CHAPITRE II

DE LA COMMUNICATrON ENTRE LES CAVITES DROITES ET LES CAVITÉS GAUCHES DU COEUR, SOIT A LA FAVEUR DE LA NON-OBLITÉRATION DU TROU DE BOTAL, SOIT AU MOYEN DE PERFORATIONS ANORMALES DE LA CLOISON INTER- AURICULAIRE ET INTERVENTRICULAIRE.

§ I. Cas particuliers.

Parmi les observations précédemment rapportées dans cet ouvrage, il en est neuf dont les sujets ont présenté l'anomalie dont nous nous occupons ici. (Voir les observations 73, 75, 76, 78, 79, 80, loi, 102 et 148.) Nous allons en consigner ici six nouveaux cas.

Enfant de 4 ans. — Dyspnée et coloration livide du visage depuis la naissance; étouffement au moindre mouvement; batlemens du coeur violens, tumultueux. — Cœur très volumineux. — Ventricules paraissant avoir les mêmes dimensions; oreillette droite excessivement distendue. — Fosse ovale, très large et très profonde , percée de plusieurs trous, — A la base du ventricule droit , ouverture considérable, conduisant dans l'aorte - un peu au-dessus et à gauche do celte ouverture, il en exislo une autre qui s'abouche dans L'artère pulmonaire, — Valvule tricuspide épaissie et comme celleuse. — Echancrure et interruption du septum des ventricules , établissant une libre communication entre les deux ventricules.

Un enfant de quatre ans , affecté d'une hydrocèle congénitale, toussait beaucoup et était très oppressé , lorsque M. Palois, de Nantes, fut appelé pour lui donner des soins.

(i) Cette observation a été recueillie par M. Palois, de Nantes, et publiée dans les Bulletins de la Faculté de médecine , pour l'année jSog.

Sa face , colorée en rouge foncé, était bouffie ; ses lèvres injectées , livides. — Peu de jours après sa naissance, on s'était aperçu qu'il respirait avec beaucoup de peine, surtout en tétant, que sa face se gonflait alors et devenait très rouge, mais reprenait, par le repos, sa teinte naturelle.

En avançant eri âge, lé petit inalade est dëveiiu de plus ëh plus oppi'éssë; lés piiéds et les mains sont tou jours livides et froids; les ôngles violëts ët présqiie noirs. Au moindre mouvement, la respiratidn j courte et bruyante, semblait prête à s'arrêter, ce qui l'empêcliàit de partaget les jeux des enfans de son âge. Les battemens du cœur , violens et tumultueux, étaient facileriléiit visibles. Pour peu qu'il fit froid, il ne pouvait quitter le coin du feu. L'oppression était beaucoup pliis fatigante , et la coloration de la peau plus foncée et plus livide dans les temps très chauds et très froids.

Six inois avant la mort de cet enfant, lé ventre commença à grossir, et M. Palois y reconnut bientôt de la fluctuation. Autopsie cadavérique.

Cadavre émacié ; taches livides sur les épaules et les fesses (il avait coulé par le nez beaucoup de saiig iloir et tt-ès fluide).

L'atdomen contenait une grande quantité de fluide séreux. — Injection de l'estomac fet des intestins. — Foie très voliiinirieUx ët dé couletir blèue d'ardoisé.

Le péricarde distendu contenait de la sérosité.

Le cœur, d'un volume considérable , était placé presque transversalement; l'oreillette droite était excessivement distendue; la gauche, petite et contractée ; les veines qui aboutissent à l'ùiaé et à l'autre, dans l'état naturel. Les ventriciiles paraissaient d'égalé dimehsloii. L'aorte, d'ùn calibré éxtrâoHinairë à ébri origine , sortait dé la bàsè|;du cœur plus en devant et à droite qu'on ne l'observe ordinarrement. L'artère pulmonaire, au contraire, beaucoup plus petite qu'elle n'aurait dû être> naissait directement au-

PERSISTANCE DÛ TROtf DE BdTÂE, ÉtC. 555' devant de l'origine de l'aorte , vis-à-Yis et iih peu à drbitei de la cloisbn des vientrictiles. Là fosse bvàlë, très large , très proforide , était garnie d'iin tissu riiëtubraiieiix pèi-cé dè plusieurs trous , étàblfSsaiû une c'ommunicatton directe aVeô l'oreillette gauche, laquelle n'offrait rien de rérrlai"q(iiàBîè.

