsifs, nous paraissent avoir coïncidé avec la
1 formation des concrétions sanguines dans les cavités du
ccœur.
L'endocardite compliquée est une maladie, j'oserai le dire, fort commune; mais il n'en est malheureusement pas ainsi de l'endocardite pure, simple , dégagée de toute complication. Je dis malheureusement , car rien ne serait plus propre à éclairer le diagnostic de cette phlegmasie que Jdes cas de ce dernier genre.
L'observation suivante me parait être un cas d'endocarrctile suraiguë , simulant , sous plusieurs rapports, une pleuro-péricardile.
OBSERVATION Vt".
Femme d'environ ao ans. — Tubei culisalion des poumons, surloul du gauche. — Tout-à-coup, sentiment de douleur et d'anxiéié dans la région du sein . gauche , oppression extrême , paii)ilement du cœur, bruits Talvuiaires obscurs , ■ remplacés par un bruit de froissement léger; pouls petit , misérable; ])âleur et lividité du visage. — Mort le quatrième jour après les accidens. — Traces d'une ) ancienne péricardile (adhérences fibreuses 1res résistantes). — Traces d'une ' ancienne endocardite vaWulaire. — Concrétions récentes , comme pseudo-membraneuses , dans les cavités du cœur. — Rougeur des valvules aorlïques. — Tubercules disséminés et excavations tuberculeuses dans les poumons.
Une jeune femme , d'une vingtaine d'années, était entrée dans le service clinique pour une tuberculisàtion pulmonaire au troisième degré. Elle était dans un état de demiimarasme. Elle ne paraissait pas encore arrivée vers le terme fatal , lorsque , dans les derniers jours de décembre
3o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIKR.
i834, elle fut prise tout-à-coup d'un étouffement et d'une anxiété extrêmes, avec sentiment de douleur et d'oppression dans la région précordiale et au-dessus du sein ( c'est du côté gauche que nous avions constaté la principale caverne, vers la région axillaire).
La respiration était à 60 par minute; le pouls petit, misérable , à i20-i3o. 11 existait une matité très étendue dans la région précordiale, matité qui se confondait en haut avec celle due à la tuberculisation pulmonaire.
L'exploration des bruits du cœur était difficile, en raison de la fréquence de la respiration , dont le murmure se' mêlait à ces bruits ( le besoin de respirer était tel, que la. malade ne pouvait retenir sa respiration pendant quelques secondes). Nous constatâmes cependant que les bruits 1 du eœur étaient très obscurs , étouffés ^ et comme remplacés par une sorte de murmure de faible froissement. L'impulsion du cœur était médiocre, malgré l'état depalpitement continuel ; ses battemens étaient réguliers comme ceux du pouls.
Face pâle, livide, profondément altérée.
Nous fîmes appliquer des ventouses scarifiées, puis un vésicatoire. Tout fut inutile , et la malade succomba le quatrième jour ajDrès le début des accidens surajoutés aux symptômesdela tuberculisation (3o décembre). L'auscultation pratiquée chaque jour nous fournit les mêmes résultats : le pouls resta petit et misérable , le visage toujours anxié, pâle, blême; les lèvres un peu violacées.
Autopsie cadavérique , 12 heures environ après la mort. Cœur énorme pour une phthisique, double du poing du sujet. Le volume du cœur tenait à la fois à la distension de cet organe par une grande quantité de sang coagulé, et à l'hypertrophie. A gauche, le péricarde adhérait étroitemenf. à la plèvre pulmonaire, et celle-ci, à la plèvre costale. Ces adhérences étaient anciennes, plutôt Cbveusef
TREM. CATÉG. D*OBSERV. d'eNDOCARDITÈ. 3i que celluleuses. Aucune trace de pleurésie ou de péricardite aiguës (i).
La portion du cœur non l'ecouverte par les poumons avait la largeur de la paume de la main. Dans la région externe et postérieure des cavités gauches , le péricarde cardiaque adhérait par un tissu fibreux très résistant au péricarde pariétal. Sur les cavités droilb,, le péricarde était libre, parsemé de taches laiteuses, fausses membranes qui s'enlevaient facilement avec la pince. Il y avait peu de sérosité dans cette portion du péricarde.
Le sang contenu dans les cavités droites consistait en un énorme caillot blanc , évidemment formé avant la mort , tout-à-fait semblable à de la chair décolorée , à la couenne dite inflammatoire, ou bien encore aux lames du coagulum d'un sac anévrismal. Il distendait le ventricule et l'oreillette, et se prolongeait dans l'artère pulmonaire et la veine cave. Des portions du caillot étaient intriquées dans les colonnes charnues et dans les tendons valvulaires : là, il formait de petites concrétions arrondies, friables, et un peu moins pâles qu'ailleurs. Nulle rougeur de la membrane interne des cavités droites.
Les trois lames de la valvule tricuspide sont très notablement hypertrophiées, et, à leur bord libre, existent plusieurs petites granulations fibro-cartilagineuses, criant sous le scalpel (2). Hypertrophie médiocre du ventricule droit, qui est dilaté.
