GRANULEUSES

Cette catégorie comprend onze observations. Les quatre premières nous offriront des exemples d'adhérences des valvules du cœur à la surface interne de cet organe, mode de lésion qui n'avait pas encore été décrit par les auteurs de Traités sur les maladies du cœur, et qui établit un nouveau rapport entre l'endocardite et les autres inflammations des membranes séreuses. Après les quatre observations adhérence des valvules, viennent trois cas de fausses membranes plus ou moins. étendues, organisées à la surface des Cavités du cœur, et dont quelques unes seront désignées par nous sous le nom de taies de X endocarde , parce qu'elles sont réellement pour cette membrane ce que sont pour la cornée les lésions qui portent spécialement le nom de taies (ces taies de l'endocarde ressemblent exactement aussi aux plaques laiteuses du péricarde). Enfin, les quatre dernières observations de cette catégorie sont relatives aux granulations ou végétations des valvules du cœur (i)^^

(i) Piirmi les observations précédemment rapportées, il en est deux qui apparlicnneiil à l'espèce de celles dont il s'agit ici, (Voy.les observ. »3« et 44*.)

&0 MALADIES DU CœUR EN PARTICDLIER.

Jeune fille de 18 ans. — Symptômes de maladie organique du cœur, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu. — Matité très considérable dans la région précordiale, qui est un peu bombée. — Baltemens violens et étendus du cœur, bruit de soufflet pendant la systole venlriculaire , léger frémissement vibratoire dans la région précordiale.... Mort trois ans après le rhumatisme.... Épaississement de l'endocarde, surtout dans l'oreillette gauche, où l'on trouve une fausse meml^rane fibreuse. — Ilypertropiiie et induration des tulviiles tricuspide , bicuspide et eortiqiieii, avec qoeiqlbs AonûnGNCKS : irsuffisance de la lame postérieure de la valvule bicuspide. — Plaques fibreuses sur le péricarde. — H\perlrophie générale du cœur avec dilatation des cavités et des orifices auriculo-venlriculaires.

Schalz (Julie-Sophie), âgée de 18 ans, sans profession, née à Strasbourg, d'une constitution lymphalico-nerveuse, d'une santé habituellement délicate, non encore réglée, sujette à des tlueurs blanches et à du dévoiement, fut admise à la Clinique (n^ 5, salle Sainte-Madeleine), le 25 août i834. Elle était malade depuis trois ans, mais surtout depuis six mois, que ses jambes et son ventre commencèrent à s'enfler; à la même époque, les palpitations, l'oppression, les étourdissemens qu'elle éprouvait depuis trois ans, avaient beaucoup augmenté.

Sachant combien il est fréquent de voir les maladies du cœur survenir à la suite d'un rhumatisme articulaire, jious demandâmes à cette jeune fille si elle n'avait jamais éprouvé de* maladie de ce genre, et elle nous apprit que la maladie -qu'elle avait eue, il y a trois ans, était précisément un rhumatisme articulaire aigu, pour lequel on l'avait saiginée et on lui avait mis des ventouses.

Voici quel était son état dans les premiers jours de son admission à l'hôpital.

Décubitus assis , visage pâle, lèvres violacées, expression de tristesse et d'anxié té ; pâleur générale de la peau ; ventre encore un peu dével oppé avec matité et fluctuation

DEUX. CATÉG. d'o15SEIIV. d'eNDOG A.1\DTTE. 6l dans la région des flancs ; peu d'infillralion des membres inférieurs dans 1 elal de repos.

Depuis une huitaine de jours, une légère bronchite a\ec crachats glaireux , s'est jointe aux phénomènes dyspnéïques habituels. La poitrine résonne assez bien en avant, et la respiration s'y fait avec un souffle assez fort; matilé et respiration obscure à la partie inférieure de la région postérieure du thorax ; 24 inspirations par minute ; sentiment de serrement vers la gorge.

La région précordiale est fortement ébranlécpar les battemens violens du cœur; cet ébranlement se propage en s'affaiblissant dans presque toute l'étendue de la poitrine. La région précordiale offre une voussure très manifeste. Il existe aussi un léçrer frémissement vibratoire dans cette région ( il n'en existe pas dans les artères carotides et sous-clavières).

La matité précordiale est de 3 pouces 11 lignes verticalement, et de 4 pouces 7 lignes transversalement; dans toute l'étendue de la matilé, la main sent l'impulsion du ccgur, qui est très forte, et l'œil la distingue parfaitement.

Au dessous et en dehors du sein, dans la région correspondante à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche^ le premier bruit du cœur est remplacé par un bruit de soufflet très fort et très sec : ce bruit s'entend aussi, mars à un moindre degré, dans d'autres points de la région prçcordiale et môme jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Le second bruit du cœur est un peu âpre, rauque , mais sans souffle bien caractérisé. Le bruit de soufflet est isochrone aux pulsations artérielles..

A un pouce , un pouce et demi au-dessus fil en dedans du point où le bruit de soufflet existe à son maximum d'intensité, il est remplacé par un bruit seulement un peu plus sec qu'à l'état normal, et là, le se<:ond bruit du cœur , clair , éclatant , imite un véritable claquement de

soupape ( il semble qu'on .entende les valvules aorliques se redresser pendant ce bruit, qui est brusque et très court).

La différence qui existe ainsi dans les bruits des cavités gauches, selon qu'on les ausculte dans l'un ou l'autre des points que nous venons d'indiquer, fut constatée par un grand nombre d'élèves, et par M. le docteur Gaultier de Claubry qui se trouvait à la visite, un jour où cette malade fut explorée avec le plus grand soin.

Dans la région des cavités droites, les bruits qu'on entendait ne différaient pas beaucoup de ceux qui existaient au-dessus et un peu en dedans du sein gaucl^e.

En dernière analyse , le bruit de soufflet ou de scie n'avait lieu, à un très haut degré, que dans la région correspondante à l'orifice auricylo-ventriculaire gauche.

Pouls à 64 par minute, irrégulier, médiocrement développé.

Fonctions digestives en assez bon état.

DiAGiNOSTic. Induration de la uahiile hicuspide avec rejlusc du sang dans V oreillette gauche pendant la systole 'vcntriculaire (i) ; hypertrophie morme et dilatation du cœur.

Prescription — Infus. guini, viol. sir. de goni; pot. avec poudre de digit. VI gr. — Bouillon, potage, lait.