Le ventricule droit présenta â àà bâse une ùUvei-tiird considérable conduisant dans l'aOrte. Uri peti au-dessus et à gaUche de cette ouverture, on eii voyait uiië autre bèaiicotip plus petite et gariiié de deux lèvrës callëlises dirigéiek obliqueméiit d'avant en arrière, s'abouchàilt dàlis l'artère pulmonaire. La valvule ïricuspide étàit épaissie et ccimiàie calleuse à sbii boi-d libre.

A quelques dui-etés près, là valvule mitràlè était datià éon ëtat naturel. L'orifice àbrtiquë , très corisidërâbld j était placée près du septum dès ventricules , leqUel était interrompu et comme échancré à sa partie supéHeurè, ce qui étâblissait ime librë cbtiimtihicàtioii ëritrë les deux ventricules. Les -i^alvules âortiques étaient saiiies. L'artèrd pulmonaire n'avait que deux 'val^ûle's piacéeè tranèi^ersàtenïent, une antérieure et Vautre postérieure^ très làrg'es, formant entre elles et le calibre de V artère , deux cïds-d'e-sàc très profonds.

OBSERVATION 153e (i).

Femme de 25 ans , n'ayant point présenté de coloration bleue de la peau , si ce n'est dans les derniers temps de sa vie , el ayant joui jusque là d'une bonne santé. — A aS ahs, dyspnée, palpitations, coloration bleuâtre du visage. — Trou ovale , ouvert comme citez le fœtus; rétrécissement des orifices auriciiloventriculaire droit et pulmonaire; pc/i< trou rond, faisant communiquer l'artère pulmonaire avec le ventricule gauche; hypertrophie considérable du ventricule droit, avec un peu de rétrécissement de sa cavité; ventricule gauche peu développé.

Une malade , d'une complexion robuste , avait joui jus-

(t) Publiée par M. le prof. Tommasini ( Clinica medica di Bologna) ,sou$ ce litre : Sopra un casa di morbo ceruleo.

656 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIEn.

qu'à sa aS" année d'une très bonne santé , et n'avait point présenté de coloration bleue de la peau. A cette époque» elle commença à éprouver, à la suite de chagrins et d'un accouchement laborieux, de la dyspnée et des palpitations. Plus lard, à ces symptômes, se joigpit une coloration bleuâtre des lèvres, du visage et des extrémités.

Malgré les moyens employés, les saignées en particulier, les symptômes augmentèrent et la malade succomba. L'absence de couenne sur le sang tiré de la veine, l'inégalité et la faiblesse du pouls ( i polsi erano ineguali, ma mancai>ano di quella ^nhrazione od arteriosita , che d'ordinario caratterizza i vizi del cuore e del sistcma arterioso) , la couleur violette des lèvres firent soupçonner à M. Tommasini que la maladie affectait princ>palement les oreillettes du cœur et les gros troncs veineux.

Autopsie cadwérique.

Le cœur était d'un tiers environ plus volumineux qu'à l'ordinaire. L'oreillette droite était assez dilatée ; la gauche avait son volume normal. Les parois du ventricule droit avaient à peu près doublé d'épaisseur, en même temps que la cavité de ce ventricule était assez étroite. ( Le pareti del "ventricolo destro del cuore di crassezza quasi doppia délia naturale, e la cauità del medesimo assai ristretta.) Le trou ovale était ouvert comme chez le fœtus, et faisait librement communiquer l'oreillette droite avec la gauche. L'orifice ventriculo-auriculaire était presque obturé par une concrétion polypeuse , et rendu très étroit par l'adhésion réciproque des valvules. L'artère pulmonaire était assez ample et ses parois amincies ; mais son orifice était notablenent rétréci , par suite de l'union étroite et réciproque des valvules semi-lunaires, lesquelles formaient une espèce de tapis membraneux au centre duquel on observait un petit trou rond qui établissait une communication entre l'artère pulmonaire et le ventricule gauche. Les parois de ce dernier étaient peu développées

PÊRSISTANCE Dtl TROU DE BOTAt, ETC!. ÙOJ eJi comparaison du volume généraldu cœur ; sa cavité éiait assez ample, et ses orifices libres.

