PHYSIOLOGIE ANORMALE DU CŒUR

Par opposition à l’assertion précédente, et comme pour lui servir de pendant , notre savant confrère émet ensuite la suivante : « sept ou huit fois au moins on a trouvé n (M. Piorry) (Vune manière constante pendant la vie, et » cela durant des mois entiers , que le bruit de soufflet ou » de ' râpe existait bien dans le cœur et non dans les ar- » tères , et à la mort on ne trouva point de rétrécissement M aortique ou auriculo-ventriculaire. » Je ne pense pas que M. Piorry ait pu sérieusement trouver dans ce résultat , en l’admettant avec toute sa valeur, une objection à la théorie de ceux qui considèrent le bruit de soufflet, dans le cas de rétrécissement d’un orifice du cœur, comme l’effet de ce rétrécissement. Ceci nous conduit seulement à examiner une nouvelle question , savoir s’il n’est pas des conditions autres que le rétrécissement de l’un des orifices du cœur, par suite d’induration des valvules, capables de produire le bruit de soufflet.

Lorsqu’on i8a3 et 1824, je m’appliquai à faire ressortir toute l’importance du bruit de soufflet, en cant que signe du rétrécissement des orifices du cœur par induration des valvules , je n’allai pas jusqu’à dire , comme on me l’impute si complaisamment, que ce bruit ne pût se produire qu’à la condition de l’existence de la lésion dont il s’agit. « Il arrive quelquefois, disais-je alors, J) qu’on entend un bniit de soufflet dans la région pré-

sang à travers l’orifice qu’il venait de traverser et c’est a Vinsuffsance de la valvule indurée, à la permanence de l’ouverture qu’elle offre à son centre , qu’il faut attribuer ce reflux. M. Filhos a beaucoup insisté , dans son excellente dissertation inaugurale i sur le rôle que joue ce rejiux du sang dans la production du bruit de soufflet, et il me semble en avoir un peu exagéré l’importance.

Bflüm ANORMAUX DU COtÜlî. I77

» cordiale y sans qu il existe de rétréci sseinent. des orifices * (i)’>

A cette époque j’admettais donc, comme on le voit , un bruit de soufflet indépendant d’un rétrécissement organique ou par induration des valvules. Depuis dix ans , je n’ai cessé de faire des recherebes sur les diverses conditions* capables de développer cette espèce particulière du bruit de soufflet, et c’est le résultat de ces recbjçrches que je vais consigner ici, tel que je l’ai d’ailleurs fait connaître déjà depuis assez long-temps, soit dans mes cours particuliers de médecine , soit dans mes leçons de clinique , soit enfin par la voie de la presse périodique.

10 J’ai constaté le bruit de soufflet chez des individus dont le cœur contenait des concrétions sanguines formées évidemment avant la mort. D’autres observateurs ont eu occasion de constater, de leur côté, le même phénomène. Plusieurs élèves, par exemple, ont observé le bruit de soufflet du cœur chez un individu placé dans le service de M. le professeur Velpeau, et à la mort de ce malade, on trouva un volumineux dans le cœur.

« Chez une malade de la SalpêtJ'ière où le hî'uit de « soufflet dans le cœur et non dans les 'vaisseaux était « manifeste, il y avait dans le cœur gauche une pro- « duclion couenneuse très épaisse et très adhérente y et li O Tl y avait pas de rétrécissement dans les orifices. » ( Clinique de M. Lancette française , n» du 18 décem -

bre i832.)

Un des élèves de M. Piorry, M. le docteur Putégnat , a dit dans un des aphorismes de sa dissertation inau • gurale, que les concrétions fbi'ineuses du cœur ne produisent pas le bi'uit de soufflet. Cela se conçoit à mer-

(i) Traité de Maladies du cceur^ eic.^ par R, J, Bertîji, rédigé par J. Boinllaad. — 1824.

17^ PHYSIOLOGIE ANOIIMALE OU COEUIl.

veille, 61 Tauleur applique cet aphorisme aux cpuciéllous formées après la mort. On me dira, sans doute, qn-e ce serait faire injure à M. Putégnat que de supposer qu’il ait pu appliquer aux concrétions posthumes l’aphorisme indiqué. Ce n’est pas là non plus le fond de ma • pensée : j’ai voulu donner seulement à comprendre que M. Putégnat avait pu prendre quelquefois pour des concrétions^ développées avant la mort , des concrétions qui ne s’étaient formées qu’après ou au moment même de l’agonie, et dès lors, il n’est pas étonnant, je le lépète , qu’elles n’aient pas donné lieu au bruit de soufflet. Que si M. Putégnat soutient que des concrétious , suffisamment volumineuses pour gêner le cours du sang dans la cavité du cœur où elles se sont développées longtemps avant la mort, n’ont jamais produit le bruit de soufflet, il est évidemment tombé dans une erreur qu’une plus longue expérience lui apprendra sans doute à rectifier.

Je crois que les concrétions qui peuvent se former par l'eflet d’une endocardite aiguë (inflammation de la membrane interne du cœur ) , sont une des causes du bruit de soufflet qui accompagne presque constamment cette maladie , quand elle existe à un haut degré.

2° J’ai entendu le bruit de soufflet dans des cas où l’orifice aortique était manifestement beaucoup plus étroit qu’à r état normal , bien que les valvules sigmoïdes fussent tout-à-fait saines. Cette disposition , qu’elle soit congéniale ou acquise, coïncide ordinairement avec une dilatation et une hypertrophie <lu ventricule gauche j double circonstance favorable à la production du bruit de soufflet, surtout quand elle coïncide avec la précédente.

5o J’ai rencontré le bruit de soufflet dans des cas où les valvules étaient recouvertes de végétations plus ou

uiûiiis nombreuses, iacvuslées de plaques calcaire^ ou cartilagineuses plus ou moins épaisses , ce qui rendait leur surface inégale, rugueuse, raboteuse, sans que, d’ailleurs, les valvules fussent entièrement déformées et que l’orifice auquel elles appartenaient fût sensiblement rétréci. Toutefois, dans un cas où le boi’d libre de la valvule bicuspide , légèrement épaissie et boursoufflée , était parsemé de végétations fibrineuses , il nous parut évident que pendant les mouvements de redressement dç ses deux lames , l’orifice auricu'lo-ventriculaire gauche ne pouvait pas être complètement fermé: il existait donc une légère insuffisance de cette valvule. Je pense que le boursoufflement des valvules, suite d’endocardite aiguë, est souvent une des causes du bruit de soufflet qui a lieu dans cette maladie.

4*^ J’ai trouvé le 'bruit de soufflet dans deux cas où , sans rétrécissement de l’orifice auriculo-ventriculaire correspondant , les valvules auriculo- ventriculaires avaient contracté avec la paroi voisine du cœur des adhérences cellulo-fibreuses qui s’opposaient à leur libre et entier redressement: nouvelle cause de leur insuffisance.

5o J’ai observé le bruit de soufflet dans quelques cas où , loin d’être rétrécis , un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés : alors , les valvules qui ne s étaient pas agrandies en pi’oportion delà dilatation des orifices , ou qui même avaient perdu de leur etendue normale en se repliant sur elles-mêmes et en se /•aiaûfnanÉ, étaient incapables de clore exactement l’orifice

ou les orifices dilatés : auti'e cas d’insuffisance de ces valvules. ,

6® J ai quelquefois entendu , mais non d’une manière permanente , le bruit de soufflet chez cert ains individus aflectés d’une hypertrophie considérable du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité : il m’a semblé que

iSo t^tiYstôLOôii^ ANôtiMÀtf. DÜ cnp.ün.

ce brüît n’aVait lieu , d’une manière bien évideüle , qùe dans les momenls où , soit à la suite de quelque fatigue , de quelque effort , ou d’une émotion morale , il était survenu des mouvements plus violents qu’à l’ordinaire , ou de véritables palpitations.

70 Quelquefois aussi , mais très rarement jusqu’ici, j’ai eu occasion de trouver un faible bruit de soufflet du cœur chez ces individus chlorotiques , nerveux , anémiques qui nous offrent si souvent le ronflement ou sifflement artériel dont nous ne tardei'ons pas à nous occuper. C’est aussi pendant les palpitations que, dans les nouveaux cas que nous signalons , se manifeste plus particulièrement le bruit de soufflet.

80 Enfin , voici une dernière et curieuse circonstance dans laquelle j’al parfaitement constaté le bruit de soufflet du cœur. Je fus appelé le 21 août i834 , pour voir , avec M. le chirurgien-major du 3® régiment de lanciers , le fils d’un chef d’escadron, âgé 16 ans, lequel, à la suite d’une piqûre de sangsue , avait perdu une énorme quantité d’un sang rutilant et très probablement fourni par une artériole divisée. La syncope était imminente: lèvres et visage décolorés , yeux renversés , livides , refroidisenient général , Inspirations longues , suspirieuses , pouls précipité, misérable, etc. En auscultant les battements du cœur, qui étaient laibles mais très brusques et fréquents au pointqu’on pouvait à peine les compter, j’entendis un bruit de soufflet , clair , brusque , semblable à celui par lequel on éteint une bougie. Je fis constater ce phénomène par MM. les chirurgiens major et aide-major (1). .Te pënsai que le bruit du soufflet dé-

fi) Je n’îii pas besoin d’ajouler qu'il n’csislail chez ce jeune liomme aucune maladie idiopalliique du creur. Il était atteint d’une entero-me'senièrile aiguë, qui avait ne'cessitë la saignce locale, à la suite de laquelle

BHUITS AJNOllMAUX DU COEUR. l8l

peadaÎL uniquement de l’état syncopal et anémique pendant lequel , en raison des palpitations précipitées du cœur, la petite colonne de sang contenue dans les ventricules était expulsée sinon avec beaucoup de force , du moins avec une sorte de rapidité convulsive. Le lendemain à la même heure , je revis le malade : tous les accidents hémorrhagiques avaient cessé depuis plus de vingt heures. Tl n’existait plus aucune trace du bruit de soufflet, qui dès la veille au soir, d’après ce que m’a dit M. le chirurgien-major, avait complètement disparu.