Tous les jours, depuis celui de l'entrée, jusqu'à celui de la mort, les baltemens et les bruits du cœur furent explorés, et, à chaque exploration, nous nous assurâmes de l'exactitude de ce qui a été signalé plus haut : quelquefois seulement, le premier bruit du cœur était double, comme si le ventricule se fût contracté à deux reprises pour se débarrasser du sang qu'il contenait. En appliquant le doigt sur la région où la pointe du cœur venait frapper , on per-

(\) C'est surtout i\ ce reflux du sang que nous attribuâmes le bruit de soufnet isociirone au pouls, bruit dont le maximum d'inlensilé se trouvait au-dessous et en lehors du sein.

DEUX. cAïÉG. d'observ. d'endocardite. 53 cevait assez distinctement un mouvement de dilatation succédant au choc du cœur. Le frémissement vibratoire devint plus manifeste que les premiers jours; le pouls, quoique assez peu développé, était vibrant. Dans les derniers jours de la vie, le pouls de l'artère radiale disparut complètement, puis reparut, mais' si faible qu'il échappait facilement au doigt. Les jambes s'infiltrèrent, le visage devint bouffi ; le ventre était douloureux à la pression, fluctuant dans toute son étendue; du dévoiement se déclara.

Le 23 septembre, trois jours avant la mort, le, bruit de soufflet était légèrement sibilant, au niveau du mamelon.

Mort, le aS septembre (à 2 heures du malin ), dans un état de dyspnée eld'anxiélé extrêmes.

Autopsie cadaiférique se^l heures après la mort.

1° Habit, extérieure et cai^ités pectorale et abdominale. Les membres inférieurs, les parois abdominales, et les grandes lèvres sont infilrés ; le visage est bouffi ; les lèvres violettes. La partie externe des cuisses et la région de la hanche sont plissées et ridées comme la peau du ventre après un accouchement ( ces plis sont dus à une ancienne hydropisie).

L'abdomen contient une grande quantité de sérosité roussâtre. Une sérosité moins foncée en couleur , cilrine , limpide, s'écoule de'chaque côté du thorax, dont elle occupe lu partie la plus déclive.

La matité de la région précordiale est verticalement et transversal^^ment de 3 p. 10 1.

2° Org. re.tpirat. et circulât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons , mesurée immédiatement après l'ouverture du thorax, offre exactement les mêmes dimensions que celles fournies par la percussion de la région précordiale ; c'est-à-dire 3 p. 10 lig. verticalement et en travers.

La partie antérieure de la face interne du poumon droit

M MAIADIES DU CœUR EN PARTICULIER.

adhère avec le péricarde, par du tissu cellulaire, formant

une lame ou un repli analogue à un èpiploon.

La partie moyenne de la face interne du poumon gauche adhère par un tissu cellulaire semblable avec le péricarde, dans la région de l'oreillette gauche. Les deux poumons, lavés par la sérosité, offrent une teinte légèrement pâle sur laquelle tranchent un grand nombre de taches d'un rouge violet.

Ils sont tous deux plus pesans qu'à l'état normal , gorgés d'un liquide séro-sanguinolent surtout vers leur bord postérieur. Ce liquide, légèrement spumeux, s'écoule à la pression sans beaucoup de crépitation. Les incisions pratiquées dans les poumons présentent a leur surface les taches indiquées plus haut. Le tissu pulmonaire se déchire avec facilité. Le poumon gauche, d'un tiers moins volumineux que le droit , était comme affaissé et comprimé à sa partie inférieure, ce qui tenait à ce qu'il avait été refoulé en haut par le cœur hypertrophié.

Le péricarde contient une petite quantité de sérosité citrine. Il s'est énormément dilaté pour contenir le cœur hypertrophié. Celui-ci est gorgé de sang, en partie liquide , en partie coagulé. Vidé, il est encore presxjue double du poing du sujet. Sa surface extérieure présente , surtout dans la région du ventricule et de l'oreillette gauches, de nombreuses taches d'un rouge vif, aijalogues au pointillé qu'on remarque quelquefois sur les muqueuses enflammées. A. droite, on voit quelques petites taches blanchâtres, arrondies-(à la partie supérieure, une pJaque blanche avait la largeur de l'ongle du doigt auriculaire ).

Circonférence du cœur Diamètre vertical — transversal

La cavité du ventricule droit pourrait contenir un petit oeuf de poule. Sa surface interne est lisse et paraît assez

9 pouces.

DEUX. CATÉG. d'oBSIÎRV. d'eNDOCARDITE. 55 vermeille. La membrane interne de l'artère pulmonaire est parfaitement blanche. Les valvules de cette artère sont aussi minces qu'une feuille de papier Joseph.

La circonférence de l'orifice ventriculo-pulmonaire est de 2 pouc. lO lig.

Celle de l'orifice auriculo-veiitriculaire droit , dilaté , est de 3 p. lo lig.

La valvule tricuspide , un peu déformée, surtout à son bord libre, est sensiblement épaissie. Les tendons qui viennent s'y attacher sont pour la plupart plus volumineux et plus forts qu'à l'état normal. Elle se trouve fixée en quelques points si près de la paroi voisine du cœur, que ses, mouvemens ont du en être gênés. Des adhérences accidentelles existent même en quelques points enti'e cette valvule et la pai'oi ventriculaire. Le maximum de la hauteur de la valvule est de 8 lignes. Le tissu de cette valvule crie sous l'instrument qui le divise, ce qui dépend d'un commencement de fibro-cartilaginification.

L'oreillette droite est dilatée dans la même proportion que le ventricule ; généralement épaissie, elle a trois lignes d'épaisseur vers son appendice, épaisseur qui est aussi celle des parois du ventricule correspondant. Le tissu musculaire des cavités droites est d'un rouge un peu plus vermeil qu'à' l'état ordinaire, et offre unè consistance plus que normale.

Les valvules aoriicjues ferment l'orifice du même nom assez exaclemenl ( l'eau qu'on verse dans l'aorte ne pénètre pas dans la cavité ventriculaire).

La circonférence de l'orifice venlriculo-aortique est de I p. lo lig. Cet orifice contient à peine le bout du doigt anni^laire. ( Il est, par conséquent, très étroit, comparativement à l'ampleur de la cavité du ventricule correspondant, lequel contiendrait un œuf de grosseur ordinaire. )

Les valvules sigmoïdes sont rougeâtres et plus épaisses

66 MALADIES DU COEUR EN iPARTICULIEll.

que celles de l'artère pulmonaire : elles offrent sur la fac& qui répond au ventricule des espèces de végétations rougeâtres, dures, résistantes, d'une consistance semi-cariilagineuse. Elles ont à peu près G lignes d'étendue en hauteur. Toute la longueur de l'aorte ascendante et descendante offre un très petit calibre sans épaississement ni aucune autre altération : la membrane interne est d'un blanc à peine jaunâtre. Dans le voisinage de l'orifice aor tique , la membrane interne du ventricule gauche offre une teinte d'un blanc mat et est évidemment épaissie : on l'enlève par lambeaux étendus , et au-dessous d'elle reste une couche de tissu cellulaire à l'état normal ; l'épaisseur de la menibi'ane va en diminuant de la base au sommet de ce ventricule. L'épaisseur de ses parois est de 7 lignes; cette épaisseur est presque la même partout, si ce n'est à la pointe, ou. elle diminue sensiblement.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer largement l'oreillette droite avec le ventricule correspondant; il est presque double de l'orifice aortique. La valvule bicuspide est très forte, hypertrophiée, comme parchemiiiée; les tendons qui se fixent à son bord libre sont très forts," très fermes, et forment une sorte de réseau ou de filet inextricable.

