PHYSIOLOGIE ANORMALE LU COEUR

enlend à une certaine distance de la poitrine des malades. C’est alors sur-tout qu’ils imitent parfaitement les bruits de soupapes , ou qu’ils rappellent le tic-tac lointain d’uii moulin. Mais en général , dans ces cas, le timbre est modifié en même temps que la force est augmentée.

Il ne faut pas confondre l’augmentation ou la diminution d’intensité des bruits du cœur avec la diminution ou l’augmentation de \e\xr clarté ordinaire ou de leur ton, si l’on me permet cette expression. Cette dernière espèce de modification n’est pas rare, et il faut convenir, d’ailleurs, qu’elle se combine souvent avec les deux autr<;s. Ainsi, lorsque les bruits valvulaires augmentent d’intensité ou de force, ils deviennent en général plus c/ai'r^, leur ton s^élève', ces bruits viennent-ils, au contraire, à perdi'e de leur intensité, ils sont plus sourds, ils baissent de ton.

Les modifications du timbre ou de la nature des bruits du cœur n’ont guère mieux été étudiées que les simples modifications de force ou d’intensité avec lesquelles elles sont presque toujours combinées. J’ai souvent rencontré des cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec et si dur, qu’on croya’i l entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l’une contre l’auti’e ; et de là, le nom de claquement ou de bruit de par'chemin sous lequel j'ai l’habitude de désigner cette modification des bruits valvulaires. Il ne faut pas le confondre avec le simple frôlement de parchemin ou de lafietas dont je parlerai à l’occasion des bruits du péricarde. Au Heu du bruit sec, dur et clair qui vient d’être signalé, j’ai entendu d’autres fois un bruit âpre, étoulfé, légèrement enroué ou même tout-à-fait rauque (expressions figurées dont je me sers h défaut de meilleures qui puissent caractériser proprement et exclusivement des nuances de phénomènes aussi difficiles à décrire ). Entre le bruit de soufflet léger et la modification indiquée ici , il n’existe peut-être

qu’une dlflerence de plus , ou de moins plutôt qu’une véritable diüerence de nalure; ce qu’il y a de certain, c’est que j’ai vu le bruit à timbre enroué ou étouffé s’élever jusqu’au bruit de soufflet, et j’ai vu celui-ci descendi’e, par une sorte de dégradation, au bruit âpj’e, enroué.

Il peut U’ès probablement survenir dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires des modifications autres que les précédentes. Ma mémoire ne me fournit peutêtre pas en ce moment toutes celles que j’ai eu occasion de rencontrer, et que des observations particulières, rapportées en temps et en lieu, feront plus amplement connaître. Qu’il me suffise d’avoir ici tracé un cadre dont l’expérience ultérieure se chargera de remplir les lacunes.

Essayons maintenant dé remonter à la cause des modifications des bruits valvulaires ci-dessus exposées. L’augmentation et la diminution de ces bruits , considérées en elles-mêmes , dépendent des diflérents degrés de force avec lesquels se meuvent les valvules , de même que , par exemple, l’intensité du bruit de choc du cœurcontre la paroi pectorale est proportionnelle à la force des contractions ventriculaires.

En général aussi, les bruits du cœur sont d’autant plus faibles et d’autant plus obscurs , que les parois du cœur sont plus épaisses et ses cavités plus étroites, et 'vice versa.

Mais il ne faut pas perdre de vue que la force des bruits restant intrinsèquement la même, elle peut paraître augmentée ou diminuée selon que les conditions de leur transmission ou de leur propagation sont plus ou moins favorables, et selon qu ils se passent dans un point plus ou. moins éloigné de l’oreille. Yoilà pourquoi ces bruits paraissent plus forts chez les individus maigres que chez les individus doués d’un gi’and embonpoint; pourquoi ils sont plus forts lorsqu’on les ausculte dans les côtés ou à la partie postérieure de la poitrine , chez un individu dont Je

* ^4 PHYSIOLOGIE anormale DU COEUR,

poumon est liépatlsé, induré, que chez un individu dont le poumon est sain ; pourquoi ils sont très faibles dans les cas ou un vaste épanchement dans le péricarde éloigne le cœur de la région précordiale, etc., etc.