Quelques jours après avoir observé le fait précédent, le a5 août, je fus curieux d’examinerïesbruits du cœur , chez un des malades de la Clinique, tombé dans un état d’anémie , à la suite d’une entéro-mésentérile typhoïde , accompagnée d’abcès de mauvaise nature et d’énormes escharres. Ce malheureux était presque agonisant , le pouls était pclilet tellement fréquent, qu’ilétait difficile de bien le compter ( 160 par minute). Or, j’entendis un bruit de soufflet des plus distincts et qui paraissait se passer en quelque sorte dans une cavité peu spacieuse. Ce bruit fut entendu par plusieurs des personnes qui assistaient ce jour~là àla visite. Le lendemain, ce malheureux avait cessé de vivre (ï).

survint rhemôrrhagic dont il a été question ci-dessus. En auscultant la région précordiale, chez ce jeunehomme devenu tout-à-coup anémique en quelque sorte , par l’effet de l’hémorrhagie, je me proposais de poursuivre mes recherches sur ces bruits si remarquables qui accompagnent l’élat anémique ordinaire ou l’état chlorotique.

{1) Le cœur fut examiné avec soin. Il était petit et comme atrophié. La cavité du ventricule gauche contenait à peine le doigt indicateur. La valvule bicuspide était rouge et notablement épaissie , mais elle n’était nullement déformée. et ses mouvements n’avaient pas dû être gênés pendant la vie.

Dans ce cas , comme dans le précédent , n’est-il pas probable que le bruit de souffle tenait sur- tout à la vivacité colîvulsive avec laquelle una

i83 ivhysiologie anoivMale du coeur.

Il est intéressant de rapprocher des cas que nous examinons ici, ceux dans lesquels M. le docteur Hope dit avoir produit à volonté, chez les animaux, par des soustractions répétées de sang , un bruit de soufflet distinct en même temps que des mouvements rapides et saccadés du cœiir.

Après ce qu’on vient de lire , je ne pense pAs qU’on soit tenté de me faire le reproche de rapporter toute espèce de bruit de soufflet à lin rétrécissement de quelqu’un des orifices du cœur par suite d’une indurâlioti valvulaire. Serâit-il possible maintenant d’être àssezhéureux pour connaître les causes du bruit de soufflet dans les difleréntes circonstances ci-dèssus mentionnées, et dé le rattacher, soiis le point de vue de son mécanisme ou de son mode de production , à celui que détermine le rétrécissement des orifices par lésion organique , ét de trouver ainsi ce qu’on pourrait appeler la loi du brùil de soufflet en général ? Or , après avoir examiné longtemps cette question sous toutes ses faces , après avoir bien pesé la valeur de toutes les données du problèmè , il me semble que nous retrouvons dan§ ces nouveaux cas de bruit de soufflet FeYemezit auquel nous avons dû , rationellemeut et expériinentalèment , rapporter le bruit de -soufflet qui accompagne le rétrécissement d’un orifice par induration des valvules, savoir un surcroît de fi’ottement pendant le passage du sang à travers les orifices ou

})clite colonue de sang était cxpulse'ç par le cœur à travers une cavité et un orifice devenus fort étroits, en raison du retrait du Cœur sur lui-mcme , pour sa mouler en quelque sorte à la petite quantité de sanig qu il recevait? Si cette explication était vraie, l’espèce dé bruit de sOufllc qui noUs occupe ici , s’opérerait par un mécanisme assez analogue à celui qui présidé au bruit de souille ([u'on produit dans unearlèie dont ou diminue le caltlire par lu compression. Je ne pense pas que chez le malade, actuel 1 étal de la valvule bicuspide pût expliquer .V lui seul le bruit de soutïlc.

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. ï83

les cavités du cœur. Il est vrai que les conditions de ce frottement hypernormal ne sont pas aussi faciles à saisir dans plusieurs de nos derniers cas que dans celui de rétrécissement organique ( je me sers de ce mot par abréviation) d’un orifice du cœur. Toutefois, cette coudilioti est en quelque sorte patente dans les deux premières' catégories de cas ( concrétions sanguines dans le cœur et étroitesse originelle ou acquise de l'orifice aortique, sans lésion dite organique des valvules ). On conçoit facilement aussi que le frottement que nous invoquons doit exister dans la troisième catégorie’ de cas ( plaques o» végétations des valvules) , sur-tout lorsque les valvules , altérées sans rétrécissement de Forifice, ne peuvent pas ])endant leur redressement fermer exactement leur orifice. Qu’arrive-t-il, en effet , dans ce cas.^ que le sang reflue à travers l’étroite portion de l’orifice restée béante, en sorte que , de toute évidence , il doit y avoir alors production de bruit de soufflet comme dans le cas de véritable rélrécîssemen t.

Les cas de la quatrième catégorie (adhérences des valvules avec impossibilité de se redresser suffisamment pour fermer complètement leur orifice) rentrent en partie dans ceux de la troisiènie. On peut en dire autant de ceux de la cinquième catégorie ( dilatation des orifices avec impossibilité de la part des valvules de les fermer exactement).

Dans ces trois dernières catégories de cas , le bruit de soufflet par reflux du sang à travers les orifices incomplètement fermés, présente ceci de particulier, savoir, qu’il s’opère uniquement , soit pendant la dilalaiion des ventricules lorsque les valvules insuffisantes sont les sygmoïdes, soit pendant la systole ventriculaire, lorsque y insuffisance réside dans les valvules auricuîo-ventriculaires, tandis que le bruit de soufflet est souvent double

i84 pjivsiOLOGJi; Anokmali; nu-coEUi’..

dans les cas de rétrécissement organl(juc d’un oriûce (i).

Dans lés cas de la sixième catégorie, il y a réellement encore un surcroît de frottement; mais il dépend uniquement de ce que la puissance ou condition dynamique de tout frottement à la surface Intérieure des cavi- •tés et des orifices du cœur, possède plus d’énergie qu’à l’état normal par suite de l’hypertx'opliie du cœur.

Dans la septième catégorie de cas, nous trouvons aussi la condition active de frottement ci-dessus exprimée : mais je crois pouvoir regarder comme au moins fort probable que dans quelques-uns des cas de cette catégorie , il existe de plus la condition indiquée dans notre cinquième catégorie.

Restent les cas de la huitième et dernière catégorie (bruit de soufflet à la suite du retrait des cavités du cœur sur elles-mêmes j après de grandes pertes de sang, etc.). Ces cas n’ont pas encore été suffisamment étudiés pour qu’on puisse les interpréter d’une manière définitive. Néanmoins, tout nous porte à croire que, loin de constituer une exception à la loi du frottement, ils tendent plutôt, au contraire , à la confirmer (2).

(i) Il est d’autres cas à' insuffisanee des valvules qui auraient pu trouver place ici : Tels sont les cas de rupture des colonnes charnues ou des tendons valvulaires, celles des valvules elles-mêmes ainsi que leur perforation. Mais je n’ai jamais eu l'occasion et je ne sache pas que d'autres aient eu occasion de signaler les bruits qui peuvent avoir lieu dans les cas de ce genre. Au reste, les réflexions >cxposées au sujet des autres modes d insuffisance, leur sont, je crois, en grande partie applicables.

(u) Aux huit precedentes catégories où , sans l’existence d’un rétrécissement organique d’un orifice du cœur, il peut se manifester un bruit de soufflet , je me proposais d’ajouter les cas où ce bruit paraît se développer sous l’influence d’une compression du cœur, comme , par exemple, dans les cas de péricardite avec épanchement de tumeur dans la région du cœur . etc. Mais je manque de faits positifs sur ce point.

BliüITS AWORIMAUX. DU CpUUR. )85

Mais c’csL assez de détails et de discussions sur noire sujet : hàloas-nous donc de nous résumer.

Il faut considérer dans la production des différentes « espèces de bruit de soufflet, comme d’ailleurs dans toute jiroduction de bruit, deux conditions fondamentales, |i deux facteurs nécessaires, savoir : i» l’agent ou les agents producteurs et, si j’ose le dire, causateurs du bruit, et 20 l’instrument, ja partie où se passe le bruit. Les conditions du premier ordre sont essentiellement actives , celles du second ordre , essentiellement Pour la

production du bruit de soufflet du cœur, la condition active réside dans les mouvements du cœur et du sang qui doit y 'circuler. Dans les dispositious physiques, statiques, anatomiques du cœur, gît, au contraire, la condition passive, unique ou multiple, simple ou compliquée du bruit qui nous occupe. Il est impossible de supposer une modification quelconque dans l’un de ces deux ordres de conditions ou dans les deux à la fols, sans admettre eu même temps une modification quelconque dans leur produit , savoir les bruits internes du cœur. Il ne s’agit pour le moment que du bruit de soufflet. Or, on peut considérer comme des propositions démontrées et ayant force de loi, les assertions suivantes :

i" L’induration des valvules du cœur et leur transformation en une sorte d’anneau fibro-cartllaglneux ou osslforme à travers lequel passe difficilement la colonne sanguine, est la condition anatomique et passive qui donne lieu au bruit de soufflet dont les mouvements du cœur sont alors accompagnés (i). ®

(i) Les propositions suivantes sont des corollaires de la précédente ; C’est une erreur que de dire : dans les cas de rétrécissement des orifices, le bruit de soufflet n est pas dû , comme on pourrait le soupçonner au premier abord, au passage du sang sur une surface plus ou moins raboteuse , à

PHYSIOLOGIE ANORMALE DÜ COEUR

2° Le bruit de soufflet, dans l’espèce de cas qui nous occupe , est un bruit àe frottement ; ce n’est donc pas une sittiple tno'dification en plus ou ch moins dii bruit valvulail’^ normal qui èst un clacjuement , mais bien uii bruit ûxctre (Jüe ce dernier.