La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche a ô pouces d'étendue.

La^ lame antérieure de la valvule bicuspide a i6 lignes de hauteur. Sa lame postérieure, au contraire, ofire à peine 3 à 4 lignes de hauteur, et forme une espèce de ruban qui n'est pas seulement hypertrophié, mais converti en tissu cartilagineux, criant sous le scalpel, et d'une demiligne à une ligne d'épaisseur. (11 est évident que cette lame ne pouvait jouer convenablement pour clore et ouvrir alternativement l'orifice auriculo-ventriculaire.)

La membrane interne de l'oreillette gauche, surtout

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOC ARDITÉ. 67 dans la partie correspond an le aux adhérences extérieures (plaques du péricarde), est rugueuse, chagrinée, inégale et comme raboteuse : elle est tellement épaissie qu'elle ressemble moins à une membrane séreuse qu'à une ^'érilable membrane fibreuse. On ne peut la détacher que difficilement de laqouche musculeuse sous-jacente. Après en avoir détaché un lambeau d'un pouce d'étendue, on voit qu'elle est effectivement fibreuse, presque opaque comme la duremère; au-dessous d'elle il reste une couche de tissu cellulaire serré ; en quelques points, on la sépare en deux couches : on dirait que la partie la plus rugueuse n'est réellement autre chose qu'une fausse membrane organisée à la surlace de la membrane interne de l'oreillette.

Le tissu musculaire des cavités gauches présente une teinte d'un rouge un peu plus vif que celui des cavités droites. L'oreillette gauche , généralement moins ép'aisse que la droite , a 2 lignes d'épaisseur.

Le cœur , vidé efbien lavé, pèse 338 grammes. 3° Orp-an. tUff. et annex. — Le foie est volumineux et dépasse le rebord cartilagineux des fausses, côtes. Il est légèrement inégal à sa surface : son tissu présente une teinte jaune très marquée. Une grande quantité de sang s'écowle des veines de cet organe. —•La vésicule contient une quantité médiocre d'un liquide brun.

La rate est ratatinée et d'un volume au-dessous du. normal; son tissu rappelle cehu d\m saucisson. — Les intestins grêles sont blancs et lavés par la sérosité.

L'estomac est distendu par des gaz ; sa membrane interne est légèrement rosée, du reste saine. (Elle exhale une odeur acide assez forte ).

Le gros intestin contient quelques matières jaunes; il est plissé, ridé, et offre quelques taches légèrement rosées , surtout à sa partie inférieure. Au-dessus de sa jonction au cœcum, l'iléon présente une rougeur très marquée qui se prolonge en s'affaiblissant dans l'étendue d'environ

deux pieds, sans développement anormal des follicules

isolés ni des plaques de peyer (i).

» OBSERVATION 52e.

Femme de 34 ans. — Douleur dans le côté gauche, palpitations, oppression. •—Plus tard, inûllration , bruit de souHlut dans la région précordiale, etc. — Mort subite, plusieurs mois après le début des premiers accidens. — Hypertrophie et induration de la valvule mitrale avec adhbbbkcb d'une de se» lames à la paroi venlriculaire correspondante, et parlant insuffisancb de celte falvule. — Hypertrophie générale du cœur. — Concrétions polypiformes très abondantes dans les cavités du coeur.

Madame Masselin , âgée de 34 ans , d'une consliiulion à la fois lymphatique et nerveuse, fut admise à la Clinique, (n° 4> salle Sainte-Madeleine), le 12 avril i833. Elle avait éprouvé de longs et violens chagrins. Mère de cinq enfans, sa dernière couche avait été très lab'orieuse, et elle s'était livrée depuis long temps à desfaiigues au-dessus de ses forces. Depuis sa dernière couche, qui eut lieu au mois d'août i832, ses règles ne sont revenues qu'une seule fois, et en petite quantité. Elle attribua à cette suppression une petite toux sèche dont elle fut plus tard atteinte, avec oppression, doulenrdans la région du cœur et palpitations. La douleur de côté étant devenue très vive, trois jours après son apparition, un médecin fut appelé : il prescrivit une saignée et un vésicatoire à la région épigastrique. A la suite d'un soulagement passager, tous les symptômes reprirent une nouvelle intensité ; la malade ne fit point alors venir le médecin , et se contenta de l'application de quelques topiques, dont elle n'a pu nous indiquer ni le nom ni la nature.

(i) L'artère nxillaire, vers l'origine de F^rtère humérale, contient un caillot qui en oblitère la cavité , ainsi que celle des artères qui en naissent. Celles-ci sont transformées encordons aplatis; la membrane inlcrne présente des lâches rouges multipliées, sur lesquelles on observe une injt-ction arborescente. L'altération ci-detsus indiquée nous donne la raison de l'absence du pouls dàns l'artère radiale pendant les derniers jours de la malade.

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 69 Cependant, la dyspnée prenant de jour en jour un caractère plus inquiétant, un second médecin fut appelé dans le cours du mois dernier ( mars); il reconnut un épanchement dans la plèvre, et fit appliquer successivement vingt sangsues, deux ventouses et cinq à six vésicatoires.

Le 26 ou le 27 mars, madame Masselin s'aperçut que ses jambes et son ventre enflaient , symptôme qui chaque jour fit de nouveaux progrès; la toux et la dyspnée continuaient ; les palpitations étaient plus rares.

i3 et i4 avril. Une exploration attentive nous fit reconnaître les symptômes suivans :

La face était bouffie, un peu terne et livide; les lèvres d'un violet légèrem'ent bleuâtre ; le ventre était volumineux et fluctuant; les malléoles œdématiées.

