II. Elendue des baUements du cœur

J’ai peu de chose à dlx’e sur l’étendue des battements du cœur et sur les procédés au moyen desquels on peutla déterminer, puisque ces procédés sont au fond exactement les mêmes que ceux dont on se sert pour l’appréciation du choc ou de l’impulsion.

L’étendue des battements du cœur est exx géixéral proportionnelle à leur force, comme* on le voit dans l’hy-

BATTJiMIiNTS DU COEUR A L’ÉTAT ANORMAL. l5l

pertropliic proprement dite, sans augmentation ou du moins avec une augmentation médiocre des cavités. Mais elle peut être aussi en raison inverse de cette force, c’està-dire, t“ être fort considérable, celle-ci étant ]du3 ou moins diminuée , comme dans les grandes dilatations du cœur sans hypertrophie, ou même avec amincissement des parois; 2° être, au contraire, très petite , l’impulsion étant fort grande, comme dans certaines hypertrophies concentriques du ventricule gauche, etc.

H n’est pas rare de rencontrer des cas où les hatlemenls difcœur se font sentir dans tout l’espace que l’on peut couvrir par l’àppîication de la main. 3’ai souvent alors mesuré par la percussion à la fois et par l’Inspection, la surface du cœur qui vient ainsi heurter plus ou moins fort contre la main , et elle se trouvait de cinq à six pouces carrés, tandis qu’à l’étal normal, d’après mes propres recherches , l’étendue des hatternents du cœur n’est guère que d’un à deux pouces carrés. Ce résultat est , au reste, sensiblement conforme à ce qui a été observé par M. Laënnec : « Dans l’état naturel, dit-il , le cœur exa- » miné entre les cartilages des 5“ et G® côtes et au bas du 3j sternum, produit à l’oreille une sensation telle par ses JJ mouvemenls y qu’il parait évidemment correspondre à JJ une petite étendue des parois de la poitrine , et ne JJ guère dépasser le point sur lequel est apjdiqué l’inslrujj ment; quelquefois même il semble couvert en entier JJ par le cylindre... .»

III. Ebranle-nient 'vibratoire ou 'frémissement cataire accompagnant les battements du cœur,

Corvisart paraît être le premier auteur qui ait observé le remarquable phénomène que nous étudions ici , qu’il a placé au premier rang des signes qui peuvent fai =j

ÏÔ2 PHYSIOLOGIE DU COEUR

reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur gauche. Voici comment il signale ce phénomène : Bruissement particulier, dij"ficile a décrire , sensible a la main appliquée sur la région prêcordiale , se reconnaissant aussi , mais d’une manière bien moins marquée , par la main qui interroge les caractères du pouls (i).

Le phénomène dont il s’agit ne pouvait échapper à la sagacité du génie observateur de M. Laënnec : il le compare tf au frémissement qui accompagne le mui’mure de satisfaction que font entendre les chats quand on les datte de la main. jjPour plus d’exactitudcj je croisqu’il faudrait comparer la sensation qu’éprouve la main appliquée sur la région prêcordiale, dans le cas où existe le frémissement ou bruissement indiqué par Gorvisart , à celle qu^elle perçoit quand elle est appliquée sur le dos d’un chat pendant qu’il fait entendre ce murmure , ce RALE de satisfaction si connu, dont parle M. Laënnec (bruit de rouet ou de ron-ron). M. Laënnec dit très bien aussi quon peut encore se faire mne idée du frémissement cataire en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouvei'te d’un gant. Pour moi, il me semble que la comparaison la plus juste consiste à rapprocher ce frémissement de celui qu’on éprouve en plaçant la main sur un corps mis en vibration, ou sur le larynx cl’uuin-

( I ) Ce passage se trouve à la page 240 de C Essai sur les maladies du cœur. A la page suivante , Gorvisart insiste plus particulièrement sur le frémissement de Fartère radiale , qu’il regarde comme un signe certain , pathognomonique du rétrécissement de l’orifice aortique : « Quand le médecin , « dit ce grand maître , n’aurait pour guide que cette espèce d’ondulation , ce bruissement , ce frémissement sourd , ce caractère si reconnaissable du ^;omA dans tous les cas de celle nature, son diagnostic ne doit plus être incertain. » Ce n’est pas ici le lieu de discuter la valeur du signe découvert par Gorvisart.