Le sang contenu dans les cavités gauches était aussi concrété et décoloré ; les caillots ne remplissaient pas complètement ces cavités, et paraissàient moins anciens que ceux des cavités droites. La valvule bicuspide était
(i) Pendant la vie de la malade, nous avions pensé qu'il fallait altribuer, en partie du moins , les derniers el brusques accidens qu'elle avait éprouvés, à une pleuro-péricardile aiguë intercurrente.
la valvule n'était pis déformée, et poutait fermer loa ûri£ice.
32 MALADIES DU CŒUR EN l' ARTICi; LIEU.
hypertrophiée et fibro-cartilaf^inisée à son bord libre, comme la tricuspide (i). — Hypertrophie médiocre dui ventricule gauche avec dilatation.
Valvules aoriiques" un peu épaissies , mais bien conformées , rouges. Point de rougeur de la membrane interne des cavités gauches ni de celle de l'aorte.
Tubercules disséminés, cavernes dans les poumons, et surtout à gauche.
RÉFLEXIONS
Dans ce cas , comme dans le précédent , nous voyons . une affection aiguë du cœur entée sur une affection anr cienne : savoir l'épaississement des valvules, l'adhérence^ fibreuse du péricarde , etc.
Nous avons cru devoir désigner sous le titre d'endocardite, l'affection aiguë qui a précipité la fin de cette rnalade. En effet, les accidens survenus tout-à-coup dans les derniers jours, ne pouvaient réellement être attribués qu'à une pleuro-péricardite, ou à une endocardite aiguë. Or, nous n'avons trouvé aucun indice, aucun vestige de pleurésie ni de péricardite récente. Ce n'est donc qu'à l'endocardite que nous pouvons rattacher les accidens dont il s'agit. La formation d'énormes concrétions adhérentes, entortillées autour des tendons et des lames valvulaires j, le prolongement de ces concrétions dans les gros vai&j seaux, voilà une circonstance qui nous explique plusieurs des phénomènes observés, tels que la petitesse extrême du pouls, la pâleur, la tendance aux lypothymies, à la suffocation et l'anxiété.
Dira-t-on que les concrétions du cœur n'étaient pas l'effet d'une endocardite ? je me suis fait bien souvent
<i) Cell« YaWulc n'était pai non plus déformée, el pouvait fermer ion orifice.
PEEM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITÈ. 33
moi-même celte objection, soit à l'occasion de ce fait, soit à l'occasion de faits analogues. Or , après avoir examiné avec toute l'attention dont je suis capable' cette grave objection, j'ai pensé qu'elle était plus spécieuse que solide. Sans doute , il est un grand nombre de cas dans lesquels des concrétions sanguines sont indépendantes d'une endocardite; mais, lorsque chez un individu qui a présenté des symptômes tels que ceux éprouvés par cette malade , on rencontre dans le cœur des concrétions évidemment formées avant la mort, décolorées, à demi organisées, adhérentes,, analogues à de fausses membranes pelotonnées, ou à la couenne inflammatoire^ il est infiniment probable qu'elles ont été la suite d'une endocardite.
OBSERVATION 45e.
Homme de 55 ans. — Pleuro-pneumonie et endo-péricardite aiguës. — Baltemens riolens du cœur, avec bruil de soufflet et matité de la région précordiale. - Recrudescence. - Mort vers le -vingt-et-unièmejour après le défait de la première attaque de pleuro-pneumonie. - Rougeur des valrules aorliques et bicusp.de, et de la surface interne de l'oreillette gauche; épaississement, boursouflement des TaWules indiquées , arec concrétions comme pseudo-membraneuses. - Concrétions sanguines blanches, adhérentes dans les cayilés gauches et dans 1 aorte, etc. . ■
Un potier de terre, âgé de 35 ans, d'une assez bonne constitution, mais triste et mélancolique, fut admis à la Clinique, le lo juin i834. Le 7 du même mois, il fut pris dune douleur de côté, qui l'empêchait de respirer et de tousser, et de frissons suivis de fièvre.
Voici quel était son état , le 10 et le 1 1.
Face d'un jaune livide, abattue, triste; peau chaude; pouls fort, vibrant, à 100 puis, par minute ; aS à 3a inspil rations par minute. ^
La partie antérieure du côté droit de la poitrine rend un
soii clair; cependant la respiration est obscure en tirant
vers la région exieriie. La partie postérieure résonne mal ;
souffle et bronchoplionie dans les fosses sus et sous-épincM-
§es; re^piratipa obscure, avec crépitement à la région in-
férieji^re.
(^racliats visqueux, aérés, d'une belle teinte rouillée; doule,ur vive dans le côté droit.
Les battemens du cœur sont forts et très étendus. La malifé de la région précordiale est de 5 p. en travers, et de 3 p. verticalement. Si le malade reste assis dans son lit, la matité descend de i p. à i3 lignes plus bas, et on trouve de la résonnance dans une étendue égale en haut, là où existait de la matité pendant le décubftus sur le dos.
Il existe un double bruit de soufflet ou de frottement assez âpre dans la région précordiale ; toutefois ce phénomène est beaucoup plus marqué pendant la contraction ventriculaire , que pendant la diastole. Le bruit est aussi plus sourd , plus âpre , plus étouffé vers la pointe du cœur que vers sa base, à peu près également distinct et dans la région dës cavités droites, et dans celle des cavités gauches. A 2 pouc. et demi au-dessous et un peu en dehors du mamelon, vient frapper la pointe du cœur, en soulevant fortement la région pectorale. La main appliquée dans les autres points de la région précordiale , ne sent pas distinctement les battemens du cœur.