Il existait une matité très étendue dans la région précordiale ; les battemens du cœur étaient réguliers, fréquens, profonds, à peine sensibles à la main; le bruit en était moins clair que dans l'état normal, surtout vers la pointe des ventricules ; on entendait en outre un bruit de soufflet très prononcé. •

Son mat et absence de la respiration dans le côté gauche, jusque vers la pointe de l'omoplate, où l'on entendait une égophoni^modèle ( voix de polichinelle).

he pouls petit, mince, filiforme, régulier, battait cent seize fois; les veines jugulaires étaient dilatées.

Il existait une anxiété extrême, surtout le soir et la nuit ; de l'orthopnée, des défaillances, des palpitations au moindre mouvement, de l'insomnie. La physionomie exprimait la douleur, la tristesse et le découragement.

Diagnostic. Induration des 'valvules gauches du cœur avec hypertrophie anévrismale. — Epanchement dans la' plèvre gauche.

Prescription. Une petite saignée {1 pal.) ; looch avec teint, digit. ; org. et chiend. sir. des cinq racin. ; 3 bouilL, % potag. Sous l'influence de ce traitement, il survint une améliora-

6o MALADIES DU COEUR EN PATITICULTER.

lion sensible; les urines coulèrent en abondance, l'abdomen commença à se détendre, les jambes à dégonfler, le sommeil revint un peu, les mouvemens furent moins gênés, la face se ranima.

Il survint, le 17, des palpitations qui furent, à deux reprises, suivies d'éblouissemens ; mais peu à peu ces symptômes s'évanouirent et la malade reprit quelques forces; le pouls , d'abord à peine sensible, se développa ; l'égophonie diminua légèrement. Enfin , le aS , voici ce que M. Jules Pelletan écrivait sur lé registre d'observations : L'amélioration continue , l'abdomen est presque entièrement revenu à son état naturel ; la malilé du côté gauche de la poitrine est moindre, l'égophonie s'affaiblit peu à peu. La malade demande à manger, et on lui accorde le quart.

Elle alla ainsi assez bien quelques jours encore; mais le 3o elle commença à avoir du dévoiement ; le ventre devint plus tendu; l'oppression augmenta. Le 2 mai, elle allait encore moins bien que les jours précédens Une demi-heure après la visite , elle venait de prendre une crème de riz , et avait eu unê légère querelle avec ses voisines, lorsqu'elle expira tout-à-coup sans mouvement convulsif et sans avoir appelé du secours.

Autopsie cadavérique ^ 2.4 heures après la mort.

1° Org. resprr. et circulât. — Une ponction ayant été pratiquée à la partie postérieure du côté gauche du thorax, il s'en est écoulé une assez grande quantité d'une sérosité cilrine, transparente. Comprimé par lepanchement , le poumon gauche avait perdu beaucoup de son volume ( il pèse 9 onces de moins que le droit). Son tissu, dense, coriace, crépite peu. La membranemuqueuse des bronches gauches est d'un rouge violacé. Le poumon droit, plus crépitant que le gauche, est gorgé de sang et de sérosité à son bord postérieur ; son tissu est d'un gris mêlé de points noirs. 11 n'existe aucune trace d'emphysème. — • La membrane muqueuse des bronches droites est blanche.

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 6l Le péricarde contient une médiocre quantité de sérosité.

Le cœur, énormément distendu par des caillots do sang, pèse i liv. 9 onc. Débarrassé de ses caillots et lavé , il pèse » ''v-

Diamètre transversal, ^ pouc.

Diamètre vertical, 4 p. 6 1.

Circonférence, • i3 p.

Le ventricule droit est énormément dilaté et en même temps hypertrophié (ses parois ont 2 à 3 1. d'épaisseur, et ses colonnes charnues sont très robustes).

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , dilaté, 5 p. 6 1.

Les lames de la valvule tricuspide sont épaissies, chagrinées.

L'oreillette droite a le double de sa capacité normale, et ses parois sont épaissies- La cavité du ventricule gauche est de moitié environ moindre que celle du droit : ses parois ont dix lignes d'épaisseur à la base. Son tissu est rouge et vermeil, ainsi que celui du ventricule droit.

L'orifice aortique est sensiblement à l'état normal. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche , beaucoup moins large que le droit, n'est cependant pas rétréci d'une manière notable (sa circonférence est de 3 pouc. ).

La valvule bicuspide est épaissie et indurée : sa lame postérieure , ratatinée, comme repliée sur elle-même, est fixée à la paroi correspondante du ventricule par ses filets tendineux raccourcis, et peut-être aussi par des productions cellulo-fibreuses accidentelles. En raison de cette adhérènce et de ce ratatinement , cette lame ne pouvait pas jouer librement et suffire à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , au moment de la systole.

L'oreillette gauche est de moitié moins ample que la droite-, et ses parois ont une ligne et demie à deux lignes d'épaisseur.

La surface interne de l'aorte est blanche , parsemée seulement de quelques plaques jaunâtres.

2" Org, digest. et uniiex. Un demi-seau environ de sérosité limpide dans le péritoine.

L'estomac contient le potage que la malade venait de prendre au moment de sa mort. 11 existe peu de rougeur dans le grand cnl-de-sac. — Foie et rate, gorgés de sang, d'un rouge foncé.

3° Org. de Vinnerv. — Le cerveau est pâle, flasquf? , mou- Les méninges sont abreuvées de sérosité. — Les vt-ntricules latéraux sont très amples ; trois cuillerées de sérosité à la base du crâne.

44 a"s> — Matité considérable, voufsure de la région précordiale , bruit de SoiiQlel ou de râpe ; paipilalions violentes et anciennes, élouffemenl , hydiopisie. — Mort plusieurs années après le début. (La niorl a lieu presque suhiiement avec symptômes de congestion séreuse dans la cavité du crâne). — Induration, 'épaississement, adhérence, iksoffisance de la valvule bicuspide ; induration sans déformation des valvules aortiques et tricuspide. — Dilalulion el hypertrophie du rœur; concrétions sanguines très abondantes dans les cavités de cet organe. — Plaques pseudo-membraneuses anciennes sur le péricarde. — Sérosité abondante à la base du crâne et dans la pie-mère.

Mademoiselle Scherniska , âgée de 44 îiris\, née à Constantinople, de parens grecs, d'une constitution délicate, nerveuse, d'un caractère vif et irritable, habitant Paris depuis vingt ans , exerçant la profession de couturière , fut admise à la Clinique, le 21 mai i832. Elle nous présenta les symptômes d'une lésion organique des valvules du cœur avec énorme hypertrophie du même organe. Quelques petites saignées, la digitale , les diurétiques, le repos et un régime convenable, apportèrent un soulagement considérable, et la malade sortit de l'hôpital le 9 juillet i832. Elle rentra dans notre service le 24 février i834 (i)-

(i) Celle malade me fut adressée par M. le docteur Yvan Gis qui lui avait donné des soins chez elle. Cet honorable coufrère eut la complaisance de me

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. I) 'ENDOCARDITE. ' 63 État^au moment de tentrée, — Visage pâle , teinte d'un jaune pâle de tout le reste du corps , lèvres minces et décolorées , maigreur très prononcée ( les membres inférieurs n'étaient plus infiltrés , mais il existait une ascite assez considérable ; veines jugulaires gonflées ).