OBSERVATIOIV 154» (i).

Enfant de u ans, offrant, dès sa plus tendre enfance^ une teinte bleuâtre de la face. — Mouvemens convulsifs revenant par intervalles, avec syncopes et teinte violette foncée du visaga. Vive sensibilité au froid; oppression au moindre mouvement. — Cœur plus volumineux qu'à l'état normal. Trou ovale conservé, ayant 4. lignes environ de diamètre. Ouverture de la cloison intervcntriculttire pouvant admettre le doigt , faisant communiquer le ventricule droit avec le gauche et avec l'origine de l'aorte : rétrécissement de l'artère pulmonaire et de son orifice, lequel ne présente que deux Talvules.

Un enfanï, âgé de 11 ans,, offrait depuis sa plus tendre enfance une teinte bleuâtre de la face, sans altération notable dans l'exercice des fonctions. A 16 mois, pour la pi-emière fois , mouvemens convulsifs, perte de connaissance ; visage entièrement violet. Depuis cette époque , retour assez fréquent de syncopes, déterminées surtout par des efforts, ou de violens emportemens auxquels cet enfant, extrêmement irascible, se livrait, à la moindre contradiction. U devenait alors tout-à-fait livide, et paraissait comme asphyxié. En appliquant la main sur la région du cœur, à peine y pouvait-on sentir un léger frémissement. A 5 ans, épistaxis qu'on eut beaucoup de peine à arrêter. L'enfant était extrêmement sensible au froid, et ne pouvait faire le moindre exercice sans se sentir très oppressé. Il mourut en faisant des efforts pour aller à la garderobe.

Autopsie cadavérique.

Le cœur, plus volumineux que dans l'état naturel , et gorgé de sang, offrit les lésions suivantes : le trou ovale

(1) Recueillie par M. Caiiliot, professeur à la faculté de médecine de Strasbourg, et publiée dans le t. I" des Bulletins de la faculté de médecine de Paris (an XIll).

658 m^|:adie3 du cc^pe en pautîculieb.

CQp.sçr\>éi ^^qhlifS.s^itwe çqmmwuçation entre les deux pmillella^. Cette ouverture aidait enviror\ quatre lignes de diamètre. La cloison qui sépare les 'ventricules , présentait une ouverture assez grande pour admettre le doigt, et dont le contour était parfais tentent lisse. U aorte ayant été ensuite fendue au-dessus des 'Valvules sigmoïdes , on 'vit que V orifice de cette artère embrassait V ouverture qui établissait communication entre les ventricules.

L'orifice de l'artère pulmonaire, très étroit, ne présentait que deujp 'valvifles sigmoïdes. Cette artère , plus rétrécie encore au-dessus de son origine , augmentait ensuite de diamètre en s'éloignant du cœur; ses membranes étaient plus minces que dans l'état naturel. *

Le canal artériel, complètement oblitéré, se rendait dans la spus-clavière gauche, laquelle donnait naissance à la carotide gauche , tandis que la sous-clavière et la carotide droites naissaient par deux troncs séparés.

pB3ERVATipN OSjc (i).

Enfant de 3 ans. — Visage d'un rouge violet ; lividité du bout des doigts. — Dyspnée , syncopes fréquentes. — Mort à la suite d'une hémorrliagie buccale. — S'rpu ovale çonfèrvé. — ^ /a bai$ de la cloison ventrieulaire, ouverture large , établissant une communication cfiire les deux ventricules. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit ; dilatation énorme de l'oreillelle droite. — Rétrécissement extrême de l'orifice pulmonaire.

Un enfant de trois ans, faible , d'une maigreur extrême, avait le visage d'un rotige violet. Il restait habituellement couché. Ses gencives tuméfiées saignaient avec la plus grande facilité. La peau du bout des doigts était plus livide encore que celle du visagç.

A deux mois , cet enfant avait été attaqué de la coqueluche. A cette époque, le visage avait pris une teinte rouge,

(i) Recueillie également par M. Cailliot.

PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL, ETC. S69 qui avait toujours été depuis en augmentant d'intensité , mpinq après la disparition de la toux.