J^e mplade dit n'éprouypr aupune dopleur dans le coté gauche.
Les battemens des artères carotides et sous-clavières sont très-forts, étendus etaçcompagni^s d'un gros bruit de soufflet, *t d'un frémissement vibratoire des plus dislincts.
Langue humide, ventre un peu ballonné etgargouillement dans là fosse iléo-cœcale.
Diagnostic. Pleuro-pneumonie à drvitc, surtout au sornmet. — Endo-périCdf'dite,
PREJ^. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 35 Prescription. Trois saignées du bras, et 3o sangsues sur la région précordiale, dans les fournées des lù et ii ; boiss. émolL; catapL; lavem.; diète.
12. Une couenne jaune , dense , très ferme, recouvre le caillot des trois saignées , qui est lui-rinéme très ferme, élastique comme du gluten.
Les crachats sont moins rouilles; pouls à 84, moins dur et moins tendu ; respiration à 24-28 ; peau moins chaude ; visage meilleur; matité, souffle et bronchophonie dans la moitié supérieure de la face postérieure du côté droit.
Nous constatons par l'inspection et la mensuration une» légère voussure de la région précordiale; la matité acepen- (lan|; diminué de i pouc. transversalement, et de 4 Ug' de haut en bas.
La main sent les battemens du cœur dans une plus grande étendue qu'hier ; ils sont un peu moins forts et soulèvent encore le 5' espace intercostal ; le bruit de frottement est plus sourd, diffus, superficiel , et imite assez bien le bruit qu'on produit er\ grattant une étoffe avec le bout du doigt; il paasque presque complètement le double claquement valvulaire.
Battemens des artères carotides , moins violens et moins bruyans.
Une saignée; deux -venf. scavif. m anièreà droite^
13. Le malade a passé une meilleure nuit, et a un peu sué; crachats à peine rouilles; douce moiteur de la peau; pouls à8o-84.
Les battemens du cœur sont beaucoup moins forts et soulèvent à peine le 5* espace intercostal ; on les sent mainte< nant.au palper dans toute la région précordiale. La ma^ tité est de a p. 8 1. de haut en bas , et 4 p- i 1- transi versalement. Le bruit de frottement est bien moins pro* nonce; il n'accompagne même distinctement que la systole, le second bruit du cœur reprend sa clarté; dans la région correspondante à rorifice auriculo-Yenlriculaire gauche ,
OD MAtADIES DU COEUR EN l'ARTICUUER.
existe , outre le bruit de frôlement diffus et superficiel , un
vrai bruit de soufflet.
Looch IL; thrid. gr. x; 'viol. guim.; diète .
x4. La matité, précordiale n'est plus que de 3 p. 3 1. transversalement, et de 2 p. 6 1. de haut en bas. Le double bruit du cœur se fait entendre distinctement à travers le bruit de frottement, qui a beaucoup diminué.
Peau sudorale, d'une chaleur presque normale; pouls souple , à 8o; respiration facile.
i5 et i6. Visage altéré; tristesse profonde; réponses len- • tes, prononcées d'un air hébété et indifférent; cependant l'état du cœur et des poumons est de plus en plus satisfaisant; le pouls est à 72; la respiration à 24; il y a toujours du retentissement de la voix , et peu de résonnance à la région supérieure de lapartiepostérieureducbtédi'oit,maislemur-. mure vésiculaire revient à la région inférieure. — Le bruit de frottement du cœur diminue sensiblement chaque jour.
Large 'vêsicat. en arrière à droite ; eau de poulet.
Les jours suivans, la tristesse continue ; le malade témoigne un vif désir de revoir son département (lUe-et-Vilaine). rsous nous efforçons vainement de le consoler; dans cet état de nostalgie , il oublie même ses besoins les plus pressans, et plusieurs fois on a été obligé de le sonder. ( On élève graduellement la dose de ses alimens ).
Le malade se lève nu, se promène; contracte du dévoienient; puis survient une récrudescence de la pneumonie ; le pouls, qui était tombé à 60 pulsations, et avait perdu sa vibrance , s'élève à 128, et redevient vibrant; des saignemens de nez se manifestent à plusieurs reprises; la langue est sèche, croûteuse ; l'haleine fétide; les crachats prennent un aspect cm<^re, purulent; et la mort arrive le 29 juin. Dès 1 e 24> la niatité précordiale n'existait plus que vers l'extrémité inférieure du sternum, .et il ne restait plus qu'un très léger bruit de souffle.
Jintopsie cadavérique, 22 heures après la mort. (La tejnpéra-
PREM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 87 turc de l'air n'a pasëlé très chaude depuis la mort du malade. )
\^ Habit, extér. — Demi-marasme; décoloration de la peau ; pâleur jaunâtre du visage ; nulle trace de décomposition du cadavre.