BATTEMENTS DU COEUR A L’etAT ANORMAL. l55

dlvidu qui parle, chaule ou crie, ou mieux encore sur la tumeur qu’on connaît en chirurgie sous le nom de val’ice anévj’ismale. C’est pour cela que j’ai cru devoir le désiffoer sous le nom d’ébranlement ou de frémissement vibratoire. Un frémissement tout-à-fait semblable a lieu dans les parois du thorax, soit dans les cas où les feuillets de la plèvre, devenus très rugueux, frottent avec force l’un contre l’autre, pendant les mouvements de la respiration, soit dans les cas où i’air ne pénètre dans les poumons qu’à travers des tuyaux bronchiques rétrécisT" D’ailleurs, et M. Laennec l’a déjà noté , le frémissement vibratoire qui accompagne les battements du cœur, n’est pas toujours borné à la région précordiale, et spécialément à la région des cavités gauches , mais il se fait quelquefois sentir dans toute la partie antérieure de la poitrine.

On a lieu de s’étonner qu’après avoir signalé , d’une manière si particulière et si heureuse, le frémissement sourd , le bruissement de l’artère radiale , Gorvlsart n’ait point parlé du frémissement vibratoire des grosses artères qui accompagne assez souvent celui du cœur. En effet , ce frémissement des grosses artères est plus commun et plus facile à , sentir que celui d’artères d’un petit calibre, au nombre desquelles il convient de placer la radiale elle-même. Mais le. frémissement vibratoire des grosses artères (et à plus forte raison celui des petites) n’accompagne pas toujours et nécessairement celui du cœur; et d’un autre côté, le frémissement vibratoire des artères peut avoir lieu sans qu’il en existeun semblable pour le cœur. Les cas de ce genre ont été parfaitement établis par M. Laënnec ; et je ne saurais mieux faire que de reproduire ici le passage qu’il leur a consacré. « Le frémissement cataire artériel présente M plusieurs variétés: quand il est exactement borné au M calibre de l’artère, on le sent mieux à l’aide d’une près-

l54 PHYSIOLOGIE DU COEUIi.

» sion modérée que si Ton appuie trop légèrement les » doigts; mais si on presse trop l’artère il diminue (i).

Dans ce casj le frémissement paraît saccadé comme la M pulsation artérielle elle -même. Quelquefois, au con- 31 traire , et particulièrement dans la carotide, le frémis- 33 sement est beaucoup plus étendu que le diamètre de » l’artère et paraît se faire plus superticiellcment. Lefré- 3) missement cataire de la carotide est quelquefois sen- 33 sible dans un espace de deux pouces en largeur sur les 33 parties latérales du cou, alors il l’est d’autant plus que » l’on pose plus légèrement l’extrémité des doigts. Ce 33 frémissement paraît alors continu, et l’on ne sent nul- 33 lementla saccade artérielle; enfin, parfois il semblerait 33 que le frémissement fût dû à un gaz ou à un fluide 3) impondérable exhalé par les parois de l’artère, et qui 33 formerait un coui’ant circulant autour d’elle ou s’é- 33 chappant en rayonnant de tous les points de ses pa-

33 rois Les artères où l’on observe le plus fré-

33 quemment ce phénomène, sont les carotides, puis les 33 sous-clavières , les brachiales et les crurales ; il est rare 33 qu’on puisse le sentir dans l’aorte ascendante, et même

33 dans l’aorte ventrale Le frémissement cataire n’est

33 pas très sensible dans les petites artères et en parllcu-

33 lier dans les radiales Toutes les fois que je rencon-

33 tre ce caractère du pouls , je remarque qu’un grand 33 nombre d’élèves ne le sentent point, et je n’avais 33 pu moi-même le saisir avant l’époque à laquelle j’ai 33 renconlré le frémissement cataire dans les grosses ar- 33 tères. 33

Le frémissement vibratoire des artères coïncide pres-

(i) CcUc observation est parfaitement juste. Ajoutons que le frc'misscment d’irae corde en vibration est soumis aux mcmt;s lois que l’espèce de freroissemeut artériel indiqué ci-dessus.