Comme le précédent sujet, cet enfant éprouvait fréquemment des syncopes, qqi s'annonçaient par une dyspnée très forte, et étaient accompagnées le plus souvent d'une lividité générale de la peau, et quelquefois, au contraire, d'une pâleur très marquée.

Après avoir éprouvé une hén^orrhagie jauccale effrayante, il tp^% dans uiï assQupisseinent qiii fut sijivi de la mort , après s'être prolongé pendant deux jours.

Autopsie cadavérique.

Le cœur, situé transversalement dans la poitrine , avait sa base directepaent tour}:;^^ 4^^ 4roit- L'oreillette droite, distepdue par un sa?ig po^r, eii partie fluide, eri garnie co^gfjlé, é|;ai|t spfile aussi yp|urainp|ise que tput Iq TjBstg du çoçur. Lç. trpif opçile cç(^sçrç>é poumit q,(Ipieitt;e unei jç.nde dfi jemjne,. Les pa?:ois ^lent/icule 4ro}t étaient d'uM épaisseur cp,nsidérq.ple , et sa çauité rétréç.ie ne renfermci.it quhifie petite quantité de sang. Après avpir inpisp ce^ viçntricule , on çssay^ de faire péi^étrer la spnde dans l'altère puloionaire, mais pet ipslrurpent s'engagpa aussitpt dans l'aorte. Qn ppyfit ajors le ventricule gapche, et l'on aperçut, vers la ha^ei çle çloison , une ouyeytwe large qui étqblissait mie çopi- Xnunication entre les deux ventj;icule.s .

Pour pénétrer ensuite dans l'artère pulinonaire , il fallut recourir à un stylet , tant son orifice était réfréc^. Le panai apléfiel oblitéré al^ajt se jtej'piinep à la spus-c}ayière gauche, laquelle fournissait la caj'otide primitive , tandis que les artères correspondantes du côté opposé formaient, dès Ipur origine , de\}^ fropcs séparés (1).

Jiiifin , la pqsitipn du coeur avait tellemejit clj^Pgé les

(i)Ce nouveau poipj; de resseroblancp eplre ce c^s .et le précédent, mérite d'être signalé.

rapports de l'aorte, que celle-ci, au lieu de se contourner autour de la bronche gauche , embrassait dans sa courbure la bronche droite, et passait derrière l'extrénuté inférieure de la trachée - artère , pour aller gagner le côté gauche de la colonne vertébrale.

OBSERVATION 156e (x).

Femme de 28 ans. — Dyspnée, palpilalions ; malité très étendue et bruit de soufflet dans la région précordiale; point de cyanose proprement dite. — Ëpanchementséro-albumineux dans le péricarde. Dilatation de l'oreillelle droite, du ventricule correspondant, des orifices droits et de l'artère pulmonaire. — Trou botal conservé,

' Une couturière , âgée de vingt-huit ans , était malade depuis plus de sept ans , quand elle vint à l'hôpital de la Charité , le 24 juillet iSaS. Elle attribuait sa maladie à une frayeur violente , suivie d'une dyspnée subite avec une diminution considérable des forces. A l'oppression qui fit des progrès continuels , se joignirent des palpitations , puis des rêves pénibles avec réveils en sursaut , l'infiltration des membres inférieurs et l'ascile. Hémoptysies légères; figure pâle, un peu jaunâtre. — Gonflement des jugulaires à chaque pulsation artérielle ; percussion mate dans la moitié antérieure et inférieure du. côté gauche de la poitrine; impulsion molle et étendue à la région précordiale; bruit de soujjlet , dans le même point , a chaque battement ducœur; pouls calme et régulier.

La dyspnée ayant augmenté et le pouls étant devenu irrégulier , la malade expira, le i4 août, vingt jours après son entrée.

Autopsie cadavérique , vingt-quatre heures après la mort. OEdèrae des membres inférieurs ; point de vergetures.

(0 Recueillie parM. Louis, et publiée dans le mémoire de cet auteur sur commumcaiion des cavités droites et gauches du cœur.

TERglSTANCE DU TROti DE BOTAL, EÏ'G. 56 1

Le péricarde occupait la plus grande partie de la poitrine, contenait environ huit onces d'une sérosité claire , dans laquelle flottaient quelques filamens albuuiineux, et n'offrait pas d'autres traces d'inflammation.