2° Org. circul. et respir. — Le péricarde contient environ deux cuillerées d'une sérosité limpide , un peu jaune. Sa surface interne offre une teinte opaline ; dans la portion du péricarde qui se réfléchit autour de l'origine des gros vaisseaux, on rencontre quelques granulations du volume d'un petit grain de chèuevis, se détachant facilement de la membrane séreuse, qui est intacte au-dessous d'elle. Distendu par du sang coagulé, le cœur est d'un quart environ plus gros qu'à l'état normal. JLes caillots contenus dans les cavités droites, en grande partie décolorés, fîbrineux, adhèrent aux colonnes charnues ainsi qu'aux valvules. La valvule iricuspide est mince et transparente. Vers l'origine de l'artère pulmonaire, l'endocarde offre une plaque d'une teinte opaline et comme laiteuse. Les valvules et la membrane interne de l'artère pulmonaire sont parsemées de plaques d'un rouge vif et vermeil. L'épaisseur des parois de l'oreillette et du ventricule droits est sensiblement normale. La portion du ventricule gauche, la plus voisine de l'orifice auriculaire, contient un caillot fibrineux , ferme, qui se prolonge dans l'aorte en s'amincissant : il est fortement adhérent aux colonnes charnues, ainsi qu'à* la valvule bicuspide, autour de laquelle il est comme entortillé. La portion de l'endocarde qui recouvre celte ^valvule et les 'Valvules aorliques est d'un rouge plus prononcé et plus vif encore que la portion qui revêt les 'valvules de l'artère pulmonaire. Les deux lames de la -valvule bicuspide et leurs tendons sont épaissis , hypertrophiés ; l'épaississement est encore plus marqué aux -valvules aortiqiies, surtout à leur bord libre, qui est boursouflé. Toutes ces -valvules sont d'ailleurs bien conformées, et peuvent fermer exactement les orifices gauches. Leur
OO MAIADIES DU COEUR EN PARTICULIEB.
iissu ctie IcgèrerhentSous instrument qui les divise. La rougeur -vahulairt s étend Sur la membrane interne de U oreillette gauche, ou die est disséminée par plâqties. Cette membrane s' enlève par larges lambeaux, et nous a paru notableriient épaissie. Audessous d'elle , le tiàsù îhtisculaiï-e est parfaitement sain. Même après un làmge réitéré, il est resté quelques petits caillots fibrinéux adhérénë aii bord libre de la Valvule bicuspide, et itfitràlcicés avèe ses Jitêts tendineux ( ces concrétions rèsseniblént assez à dé pétitèa ifiassès pseudo-membraneuses ). La surface îriterne du veritricùlè gauche est plutôt pâle que vérméîllè. L épaisseur de ses parois, à la base , est de 7 lignes ; sa cavité est un peù grande.
L'ftôrtè coiitierit , dans toùtë sa longtieur, du sang en partie Goà^uy^ elle pfrésènté unê rougeur partielle, distribuée par plaques ou par pëtits fùbaïïs, plus prononcée vers la crossè de l'afort^ et les artères qui en naissent, que partout ailleurs; elle s'affaiblit dans l'aorte thoracique, et disparaît presque èntièrèriiérit dans l'aorte ventrale. Les plaqués rouges ne Sont pas plus nombreuses dans les régions déclives de l'aorte que dans les autres régions. La membrane interné àê ï'àdfté se détache facilement de la meiiïbràne irioyetinè, qui est tôtit-à-fait saine.
La teihe eâvé inférieure est en partie remplie par du sang coagulé , et conservé sa blàrichéûr normale.
Le côté gauche de la poitrinè contient un verre environ de sérosité sànguîïiolèritè. LèS lobes' sùpérieur et moyen du poumon àtôii. Sont adhérens en haut én arrière et dans un état d'hépatisàtion ^risè. La surface dès déchirures de leur tissu offre tin aspect grenu, et il en ruisselle par la pf-cssion urt liquide tôut-à-fait puritlefit. Le i'amollissenlent est tel, qu'il sûffit d'appuyer légèrement les doigts pour les enfoncer dans la substance pulmonaire... Le poumon gauche , étLto^e. assez crépitant , offre à sa: partie postérieoffr itrt èngouemènt ptus^séréùx qire sanguîri...
Ofg: di^. et anrtex: — Rougetn* foncée dans la régioù
PREM. tk-tÈQ. d"0BSEKV; è'END'dCÂlltïTE. % spléïiiqùè et pylb'rîqitè flè restomàc , âvec ramotlîssemeiît" l%er; àîlleùrs, teinté uri peù ardoisée. Développemènt dès fôllîcùles isolés du duodéiium et de là fîri de l'intestiti" grêle, où existé' ûnè teinte ardoisée de la muqueuse; Rougeur foncée, vineuse , de la membrane interne du gros intesfîri , âVec développement considérable des fbllicùles; O'if ihoityfe àètHs cèt iilitéstin' quelques" matîèrès' fécalès, à demi solides èt a demi ïiq;u'ides.— Foie un pèlt développé , présentant vers sb'iï hStd inférieur un kys'te rempli d'une hiatièré raèlliformé. La vésicule, du v6-' îumé d'une grosse poifè , corilieiit une bile' très cïâire ; uii peu jaiïne.