Les memes circonstances, les mêmes accidens d’acoustique propres à diminuer l’intensité des bruits valvulaires, le sont aussi a renforcer ou à déprimer leur to?i, c’est-à-dire leur degré de clarté normal. Mais il faut ajouter que, toutes choses égaies d’ailleurs, les bruits valvulaires seront d autant plus clairs, d’autant plus éclatants , que les valvules seront plus minces , plus tendues et plus brusquement mises en jeu. Les conditions inverses obscurcissent, au contraire, et amortissent ces mêmes bruits.

Ce que je vieus de dire diffère notablement de ce que M. Laënnec enseigne sur le même sujet, puisqu’il rapporte uniquement les modifications àHntensité et de t07i des bruits du cœur au plus ou moins d’épaisseur des parois de cet organe. Mais ses explications des bruits anormaux tombent d’elles-mêmes, par cela seul qn’elles sont une conséquence de sa the'orie des mêmes bruits à l’état normal , laquelle est lout-à-fait erronée et incomplète. S’, les bruits sont plus clairs, lorsque les parois ventriculaires sont minces, c’est que les valvules sont souvent amincies comme elles, et que, d’ailleurs, les conditions de conductibilité du bruit sont alors plus favorables. Si, dans l’hypertrophie, les bruits sont jilus sourds ou plus étouffés et analogues au murmuî'e de l’inspiration, ainsi que le dit M. Laënnec (i), c’est que les valvules sont aussi souvent plus ou moins épaissies; que raugmentatlon d’épaisseur des parois venlriculaii’es n’est pas une circonstance favo-

(i) Celle assertion, ainsi que celle ofi M. Laënnec avance que dans l’iiyperlrophie extrênae , il n’y a pas de bruit , manquent d’cxaclilude , comme le prouveront un grand potnbre de faits que nous rapporterons quand il en sera temps.

bruits anormaux du coeur. i65

rable à la transmission du bruit, etc., etc. C’est pour une raison analogue à cette dernière que le ramollissement du cœur amortit les bruits de cet organe.

Quelles sont maintenant les conditions auxquelles se rapportent les modifications dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires ? Toutes ces conditions ne sont pas encore connues et ne le seront de long-temps encore , selon toute probabilité. Voici quels sont les résultats que m’a fournis mon expérience particulière : le timbre sec. dur, parcheminé, coïncidait, chez des individus que j’ai eu oecasiôii d’ouvrir, avec un état d’épaississement bypertropbique et de rigidité considérable des valvules gauches et de la valvule mitrale en particulier (i). Chez d’autres sujets qui m’avaient présenté le timbre enroué , âpre , en quelque sorle/e/é, j’ai trouvé les valvules plutôt fongueuses, boursoufflées , que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au lieu d’être fermes, résistantes, compactes comme dans le cas précédent. Il m’a semblé que chez les individus où ce bruit tournait décidément au bruit de soufflet, cela tenait à quelques incrustations ou à des végélatîbns développées sur les valvules, sans que toutefois les mouvements de ces soupapes organisées eu fussent sensiblement empêchés.

Ce que je puis affirmer ici , c’est que toutes les fois que les lésions observées par mol dans les valvules ne s’opposaient point à ce que celles-ci pussent s’abaisser et se relever, jamais les bruits que j’aj)peile valvulaires, et que l’on désigne généralement sous le nom de bruits du cœur, n’ont disparu complélemenl, à moins de complication

(i) On trouvera Jans ccl ouvrage ( voyez lésinm des vohidcs ) uu cas remarquable d’un claquement si sec et si fort, qu’il imitait le tic-tac de moulin ; c’ëlait un cas d’e'paississemenl de la valvule mitrale , avec ve'gc'taüons, mais sans rétrécissement notable de l’oriücc auriculo-venlriculaifc gauche.