Le cœur avait sept pouces et demi dans le sens horizontal (de la pointe de cet organe au sommet de l'oreillette droite), et cinq pouces huit lignes dans le sens vertical. L'oreillette droite avait cinq pouces de haut sur trois et demi de large, et contenait un gros caillot de sang noir. Le ventricule correspondant était triplé ou quadruplé de volume; sa pointe dépassait d'un pouce celle du ventricule gauche , dont la capacité était bien peu augmentée. L'oreillette gauche n'élaitpas plus ample que dans l'état naturel; ses parois étaient saines; celles du ventricule correspondant, un peu mollasses et épaisses de trois lignes et demie seulement. Les parois de l'oreillette droite avaient une fermeté et une épaisseur au moins doubles de celles qui lui appartiennent dans l'état naturel ; le ventricule correspondant était épais d'un peu plus de deux lignes, et, comme l'oreillette , plus ferme cjue de coutume. — Le trou botal était conservé , lisse , poli , membraneux en arrière , formait un cercle imparfait antérieurement et dhm pouce de diamètre environ. Les orifices auriculo-ventriculaire et ventriculo-pulmonaire avaient quarante-huit lignes de développement , tandis que ceux du côté opposé n'avaient que vingt-quatre lignes (i). La dilatation de l'artère pulmonaire était générale , se prolongeait jusque dans ses ramifications , qui avaient encore, à une petite distance des plèvres, deux lignes de diamètre. L'aorte était parfaitement saine.

Les poumon s étaient un peu plus lourds que dans l'état ordinaire, et légèrement engoués à leur base; le droit était parfaitement libre ; le gauche offrait des adhérences cellu-

(0 On doit re{ ;retter que l'état des valvules n'ait pas été décrit par M. liouis.

leuses dans toute l'étendue de son lobe inférieur : on n'y

observait aucune espèce de lésion.

OBSERVATION 157» (i).

Homme de ans. — A la suite de contusion de la région ëpigastrique et précordiale , symptômes d'un obstacle à la circulation à travers le cœur. — Une pinte de sérosité dans le péricarde. — Hypertrophie et dilatation considérable des COTÏtés droites. — Dilatation avec amincissement de l'oreillette gauche; épaissisnement léger des parois du ventricule gauche avec rétrécissement de la cavité. — Trou ovale conservé, ayant plus d'un pouce de diamètre; rétrécisseme nt de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche avec induration de la valvule mi traie.

Un postillon, âgé de cinquante- sept ans, reçut de \'iolens coups de poing à l'épigastre, et, pendant les trois semaines qui suivirent, eut de la dyspnée, des défaillances, de vives douleurs à l'endroit frappé. Ces symptômes avaient cessé en grande partie , lorsqu'une nouvelle contusion à l'épigastre eut lieu. Dès lors, palpitations, visage violacé , pouls irrégulier, étouffement au moindre mouvement; œdème, ascite , etc.

A l'ouverture du corps , on trouva ce qui suit : le péricarde, très développé , occupait la plus grande partie de la cavité gauche de la poitrine et refoulait le poumon correspondant (celui-ci adhérait avec la plèvre co stale). Unepmte de sérosité claire et citrine dans la cavité du péricarde. Coeur beaucoup plus volumineux qu'il n'ai irait dû l'être , malgré la forte stature de l'individu. Oreillette droite très dilatée, à parois plus épaisses, plus dures qu'à l'état normal ; munie de colonnes charnues aussi fortes que celles qui, dans l'état naturel, se voient à l'intérieur du ventricule gauche. Dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, avec agrandissement proportionnel de la valv ule tricuspide. Cavité du ventricule droit énorme ( il y ava it une dispro-

'oéservation de Corvisart.

PERSISTANCE DU TROU DE BOTAE, ETC. 563 portion étonnante entre elle et celle du ventricule gauche) ; . parois du ventricule droit très épaissies et garnies intérieurement de colonnes charnues , plus saillantes et plus fermes que dans l'état ordinaire.