S» Lé bruit dé soufûet du coôbr peut exister dans dûs cas où les orifices dë cet organe ne sont pas .rétt^écis par suite d’une induration de leUts Valvules j par conséquent, si , comme noüs sommés poi’lés à l’admettre , le jroitement est îa condition commune que l’on trouve dans tous îe's cas de bruit de soufflet, la toi générale des faits dont il s’agit, il faut nécessairement i-econnaîtte que ce frottement peut avoir lieu dans des conditions diverses. C’est effectivement là ce que nous croyons avoir démontré en anàlysànt plus bauL lès cas nombreux dans lesquels le bruit de soufflet peut se manifester.. Au reste, nous sou mettons Volontiers ce point de doctrine au jugement des obaèrvateurs éclairés.

lies propositions précédentés répondent aux deux premières questions que nous nous étions posées , en abordant la théorie dû bruit dé soufflet. ÏHie nous l’esterait plus qu’à Satisfaire à la troisième et dernière question , c’est-à-dire qu’à préciser les conditions qui déterminent telle où telle variété du bruit de soufflet.

Je crains blén qtie le moment ne soit pas encore venu de j)Oavoir résoudre coinplélement et définitivement un prcbicmc aussi délicat. En attendant que de nouveaux faits puissent répandre une plus éclatante lumière sur ce sujet , voici les conclusions îjui me paraissent découler de ceux que je possède en ce moment.

travers un orifice plus élroil qi/.V l’état normal.

C’est égnlemetu übc erreur qde de dire : on ne trouve fias le. bruit île ioujflèi ou de r'rtpc. toift TOts sun 'vrNxi', dans les Cas d'assfficàtronsiirs 'ualMles ndec râtrdçisscrncHt des nnfxàes du Coeur.

1» Ce n’esl que dans les cas de rétrécissement des orificés du cœur par induration des valvules , que l’on entend , au lieu du claquement valvulaire, les variétés de bruit de soufflet désignées sous les noms de bruit de râpe, de scie, de lime, de rouet, et celle que nous avons appelée sifflement ou sibilus musical du coeur (1). Le bruit de soufflet proprement dit se rentontrc) au contraire, nonseulement dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur,, mais encore dans les différents cas dont nous avons présenté précédemment la longue énumération.

ao Le bruit de soufflet proprement dit^ dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur, me semble coïncider, comme l’avait déjà noté M. Laënnec dans la première édition de son ouvrage, avec une induration des valvules, plutôt fibreuse oufibro-cartilagineuse qu’osseuse ou crétacée; avec un état lisse ou poli des valvules indurées et déformées , plutôt qu’avec un état inégal , âpre et raboteux de ces mêmes valvules; avec un rétrécissement médiocre , plutôt qu’avec un rétrécissement extrême des orifices; enfin avec des contractions ou des[diîatations.ventriculaii’es d’une force moyenne , plutôt qüWec des mouvements d’une énergie etd’ühe violence trèscônsidéràbleé.

3o Les bruits de râpe, dé limé ou de Scié me Se'mbîén’t coexister avec une induration osS[eu,sp où crétacée plutôt qu’avec une induration fibreuse oufibro-cartilagineuse , avec une disposition inégale, rugueuse y raboteuse de la surface sur laquelle frotte là col'oühe sàngUin'e, avec Un rétrécissement assez avancé des orifices et avêc des mouvements forts et tumultueux du cœur.

(i) Nous essaierons de de'tèrmmer plus loin comment on peut distinguer quelques-uns de ces bruits internes du cœur, de bruits plus ou moins analogues qui peuvent sc produire clans le péricarde, Sous rm'flüence dé certaines conditions morbides de cette enveloppe.

PHYSIOLOGIE ANOUMALE DU COEUR

4° Enfin, le sifflement ou sibilus musical du cœur n est , si les faits que j’’ai observés ne me trompent point, que le degré le plus élevé, que le ton le plus aigu, si l’on jieut ainsi parler, du bruit de soufflet proprement dit, et suppose à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême (i).

3o Du rhythme des bruits du cœur à L’état anoi'mal.

Les bruits du cœur suivant en quelque sorte les mouvements de cet organe , comme l’ombre suit le corps et un effet sa cause, on peut appliquer au rbylbme des premiers ce que j’ai dit en traitant du l'bytbme des autres. Je me contenterai donc de signaler ici le triple ou quadruple bruit qui , dans des cas que personne n’avait jusqu’à présent fait connaître , remplace le double bruit du cœur. Et comme les faits , dans une semblable circon-

(i) Ila été publié Aan&Xe. Journal hebdomadaire de Médecine ,\xa cas de bruit de sifflement du' cœur chez uu individu à l’ouverture duquel ou ne trouva rien autre chose qu’une concrétion sanguine , Jevidemment formée avant la mort. Sur la foi de cette observation, nous soupçonnâmes la formation de concrétions de qe genre , chez un vieux phthisique , qui dans la nuit du 23 au 24 novembre i834, fut pris .d’étouffement avec sueurs froides, et qui, à la visite du 24, offrait dans la région du cœur, un roucoulement plaintif, analogue au cri de l'a caille (ce sifllemcnt était isochrone à la contraction ventriculaire , et persistait pendant la suspension de la respiration). Le. malade succomba et fut ouvert le 25. Il n existait aucune concrétion dans les cavités du cœur. Les valvules aortiques , l origine de V aorte et les artères coronaires étaient ossifiées, ainsi que la valvule jnilrale. Les orifices n’étaient pas notablement rétrécis.

Le sang mis en mouvement par le cœur , étant une des conditions des bruits du cœur à l’état anormal , comme à l’état normal , cxcrcé-l-il, en raison des qualités différentes qu’il peut présenter, une influence notable sur les modifications des bruits dont nous venons de nous occuper? Cela paraît assez probable , à priori ; mais j’avoue que je n’ai point les données expérimentales nécessaires pour la solution de celte question.

CnUITS ANOflMAUX DU COKUn. 189

Stance, sont beaucoup plus couyaincants que les simples I assertions , c’est par eux que je vais commencer.

lo Chez une femme coucbée au no S de la salle Sainte- Madeleine, à la Charité, voici quel était le rhylhrae et Yespèce des bruits du cœur : quatre bruits successifs et autant de mouvements marquaient chaque révolution ou I chaque battement complet du cœur. Le premier bruit I était formé d’un mélange du claquement normal et d’un I léger souffle; deux bruits se succédant coup-sur-coup et accompagnés d’un craquement sec, suivaient le premier, puis survenait un quatrième et dernier bruit qui était un souffle très pur. Pendant plusieui'S jours de suite, ce singulier rhythme ne fut pas constaté seulement par moi , mais par un grand nombre d’élèves instruits, et par quelques confrères qui suivaient alors la clinique. — A l’ouverture du corps de la malade, nous constatâmes les lésions suivantes : Rétrécissement très considérable de Vorifice auriculo-ventriculaire gauche , avec jihro-cartilaginijicalion de la valvule mitrale, épaississement tendineux des valvules aortiques à leur bord adhérent. — Plaques fibro-cartilagineuses et quelques adhérences du péricarde.

20 Au no g de la même salle,, était couchée une jeune femme qui avait été affectée d’une endocardite très aiguè' pendant le cours d’un violent rhumatisme. A la suite de l’endocardite, se manifestèrent tous les symptômes d’une induration valvulaire avec çétrécissement de l’orifice auriculo 'Ventriculaire gauche. Examinée le 24 novembre 1833 , la malade nous offrit les particularités suivantes : on entendait distinctement un triple bruit du cœur. Ce rhythme que j’avais déjà constaté à une époque antérieure , et que je compare au rhythme si connu du battement de tambour désigné sous le nom de j'appel , imite encore assez bien le rhythme du bruit d’un marteau qui après avoir frappé le fer, tombe sur l’enclume,

1^0 PHYSIOLOGIE anormale DU COEUR.

reliondit , et retombe immobile. Essayons de le représenter, et pour ainsi dire de le noter de la manière suivante ; lie tac tac. — Tic tac tac.

Chez notre malade, le premier bruit était accompagné d’un léger souffle; les deux autres se suivaient coup sur coup et semblaient une décomposition du second bruit ordinaire en deux temps, comme si le ventricule n’avait pu se remplir qu’en deux mouvements , ou à deux î'eprises.

Vers les premiers jours de décembre , au lieu de trois bruits, nous en entendîmes distinctement quatre, se succédant dans l’ordre et avec les caractères suivants : le premier bruit, ispchrQne au pouls, était accompagné d’un léger souffle , deux autres bruits mêlés d’une sorte de raclement lui succédaient coup sur coup , et le quatrième bruit consistait en un bruit de souffle d’aspiration. Après nn repos ou silence assez court, recommençait la série de

bruits indiqués ci-dessus : tiesss..... lac-tac sssssss. —

tiesss... .. tac-tac sssssss.

3“ Chez un jeune neveu de notre honorable confrère, M. le docteur Gariel, que j’ai vu avec M. Piorry, j’ai entendu , à plusieurs reprises , le triple bruit ou rhythme de rappel du cœur. Chez ce malade que j’ai déjà cité à l’occasion du sifflement diU cœur, le pouls était pour ainsi dire double, c’est-à-dire composé de deux mouvements se succédant coup sur coup, comme si le ventricule n’eût pu se vider complètement qu’après deux contractions successives. Le sécond battement du pouls , d’une petitesse extrême , suivait le premier battement d’une manière si brusque et si soudaine, qu’il ne semblait en être qu’une sorte de rebondissement.

4“ J’ai observé des phénomènes analogues à ceux qui vienuent d’être exposés, chez quelques autres malades dont

jpRUITS ANPR3VIAUX DU ÇOÇUR.

je n’al pas en ce moment l’obseryalipn sous les

yeux (i).