BATTEMENTS DU COEUll A l’ÉTAT ANORMAL. l55

que constamment (quand il n'est pas le retentissement et comme la diffusion de celui du cœur) avec divers ronflements des artères, dont une des principales variétés a été désignée par moi sous le nom de bruit ou ronflement de diable , et dont nous nous occuperons ci-après. Laissant donc pour le moment de côté ce qui concerne le frémissement vibi’atoire des artères, essayons de trouver une explication satisfaisante de celui du cœur.

Corvisart dit que « le bruissement sensible à la main 3) appliquée sur la région précordiale-, provient, sans )) doute , de la difficulté qu'éprouve le sang a passer par 33 un orifice qui n’est plus proportionné à la quantité, de 3) fluide à laquelle il doit donner passage. 33 L’explication que j’ai donnée , en i8a3 (i), du phénomène en discussion est essentiellement la même. J'avançais qu’il dépendait, ainsi que le bruit de soufflet, dans les cas oü ces deux phénomènes accompagnaient le rétrécissement de l’un des orifices du cœur, du frottement exercé par la colonne sanguine contre les bords de cet orifice, frottement dontl’intensitédevaitêtre, toutes choses égales d’ailleurs, d’autant plus considérable, que le rétrécissement était, parvenu à un plus haut degré.

M. Laennec convient que le frémissement vibratoire ou cataire « s’observe effectivemênt dans ‘ presque tous 3) les cas où il y a un rétrécissement ùn peu notable des 33 orifices du cœur j 3> mais il ajoute qu^l l’^â ’ « ’réneon- 3) Iré fréquemment sans qu’il y eut aucune lésion organi- 33 que de ce viscère , 3) et il termine l’article qu’il a con- 33 sacré à ce sujet, en disant qu’il lui parait au 'moins extrêmement probable que le frémissement cataire tient

{i) Ohseri>ations <de rétrécissements de l’orifice auriculo - ventriculaire gauche, reconnus par P auscultation j mémoire publié dans les archives générales de médecine, cahier du mois de septembre i8a3.

i56 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

a une modification particulière de V innervation^ ( Ouvr. cit.; t. ii*^, page 4^5» 2® édit.)

Expliquer un phénomène physique tel que le frémissement vibratoire par une modification particulière de V innervation , est une explication assurément peu satisfaisante. On conviendra surtout que M. Laennec a poussé véritablement un peu loin sa théorie d’une modification nerveuse particulière, en l’appliquant au frémissement vibratoire qui accompagiie le rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur. Nier l’intime et étroite connexion de cause à effet qui existe dans l’espèce , entre le frémissement vibratoire et la lésion organique , matérielle , physique du cœur, ce serait, en conscience, nier l’évidence elle-même.. Ainsi , sous peine de se mettre en flagrante opposition avec les plus vulgaires notions de la physique , on doit donc considérer , au moins comme l’une des causes du frémissement vibratoire de la région précordiale, le frottement extraordinaire qu’exerce la colonne sanguine en passant à travers les orifices du cœui- 3’étrécis.

Mais ce n’est pas tout. De ce que l’une des espèces du frémissement cataire ou vibratoire de la région prccordiale peut-être, que dis-je? est certalneraeal l’effet ordinaire, si non constant, du rétrécissement de quelque orifice du cœur, s’ensuit-il que tout frémissement catàii'e du cœur et sur-tout des artères, soit nécessairement le résultat de cette même cause? Hé , non, sans doute, A quoi bon, s’il eu eut été ainsi, admettre diverses espèces de fi’émlssement vibratoire ou cataire du cœiu9 Je suis donc bien convaincu, pour ma part, qu'il est des cas de frémissement cataire, avec lesquels ne coïncide point un rétrécissement des orifices du cœur, et j’avouerai franchement qu’il reste encore heaucou]) à faire pour 1 explication du frémissemcul cataire de celte espèce. L’hypo-

DU COËUli A t’ïi'tA'ï ANÜllAlAL. iS^

thèse pi'ojïôsée pâi* Làeiiiiec, me setnhle toUt-â-fait indîgüe du beau génie dé son auteüi*; éû effet, titié ntûdiji’^ cation de V innervation peut Ijien être la cause éloignée , mais non jamais la cause prochaine d’ifn phénomène physique tel que celui que nous examinons (i).