4^ Org. dé rtnnëfi>. — Lé cèrvèaù est abreuvé d'uné? grande quantité dé sérosité limpide ^ ïe résèau de lâ piémère ést infiltré de ce liquide ; on en trouve environ utf (^ârt de verre à là basé du crâne; les veritriculès làtéraux en contiennèrrt une bonne quantité, et sont j^lùs' àiùples qu'à l'étaÉ normal. Léurs parois n'offrent point de ramoilissèment. La sùb'siarièé des hémisphères céréb'ràirx ,' du cervèlet et de là mô'ëlle a^ongée, est d'une bonne coilsistaricè , plutôt pâle que rouge ou' injectée.
KÉFLEXIONS.
Celte obsefVàliiori m'étite de fixer toùtè'notre attention. Les' phénomènes que présentait lè nïàïàdeàù moment dél'entrée,' né pèrr^éttàïèn'tpàs dé méèonn'âître unè pleùrô-pheutn'on'ie, compliquée d'unè înflàramàtiori dès enveloppes dù cteur:' revenons sur les sigriès de cette dernière. Notons d'abord qù'avàtit la maladie àigùë pô'ùf laquelle le malade est éntré à f h"érpitàl,'il n'avait rien é^'rà'irvé q*!!! pût fàire soupçonner Féxiâtèrtéé d'uà'e aricién'rie àffeclio'h du cœiit: Analysons mâîritenant leS signés fournis jfj'à'r l'exploration dù centré' circûlàtàife et des fônctiôns' clé' là circulation. Voici ces sîgù'éfs : bïitÉémens du c'oèùr forts, étendus, accompagnés d'un pouls large, plèirt et vibrant; matité* de Iff ré-
|o MALADIES DU COEUR EN PARTICUtlER.
gion précordiale dans 5 p. d'étendue transversalement, et dans 3 p. verticalement; matité dont le niveau varie selon la position du malade; double bruit de scie, dérape ou de souffletdanslarégionducœur. Or, je le demande, quelle est l'affection aiguë du cœur, sinon une endo-péricardite , qui au pu donner lieu aux phénomènes ci-dessus exposés? On dira peut-être qu'il suffisait d'une péricardite pour les produire. Ce fut aussi noire première pensée; mais, considérant que le bruit anormal que nous entendions dans la région précordiale paraissait se passer, au moins en partie, à l'intérieur du cœur, et que l'épanchement dans le péricarde devait être peu considérable , puisqu'il n'empêchait pas complètement de distinguer, à la vue et à la main , de forts battemens du cœur; sachant d'ailleurs combien il est commun de rencontrer une endocardite générale, ou simplement valvulaire, dans les cas de violente péricardite, nous crûmes devoir admettre l'existence simultanée de la péricardite etde l'endocardite. Au reste, la marche de la maladie et l'ouverture du cadavre confirmèrent notre diagnostic.
Je dis d'abord que la marche de la maladie a prouvé l'existence de l'endocardite; en effet, le bruit de soufflet ou de scie a persisté à une époque où il n'existait plus dans le péricarde aucune lésion à laquelle on pût le rattacher. Il ne pouvait alors être attribué à autre chose qu'aux lésions produitespar^l'endocardite.
Je dis, en second lieu , que l'ouverture du cadavre a'déposé en faveur de notre diagnostic. En effet , ce n'est véritablement qu'à une endocardite que l'on peut rapporter les lésions que nous avons rencontrées dans la membrane interne du cœur, et spécialement dans les valvules ; savoir, la rougeur par plaques, le boursouflement fongueux du bord libre des valvules, aortiquesj, les concrétions fibrineuses, ou plutôt pseudo-membraneuses, adhérentes au bord libre de la valvule bicuspide, enfin ' l'épaississement de la membrane interne de l'oreilleite gauche.
PREM. CATÉG. d'OBSERV. d'eNDOCARDITE. /jl • Sous l'influence des émissions sanguines à haute dose, l'état du malade s'améliora rapidement. Dès le cinquième jour, la malilé précordiale avait diminué de deux pouces transversalement, et d'un demi-pouce de haut en bas. Le mouvement fébrile était presque nul , la respiration libre ; mais la nostalgie et la récrudescence de la pneumonie nous firent perdre le fruit de nos soins, et le malade succomba. Le poumon droit avait passé rapidement à l'état d'hépatisation grise ou de suppuration. Ce n'est pas le seul cas où nous ayons vu une récrudescence de pneumonie entraîner ainsi rapidement la suppuration ; mais cette circonstance étant étrangère à notre sujet , il nous suffira de l'avoir signalée ici. . j
OBSERVATION UQ".
nomme de 27- ans. — Pleuro-pneiimonie au troisième degré ( suppuration ). — Phénomènes typhoïdes. — Mort quinze à vingt jours après le début de là pleuro-pneumonie. — Rougeur de la jiiembrane interne du cœur, atec épaississenicnt ou boursouflement fongueux de la valvule bicuspide ( point de lésipns semblables dans les cavités droites ). — Concrétions sanguines dans les cavités du cœur ( celle de l'oreillette gauche est adhérente ). — Ramollissement gris , inCltration purulente du poumon droit.