L'oreillette gauche paraissait avoir beaucoup plus d'ampleur qu'elle n'en a communément ; mais ses parois avaient l'épaisseur d'une simple membrane; la cloison qui sépare les deux oreillettes avait, en raison de l'agrandissement de leurs cavités, acquis beaucoup d'étendue. La fosse ovalaire avait bien deux pouces de diamètre , et était percée d'un trou de forme ovale , ou plutôt inégalement circulaire , du diamètre de plus d'un pouce; les bor-ds de cette owerture étaient minces^ lisses , blanchâtres et comme tendineux.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche était rétréci (on pouvait cependant encore y introduire l'extrémité de l'un des doigts). La valvule mitrale était un peu épaissie et rugueuse vers ses bords ainsi qu'à sa base.

La cavité du ventricule gauche était extrêmement petite (on aurait à peine pu y loger un corps du volume 'd'une noix ). L'épaisseur des parois musculaires était peu augmentée ; elles étaient un peu plus dures que dans l'état naturel , sans doute à cause de leur rétraction sur elles-mêmes.

L'artère aorte, avait , à sa naissance , très peu de diamètre, et n'offrait aucune autre particularité.

L artère pulmonaire était très dilatée à son embouchure et même vers sa division. Les valvules de cette artère avaient acquis beaucoup d'étendue, sans être autrement altérées.

HISTOIRE GÉNLIIALE DE t.X COMMUNICATION ANORMALE DES CAVITÉS DROITES ET GAUCHES DU COEUR LES UNES AVEC LtS AU 1RES.

S 1er. Description des ouvertures de communication, indication des diverses lésions analomiques du cœur coïncidant ordinairement avec ces ouvertures anormales.

I. Les cavités opposées du cœur peuvent communiquer entre elles , tantôt par une ouverture unique, tantôt par plusieurs ouvertures. Ces ouvertures siègent sur la cloison interauriculaire, ou sur la cloison interventriculaire seulement, ou bien sur l'une et l'autre en même temps. Dans beaucoup de cas, l'ouverture que l'on rencontre sur la cloison interauriculaire , n'est, sans doute, autre cbose que le trou ovale lui-même, dont l'oblitération ne s'est pas accomplie ; mais, dans d'autres cas, l'ouverture peut être le résultat d'un véritable état morbide accidentel; et cela devient surtout évident, lorsque cette ouverture n'occupe pas le pomt de la cloison où se trouve normalement le trou de Botal , ou lorsqu'il existe plusieurs ouvertures sur cette cloison , comme dans le septième cas, rapporté plus haut.

Quel que soit, au reste , le mécanisme qui ait présidé a la formation d'une ouverture anormale entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche, cette ouverture est ordinairement arrondie, à bords lisses, quelquefois épais, comme tendineux, et son diamètre, le plus souvent de 4 à 5 lig. , peut cependant avoir lo à 12 lig. et même plus (i).

(i) De ce que, dans aucun cas, on n'a trouvé aux environs de l'ouverture inlerauriculaire nulle trace de ramollissement, ou de quelque lésion récente , M. Louis est porté à croire que dans tous les cas qu'il a rapportés, elle était congénitale et non acquise. Je ne veux pas agiter en ce moment la question de savoir si l'ouverture de la cloison interauriculaire est toujours congénitale, mais il me semble que la preuve anatomlque invoquée par M. Louis à l'appui de l'affirmative n'est pas assez concluante. En effet, une ouverturenou congcmlak-, ter-

PEnsISTANCE DU TROU DE BOTÀL, ET(!. 565 La perforaiion de la cloison interveniriculaire peut en occuper les diflërens points ; toutefois , clic paraît affecter une sorte de préférence pour la jonction de cette cloison avec celle des oreillettes, vers l'insertion de l'artère pulmonaire et de l aorle. La forme des perforations de la cloison interveniriculaire est variable; cependant elle est le plus ordinairement arrondie ( de là le nom de trou ^ sous lequel ces perforations sont désignées par la plupart des observateurs) , et leur diamètre est , en général , le même que celui des perforations de la cloison inlerauriculaire (de 2 lig. à I pouc. environ, d'après un relevé de M. Louis); ainsi que le pourtour de ces dernières , celui des perforations de la cloison interventriculaire est, en général, lisse, poli, comme fibreux (i).