Pouj’ revenir aux causes qui , outre celle que nous ayons signalée plus haut , peuvent produire un frémisse-* ment vibratoire dans la région précordiale, j’ajouterai que j’en ai récemment trouvé une qui diffère beaucoup d’une simple modification de l’innervation. Elle consiste dans le frottement des parois opposées du péricarde, devenues inégales, rugueuses, à la suite d’une péricardite. En voici un exemple bien remarquable ; chez un jeune homme, qui nous offrit les signes physiques de la péri-r cardite et particulièrement le bruit de râpe superficiel et le cri de cuir neuf, la main, appliquée sur la région précordiale, sentait un frémissement cataire TRÈS PRONONCÉ. Ge jeune homme ayant succombé , nous constatâmes sur le cadavre l’existence d’une péricardite aiguë avec fausses membranes rugueuses, épaisses, résistantes, quoique récentes (2). Je me rappelle aussi un cas dans lequel le frémissement vibratoire ou cataire existait chez un individu qui oflrait un bruit de raclement tout particulier dans la région du cœur, et â Fouverture duquel nous trouvâmes une concrétion osslforme qui faisait saillie à la surface du cœur (on lira plus loin cette observation détaillée).

(1) Expliquons notre pense’e. Soit, par hypothèse, un re'tre'cissement

d’une artère avec frémissement cataire : la modification particulière désignée sous le nom de spasme, sera la cause éloignée, du frémis^

sement et le rétrécissement en sera la cause immédiate ou prochaine.

(2) Rapprochez le frémissement vibratoire actuel de celui que nous avons dit plus haut accompagner le frottement réciproque des feuilleta opposés de la plèvre , devenus rugueux.

PHYSIOLOGIE DU COEUR

En un mot, ]c pense que tonie condition morbide propre à déterminer un frottement considérffble , soit à l’intérieur, soit à l’extérieur du cœur, peut , à l’instar du rétrécissement d’un orifice de cet organe , produire Je frémissement vibratoire ou cataire de la région précordiale (i). On indiquera quelques-unes de ces conditions , quand il sera question un peu plus bas du bruit de soufflet, compagnon si ordinaire du frémissemeiît cataire ou vibratoire.

Quelles sontmaintenant encore les autres causes capables de faire appai’aître ce phénomène? Je l’ignore. Il me semble seulement qu’il est certaines conditions du sang, ainsi que des parois du cœur et des artères, qui favorisent la production de leur frémissement vibratoire. Mais, malgré les recherches assidues auxquelles je me suis livré sur cet objet, je ne suis point parvenu jusqu’ici à bien préciser de telles conditions. '

Dans le cas où, par suite du reflux du sang des ar-

(l) J’aî actuellement sous les yeux un remarquable exemple de l’influence d’un frottement plus ou moinssecet dur, sur la production del’ébranlement vibratoire des parties voisines , et sur le développement de bruits anormaux ou accidentels. Chez un homme qui , à la suite d un rhumatisme chronique, est affecte' d’une sorte d7^y^e^^7•op/^^e de l’articulation du genou, on entend, pendant les mouvements d’extension et de flexion de cette articulation, un bruit de raclement ou de craquement très prononcé ; en même temps , si l’on applique la main sur diCfércntes régions du genou , on distingue le frottement producteur de ce bruit et on sent un mouvement vibratoire qui a la plus grande analogie avec le frémissement Cataire proprement dit.

Nous avons rencontré, en novembre i834, un très beau frémissement vibratoire dans le coté gauche de la poitrine d’un homme atteint de pleurésie avec exsudation plastique : il est vrai que chez ce sujet, la surface du poumon était légèrement bosselée, par l'effet de masses inberculeuscs ; or , cette circonstance a pu concourir à la production du frémissement vibratoire.

r.uüm ANOHMAUx pu cOEUn. TÜg

tèrcs clans les vcnlvlcules et de ceux-ci dans les oreillettes, la colonn5 sanguine en va lieurter une autre qui, se meut en sens opposé, ne serait-ce pas là une nouvelle cause de frémissement cataire ?

ARTICLE SECOND

DES BRUITS DU COEUR Â t^’ÉTAT ANORMAL.