Un maçon , âgé de 27 ans , fut admis à la clinique le 26 mai i834. Il était atteint d'une pleuro-pneumonie dont le début remontait à une huitaine de jours, et qui était compliquée de phénomènes bilieux ou gastriques.
Crachats légèrement rouillés , matité, souffle bronchique, bronchophonie a la partie postérieure du côté droit , toux assez fréquente , oppression ; peau sèche , aride . brûlante; pouls à 120, peu développé; langue rouge à la pointe , sèche , râpeuse , fendillée ; tension de l'épigastre , gargouillement dans la région iléo-cœcale , céphalalgie, agitation, insomnie.
Saign. de 3 pal.; hoi'ss. gomm.; diète.
Le lendemain 27, peu de changement : appareil typhoïde
lïAtADlËS DU CQEtJft EN PARTICCIIEK.
plus nfiarqué ; 48 inspirations; couenne inflammatoire sur le caillot cl6 la safgnée d'hier.
Une doahh saign.; vent, scdrif. à droite.
28. Soiïlagement î pouls; à 108, respiration à ^8-32; cràchats inoihs rouilles qu'hier; sueUrs dans la nuit.
Une sà ignée.
29 et 3o.' Délire par intervalles, avec vociférations et cris aigus.
Sàign.; vésicat.
3i. Le riialàde est tranquille,- lés crachats ne sôiït pas rouilles.
i" juin. Crachats un peu rouilles, puriformes; un peu de trouble dans les idées.
2. Gémissemens continuels; un peu de délire le soir; odeur fétide; langue sèche, brunâtre; peau sèche et chaude; pouls à 116; 32 inspii-a lions.
3, La stupeur est très prononcée ; somnolence. — Mort à 3 hèufès ip.
Autopsie cadavérique , 18 heures après la! mort.
Org. respir. et circulât. — Le poumon droit est hépatisé dans toute son étendue , et recouvert de faussés membranes minces. La pression fait ruisseler, à la surface des incisions pratiquées dans le tîssïi pulmonaire, un liquidé grisâtre, bouèux , véï^tablemérit purulent. Engouement et splénisation de la partie pôstérieure du lobe inférieur du poumon gauche...
Le vôluihè dtt bœilt- est à peu près normal. Cet organe contient une gi'ande qûdhiité de sang, tn caillots décolorés dané les oreilleités et le ventricule droits, liquide dans le ventricule gauche. Lé caillot de Voi-éillette gauche est légèrement adhé' rerit. Ud bâillot existé à l'dHginé de rddrte, dont lés vtilmles épdissies offi-eiit une f-dUgèàr qui résisté ad lavage. Cette rougeur est plus prvnoncée encore dans la valvule bicuspide^ qui est épaissie et boursouflée vers sôfi bord libre. Les valvules des tîâ^vîtés droites s6né,'ûfù cofiiiTaite, pâles , décolorées. La
PREM. CÀÏÉG. b'OBSERV. b'ÉNDOCARDiTE. 10 membrane interne de l'aorte offre uii fond jauWe-riankiil , sur lequel tranchent quelques rubans rosés. Le caillôt ren contré à l'origine dix vaisseau s'étend jusqu'à la naissance desartères iliaques, où il se termine en pointe. On réncontre çà et là quelques taches jaunes, anciennes.
Nous croyons poùvoir nous abstenir dè rapporler ici cë que nous observâmes dans lès centres riérveux et l'apipîirèil digestif.
héflexions.
Dans cette observation, conïmc daiïs les précédentes, on voit que les caractères anatomiques de l'endocardite existent à leur maximum d'intensité sur les valvules. Il est des cas où ces valvules portent seules les traces dè cette inflammation , comme dans la seconde observation de ce chapitre (i).
(i) En Toici deux autres exemples assez remarquables.
Obs. 47'. — Le a8 avril 1829 , j'assistai à l'ouverture d'un jeune homme vigoureux, mort d'une pleuro-pnèumoniè compliqùe'e de pérïcardite ( si't'vïcè de M. Lerminier ). Hépatisatibh des poumotas , fausses membranes pléuréliques , etc. Epanchement purulent et fausses membranes dans le péricarde...
Substance charnue du cœur saine.
Rougeur et léger épaississement dès valvules du cœur. La meml)rane inlérn'e'lu coÈur, là où ellè ne recouvre pas les valvules; celle de l'aorte, de Tarière et dés Teines pulmonaires , n'offrent aucune trace de rougeur, bien que ces vaisseaux contiennent du sang , en partie liquide, en partie à demi coagulé.
Dans l'observation suivante l'endocardite vahulaire a duré plus long-temps , et a laissé à sa suite non seulement de la rougeur et un léger épaississement i mais un véritable étal fongueux de la valvule affectée.
Obs. 48«. — Vers la fin de novembre i834, nous ouvrîmes une fille de aoans,' généralement infillrée et ascitif/ùe, à la suite d'un érysipèle plilegmoneux de l'.i cuisse. Visage un peu violet, oppression. La mort fui hiîtée par la gangrène, survenue consécufrvément à des mou^hctiires pratiquées sur les membres infiltrés.'
Point de décomposition notable du cadavre.