IL — L'état où se trouvent les valvules du cœur et les orifices auxquels elles sont adaptées, dans les cas de communication anormale entre les cavités opposées du cœur, mérite de fixer toute notre attention. Sur quinze cas de ce vice de conformation rapportés dans cet ouvrage , il en est douze où les valvules du cœur étaient altérées, épaissies, indurées, corrodées, perforées (dans les trois autres cas, il n'est pas fait mention de l'état des valvules ).

minée par la cicatrisation de ses bords, ne pourrait-elle pas offrir, au bout d'un certain temps , tous les caractères assignés par M. Louis à une ouverture congénitale?

(0 De l'analogie qui existe entre la disposition delà perforation de la cloison interventriculaire etAetroii de Bolafpet-sis tant, M. Lows en conclut qu'elle est congéniia'eromme cette dernière lésfon. Ilfaitremarquer cependantque dans une observation de M. Thibert (nous l'avons rapportée sous le n» 102), le contour lté t ouverture pratiquée aux deux cloisons offrait des franges membraneiiset, jaunâtres , irréguUtrcs , et des caractères assez différons de ceux indiqués cidetsus , pour qu'on fût porté à croire que dans ce cas, du moins, la communication était accidentelle. Toutefois, M. Louis ne considère pas ce cas comme suflisant pour détruire la règle qu'il a établie. Les réflexions que nous avons faites a l'occasion des perforations de la cloison interauriculaire sont applicables à celles de la cloison inlei-ventriculaire.

Dans dix des douze cas où les valvules étaient indurées, il existait un rétrécissement de l'orifice du cœur auquel elles appartenaient (dans les deux autres cas, les dimensions de l'orifice n'ont pas été indiquées ). Dans huit des douze cas, la lésion occupait les valvules droites ; dans trois, les valvules gauches ; dans un cas enfin, il est dit qu'elle occupait les valvules sigmoïJes, sans qu'on ait spécifié si ces valvules étaient celles de l'ancre pulmonaire ou celles de l'aorte. Dans cinq des huit cas de lésion des valvules droites, cette lésion affectait les valvules pulmonaires; dans deux, la valvule tricuspide, et dans un, les valvules pulmonaires et la valvule tricuspide à la fois : dans deux cas (obs. iSa" et io4') » 'es valvules pulmonaires n'étaient qu'au nombre de deux. Sur cinquante-trois cas de cyanose rapportés par M. Gintrac, il y en a vingt-sept dans lesquels un pareil obstacle s'est rencontré; et dans ces vingt-sept cas, il occupait les orifices droits (vingt-six fois l'orifice de l'artère pulmonaire, et une seule fois l'orifice auriculo-ventriculaire). Comme nous avons décrit le rétrécissement dont il s'agit dans le chapitre second du livre premier de cet ouvrage, nous n'avons point à nous en occuper ici (i).

La fréquence du rétrécissement des orifices droits et de l'orifice de l'artère pulmonaire, dans les cas de comniunieation entre les cavités droites et les cavités gauches du

(i) Après avoir passé en revue les variétés de structure, des rétrécissemcns de l'orifice de l'artère pulmonaire,M. Louis tiie la conclusion suivante: « Il semble-

• rait donc résulter de tout ce qui précède que le trou de Bolal, à une époque «quelconque de la vie, la perforation de la cloison des ventricules , et le rélrécis- » sèment de l'artère pulmonaire, doivent être considérés comme des disposilioas

• congénitales. » Celte conclusion ne me paraît pas rigoureusement déduite des faits anatomiques rapportés par M. Louis. Eu effet, nous ne craignons pas d'afûrmer que, parmi les cas dont il s'agit, il en est dans lesquels le rétrécissement de l'artère pulmonaire elle-même ou de son orifice n'était p«s congénital, comme le prouveront, j'espère, les considérations que nous

PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL, ETC. 667 cœur est, comme l'a dit M. Louis, bien digne de remarque.