Je u’ai jamais rencontré le rhythme à trois pu (juati’e LruitS; (JOP chez des indjyidns atteints de ^étrocipseniewt de quelqu’un des ofidees du cmhrayec induration des yalvuies, acnoropagnée ordituiiretneut des suites d’une p.éejeardite. Ce n’est aussi que dans des cas dw même genre que j’ai dit avoir trouvé» en parlant du rhythme anormal des raonvements du cœur, trois ou qnatee mouvements successifs an lieu de deux. Un J rapport était inévitable, puisque le rhythme à trois ou quatre hmits n’e-st et ne peut être autre chose que l’expression acoustique du même rhythme des mouvements du cœur.

Par opposition aux cas dont je viens de parler, je dois dire ici un mot de ceux dans lesquels le do.uhle bruit du cœur est comme absorbé par un seul bruit de soufflet très lort. Dans les cas de ee genre , il semble que le second bruit du cœur n’existe plus. L’absence apparente de ce second bruit vient de pe qu’il suit de si près je premier, qu’il paraît en être la continuation directe, tant il est difficile de saisir l’intervalle ou le silence qui sépare normalement ces deux bruits l’un de l’autre. Nous avons en ce moment, au n® 4 la salle Saint-Jean-de-Dieu, un jeune homme chez lequel, à la suite à\xne endq~périç arditu rhumatismale [2) , il est resté un énorme bi;uit de spufflet

(1) A peine avais-je e'erit ceci , qn’iin nouvel exemple du triple bruit ou du rhylbme de rappel du cœur s’est offert à notre observation. Aujourd’hui ( 20 oct. 1834) ' aous l’avons rencoptré.très distinctement chez

il mnlad.e de la clinique , à peiae convalescent d’une endo-péricardite i \umatismale.

(2) Le lecteur qui ne connaît pas encore nos recherches sur l’inflaralualion rhumatismale de la membrane externe et de la membrane in erne ‘*u cœur sera sans doute surpris en nous voyant employer assez souvent jci \e& nxçxlfi emJocardite, endo-pdricarditp rhunatttfnale -^ mais qu’il prenne un peu patience, et sa surprise se dissipera.

iQà PHYSIOLOGIE AflüftMALÈ DÛ COEUH.

qui remplace domplétement lea deux bruits du cceut et paraît en avoir absorbé le second.

Comme dans les cas où j’ai rencontré le phénomène dont il s'agit, les battements du cœur étaient plus fréquents qu’à l’état normal, j’ai toujours été assez disposé à croire que V unité apparente des bruits du cœur i tenait^pi’obablement, je le'répète, d’une part , à ce que les > deux bruits étaient également transformés en bruit de !; souffle , et à ce que , d autre part, l’intervalle de silence t qui les sépare était infiniment court, inappréciable. S’il I en était ainsi, il s’ensuivrait qu’en ralentissant les battements du cœur et en alongeant par là l’intervalle de t

silence qui existe normalement entre les deux bruits t

de cet organe , on pourrait rendre distincts l’un de l’autre les deux bruits qui paraissaient se confondre en i un seul. Or, c’est là précisément le résultat que nous i

avons récemment obtenu chez une femme couchée t

au n« i4 de la salle Sainte-Madeleine. Il était réellement impossible, dans ce cas, de saisir nettement les ^ deux bruits du cœur à travers un bruit de souffle qui existait à la'région précordiale , et qui se répétait au-delà de i4ofois par minute. J’administrai la digitale :1e pouls et partant le bruit de souffle qui lui était isochrone , ne lardèrent pas à diminuer de fréquence, et bientôt nous distinguâmes nettement le double bruit du cœui\

Souvent aussi, en s’éloignant un peu du point où le bruit de souffle continu est à son maximum, on distingue très bien les deux bruits du cœur.

Toutefois, je crois pouvoir affirmer que le second bruit du cœur manque ou cesse d etre distinct dans quelques cas , par exemple , lorsque les mouvements du cœur sont d’une extrême^ faiblesse. Et remarquez qu’ici l’absence du second bruit ne suppose pas celle du mouvement correspondant du cœur, mouvement sans lequel on ne

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. IqS

saurait concevoir la circulation : ce mouvement devient seulement aphone, pour me servir de l’expression de M. Pigeaux.

§ 11. Des bruits anormaux produits par la percussion du cœur contre les parois pectorales.

Comme je l’ai déjà dit, la percussion du cœur contre la région thoracique qui correspond à cet organe, ne produit point de bruit bien distinct à l’état normal. Mais on conçoit que sous l’influence de battements très violents , il pourrait en être autrement.

Quelque bruit particulier pourrait encore accompagner les battements de cet organe dans ces cas d’ossiücation du cœur et du péricarde où, selon l’expi’essiou de Gorvisart, le cœur résonne comme un cornet à la percussion.

Je ne possède encore aucun fait sur ce dernier point, mais j’en ai recueilli un grand nombre d’après lesquels il n’est pas permis de douter que la percussion du cœur contre les parois pectorales ne puisse être assez forte pour produire, quand l’oreille est appliquée sur lu région précordiale, ou même quelquefois sur une autre région du thorax plus éloignée ducœur, un tintementclair, argentin ou métallique. Le tinnitusdànû produit parle choc ducœur, est beaucoup plus facile à entendre chez les sujets un peu maigres que chez ceux qui jouissent d’un embonpoint considérable. Toutes les maladies , aiguës ou chroniques, dont le propre est de rendre les battements du cœur forts et fréquents, sont autant decauses du tintement métallique produit par le choc de cet organe contre la poitrine.

Ce tintement avait d’ailleurs été déjà observé par M. Laënnec lui-même, qui le désigne sous le nom de cliquetis métallique. « On entend quelquefois, dit-il, » un léger cliquetis métallique dans la région précor- I- i3

194 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR

» diale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, » sur-tout lorsque le cœur battant avec violence et vé- » locité, quoique sans une grande force réelle d^impul- » sion , la pointe seule vient frapper les parois thoraci- » ques. A chaque pulsation des ventricules, un petit » cliquetis se fait entendre et travei’se le stéthoscope, de » manière qu’il semblerait qu’il se fait dans l’intérieur » du tube (i). »

Rien n’est plus facile que d’imiter le tintement métallique du cœur. Si l’on applique la paume de la main sur son oreille et que l’on percute légèrement le dos de cette main avec le doigt de celle qui est restée libre, on entendra un tintement tout-à-fait semblable à celui que nous signalons. Le même phénomène aura lieu si , avec un des doigts de la main appliquée sur l’oreille, on frappe la partie de la tête sur laquelle il est appuyé, expérience indiquée déjà dans l’ouvrage de M. Laënnec. Le même phénomène se produit parfaitement encore, si , les deux mains appliquées contre lesoreilles par leur face palmaire, on se promène sur un parquet, dans un appartement où règne un silence complet. C’est pour indiquer la ressemblance du tintement déterminé par la percussion du cœur contre les parois pectorales , avec celui qui s’opère dans les expériences précédentes, que M. Filhos l’a désigné sous le nom de tintement aunculo-métalüçue. (Yoy. l’exceUenle dissert, inaugurale de cet habile observateur.)

Le tintement métallique du au choc du cœur, ne diffère point non plus de celui que l’on obtient lorsqu’on percute la poitrine dans une région qui correspond à une vaste caverne , remplie d’air et communiquant avec

(,) Pour cnlenclrc le linlemciu meialliquc, il vaut mieux appliquer Povcille immédiatcmeiu sur la poitrine, que de se servir du sîcïlioscope. Je puis assurer .[ue parla première méthode mi entendra souvent bruit dans elfes cas où il aura coœplArraoit échappf^ è rauscollfetion médiale.

bruits ANOIiMAUX DU COEUR. 195

les bronches par une ouvcrlure eu forme de goulot. On peut , par une expérience plus directe encore , imiter le bruit de tintement métallique du cœur. La voici : appliquez Toreille sur une région donnée de la poitrine , percutez ensuite avec le doigt une autre région de cette cavité , et vous entendrez un tintement métallique parfaitement semblable à celui que produit le choc du cœurconti’e la poitrine. Cela devaiCêtre : car dans l’un et l’autre cas, les conditions sont absolument les mêmes, si ce n’est que la percussion, aii lieu d’être pratiquée par le cœur et de dedans en dehors dans l’expérience ci-dessus, est pratiquée de dehors en dedans et par le doigt.

Le tintement métallique que produit le cœur, se transmet plus ou moins loin à travers les parois pectorales et les organes intra-thoraciques, ensuivant la loi qui régit la propagation des autres bruits que nous avons étudiés précédemment. Je l’ai entendu très distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse del’bmoplate gauche, chez deux individus atteints d’une pneumonie très étendue du poumon gauche , maladie favorable , comme on sait, à la transmission des sons, en ce qu’elle augmente la densité du tissu pulmonaire.

Le tintement métallique n’empêche pas d’entendre les deux bruits du cœur, et à en juger par les faits multipliés que j’ai observés , ce tintement n’a jamais lieu que pendant la systole ventriculaire. On conçoit néanmoins que, dans des cas où la diastole acquerrait une très grande intensité, elle pourrait produire le même phénomène. Mais il faut que de tels cas soient bien rares, puisque M. Laënnec n’a point eu occasion d’en rencontrer et que je n’en ai rencontré non plus aucun.

Je n’ai pas besoin, je crois, de faire remarquer ici que le tintement métallique du cœur, espèce de bruit sur-ajouté aux bruits normaux de cet organe, ne constitue en rien une objection à la théorie que nous avons donnée

physiologie anormale du coeur.

de ces derniers bruits ^ de même qu’elle ne fournit aueun appui a celle qui les rapporte à un double choc du cœur contre la poitrine.

§ III, Des bruits anormaux produits par le glissement re'ciproque des surfaces opposées do péricarde l’une contre l’autre.

Le glissement du cœur dans le péricarde pendant ses mouvements de systole et de diastole , n’est accompagné d’aucun bruit appréciable , à l’état normal j mais il n’en est pas de même dans certains états morbides du péricarde. Les bruits accidentels qui peuvent alors se manifester, paraissent avoir complètement échappé à la profonde sagacité de M. Laënnec (i). Je diviserai ces bruits en trois principales espèces, dont voici les noms et les caractères.