Cœur atrophié ( gros comme un petit œuf), ridé, brun. La cavité du ventricule droit contient à peine le doigt indicateur; la cavité du ventricule gauche est plus petite encore. Membrane interne des cavités droites et valvules correspondantes saines. Valvule m'Urale épaissie, buursoujUc, fongueuse, partout d'un rouge foncé. D'ailleurs , point de rougeur d'ans l'es grOs vaisseaux veineux ou ar^ lériels, bien qu'ils contiennent du gang liquide ( la veine-cave surtout).
Nous allons terminer l'exposition de cette première catégorie d'observations par le récit de deux autf-es cas, dans lesquels l'endocardite aiguë est en quelque sorte greffée sur des tissus qui portent l'empreinte d'une ancienne affection de même nature. Ée second de ces cas est en outre digne d'intérêt, en ce qu'il nous offre un exemple d'ulcérations superficielles des valvules. Ces cas nous conduisent , par une transition naturelle, à ceux de notre seconde catégorie.
OBSERVATIOÎV 49«.
Homme de 5o ans. — Foyer de suppuration dans les parois abdominales. — Fièvre avec phénomènes typhoïdes. — Mort au bout d'une quinzaine de jours. Rougeur de la membrane interne du cœur, avec épaississement des valvules; rougeurs des veines pulmonaires , etc.
Un homme âgé d'environ une cinquantaine d'années, ancien compagnon d'armes du maréchal Marmont (1) , brun, fortement constitué, ayant depuis long-temps la respiration un peu courte (il dit être habituellement catarrheux ou asthmatique) , se livrant à des travaux pénibles, entra dans le service clinique de la Charité, au mois d'août 1832, atteint alors d'une double pneumonie au premier degré. De larges saignées , puis les révulsifs triomphèrent assez promptement de cette grave inflammation.
A sa sortie , le malade conservait seulement encore cette facilité d'essoufflement , cette teinte un peu violette de la face qui se rencontrent chez les individus porteurs de lésions chroniques des principaux organes de la circulation.
Dans le courant du mois d'octobre, cet homme revint dans nos salles, offrant un état d'oppression et d'étouffenient tel , qu'à chaque instant il était sur le point de
(i) Il porte une blessure qu'il reçut dans un duel avec le maréciial . alors simple soldat ou sergent.
PREM. CATKG. d'oBSERV. d'eNDOCAUDITE. 4^ suffoquer. Ses crachats étaient ensanglantés j le côté droit douloureux. Du râle crépitant se faisait entendre dans tous les points du thorax correspondant aux lobes supérieur et moyen du poumon droit (en quelques points la respiration était presque nulle ) ; il y avait de la bronchophonie ; la percussion fournissait un son moins clair qu'à l'état normal.
Une nouvelle pneumonie chez un homme qui nous paraissait atteint de lésions anciennes du cœur et des gros vaisseaux, et accompagnée d'une imminente suffocation, était au-dessus de nos ressources.
Toutefois, rien ne fut négligé pour soulager le malade. Trois larges saignées, des sangsues et un vésicatoire sur lecôté malade, diminuèrent de la manière la plus notable l'oppression, et un commencement de résolution semblait s'opérer. Mais la persistance de la prostration, une certaine lividité de la face , la chaleur de la peau , la fréquence du pouls (sans irrégularité ni inégalité), symptômes auxquels vinrent se joindre de la diarrhée , de la sécheresse de la langue, de la fuliginosité de la bouche, nous firent persister dans le fâcheux pronostic que nous avions porté.
L'expectoration devint de plus en plus difficile; la prostration telle, qu'on ne pouvait presque faire exécuter aucun mouvement au malade. Les symptômes typhoïdes firent des progrès ; le visage *'A«/;yjocra?«,yrt complètement; il survint un peu de désordre dans les idées , et le malade , auquel depuis quelques jours nous n'avions pas cru devoir refuser un peu de vin (son état étant évidemment désespéré), succomba le 5 novembre dans la soirée.
Autopsie cadavérique , le 6 , à huit heures du matin ( 12 à 1 4 heures après la mort).
i" Habit, extér. — Il n'existe pas la moindre trace de putréfaction.
Cadavre d'un homme fortement constitué, conservant encore de l'embonpoint.
En incîsant les parois addominales, on Tencontre une infiltration purulente assez récente de Iç, région du flanc, dans une étendue supérieure à celle de la paume de la main\ suppuration que rien n'avait fait soupçonner pendant la vie. — Pas d'infiltration séreuse des membres.
Org. digest. et annex. -—Sérosité dans les parties latérales de l'abdomen (une pinte environ); intestins lavés ; foie granuleux à la svLThc^ [cirrhose par hypertropliip des granulations jaunes), ratatiné , dense, moins volumineux que dans l'état normal. (L'élément rouge paraît presque complètement atrophié. ) Peu de sang dans le système de la veine-porte, qui offre intérieurement une teinte un peu rouge.
Vésicule contenant de la bile verdâtre , un peu claire. Membrane muqueuse de l'estomac un peu brune , très mince et détruite en quelques points du grand cul-de-sac. Pâleur générale de la muqueuse de l'intestin grêle , qui paraît sous tous les rappors intacte ; teinte ardoisée de la muqueuse du cœcum et du commencement du colon; couleur grisâtre de tout le reste du gros intestin; point d'ulcérations ni de granulations. — Rate un peu volumineuse , un peu molle ; granulations vers son sommet. — Reins et vessie sans notable lésion.