Pouls ti'ès irrégulier, intermittent, peu développé, battant 120 à i3o fois par minute; oppression, étouffement ( Sa inspirations par minute ).

La rélfion précordiale présente une voussure très marquée. Elle est fortement soulevée dans une grande étendue par les battemens du cœur. L'impulsion de cet organe se

donner sur les antécédens de mademoiselle Scherniska une note dont j'extrairai les détails suivaiis :

• La mère de cette malade est encore vivante, et présente elle-même, depuis longues années, les signes d'une maladie organique du cœur ( elle est âgée de fia

• ans). Mademoiselle Scherniska est sujette , depuis un très grand nombre d'an-

• nées, à des palpitations. Quoique d'un tempérament faible, et assez mal céglée,

• elle a eu six enfans et une fausse couche. Elle s'est livrée avec une passion ef- »frénée aux plaisirs vénériens. A la suite de ses deux dernières couches ( la der- »nière date de décembre i85i ),qui furent laborieuises , il survint une inBltra-

• tion de? membres inférieurs , el.jjpe ascite, dont elle ne se rétablit que très

• lentement. Pendant la dernière grossesse , les palpitations augmentaient, et

• des évanouissemens avaient lieu de temps en temps. Plusieurs saignées furent

• pratiquées, et fournirent un sang très séreux. Après l'accourhement , il se ma-

• nifesta des picotemens et des élancemehs dans la région précordiale. ( U716 'nouvelle saignée, digil. intér, et exlér. , camphre et assa-fœlida. ) Une amélio-

• ration sensible eut lieu ; mais la malade s'élant livrée à de nouveaux excès véné- » riens , les palpitations reparurent avec tant de violence, qu'elles déterminèrent

• un crachement de sang. M. Yvan pratiqua une nouvelle saignée, et se propo-

• sait de recourir aux autres moyens qui avaient déjà procuré du soulagement,

• lorsqu'un autre médecin, appelé en l'absence de M. Yvan, blâma cette méthode,

• et conseilla l'usage du coït comme l'une des bases fondamentales du traitement,

• M. Yvan ne revit la malade qu'en i832. C'est dans le cours de cette année

• quelle fut admise pour la première fois à la Clinique, éprouvant alors des

• palpitations violentes, de l'étouffement , et ayant les membres inférieurs infil.

• très et l'abdomen rempli de sérosité.

• En 1834, elle eut encore recours aux soins de M. le docteur Yvan. Mais

• comme elle ne voulut point suivre le régime qu'il lui conseilla , elle prit le parti » de rentrer à la Clinique.

64 MALADIES DU COEUR EN PAr.TICULIEK.

fait sentir jusque dans le deuxième espace intercostal. La main appuyée sur la rég^pn précordiale perçoit un frémissement vibratoire très distinct.

La matité de cette région a 6 pouces verticalement et 6 pouces et demi transversalement.

Les battemens tumultueux du cœur sont accompagnés d'un double bruit de soufflet : celui qui a lieu pendant la systole est plus fort et plus prolongé que celui dont la diastole est accompagnée. On distingue en même femps un très fort tintement métallique pendant la percussion du cœur contre la paroi pectorale.

Le sentiment d'anxiété auquel la malade est en proie ne lui laisse presque aucun instant de sommeil.

Les fonctions digeslives sont en assez bon état. — Le foie déborde les fausses côtes. La fluctuation abdominale est des plus évidentes.

DiAGiNOSTic. — Induration des ^vahules gauches; hypertrophie considérable et dilatation du cœur.

Prescription. — Infus. lill. et feuill. çlorang.-^ julep avec poudre de digit. x gr. Bouill. , pot. , lait.

Jusqu'au i" mars, peu de changement. Le pouls tombe à 64 pulsations par minute, se développe et devient vibrant. L'impulsion du' cœur se fait toujours sentir dans une grande étendue : ce n'est pas seulement la pointe , mais toute la masse de cet organe qui soulève la région précordial^. Le maximum d'intensité du bruit de soufflet existe dans la région des cavités gauches; il est aussi très fort dans la région sous-claviculaire , et on l'entend même à la partie postérieure de la poitrine; il est si gros qu'il imite le.bruit d'un soufflet de forgea

Vésicat. rég. prècord. etpansem. auec poudre de digit.; le " reste ut suprà.

Le II mars, le pouls est à 52-56, toujours irrégulier, •vibrant. Le bruit de soufflet ou de râpe n'existe actuellement que pendant le soulèvement de la région précordiale,

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCAP.DITE. 65 c'est-à-dire pendant la systole ven triculaire : il est moins fort dans la région sous-claviculaire. {On ajoute aux moyens déjà indiqués le sirop de pointes d'asperges.)

Rien de nouveau jusqu'au i6. On mesure de nouveau la nia^ilé de la région précordiale : elle est de 6 pouces 3 lignes verticalement, et de 6 pouces transversalement. Dans toute l'étendue de la matilé, on sent à la main et on dislingue à la vue les batlemensdu cœur.

Le sommeil de la malade est toujours très court et trè agité.

17, i8 ,19. Nausées, inappétence, vomissemens, céphalalgie. {Suspension de la digitale à Vintérieur. ) 20, 21. 60 pulsations; 28 inspirations.

22. Insomnie continuelle, oppression plus forte, battemens du cœur plus tumultueux. {On reprend Vusage de la digitale. )

23, 24- Les palpitations continuent; le ventre se tuméfie de plus en plus.

25. Dans la nuit du 25 au 26 , la malade est prise d'une suffocation subite; elle perd connaissance, et, le 26 à la visite, le râle de l'agonie se fait entendre. Le visage est cadavérique; cependant les batlemens du cœur sont très forts, toujours tumultueux et accompagnés de bruit de soufflet ou dérape. — A neuf heures du malin, la malade avait cessé de vivre.

Jv.topsie cadavéï'ique , 1^ heures après la mort.

i' Habit extér. — Rigidité cadavérique médiocre. Lèvres violettes, pas d'infiltration des membres inférieurs.

Ou pratique de nouveau la percussion de la rég on précordiale, et on trouve de la malité dans l'étendue de 6 pou ces verticalement et de 5 pouces transversalement.