PHmOLOGIE ANORMALE DU COEUR

qu’il n’est pas ici le lieu d’examiner. Dans les cas où ces valvules pouvaient se mouvoir encore, mais moins librement qu’à l’état normal , les bruits proprement dits du cœur ou bruits valvulaires ont également persisté; toutefois, comme il existait en même temps, soit un rétrécissement de l’orifice qu’elles bordent , soit un état rugueux, inégal et raboteux de leur surface, soit une impossibilité de leur part de fermer complètement l’orifice, et de prévenir par conséquent le reflux du sang pendant leur état de redressement , en raison , dis- je , de l’une ou de plusieurs de ces circonstances , constamment alors , en examinant avec attention , j’ai entendu un bruit de soufflet, de scie ou de râpe, plus ou moins prononcé , se mêler au bruit valvulaire. Ces cas nous servent d’un heureux intermédiaire pour passer de ceux où les bruits valvulaires sont purs ou isolés de tout autre bruit, à ceux où nous les voyons cesser complètement et faire place à des bruits accidentels dont il nous l’este à bien signaler les diverses nuances et à expliquer le véritable mécanisine. ,

2». Remplacement des bruits valvulaires par divers bruits ou cris accidentels, tels que ceux de soufflet , de râpe , de scie ou de lime , de sifflement, de roucoulement , etc.

Dans certaines maladies du cœur l’auscultation fait entendre , au lieu de l’un des bruits valvulaires ou de tous les deux , un bruit que M. Laënnec a désigné sous le nom générique de bruit de soufflet.Les principales espèces de ce bruit sont, selon lui, le bruit de soufflet proprement dit et le bruit de scie, de râpe ou de lime abois. Ces espèces sont bien distinctes et vraiment naturelles; mais elles ne comprennent pas toutes les nuances du genre bruit de soufflet flu cœur. Il faut leur en ajouter une

très remarquable que je crois avoir observée le p:(,’emier, et qui difîere des précédentes en ce qu’elle ne constitue pas un simple bruit , mais un son appréciable^, musical , un véritable sifflement imitant le cri ou le roucoulement de certains oiseaux , ou bien encore ce i*âle sibilant que l'on entend dans quelques cas de broncbite (i).M. le docteur Rouanet , après avoir cité deux cas où j’avais entendu cette espèce de bruit , ajoute qu’il a eu , pour sa part , une occasion récente de rencontrer le bruit de roucoulement du cœur ( Thèse inaugurale ).

- Les bruits de soufflet, de scie, de râpe, de lime, n’ont pas besoin qu’on les définisse ou qu’on les décrive .* leur nom en est la meilleure définition , la description la plus exacte. Rien n’est plus facile que d’imiter la plupart de ces bruits en expulsant l’air avec plus ou moins de force et de rapidité à travers l’orifice de la bouche, à demi-fermée. Une variété du bruit de soufflet qui me paraît digne d’être notée, au lieu de ressembler au bruit que l’on produit ainsi en expulsant l'air par la bouche, comme pour souffler une chandelle , donne, au contraire, à s’y méprendre , la sensation qui accompagne l’aspiration bl’usque , instantanée d’une petite colonne d'air à travers les lèvres presque exactement rapprochées; et il est bien remai’quable que toutes les fois que j’ai entendu distinctement cette variété de souffle, c’était pendant un mouvement à' aspiration du sang à travers un orifice rétréci.

(i) M. Laënnec a bien parle', il est vrai , du bruit de souffle musical ou sibilant ; mais ce qu’il en a dit ne regarde que les artères, et il de'clare positivement que cette variét/d ne se présente que dans les artères , ou qu’au moins il ne l’a jamais observée dans le cœur. » Le sifflement ou sibilus musical du cœur diffère notablement en lui-même de celui des artères dont nous parlerons plus bas. D’un autre côte , je ne l’ai jamais rencontré sous le type continu comme ce dernier , mais bien sous le type iulcrmillenl des contractions du cœur,

l68 riIYSlOLOGlli ANORMALE DU COEUR.