3** Org. respirât, et circulât. — Poumon droit adhérent aux parois pectorales par un tissu celluleux , dense et bien organisé ; engorgement de tout le lobe supérieur et d'une portion du lobe moyen de ce poumon, qui crépite à peinp ; le liquide qui l'engoué est plus séreux que sanguin et purulent : il en ruisselle par la pression; le tissu se déchire plus facilement que dans l'état normal ; en quelques points de la surface de ce poumon, teinte rouge produ.ite par une sorte d'ecchymose superficielle. Rougeur foncée et épaississement de la muqueuse bronchique. Mucosités et écume abondante dans les ramqaux et ramifications bronchiques. ' — Le poumon gauche est léger, ççiiiple.
PHEM. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCAROITE. 4?
Les divisions des 'veines pulmonaires sont d'un rouge un peu brun à V intérieur, plus dans le poumon gauche que dans l'autre.
Le cœur est un peu plus volumineux que dans l'état normal (plus gros que le poing); sa largeur surtout est augmentée. Il est un peu flasque (pas çle sérosité dans le péricarde). Les oreillettes sont très amples, à parois un peu épaissies; leur membrane inferne esf r.ou^e comme celle des veines pulmonaires , et ^e détachp^ assez facilement ; les or'ifices sont dilatés notablement^ les ■va^^u- '^les sont rouges en diyçrs points ^ la piitrale çst épaissie et parseniée de quelques plaque^^ blanches ou jaunâtres; de semblables plaques existent ' à la base des 'valvules aortiques. L'aorte, dans tojite son étendpe , est hérisspe de plaques de même nature, inégales, et une matière athéromateuse existe vers la convexité de sa crosse , au-dessous de la membrane interne ; celle-ci est parsemée de bandes rouges (dans toute spn étepdue, sé^jarép par quelques lignes blaiiches (en quelques points, la rougeur est continue); cette rougeur est assez vive, vermeille dans l'aorte abdominale, où elle ne paraît pas affecter de préférence la partie déclive. Toutes ces lésions se prolongent e|i s'affaiblissant dans les diyisions de l'aorte supérieure et de l'aorte inférieure.
La membrane interne de la veine cave est également rouge; mais d'un rouge plus foncé, moins vermeil (i).
(i) U n'existait pas la moindre trace de putréfaction; la température était froide , et l'ouverture a été faite is heures seulement après la mort.
C'est im cas où l'on peut nier difficilement la nature inflammatoire de la rougeur du système sanguin. ' ,
Le foyer de suppuration , dont nous n'avions pas reconnu la présence pendant la vie, a sans doute exercé une influence considérable dans le développement des phéoomènes fébriles et typhoïdes.
MALADIES DU COEUR EN rAllTICULIER.
Femme de 64 ans. — Pleuro- pneumonie avec réaction Tébrile très focle. — Mort assez rapide, — inflammation des deux poumons. — Rougeur, ulcéralions superficielles des valvules aortiques ; état fongueux et adhérences de la valvule tricuspide. — Rougeur générale de l'endocarde.
Antoinette Lamongeois, âgée de 64 ans, fut admise à l'hôpital Cochin, le i4 avril 1822. Elle était affectée d'une violente pleuro-pneumonie aiguë, à laquelle elle succomba le quatrième jour après son entrée. La réaction fébrile était très considérable.
Autopsie cadavérique 36 heures après la mort(i).
On constata l'existence d'une double péripneumonie : le poumon gauche était plus enflammé que le droit.
Le péricarde contenait deux ou trois cuillerées d'un liquide sanguinolent et était injeclé, surtout à gauche.
La membrane interne du cœur était rouge, eriflammée [1) ; la rougeur était foncée sur les valvules raitrale et tricuspide : cette dernière était comme fongueuse et en partie fixée aux parois ventriculaires , par des adhérences tendineuses. L'origine de l'aorte et ses valvules étaient rouges et parsevièes de petites ulcérations superficielles. On y voyait aussi quelques plaques terreuses ou fibro-cartilagineuses.
(1) Je regrette que l'autopsie cadavérique n'ait pas été pratiquée à une époque moins éloignée de la mort. Toutefois , comme la chaleur n'était pas encore considérable , et que le cadavre n'offrait pas de traces de décomposition, il est probable que la rougeur dont nous parlerons plus bas n'était pas cadavérique.
(2) Je conserve ici le mot enflammée, qui se trouve dans mes notes; mais je n'ignore pas que cette expression n'a de valeur qu'autant que l'on trouve dans l'histoire de l'observation des preuves de l'état m.orbide qu'elle désigne.
DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 49 DEUXIÈME CATÉGORIE.
OBSERVATIONS d'bWDOCARDITE PENDANT tA PÉRIODE d'ÉPA ISSISSBMENT HYPEHTHOPHI»
QUE DBS TISSUS ENFLAMMES, BT DE DÉVELOPPEMENT D'ADHÉnB\ CES , DE PLAQUES
WEUnaANEUSES CELLULO-FIBREUSES , OU FIBREUSES, ET DE VÉGÉTATIONS OU DE