2° Org. circuL et respirât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons , a 5 pouc. transversalement et 6 pouc. verticalement, mesure exacte de l'étendue de la matité de la région précordiale.

La pointe du cœur répond au huitième espace intercostal (en comptant de haut en bas), tandis que la base répond au second esp;ice intercostal. Le cœur, vraiment énorme, remplit assez exactement le péricarde; cependant on voit en bas, à travers celte enveloppe, un demi-v^re environ de sérosité cilrine. Le péricarde ofl're une teinte légèrement opaline : il n'est pas injecté. La p;trlie qui revêt l'origine de l aorte et dé l artère pulmonaire, est recouverte de plaques d'un blanc laiteux très adhérentes; on en trouve aussi quelques unes sur le ventricule et l'oreillette droits.

La pointedu cœur, mousse, arrondie, est dirigée presque transversalement à gauche. Cet organe reniplit les trois quarts du côté gauche de la poitrine. Le poumon gauche , refoulé par le cœur en dehoT S et au sommet , est réduit à une espèce de gâteau, d'un pouce environ d'épaisseur vers son milieu et en haut, plus mince en bas. 11 ne recouvre que le bord gauche du ventricule gauche.

Le cœur a un volume au moins triple de celui du poing du sujet. De grosses veines sillonnent sa surface , surtout en bas. Toutes ses cavités, dilatées et hypertrophiées, .sont distendues par beaucoup de sang , surtout à droite.

Poids du cœur, avec ses caillots et l'origine des gros vaisseaux 748 gramnt.

Poids du cœur vidé et lavé (ulors flasque, affaissé) 4^0 gramin.

Diamètre transversal 5 pouc.

— longitudinal du ventricule gauche 4 P-

— — droit 5 p. ^

Circonférence P (')•

Diamètre anléro-postérieur » P- 9 ''S- Epaisseur des parois du ventricule gauche (à la base) 9 lig-

— (à la pointe) 6 lig.

— de l'oreillette gauche a lig.

(1) ta circonférence du cœur était presque la moitié de celle de la cavité thc racique ( la circonférence de celle cavité était de a4 pouces).

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 67

Epaisseur des parois du ventricule droit 3 lig. ii4

— de l'oreillette droite 1 lig.

— de la cloison inlerventriculâire 6 l'g- Circonférence de l'ouverture aorlique 3 poùc. à lig.

— de l'oritice auriculo-ventriculaire gauche 5 p.

Hauteur de la valvule milrale (à son maximum) 6 lig.

Circonférence de l'oriOce de l'artère pulmonaire 4 p.

— auriculo-ventriculaire droit 4 P- 10 lig";

D'énormes caillots remplissent les quatre cavités du cœur, surtout les droites : quelques concrétions adhèrent à l'intérieur de ces cavités. Le ventricule droit ouvert , on voit que la cloison interventriculaire fait une saillie dans sa cavité et parait en occuper toute la moitié gauche. La cavité du ventricule droit pourrait cependant contenir un œuf de poule. Les valvules de l'artère pulmonaire sont très amples, d'un bon tiers plus étendues qu'à l'état normal, c6 qui fait qu'elles peuvent exactement fermer l'orifice de l'artère. Les colonnes charnues du ventricule droit sont multipliées, d'un aspect plus rosé qu'à l'ordinaire. La valvule tricuspide , dé^reloppée , épaissie, est plus rouge qu'à l'état normal , surtout à son bord libre. La membrane interne de l'oreillette et du ventricule n'est ni colorée , ni épaissie d'une manière anormale; elle se détache assez facilementdu tissu musculaire, qui est plus épais et plus terne qu'à l'état normal. Les colonnes charnues de l'auricule sont très fortes et embarrassées de concrétions sanguinesj,

Les valvules aortiques ferment bien l'orifice. Le ventricule gauche dilaté pourrait contenir un petit œuf d'oie. Les colonnes charnues de la valvule bicuspide sont très volumineuses (presque doubles de l'état normal ).

La membrane interne du cœur est légèrement inégale vers les ojalmles sigmoïdes , qui ont conservé leur forme ; ces vaU vules sont rouges, d'une épaisseur double de la normale, rugueU' ses à leur surface , et fibro-cartilagineuses vers les tubercules d'Arantius. L'aorte, dans le point correspondant, présente des incrustations jaunâtres f terreuses,

Celle artère ne présente, d'ailleurs, aucune rougeur; les parois sont épaissies, sans incrustations. — La veine cave et les autres veines sont médiocrement distendues de sang.

L'orifice auriculo-venlriculaire gauche fait communiquer librement le ventricule et l'oreillette. Du côté de l'oreillette, on voit des froncemens épais, imitant les plis de l'anus. La vali^ule bicaspide a triplé (V épaisseur ; elle est plissée partout, rou^eâtre et transjormée en tissu fibro-cartilagiiieux qui crie sous l'instrument. La portion la plus épaisse répond à V orifice aortique. Sa lame postérieure , courte ^ adhère en quelques points à la paroi ventriculaire. Les tendons valvulaires participent à l'hypertrophie des colonnes charnues. L'oreillette gauche est un peu moins dilatée que la droi'.e. Sa membrane interne est comme chagrinée et offre une teinte opaline, plus marquée dans certains points que dans d'autres. Cette disposition parait tenir à lajormation d'une fausse membrane qui, détachée, laisse 'voir sous elle la membrane propre plus épaisse qu'à l'état normal. LsP couche musculaire mise à nu est composée de faisceaux serrés et vigoureux.

Le poumon droit crépite peu, a perdu son élasticité; et par les sections qu'on y pratique , ruisselle un liquide spumeux, rougeâtre. Son tissu est granuleux et splénisé à sa partie supérieure. La rougeur est moins marquée dans le lobe moyen et inférieur, où la crépitation est aussi plus sensible. Les bronches sont remplies d'une sérosité écumeuseet présentent une injection arborisée.

Le poumon gauche contient , au sommet , de la sérosité spumeuse; il est moins rouge que le droit. Les bronches présentent la même injection que celles du côté droit.

3° Organ. dig. etannex. — L'abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine , qui a lavé et blanchi la surface des viscères abdominaux en général et celle des intestins en particulier. On observe des adhérences entre la face convexe du foie et le diaphragme : ces adhérences ont dans quel-

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCAUDITE. 69 ques points une consistance fibro-cartilagineuse. Au-dessous d'elles , le péritoine conserve sa transparence et sa finesse ordinaires.

Le foie dépasse de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses côtes j son bord inférieur est mousse , arrondi , très épais. Dans sa moitié inférieure, la face convexe du foie offre une teinte d'un blanc laiteux. — La vessie contient une petite quantité d'urine foncée , et ne présente d'ailleurs aucune lésion.