Le bx’nit de scie du cœur imite exactement le son prolongé de la lettre S: s.s.s.s.s.

Quelquefois le bruit qu’on entend à la région précordiale est plus gras que le bruit de scie ; il ressemble au bruit de rouet , et le son prolongé de la lettre R eu donne la plus juste idée : r. r. r. r. r. (i).

Je cherche vainement à m’expliquer la raison pour laquelle M. Laënnec a pu dire que le bruit de soufflet du cœur accompagne particulièrement , pour ne pas dire exclusivement, la diastole de cet organe. Il est, en elï’et, d’observation journalière que le bruit de soufflet peut accompagner la systole ou la diastole seulement, ou toutes les deux à la fois, et que, loin de coïncider plus spécialement avec la diastole qu’avec la systole, c’est réellement l’inverse qui a lieui

Comme cet ouvrage fourmillera pour ainsi dire d’observations de maladies du cœur avec bruit de soufflet, de scie ou de râpe, et que, d’ailleurs, quiconque s’est un peu familiarisé avec l’auscultation , connaît parfaitement ce phénomène, je n’eu citerai point ici d’exemples. Mais le sibilus ou sifflement musical du cœur n’ayant été encore, que je sache , indiqué par personne, je crois devoir en agir autrement à son égard. Je rapporterai donc les faits suivants :

Il y a six ou sept ans, eu 1828, je crois, chez une femme âgée d’environ trente ans, nous entendîmes, M. le docteur Mouret et mol, en auscultant la région précordiale , un cri ou son analogue au miaulement d’un jeune chat , isochrone aux battements du cœur. Il existait ,

(i) Je ne ferai [qu’indiquer , en passant, un bruit qui me parait avoir quelque lé{jer rapport avec celui de soufflet, et que je désignerai sous le nom de bruit de Jlot, parce qu’il imite re'elleraent le bruit «ju’on produirait injectant un flot de liquide dans une artère.

BRUITS ANOllMAUX DU COEUR. 169

d’ailleurs, chez cette malade, d’autres signes de maladie du cœur. Ce singulier bruit, que j’entendais alors pour la pi’emière fois , persista pendant plusieurs semaines que la malade passa à rhôpital de la Charité. Peu de temps après, j’eus encore occasion d’entendre chez un autre malade un bruit tout- à- fait semblable , mais d’une moindre intensité. La cause d’un phénomène, qui me paraissait alors si extraordinaire, fut long- temps encore pour moi un mystère impénétrable; mais les faits nouveaux que j’ai recueillis depuis deux ou trois ans, m’ont permis de rattacher cette espèce de miaulement au bruit de soufflet musical. Nous avons eu , il y a deux ans , au n° 9 de la salle Ste-Madeleine , une jeune femme chez laquelle on entendait, en auscultant la région précbrdiale, un bruit de scie qui se terminait par un sifflement roucoulant, isochrone au pouls, et persistant pendant la suspension de la respiration. Cette malade ayant succombé, nous trouvâmes, comme nous l’avions d’ailleurs diagnostiqué, un tel rétrécissement de l’orifice auriculo- ventriculaire gauche, qu’il l’essemblait à une fente n’ayant que trois lignes d’étendue dans son plus grand diamètre, La valvule mitrale était convertie en tissu fibro-cartilagineux.

M. le docteur Sorlin m’adressa , il y a également environ deux ans, une femme atteinte de maladie du cœur , chez laquelle existait, à la région précordiale , une sorte de cri de scie fort aigu, que l’on entendait même en éloignant l’oreille à la distance d’un pied et demi à deux pieds de la poitrine. Comme le pouls, ce bruit se répétait 116 fois par minute. Je comparai d’aboi’d ce cri au roucoulement d’une tourterelle ou d’un pigeon , puis , avec M. Jules Pelletan , au cri de canard que l’on imite avec ces jouets d’enfant que tout le monde connaît. M. Capuron le compai’a au piaulement d’un jeune poulet. A l’ouverture du corps de la malade , nous rencontrâmes , comme nous l’avions diagnostiqué, un rétrécissement