Bruit dejrôlement, ou analogue à celui que l’on produit en froissant, soit une étoffe de soie, le taffetas par exemple , soit un morceau de parchemin, soit mieux encore le papier neuf des billets de banque. Le bruit dont il s’agit a la plus grande ressemblance avec le bruit de frottement qui a lieu dans certaines pleurésies, dans cer-

(i) M. Laënüec dit , il est vrai, avoir entendu dans la région précordiale un bruit semblable au cri du cuir d’une selle neuve sous le cavalier , qu’il avait cru , pendant quel({ue temps , pouvoir être un signe de péricardite. Mais il s’empresse d’ajouter qu’il s’est convaincu depuis, qu'il n'en était rien,

«Il m’a paru, dit-il, qu’il avait lieu, quand le cœur, volumineux ou distendu par le sang, se trouve à l’étroit dans le médiaslin infé- / rieur et qu’iL y a quelques bulles d’air dans le péricarde. Comme la plupart des bruits dont nous allons parler ici, se rencontrent principalement dans la péricardite ou à sa suite , s’ils n’eussent point été ignorés de M. Laënnec, il n’aurait pas manqué d’en parler en traitant de cette maladie. Or , il n’en a fait alors aucun c mention , ainsi qu’on peut s’en assurer en parcourant la description qu’il a tracée des signes de la péricardite.

tains emphysèmes des poumons , et sur lequel M. le docteur Reynaud a publié de fort belles observations (i).

Le bruit àe frôlement péricardique, qui constitue aussi une variété du bruit générique de frottement, est, en général, plus fort que le précédent. Il est ordinairement double comme le mouvement du cœur; mais il est plus prononcé pendant la systole que pendant la diastole. Il semble se passer immédiatement sous l’oreille appliquée sur la région précordiale; il est diffus, disséminé, périphérique. Cette circonstance est importante à noter : en effet, lorsque les feuillets opposés du péricarde yrotleni très rudement et àprement Tun contre l’autre , le bruit dit àe frôlement imite assez bien le bruit de râpe ou de scie proprement dit, tel qu’on l’observe dans certaines lésions des valvules et des orifices du cœur. Mais dans ce dernier cas, le bruit n’est pas périphérique , superficiel, diffus, éparpillé en quelque sorte , comme dans le cas où il çst produit par une lésion du péricarde.

Pour distinguer le bruit de frottement péricardique du bruit de frottement il suffit de faire attention

que l’un est isochrone aux mouvements du cœur et l’autre aux mouvements d’inspiration et d’expiration. Ces deux bruits peuvent , d’ailleurs, se rencontrer en même temps chez le même sujet , comme nous l’avons vu le mois dernier (septembre i834), chez un jeune homme qui était affecté à la fois et d’une pleurésie du côté gauche et d’une péricardite.

2® Bruit de tiraillement et de craquement , ou bruit de cuir neuf. — M. le docteur Collin est le premier qui ait observé le bruit de cuir neuf, dans le cas de péricai’dite. Le nom qu’il porte en est la meilleure description. Il est infiniment plus rare que le bruit de l’espèce précédente ,

(0 M. Laënnec avait parlé déjà de ce bruit sous le nom de murmur ascensionis et descensionis.

IgS PHYSIOLOGIE ANOKJVIALE DU COEUR.

et je ne 1 ai encore entendu, à son état de pureté, qu’une seule fois. L individu qui nous l’offrit était affecté d’une péricardite à laquelle il succomba. M. le professeur Aiidral m a dit ne 1 avoir rencontré également que dans un seul cas. Il accompagne particulièrement la systole ventriculaire.

3 O Bruit de raclement. Je désigne sous ce nom une variété du bruit de frottement qui diffère de toutes les autres , en ce que celui-ci semble réellement produit par le râclement d’un corps très du/' et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. Son isochronisme avec les mouvements du cœur ne permet pas de le confondre avec un bruit qui se passerait soit à la surfaçe de la plèvre , soit dans les bronches.

La théorie ou l’explication des différentes espèces de bruits que je viens de signaler se présente d elle-même , aussitôt que l’on connaît bien les conditions physiques et anatomiques qui coïncident avec eux.

Les deux premières espèces de bruit n’ont été, jusqu’ici du moins, rencontrées que chez les individus affectésd’une péricardite aiguë. Si je m’en rapporte aux faits qui me sont propres , le bruit de frôlement le plus léger que l’on puisse rencontrer, a lieu lorsque les feuillets opposés du péricarde, secs et un peu poisseux, «omme il arrive dans la péricardite naissante, ne sont pas encore tapissés de fausses membranes, ou ne commencent qu’à s’en recouvrir. Alors ces deux feuillets, pendant les mouvements de contraction et de dilatation du cœur, se comportent en quelque sorte l’un par rapport à l’autre , comme deux morceaux d’une étoffe de soie ou d’une perse que Ton frotterait l’un contre l’autre.

Le bruit de râpe et de scie diffus, superficiel , plus ou moins dur, accompagne, au contraire, si je ne me trompe, les cas où les feuillets du péricarde qui glissent l’uu cou-

Ire l’autre, sont revêtus de ces fausses membranes épaisses, aréolées, inégales et raboteuses dont nous parlerons avec tous les détails nécessaires , à l’article péricardite.

Quant au bruit de cuir neuf, proprement dit, il résulte aussi, sans doute, du frottement réciproque dns feuillets opposés du péricarde. Mais je crois que pour sa production, il est nécessaire que les fausses membranes soient denses, résistantes, élastiques et peut être déjà transformées en adhérences , sans ceSse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque et violent pendant les mouvements du cœur. Tout ceci s’est , au reste , rencontré à l’ouverture du corps de l’individu chez lequel nous avions constaté le bruit de cuir neuf.

La troisième espèce de bruit ou le bruit de raclement est, d’après les exemples que j’en ai recueillis, le résultat de plaques ou concrétions osseuses, calcaires ou fibro-cartilagineuses , qui frottent contre la surface du péricarde pendant les mouvements du cœur(i).

Rien n’est plus commun que de rencontrer , chez 'les individus affectés de péricardite, un beau bruit de soufflet, sur lequel j’ai longuement disserté dans l’article PÉRICARDITE du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Mais plus j’y réfléchis, à mesure que j’observe de nouveaux cas de péricardite, plus il me devient probable , je dirais presque évident , que ce bruit de soufflet appartient bien moins à la péricardite elle-même, qu’à

(i) Chez un jeune homme de 32 ans , qui succomba à une double induration des valvules , il existait dans la portion gauche de la re'gion pre'cordiale, un bruit de raclement très disLincl et très rude. A l’ouverlore de son corps, nous trouvâmes une concrétion pierreuse qui, partant delà valvule mitrale, traversait toute l’epaisseur du ventricule gauche, et venait , après avoir soulevé la membrane externe du cœur , faire une sailJje dans la cavité du péricarde , précisément vers le point correspondant à l’endroit où le bruit de rdclement s’entendait à son maximum d’Ànlensité.

200 PHYSIOLOGIE ANOEMALE DU COEUR

l’endocardite dont elle est si souventaccompagnée, comme j’espère le prouver plus loin par les faits les plus positifs.

M. le docteur Latham, eu Angleterre, paraît être le premier qui ait observé, dès en 1826, le bruit de soufflet dans les cas de péricardite, et il croyait qu’il accompagnait exclusivement la péricardite rhumatismale. M. le docteur Hope à qui M. Latliam fit entendre ce bruit de soufflet, à l’hôpital de Saint-Barthélemy, pense, au contraire et avec raison, qu’il peut accompagner toute es,pèce de péricardite (1). M. Stokes a publié plus récemment des faits confirmatifs de ceux recueillis par MM. Latham et Hope. En France, de tels faits sont aujourd’hui presque vulgaires pour les personnes qui fréquentent assidûment nos hôpitaux.

Il est bien étonnant que MM. Latham et Hope aient insisté d’une manière si particulière sur le br uit de soufflet dont la péricardite se trouve souvent accompagnée , et n’aient rien dit, au contraire, des deux premières espèces de bruit que j’ai décrites plus haut. G%lles-ci , en effet, sont réellement l’attnônZ spécial et comme l’apanage particulier de celte maladie, tandis que le bruit de soufflet est un phénomène qui ne lui appartient pas exclusivement , si tant est même qu’il lui appartienne en commun avec d’autres maladies que nous avons indiquées traitant des bruits valvulaires à Fétat anormal.

M. le docteur Hope attribue principalement le bruit de soufflet de la péricardite à l’augmentation de la force des battements du cœur, opinion que j’ai combattue ailleurs [art. PÉRICARDITE du Dictionn. dénié d. eidechir. prat.), et il ne dit absolument rien de la présence des fausses

(i) Il est , d’ailleurs, bien cerlaia que la pe'ricardile rhumatismale, c’est-à-dire Celle qui se manifeste sous les mêmes inlluences que le rhuma> lisme aigu, dont elle se trouve malheureusement trop souvent la compagne, est incomparablement plus commune qu’aucune autre espèce de péricardite-

membraues comme causes de cerlains bruits anormaux pendant le coui’s de celle maladie. Mais M. Hope a du moins entrevu l’influence que pouvait exercer Vendocardite sur la production du bruit de soufflet. Il est vrai qu’il est tombé dans l’erreur, en disant que le bruit de soufflet qui a lieu pendant la diastole, est -le seul qui doive faire soupçonner celle compllcalion si commune de la péricardite , et qu’il aurait dû tenir compte des concrétions sanguines ou pseudo-membraneuses que l’endocardite aiguë peut entraîner à sa suite.

En résumé, il ne m’est pas démontré, d’une part, que la péricai’dite seule puisse donner lieu à un véritable bruit de soufflet, et d’une autre part , je possède des cas d’endocardite sans péricardite dans lesquels ce bruit a existé à un très haut degré pendant fort long - temps, et a même persisté après la disparition de tous les autres symptômes, Je crois donc avoir agi conformément aux lois de la saine logique et de la saine observation, en ne plaçant pas ici le bruit de soufflet parmi ceux qui se passent da as le péricarde.