La muqueuse de l'estomac est colorée en jaune verdâtre; elle est ridée , légèrement injectée vers sa partie moyenne: sa consistance est assez bonne. — Le duodénum offre une teinte d'un rouge lilas. Il contient une matière chymeuse. La partie inférieure de l'intestin grêle est colorée par une bile en partie concrète. Nulle part on ne voit de plaques de Peyer. — Le cœcumet le reste du gros intestin ne présentent rien de particulier.

La rate , un peu atrophiée , présente à sa surface les mêmes plaques que le foie; son tissu est induré, exsangue , sec.

Les reins sont à l'état normal.

Uri kyste existe dans l'ovaire droit : il est gros à peu près comme un œuf de perdrix ; il en sort un liquide visqueux, gélatiniforme.

L'utérus lie présente rien à noter.

4° Org. de l'innerv. — Il existe une quantité assez considérable de sérosité dans la pie-mère, à la surface du cerveau, et dans les fosses occipitales. Les méninges sont médiocrement injectées, si ce n'est à la partie inférieure du cerveau. Le tissu cérébral , humide , d'une consistance tin peu moindre qu'à l'état normal, ne présente pas d'injection. Peu de sérosité dans les ventricules.

REFLEXIONS

J'ai vainement cherché dans les traités classiques sur les

maladies du cœur quelque exemple de l'espèce de lésion que nous avons voulu signaler dans les trois observations précédentes , et dans quelques unes des observations que contient la première section du chapitre premier; Mais le hasard m'en a fait découvrir un dans les Bulletins de la faculté de Médecine. Ce cas a été communiqué par M. Lesauvage sous le titre suivant : Adhérence congéniale des valvules auriculo-ventriculaires droites. — Rétrécissement de Vorifice auriculo-ventriculaire gauche. — Dilatation des deux oreillettes. Je vais le rapporter textuellement.

OBSERVATION Sie.

Femme de 59 ans. — Depuis un an, symptômes d'obstacle à la circulation du sang à travers le cœur. — Mort presque subite à la suite d'une congestion apoplectique. — Adhérences de la valvule auriculo ventriculaire droite avec les colonnes charnues. — Dilatation énorme des oreillettes. — Induration cartilagineuse de la valvule milrale, avec rétrécissement de l'orifice auquel elle est adap tée. — Dilatatioti de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, de la veine cave et des veines pulmonaires.

Une femme de 39 ans, qui avait toujours joui d'une bonne santé, éprouvait depuis un an environ, à la suite de chagrins prolongés, des palpitations , de la dyspnée, accompagnées d'un commencement d'anasarque. Toul-àcoup, il survient une hémiplégie du côté gauche, et la malade, en proie à une anxiété extrême, avec mouvemens forts et tumultueux du cœur, expire une heure après l'arrivée de M. Lesauvage.

Le cerveau , le cervelet et les méninges étaient gorgés de sang; mais il n'existait point d'hémorrhagie ;* il existait seulement de la sérosité dans les ventricules.

Poumons sains.

Les deux oreillettes ont un volume énorme. La droite est épaissie et garnie de colonnes très nombreuses. Orifice auriculo-ventriculaire droit tellement étendu qu'il semblait ne former qu'une seule et même cavité avec l'oreillette correspondante. Deux valvules seulement étaient

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 7I distinctes: l'une, située du côté droit, était appliquée contre la paroi correspondante du ventricule , et tellement intriquée avec les colonnes charnues de celui-ci, qu'elle ne pouvait jouir d'aucune mobilité. L'autre valvule offrait à peu près la même disposition , si ce n'est qu'elle était libre à son sommet dans l'étendue de trois à quatre lignes , et qu'elle permettait encore, par ce moyen , assez de mouvement pour démasquer en partie l'ouverture de l'artère pulmonaire. L'oreillette gauche était encore plus dilatée que la droite, mais ses parois n'étaient pas épaissies. Les veines pulmonaires et les veines-caves étaient très dilatées. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche, au contraire, était très rétréci j et pouvait admettre à peine l'extrémité du petit doigt ; le bord des valvules mitrales était cartilagineux. Le ventricule aorlique n'offrait rien de particulier. L'aorte était d'un petit calibre.

RÉFLEXIONS

C'est à tort , ce me semble, que M. Lesauvage regarde comme congéniale l'adhérence de la valvule auriculoventriculaire droite. Mais c'est à juste titre qu'il attribue l'énorme dilatation de l'oreillette droite à cette adhérence , puisque, par suite de l'obstacle qu'elle apportait à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire droit , le sang contenu (ians le ventricule corresj)oiidant refluait nécessairement dans 1 oreillette. Ajoutons toutefois à celle cause de dilatation , la difficulté qu'épiouvait la colonne sanguine venant des poumons à traverser l'orifice auriculo-ventriculaire gauche rétréci. C'est avec raison que M. Lesauvage fait jouer un rôle important à l'obstacle qu'éprouvait la circulation veineuse dans le développement de la congestion apoplectique à laquelle a succombé la malade (i).

(i) Nous ferons «marquer seulement que M. Lesauvage ne s'est pas exprimé exactement en disant que la congestion apoplectique avait été le résultai de l'ané-

OBSERVATION 5oe.

Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie datant de quinze jours au moment de l'enlrée à l'hôpilal. — Pouls petit, faible, déprimé. — Visage pâle, Même; lèvres violacées, — Mort le lendemain de l'entrée. — Enormes caillots blancs, élastiques, adhérens, formas avant.la mort, dans les cavités du cœur. — Hypertrophie des valvules en général , et des gauches en particulier. — Taies ou plaques laiteuses à la surface interne du ventricule gauche, — InCltration purulente du poumon dioit, etc.

Un homme de 35 ans , afficheur, fut couché, le ii no- \emore i833 , au n" i3 de la salie St Jean-de-Dieu. Lorsque nous l'examinâmes , à la visite du lendemain, il nous dit qu'il était malade depuis une quinzaine de jours, à la suite d'une chute sur le côté droit, où il éprouvait une douleur qui occupait surtout la région lombaire. Il n'existait alors aucune trace de contusion. Depuis le début de sa maladie , cet homme ne s'était point, disait-il, encore alité, avant son arrivée à l'hôpital : pour tout traitement, il avait pris du ■vulnéraire, s'était appliqué quelque sangsues sur le côté et avait bu du bouillon, et de temps en temps un peu de liqueur. Il répondait à la manière d'un homme doué de très peu d'intelligence. Il était affecté d'une fente du voile du palais qui rendait, d'ailleurs, l'articulation des sons difficile et confuse.