Le Traité de V auscultation méditate ne contient que très peu de détails sur les bruits du cœur étudiés à l’état anormal , et parmi les assertions de M. Laënnec à ce sujet , il en est qui ne sont pas complètement exactes. D’ailleurs, cet illustre observateur n’ayant pas connu la véritable cause du double bruit du cœur, il a dû. nécessairement se glisser quelques erreurs dans scs explications des bruits anormaux qu’il a eu occasion de constater. Dans le chapitre qu’il a consacré a.ux anomalies duhruiidu coeur et des artères , ces anomaliesse trouvent réduites au bruit de soufflet, dont il a, du reste, décrit les nuancés principales, avec ce bonheur et cette finesSe d’observation qui caractérisaient particulièrernent son génie. Mais le bruit de soufflet, quelque variées que soient ses nuances , est bien loin de comprendre tous les bruits que l’on entend à la région précordiale, dans l’immense série, des maladies qui peuvent affecter les diflerenls tissus , les différentes parties constituantes du cœur. Pour débrouiller un sujet aussi compliqué , il ne faut pas oublier que la cause prod uclrice de tous les bru i ts du cœur est multiple et non pas

l6o THYSIOLOOIE COttJK*

uniqûe i cohittie cliacuii des obseîvaleurs (jui oùt élüdié cette itiatière l’avait admis à sa manièrei C’est ici qu’il est nécessaire de rappeler la dislinctioü que j’ai pre'cédemnient établie entre les diverses conditions acoustiques que nous présente le cœur^ considéré sous tous les , points de vue de son action pli^'siologique (i) : sans cela , on ne saurait parvenir à dissiper la confusion qui règne encore, et sur le siège des divers phénomènes acoustiques dits hî'uiis anormaux du cœuî', et sur leur mécanisme ou leur théorie.

§ ler. Analyse etthe'orie des bruits valvulaires à l’état anormal.

J’ai dit, lorsque je me suis occupé des bruits valvulaires à l’état normal , que le passage du sang à travers les orifices dont les Valvules étaient abaissées, pouvait bien, en raison du frottement qui doit l’accompagner, être considéré comme la cause probable d’un bruit particulier; mais j’ai ajouté que ce bruit, s’il existait réellement, s’opérant dans le même moment que les bruits valvulaires, beaucoup plus forts que lui, était couvert et pour ainsi dire éclipsé ceux-ci. De cette proposition, on aurait pu conclure, à priori , que pour rendre appréciable le bruit de frottement dû au passage du sang à travers les orifices du cœur, il suffirait d’augmenter la force de ce frottement. Or, c’est là précisément ce que font certaines conditions physiques des valvules et des orifices. U est mêtne alors des cas où le bruit de frottement acquiert une telle intensité, et où les bruits valvulaires

(i) Celte distinction esta peu près la même que celle qui se trouve dans la lettre que j’adressai à Vlnstitut de France (séance du a4 Levrier 1834) , et qui roulait spécialement sur la question des bruits anormaux dq cœur.

iGi

perdent tellement de la leur que, par un véritable renversement de l’ordre normal, le premier masque complètement les seconds. Il est vrai que dans d’autres cas où le bruit de frottement est également très prononcé, on ne peut pas dii'e, à la rigueur, qu’il efface et couvre les bruits valvulaires, car ceux-ci, -en raison de certaines lésions valvulaires que nous indiquerons, ont entièrement cessé d’exister. Mais examinons de plus près ces intéressantes et graves questions, et occupons-nous d’abord des cas où les bruits valvulaires continuent à se faire entendre.

10. Modifications dam la force, le ton et le timbre ou la nature des bruits valvulaires.

Les bruits valvulaires sont susceptibles de trois genres fondamentaux de modifications : ils peuvent, (ïn effet, être modifiés tantôt dans leur^intensité, tantôt dans leur tou , tantôt dans leur nature ou leur timbre particulier. L’augmentation ou la diminutipn delà force des bruits du cœur est un phénomène si commun, que les observateurs n’ontpas cru devoir s’en occuper jusqu’ici d’une manière bien sérieuse.

Les degrés d'irUeasl té des bruits valvulaires sont presque infinis , et l’expérience personnelle peut seule en procurer une complète connaissance. Il ne s’agira donc ici que des nuances les plus tranchées. Or , il est des cas où ces bruits sont tellement faibles, tellement obscurs, qu’on ne les distingue qu’en éooutant avec une extrême attention et lorsqu’on a une grande habitude de ce genre d’observation. On peut alors les comparer, à la fréquence près , à ceux du cœur du fœtus , vers le cinquième mois de la grossesse.

Dans des cas opposés aux précédents , les bruits valvulaires peuvent augmenter d’intensité, au point qu’on les

I* Il