ARTICLE TROISIÈME

DÉS BKTJITS des artères a d’ÈTAT HORMAL et AWORMAt.

' “ § I«f . Bruit des artères à l’état normal. j

1® Exposition analytique des bruits des artères à l’état s|

normal. \

La méthode de l’auscultation est tellement féconde en % applications, qn^il faudrait s’étonner si un seul homme les 1 avait toutes signalées et approfondies. Une de cesapplica- c ' lions où il restait encore amplement à glaner sur les traces : de M. Laënnec, c’est assurément l’auscultation des bruitst artériels. Ce grand observateur ne s’estoccupé, dans aucun \ endroit de son ouvrage, des bruits dont il s’agit à Tétatl^ normal; et dans ses belles recherches sur les bruits anor-M maux des artères, il a laissé à ses successeurs des lacunes:* à combler et des erreurs de doctrine à dissiper. '|

J’ai ausculté un nombre presque infini de fois le poulsrë des principales artères, telles que Taorte, les carotides ,ïl les sous-clavières, les brachiales, les iliaques externes ^ les crurales, les poplitées, et voici ce que j’ai observé.'ij Lorsque l’une de ces artères est ébranlée parla secousse d que lui communique l’onde sanguine, à chaque conlrac-iii lion du ventricule gauche , on entend une espèce de légei^ J murmure, un bruit sourd, en quelquë sorte mat, qun varie, d’ailleurs, suivant le volume de l’artère, la force'l et la rapidité de son pouls, l’âge du sujet, sou sexe, s£, ♦ constitution. Ce bruit ne ressemble exactement qu’à lui t même, en sorte que pour en avoir une idée toul-à-fai! i

juste, îl faut l’avoir entendu. On peut toutefois le comparer à celui qu’on produit en frottant légèrement , mais brusquement, deux doigts l’un contre l’autre, comme, par exemple, dans l’action de donner une chiquenaude.

Il est, au reste, extrêmement facile de rendre plus sensible le bruit obscur, le frôlement sourd qui accompagne chaque battement artériel. Il suffit , en effet , pour cela , d’appuyer un péu fortement sur l’artère , de la comprimer légèrement avec le cylindre dont'on se sert pour l’ausculter. Alors, on entend très distîhctëment un. bruit de souffle, tout-à-fait semblabl'e à cèluî qiiî accompagne le rétrécissement des orifices du cœur, ou bien encore à celui que l’on entend chez les femmes enceintes , â une certaine époque de leur grossesse. M. Laennec ne paraît pas avoir fait cette expérience chez les individus toutà-fait bien portants, ou s’il l’a faite, il est bien extraordinaire qu’il ait dit que le bruit de soufflet par compression n’existe que chez les hypochondriaques.

« Chez ces sujets (les hypochondriaques), après que le « bruit de soufflet a tout-à-fait disparu, on peut le faire « reparaître en pressant légèrement l’arlèré avèclè doigt « au-dessus ou au-dessous du point où l’oh aiiséu!te’,'ét « sur-tout en diminuant et augmentant al ternative'nreat « cette pression. Quelquefois même', -il Suffit d’appuyer te un peu fortement l’oreille siir le stélh'osôop'ei'Che'z les « sujets qui présentent le bruit* de soufflet dans' le cœur « ou dans une artère , oh le detemiine souvent (c’est tou- « jours qu’il aurait fallu dirè) à volonté', de 'la même ma- « nière dans une autre , ’ét particulièrement dans les « brachiales et les Crurales; »(t Ml. ‘p. 443). A la page 766 du même volume, on trouve un nouveau passage où M. Laënnec donne encore à entendre que c’est seulement à l’état anormal que l’on parvient ( c’est son expression) à développer le bruit de soufflet par la pression intermittente.

2o4 bruits des artères.

Le bruit des artères ne présente pas seulement des variétés , suivant les circonstances que j’ai mentionnées plus haut, mais aussi selon l’épaisseur plus ou moins grande des parois artérielles, selon que les artères sont plus ou moins pleines , et même selon les qualités du sang qui circule dans leur canal.

Au n” i3 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, était couché un homme dont les artères battaient avec une force très i considérable, et dont les parois explorées par le loucher, I semblaient très épaisses et vraiment hypertrophiées. Hé i bign , si l’on appliquait l’instrument sur une des grosses ! artères, la crurale, par exemple, c’est à peine si l’on distin- j guait le bruit de ses battements, tant il était sourd. Mais J si l’on appuyait le cylindre avec une certaine force sur l’ar- I 1ère, on entendait alors un bruit de soufflet très prononcé, , en même temps que la tête posée sur l’instrument était I soulevée avec énergie par la secousse artérielle.

Lorsque les artères sont un peu molles et flasques, ,i qu’elles contiennent moins de sang qu’à l’état normal, | ou qu’elles contiennent un sang ti’op liquide, trop aqueux, i le bruit est moins sourd , imite le bruit de flot et tend à .J passer au bruit de souffle.

Le bruit artériel est simple, unique, au lieu d’être double comme celui du cœur. Il est isochrone au premier p: bruit de ce dernier organe. Toutefois , dans les artères I3 éloignées du centre , le bruit se fait entendre un peu après le premier bruit du cœur, de même que, dans le cas in- r diqué, le choc de cet organe contre la poitrine précède de : i quelque chose la pulsation artérielle. Pour bien constater les faits que nous signalons , il faut choisir des sujets dont li les battements du cœur soient lents, de 44 ^ 48 à la minute, par exemple.

A l’état noi’mal, le bruit artériel et le choc qui coïncide avec lui , ne sont accompagnés d’aucun mouvement frémissement vibratoire sensible.

bruits des artères.

20 Théorie des bruits artériels à Vétat normal.

La théorie du bruit des' artères est si simple, qu’elle se présentera d’elle-même à l’esprit de tous les lecteurs. Le bruit artériel est évidemment l’effet du frottement et du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles. La puissance de ce bruit , si Ion peut parler ainsi , réside dans la contraction ventriculaire par laquelle le sang est lancé dans le système artériel comme par un coup de piston; V agent de ce bruit est le sang qui frotte eu se déplaçant contre les parois artérielles; enfin , celles-ci sont Vinstrument du bruit qui nous occupe. On conçoit maintenant pourquoi le bruit artériel offre des modifications selon que les pulsations sont plus ou moins fortes , le sang plus ou moins liquide , plus ou moins visqueux , les artères plus' ou moins épaisses, plus ou moins tendues, plus ou moins polies à leur surface interne, etc, etc.

Si la théorie du bruit des artères est bien telle que nous venons de l’exposer, il s’en suit qu’on pourrait produire un bruit, sinon tout-à-fait semblable, au moins fort analogue , en injectant un liquide dans les artères d’un cadavre, ou même dans un tuyau élastique ordinaire, et que Ton pourrait modifier ce bruit en faisant varier les condi tions du liquide, du canal et de la puissance qui meut le liquide. Or, c’est là une induction que les expériences suivantes confirment pleinement sous les rapports principaux.

1 0 J’ai, de concert avecM. le docteur Donné, alors chef de clinique , injecté dans les artères, au moyen d’une seringue convenablement disposée , une certaine quantité d’eau, pendant qu’une personne auscultait attentivement au moyen du cylindre appliqué sur les vaisseaux indiqués. A chaque mouvement d’injection, on produisait un bruit de flot ou bien de soufflet, qui ressemblait beaucoup à celui

3o6 enUITfy des artères.

dont il a été question plus haut. L’expérience a été plusieurs fois répétée dans l’amphithéâtre de la Charité^ en présence d’un certain nombre d élèves et deM. le docteur ■ Dalmas, dont on connaît l’esprit observateur.

20 Les expériences récentes de M. Piorry [Archiv. génér. , de méd.) Pont conduit aux résultats que je vais indiquer : î

un bruit est le résultat du passage du sang dans les artè- • res, et ce bruit peut avoir le caractère de souffle sans ) qu’il y ait de rétrécissement; un rétrécissement sur un i point du vaisseau augmente beaucoup le bruit de souffle; j une tumeur anévrismale à travers laquelle passe le sang, | donne aussi lieu à un bruit de souffle très évident. |

Passons maintenant à des expériences pratiquées sur des canaux autres que les artères. |

« 3o J’ai voulu dernièrement m’assurer par quelques ex - « périences, dit M. Laënnec, de ce qu’il peut y avoirdepu- « rement physique dans les phénomènes de brui t de soufflet « et de frémissement cataire. On sait que, lorsqu’on appli- « que la main sur les tuyaux de cuir des pompes à incen- « dies ou à arrosement, on sent un frémisement manifeste. 1 « J’ai constaté que ce frémissement provientde l’air qui se « trouve toujours mêlé en assez grande quantité à l’eau « dans ces tuyaux ; que , lorsque la colonne d’eau con- i « lient très peu d’air , ce frémissement est moindre , et H M qu’ alors l’oreille appliquée sur le tuyau ne perçoit |1 M presque aucun bruit ; que quand, au contraire , il y a ' « beaucoup d’air, onentend ungargouillementtrèsfort... 1. <c La tension en longueur des tuyaux n’a apporté aucun :i « changement au bruit ; seulement elle faisait entendre f cc dans le lointain le bruit musculaire des hommes qui ti- J »c raient sur les tuyaux. Le tuyau comprimé et lâché al- 1 «c ternativement pardixmains vigoureuses, de manière à « imiter la sytole et la diastole artérielle, faisait entendi'e i « également un bruit musculaire et par conséquent 05^62

I bruits des artères. 207

^ a analogue au bruit de soufflet.. » ( Ouv. cit. t. II ,

| pag. 763-64 ).