III. — Dans onze des quinze cas que nous avons rapportés , le volume du cœur était augmenté ( ce volume n'a pas été indiqué dans les quatre autres cas). L'augmentation de volume tenait à la fois, dans la plupart des cas, et à la dilatation et à l'hypertrophie des cavités droites. La dilatation affectait de préférence l'oreillette droite : elle a été notée dans dix cas ( dans les cinq autres, le volume de l'or reilletie n'a pas été indiqué)'. Dans cinq des dix cas de dir latation de l'oreillette, l'épaisseur de ses parois n'a pas été notée; il est dit dans les cinq autres cas que l'oreillettç était hypertrophiée en même temps que dilatée. L'hypertrophie du ventricule droit a été signalée dans dix cas ( il n'est rien dit de l'épaisseur des parois de ce ventx'iculç dans les cinq autres cas ). Une circonstance des plus remarquables, c'est que dans quatre des dix cas d'hypertrophie du ventricule droit, celle-ci affectait la forme concentrique.

Les cavités gauches du cœur n'ont, en général, présente aucune lésion notable, sauf les trois cas dans lesquels existaient l'induration des valvules et le rétrécissement des orifices gauches.

Rapprochons de ce résumé celui de M. Louis : « Les vingt- «observations que nous avons rapportées , dit-il, si l'oii » en excepte une qui manque de détails , sont des exemples

présenterons plus loin sur les causes, le mode de développement et les signes de l'anomalie que nous décrivons. Les dispositions anatomiques du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, dans quelques uns des faits rassemblés par M. Iiouis , ne sont point essentiellement différentes de celles qui existeraient dans un cas de rétrécissement non congénital. Il faudrait cependant qu'il en fût ainsi pour que la conclusion de M. Louis pùt être rigoureusement adoptée. Mais il est évident que pour remonter à l' origine précise des Icr sions qui nous occupent , ce ne sont pas seulement les données fournies par le» dispositions anatomiques qui doivent servir de base à la discus^jpn.

668 MALADIES DU CCÊ.VH EN PARTICUtlER.

y> d'anéunsmes d'une ou de plusieurs cavités du cœur. La » dilatation de l'oreillette a été observée dix-neuf fois , six » fois avec hypertrophie , et deux fois avec amincissement » de ses parois; celle du ventricule droit dix fois, son hy- » perlrophie onze fois, et cinq fois cette hypertrophie a .* coïncidé avec la dilatation de sa cavité, tandis que du » coté gauche la dilatation de l'oreillette a été observée » trois fois seulement, celle du ventricule quatre, son hy- » pertrophie trois, et celle de l'oreillette deux, précisé- » ment l'inverse de ce qu'on rencontre ordinairement. »

Le résumé de M. Louis s'accorde parfaitement avec le nôtre, du moins dans les circonstances principales, et cela ne pouvait être autrement, puisque la plupart des faits , sur lesquels M. Louis a opéré , sont aussi ceux sur lesquels nous avons opéré nous-même. On remarquera seulement que M. Louis n'a pas fait mention de l'hypertrophie concentrique ou avec rétrécissement du ventricule droit , bien que plusieurs des faits qu'il a résumés s'y rapporten t (I ).

(i) M. Louis s'est appliqué à démontrer que la perforation de la cloison ventriculaire n'a été, chez aucun des sujets dont il a rapporté l'observation, l'effet de y hypertrophie du ventricule droit et du rétrécissement de l'artère pulmonaire, d'où il conclut, sous ce nouTcau rapport, que la communication des cavités droilei et gauehet du cœur paraît être un v!c& de conformation, une disposition congénitale et non acquise. Nous pensons assurément, avec M. Louis, que, dans l'immense majorité des cas au moins, l'hypertrophie du ventricule droit et le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, ou du tronc même de celte artère, n'ont pas déterminé la perforation de la cloison ventriculaire. Mais en conclure que la communication réciproque des cavités droites et gauches du cœur est un vice de conformation constamment congénital, c'est aller bien au-dela de ce que comportent les prémisses de notre argument. En effet, l'hypertrophie du rentricule droit et le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire ou du tronc de cette artère ne sont pas les seules causes, ni même les prmi nales causes qui pourraient donner lieu à une perforation accidentelle de la cloison ventriculaire. D'ailleurs, un peu plus loin, M. Louis déclare lui-même que sa conclusion ne s'applique qu'aux faits qu'il a rappporlés!: .Nous ne prétendons .pas, ajoute-t-il, que jamais il ne puisse y avoir de perforation accidenldie • de la cloison des cavités du cœur, puisqu'on a des exemples de perforations » spontanées de cet organe, dans d'autres points de son étendue: mais nous