Comme la respiration était haute, difficile, fréquente, (Zi à 36 inspirations par minute), nous interrogeâmes le malade avec un nouveau soin. Il nous assura qu'il ne toussait pas , qu'il ne crachait pas. ( Il n'y avait , en effet , aucun crarhat dans son crachoir.)

La région précordiale rendait partout un son clair, si ce n'est à l'extrémité du sternum, où il exislailde la malité

vrisme des oreillettes. Celte cont,'i-stion a été IVIl'el direct de l'obstacle à la circulation du .sang h travers les orifices du cteur. Quant à la dilatation des oreill ttes, elle était elle-même l'effet de l'obstacle dont il s'agit, ainsi ^uenous l'avons dit plus haut.

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 78 dans l'étendue d'un pouce carré environ. Le bruit respiratoire était si fort dans la région des cavités gauches, qu'il masquait presque complètement les bruits du cœur.

A la percussion du côté droit de la poitrine, le malade témoigna de la douleur : la moitié inférieure de ce coté ne rendait presque aucun son, tandis que le côté opposé résonnait parfaitement. L'expansion vésiculaire était presque nulle dans toute la moitié inférieure du côté droit de la poitrine ; on entendait en arrière quelques bulles de râle crépitant; souffle bronchique et bronchophonie. Un peu de râle muqueux très fin , à la base du côté gauche.

Ces signes ne nous permettaient pas de méconnaître l'existence d'une pleuro-pneumonie droite. Nous pensâmes que l'absence de crachats pouvait tenir à ce que la division du voile du palais s'opposait à l'expectoration.

La peau était plutôt froide que chaude, le pouls était médiocrement fréquent (81 à 88), mais faible, petit, fuyant sous le doigt; le visage était blême, les lèvres bleuâtres.

Ces circonstances jointes à la violence de la dyspnée et à l'époque avancée de la maladie , nous firent porter un pronostic funeste.

On pratiqua vainement deux saignées du bras et une application de vingt-cinq sangsues : le malade succomba dans la nuit du 12 , sans avoir rendu un seul crachat.

yiutopsie cadavérique , le i3 au malin.

1° Habit, extér. — Point de marasme; cadavre d'un sujet assez fortement constitué.

1° Organ. circuL et respir. — Le cœur e'iait recouvert en grande partie par le poumon gauche : l'espèce de p:ira!lélogramme que représentait la portion découverte avait un pouce d'étendue en travers, et un pouce et demi verticaîe- Uîent.

Le cœvr, entouré de beaucoup de graisse , volumineux, était distendu par d'énormes caillots de sang, plus abon-

74 MALADIES DÎT COEUR EN PAnTICUEIER,

dans dans les cavités droites. Ces caillots, formés pour la plupart avant la mort, étaient blancs , semblables à de la chair lavée, élastiques, adhérens, entortillés autour des colonnes charnues et des valvules; ils jetaient des racines dans les grosses veines qui se rendent à roreilleite droite (les caillots des cavités gauches nous parurent plus récens que ceux des cavités droites).

Toutes les valvules, mais surtout les gauches, étaient plus épaisses qu'à l'état normal, hypertrophiées; elles étaient, d'ailleurs bien conformées, et conservaient toute leur mobilité.

A r intérieur du ventricule gauche, on observait trois taches ou plaques blanches, laiteuses, analogues à certaines taies de la cornée, et ayant environ la grandeur de l'ongle. Une de ces taches pénétrait profondément dans V épaisseur d'une grosse colonne charnue, se détachait difficilement et en emportant avec elle un peu de la substance musculaire, laquelle était friable et plus flasque qu'à l'état normal. — La membrane interne de l'aorte, de l'artère pulmonaire et de leurs divisions était polie, égale, et d'un blanc normal.

Le poumon droit, à lexccpiion de son sommet, était hépatisé dans toule son étendue. Un demi verre de sérosité floconneuse , à la partie inférieure et postérieure de cet organe, et partout ailleurs des adhérences d'un tissu cellulaire assez dense. Le tissu pulmonaire était fragile, infiltré d'un pus véritable, louable , qui en ruisselait à la pression : en quelques points, il formait des collections du volume d'une noisette. Quelques rameaux bronchiques, voisins de la surface du poumon , étaient également pleins de pus. — Poumon guurhe , souple, élastique, parfaitement sain ; point de pus , ni de mucus dans les rameaux bronchiques de ce poumon.

30 Organ. digcst. etannex. — L'estomac est contracté. Sa membrane interne, d'une teinte à peine rosée , olfre des rides assez multipliées, et se trouve en contact avec un peu

DEUX. CATÉG. d'oBSERV. d'eNDOCARDITE. 76 • débile verte. 11 existait clans la partie inférieure de l'inteslin grêle une matière analogue à du méconium. La membrane muqueuse de cet intestin était d'une blancheur reimartjuable et tout-à-fait saine.

Large plaque fibro-cartilagineuse à la surface de la rate. — Foie volumineux , un peu granulé à sa surface, plus dur iqu'à l'état normal. • — Reins volumineux, d'un tissu jau- ; nàtre.

Nous avons noté que chez cet individu tous les organei^ I en général étaient un peu pâles et décolorés.

RÉFLEXIONS

Je regarde comme très probable que les concrétions • sanguines du cœur étaient en partie formées au moment où I nous vimes le malade pour la première fois , et qu'elles 1 étaient pour beaucoup dans les phénomènes d'embarras à la circulation que nous observâmes.

Il est à peu près certain que si le malade fut entré à l'hôpital, dans les premiers jours de sa pneumonie , nous en aurions obtenu la guérison.

Il est très probable que les plaques blanches ou taies de l'endocarde élAxenl contemporaines de ces adhérences cellulofibreuses qui furent trouvées dans la plèvre. L'expérience journalière prouve combien il est commun de rencontrer à la fois une pleuro-pneumonie aiguë et une péricardite ou une endocardite, (i).

(i) Voici deux autres cas de fausses membranes organisées à la surface interne du cœur.

Obs. SC>'. — Chez une femme de 3o an» , dont nous rapporterons l'observation dans la catégorie de celles relatives à l'induration des valvules, avec rétrécissement des orilices du cœur, la membrartc interne de l'oreillette gauche offrait Un cpaississemenl dCt à la présence d'une fausse membrane organisée, épaisse , fibreuse, et d'un aspect aréolé. Il existait en même temps des adhérences anciennes, bien organisées , entre les feuillets opjiosés du péricarde.

Le sujet de cette observation , comme il sera dit plus loin , avait été affecté