1 Laissons de côté ce qu’il y a de théorie dans ce passage il ideM. Laënnec, et prenons acte seulement desbruits consii tatés pendant les expériences qu’il a faites , à' côté des- I i quelles nous allons rapporter celles de M. Pelletan ,

1 professeur de physique médicale à la faculté de médecine de Paris. ,

4® « Loi’squ’un liquide se meut avec une' vitesse quel- « conque , dans un canal dont la surface interne est lisse,, • « on ne perçoit à l’extérieur aucune espèce debruit ( 1 )•,

< « Il n’en est pas ainsi lorsque cette surface est inégale, ou

< « qu’elle présente des saillies plus ou moins prononcées :

, ' « on perçoit alors à l’extérieur un bruit d’une nature parce ticulière, qui sei'ait assez bien dépeint par l’expression « de bruissement.

« Quand le canal est métallique, indépendamment du « bruit , qui peut être perçu à distance, mais qui paraît « très fort à l’auscult-alion médiate ou immédiate, on sent « encore, par l’application du pied ou de la main , im te mouvement de vibration dans les parois du tuyau. Ces tt effets se produisent avec beaucoup d’intensité lorsque tf le mouvement du liquide est rapide. On les observe tr très bien dans les tuyaux de cuir ou de toile des pompes « à incendies. Ls genre de vibration qui vient d’être in- « diqué , est très prononcé dans les cas de rétrécissement it brusque des canaux , et lorsque le liquide rencontre tt des obstacles situés au travers du canal.

tt Les bruits qui se produisent dans les canaux où un tt liquide circule , se transmettent à une grande distance

(i) Celle expérience a; pent-ctie, besoin d’être répe'te'e. Ce qu’il y a de t.e. taiu, c’ est que , en injectant de l’eau dans une artère dont la surface interne est très lisse, on produ l un bruit bien distincl.

208 bruits des artères.

cc le long de ces canaux , soit par l’intermède des parois^

« soit par la colonne du liquide elle- même.

5* M. Piorry , antérieurement aux expériences qu’il a pratiquées sur les artères , avait fait les suivantes sur l’injection d’un liquide dans des tuyaux d’une autre espèce. « Un tube métallique bien vidé d’air fut rempli « d’eau; on y poussa , à l’aide d’un piston ^ le liquide i «c avec force, et ce liquide s’écoulait par une petite ou- i « verture ; le stéthoscope fut appliqué sur le tube , et a l’oreille placée à son extrémité opei’culaire ; alors ,

« nous avons distinetement entendu un bruit qui avait i « de l’analogie avec le bruit de souffle du cœur. Si les 5 « coups de piston étaient intermittents , l’analogie était i « plus grande encore. Une sonde de gomme élastique ,

« par laquelle on faisait passer un courant d’eau , pro- : « duisait un bruit presque semblable. La dimension de I K celle-ci influait peu sur le caractère et l’intensité du ; « son. Si le coui’ant était rendu plus rapide, le bruit était i <c plus fort. Si la main disposée en cylindre plus large que i « la sonde était ajoutée au bout de celle-ci , et si l’aus- i « cultation y était pratiquée , l’on entendait manifeste- s « ment le bruit de soufflet , et cependant les doigts ne di « remuaient pas. » ( Peî'cuss. méd., pag. io5 et 106 ). «

M. le docteur Spittal , d’Edimbourg, a fait quelques f>l expériences qui ont de l’analogie avec les précédentes, En appliquant l’oreille sur un petit tuyau de plomb , qui ti: conduisait de l’eau .à un robinet toutes les fois que celui- it ci était ouvert, il entendait un bruit de frottement très i' distinct sur tous les points du tube.... En ouvrant et en i* fermant alternativement le robinet , il produisait un u bruit très semblable au bruit de râpe que l’on entend 1; dans quelques cas d’affection du cœur(i).

(i) Ga7ellc inéJ. du 3 noùl i833. Analyse du irailé de l’auscullalion de M. Sjpiltal.

BilL'ITS ANORMAUX DES ARTÈRES, ‘iOC)

6o Terminons ce paragraphe par uue expérience de M. le docLeur Corrigan : qu’on prenne un tube flexible ( porliou d’iuleslin ou d’artère ) adapté par une de ses extrémités à un autre tube, qui est traversé par un courant d’eau d’une forcé considérable ; tant que la portion d’intestin ou d’artère est complètement remplie par l’eau du tube, aucun bruit n’est produit par le mouvement du fluide ; mais si le' tube flexible ,eSt comprimé sur un point tandis que le liquide s’y meut, de telle sorte que la quantité d’eau ne soit plus suffisante pour en tenir le reste complètement distendu , alors au-delà de la partie contractée , là où le tube est moins tendu et flasque jusqu’à un certain point, s’entend un bruit de souflletdislinct, et prôportioné à là rapidité du courant. Si on y applique le doigt , on sent aussi un frémissement, (i)

La manière donU M. Corrigan interprète cette cxjiérience , pour y trouver la confirmation d’une hypothèse qu’il avait proposée sur le mécanisme du bruit de soufflet dans la prétendue maladie nouvelle dont il s’est occupé, est sujette ,à contestation, linons suffit ici de constater qu’un bruit de soufflet a été déterminé par la compression exercée sùr la portion d’artère ou d’intestin dans laquelle on faisait passer de l’eau , comme nous l’avons cent et cent fois produit en comprimant une artère sur l’homme vivant.

(i) Celle experienpe est rappotle'e clans les Recherches de M. CorrigaiV sur une nouvelle maladie du cœur ( ouverture permanente de V'or.ijice de l'aorte, produite parïinsujfisqnce des valvules'), publiées dans le n^ CXI du Journal de médecine eide chirurgie d’Édimbourg, et Iraduilesçn français dans le tome Ht de la Gazelle Médicale , u“ GUI.

§ II. Des bruits des artères à Te'ut anormal.

lo. Exposition analytique des bruits des artères à l’état

anormal.

Comme lesbruilsdu cœur, ceux des artères augmentent ou diminuent d’intensité dans quelques cas, et dans d’autres leut\ïu/2, leur nature ou leur timbre ont eux-mêmes singulièrement changé.

M. Laënnec a réuni toutes les anomalies du bruit des artères dans le genre bruit de soufflet dont il admet deux espèces, savoir le bruit de soufflet proprement dit, et le , bruit de soufflet sibilanton musical. J’ai cru devoir établir une division un peu. plus large, comprenant le bruit | de soufflet ordinaire et intermittent J le bruit de soufflet continu ou à double courant, et le' lirait ou ronflement de diable , qui en constitue la plus curieuse moditicatiou, enfin le sifflement modulé ou chant des artères. Après avoir fait connaître ces diverses espèces de bruits , iudi- | qué les principales circonstances dans lesquelles ils se rencontrent, et cherché d’en pénétrer les causes , je rap- [ porterai quelques exemples des espèces les plus curieuses.

lo. Du bruit de soufflet ordinaire et intermittent. Nous avons vu tout-à-l’heure qu’ilsulfisait de comprimer légèrement une artère pour produire cette espèce de bruit, qui n’est réellemeut alors que l’exagération du bruit normal. J’ai rencontré des cas où , par suité de la compression | exercée pardes tumeurs anormaiement^développéessur le trajet d’uue grosse artère, on entendait lebruit desoufflet intermittent. C’est ce qui existait chez une femme couchée au no II delà salle S'" Madeleine, et qui portait une tumeur de l’ovaire gauche , laquelle pouvait exercer une | compression plus ou moins considérable sur les artères |i iliaques. Le bruit de soufflet qu’on entendait était pro- -i

BIimTS ANORMAUX DES ARTÈRES.

fond, léger et imitait jifiifallement celui qui a lieu dans la grossesse encore peu avancée ( vex’S le quàlrième mois ). Celte res^mblance ne doit pas nous surprendre., si, comme nous essaierons de le démontrer plus loin , le souffle dit placentaire n’est lui-même qu’un bruit qui se: passe dans les artères du bassin , comprimées par le produit de la conception. Là , je rapporterai une observation dans laquelle un bruit de soufflet vei'^ la région de l’ôvaire, avec tumeur dans cette même région, fut pris à tort- pour un souffle placentaire coexistant avec une grossesse extrà-utérine. ■ ' -

Les autres cas dans lesquels on peut constater un bruit de soufflet intermittent dans les artères , sont les suivants : to une tumeur anévrismale {voyez deuæ cas de ce genre dans ma Disserta inaugur. sur le diagnostic de Vanévrisme de l’aorte); à® des plaques osseuses ou cartilagineuses multipliées avec ou sans rétrécissement des artères; 3» le passage d’une certaine quantité de sang artériel dans une veine , comme il arrive dans la varice anévrismale ; 4® nue grande agitation du système artériel, sur-tout chez les individus maigres, pâles, anémiques, chlorotique». Je ne dis pas qu’il ne puisse se rencontrer un bruit de soufflet intermittent dans des circonstances autres que celle» qui viennent d’être signalées; mais s’il en est réellement ainsi, cela n’arrive que très rarement.

Le bruit de soufflet intermittent est plus ou moins volumineux et fort, selon la grossseur de l’artère où il se passe*,’selon la violence avec laquelle le sang artériel est mu, et suivant l’intensité de la lésion variable de l’artère qui peut lui donner lieu.

Dans quelques cas, le bruit tend à passer du simple bruit de souffle à celui de bruit sibilant.

Le bruit de soufflet intermittent des artères est Isoch rône à la diastole artérielle et partant h la systole ven-

triculaire, et il est souvent accompagné du fréniissemeat cataire ou vibratoire.

20. Bruit de soufflet continu ou à double courant, et bruit ou 7'onflenient de diable. Cetl-e espèce des bruits artériels, dont j’ai fait depuis trois ans l’objet d’une étude approfondie, n’nvait pas'encore fixé, d’une manière spéciale, l’attention des observateurs. Depuis l’époque indiquée, j’en ai rencontré, soit au bureau central, soit dans le service clinique dont je suis cbai’gé, soit dans la pratique particulière, une centaine de cas au moins.

Le simple bruit de soufflet à double courant, et Je bruit que j’ai désigné sous le nom de bruit de diable (en raison de sa ressemblance avec le bruit que l’on produit en fouettant cet instrumént vulgaire connu sous le nom de diable) , ne paraissent être qu’une nuance l’un de l’autre , le dernier étant un degré plus élevé du premier.

Le bruit de soufflent qui nous occupe ici est très fort, large, diffus et ressemble au bruit d’un soufflet de forge plutôt qu’à celui d’un soufflet ordinaire. Toutefois, des deux bruits qui le constituent en se succédant presque sans intervalle appréciable, le preraiel’ est de beaucoup plus fort que le second. Ainsi donc, bien que continu en apparence ce bruit présêiite des renforcements, des espèces de paroxysmes réguliers, coïncidant toujours avec la diastole artérielle et la systole ventriculai rc; et, de même que l’instrument qui m’a servi de terme de comparaison passe par une foule de t07is graduellement plus élevés, depuis rinslanl où il commence à bruire jusqu’à celui où il ronfle dans toute sa plénitude, ainsi l’on peut, au moyen d’une compression ménagée, faire parcourir aux artères, et si j’ose le dite, au diable artériel , une sorte

gamme composée de tons assez variés, le plus bas étant comparable ausimple bruit de soufflet de forge , et le dernier ou le plus liant, le plus aigu , au ronflement parfait

BRUITS ANORMA.UX DES ARTÈRES. 2i3

de l’inslrunient ci-dessus indiqué. De même encore que ]e ronflement de diable, quoique continu , devient cependant plus fort et plus aigu à chaque nouveau coup de fouet qu’on imprime à l’instrument, ainsi le bruit de diable artériel , également continu, se renforce et augmente di acuité à chaque systole ventriculaire qui agile et fouette pour ainsi dire des artères.

Le bruit de ronflement des artères ofîre d’ailleurs plusieurs variétés; aiusidanscpielquescaSjil imite moins celui auquel nous venons de le comparer, que le roucoulement d’une tourterelle ou le sifflement suspicieux produit par l’air qui s’insinue à travers la fente d’une cloison de, bois ouàti’avers le trou d’une serrure. Alors, le bruit dégénère insensiblement en celui qui nous occupera plus bas sous le nom de chant des artères.

Le bruit de diable a son stége favori dans les artères carotides et sous-clavières. On l’entend à son jmaximum , en apjiliquant le stéthoscope au-dessus de la partie interne de la clavicule. Le bruit de diable se rencontre aussi quelquefois dans les artères crurales, mais jamais au même degré que dans celles dont nous venons de parler (i).

Chez quelques sujets, le bruit de diable a Heu dans les artères carotides et sous-clavières droites et gauches, avec cette particularité , à peu près constante , que jamais il n’est aussi prononcé d’un côté que de l’autre. Chez le plus grand nombre des sujets que j’ai observés , le bruit 'de diable n’existait que dans l’une des artères carotides et sous-clavières, et jusqu’à ce moment, nous l’avons trouvé plus souvent du côté gauche que du côté droit;

(i) M. Laënnec dit que le bruit de soufflet en géne'ral est plus frequent dans l’aorte ventrale que dans l’artère crurale. Je ne crois pas que cec soit vrai pour le bruit de diable, que je n’ai jamais entendu dans l’aorte.

BKUITS ANOUMAUX UES AKTÈrUîS.

tandis que M. Laënnec, par. une sorte de compensation , dit , au contraire , que les artères du côté droit donnent le bruit de soufflet plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté gauche.

Une circonstance bien digne de remarque, c’est que le bruit de diable cesse tout-à-coup quelquefois, puis i-evient, sans qu’on puisse, da'ns l’état actuel de la science, de'terininer la cause de cette intermittence capricieuse^ dont la durée n’est soumise à aucune régularité, à aucune loi connue.

Si l’on appuie fortement le stéthoscope sur le trajet de l’artère (sans que toutefois la compression soit portée au point d’empêcher complètement le passage du sang) , le bruit de diable s’affaiblit d'une manière très sensible dans certains cas, tandis que dans d’autres cas, il se transforme en une sorte de mugissement ou de grondement qui fait presque mal à l’oreille, (i)

Les simples changements de position delà tête du sujet qu’on examine , influent -.sensiblement sur l’intensité du bruit; en général, il augmente loi'sque la tête est portée du côté opposé à l’artère carotide qu’on ausculte , le menton étanlen même temps un peu elevé. Mais voici de bien singulières particularités : si l’on saisit le larynx et qu’on

(i) On peut comparer celle espèce cle bruil ou de bourdonnement continu à celui d’im gros coquillage ou delà conque marine, lequel repro- • sente lui-même, dit-on, le mugissement lointain de la mer. On peut aussi se faire une idée assez exacte du bruiten question, en le c-cmparanl au murmure confus que produisent un grand nombre de personnes réunies dans un même lieu où elles causeni entre elles , dans le palais de la Bourse de l’aris , [lar e.Kl'Liq) c. Si, dans une promenade publique , comme le jardin des Tuileries , on recueille en quelque sorte le bruissement vague de l’air au moyen de son cbapeau applique sur i oreille en maniéré de stéthoscope on de cornet acoustique, on entend encore le même bruit. Ce phenortiène se ]irodiiit aussi, si l’on fait la même expérience dans une salle tic spectacle, au moment d un enlr’acte.

BUUITS AWOIIJVIAUX DES AriTÈKIiti. . «l5

l’éloigne Je l’arlèMe ronflante, le hrnit diniiiuiü louL-à-coU'j> ou même disparaît complètement. Si , coinnnî iVL Donné en a le premier fait la remarque, le sujet qu’on aufjculle fait un effort .prolongé , le bruit Je diable cesse comme par enchantement à l’insLaut luême , à peu près de la même manière qu’eu piuçaut fortement une corde en vibration, on suspend aussitôt le son qui était le résultat de celte vibration. J’ai répété un grand nombre de fois ces cui ieuses expériences, et toujours îe/'ésultata été le même, (t)

Le bruit, comme on pouvait le prévoir, disparaît immédiatement si l’on comprime l’artère au-dessus du point où l’on pratique l’auscultation avec assez de force pour y intercepter le cours du sang.

Les conditions générales ou constitutionnelles dans lesquelles se trouvaiént les sujets qui m’ont présenté le bruit de diable, ne différant pas essentiellement de celles des sujets chez lesquels nous avons entendu l’autre espèce de bruit qui nous reste à étudier, je ne les signalerai qu’après avoir parlé de cette dernière.

Sifflement modulé oucliant des artères. Comme nous avons vu le bruit de soufflet continu se changer graduellement eu ronflement de diable , et celui-ci en sifflement analogue à celui du vent , eu un roucoulement qui se rapproclre de celui de la tourterelle; de même on voit cette dernière nuance passer par une sorte de gradation à ces véritables chants artériels , dont M. Laënnec, musicien d’un nouveau genre, s’est si heureusement appliqué à noter les airs. Il y a même des cas où il est

(i) J’ai aclyellemeut sou» les yeux un cas excejiüonnel. Chez une femme dont les artères, carotide et sous clavière droite donnent un me'diocre bruit de diable, ou plutôt un simple bruit de gros soulflct, il se produit cbai|uc effort im silllçment continu analogue à celui du vent qui traverse uuG serrure.

2i6 , BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES.

réellemenl à peu près impossible de bien saisir la nuance qui sépare les deux espèces de bruits musicaux dont il s’agit.

La première fois que j’eus occasion d’obs«rver le chant des artères, c’était chez un jeune Xxomma <lélicat , pâle, nerveux , anémique , sorte de chlorotique du sexe masculin, que je vis avec M. le docteur Garnier. Chez ce jeune homme , les artères ne ronflaient pas seulement comme un diahle ou un mais elles sifflaient, roucoulaient et

chantaient une sorte d’air monotone et grossier. Depuis cette époque, .j’ai rencontré une vingtaine de fols environ le chant des artères, et particulièrement les deux derniers airs notés par M. Laënnec, tels que je les rapporterai,plus bas. Quant au premier chant noté par cet observateur, il est plus compliqué que les deux autres, mais je crois l’avoir aussi rencontré.

J’ai comparé quelquefois le bourdonnement musical que j’entendais à celui de certains insectes , tels que la mouche, par exemple (i). En général, l’air monotone que sifflent les artères a quelque chose de plaintif et de suspicieux. Le son qui le compose ne se renforce ordinairement et ne devient plus aigu qu’au moment de chaque svstole ventriculaire; et pendant l’intervalle qui sépare chaque systole de celle qui la suit , il persiste en s’affaiblissairt : c’est, en général, sur ce double Zou que roule continuellement l’air qu’on entend. Dans quelques autres cas, le son se trouve renforcé à la fols, et pendant la systole ventriculaire , et pendant la systole ou réaction de l’artère , puis baisse pendant le repos de l’artère : c’est probablement un chant de cette espèce que représente le

(i) M. Laënner. a compare, clans un cas, le son qu’il avait entendu à celui de la guimbarde. Pour moi, ceux cjuc j’ai queUfuefois entendus m’ont rappelé les sons que produisent ces violons grossiers que les enfants construisenl dans ma province avec les tiges vertes du mais. .

premier de ceux notés par M. Laënnec dans l’ouvrage duquel nous allons maintenant copier textuellement le passage suivant sur le hruit de soufflet sibilant.

« Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment, » et sur-tout dans les moments où le malade est pl us agité » que de coutume par une cause quelconque, en un sif- » flement analogue celui du vent qui passe à travers une )) serrure, ou à la résonnance d’une corde métallique » qui vibre longuement après avoir été toucbécr La ré- » sonnance du diapason dont on se sert pour accorder les J) instruments à clavier, peut encore être imitée parfai- » tement par le bruit sibilant des artères. Ces sons, toun jours peu intenses, sont cependant très appréciables, et on peut facilement trou\jer la note qu’ils représen- » lent à un diapason donné; bien plus, dans des cas )) tares , il est vrai, la résonnance monte ou descend par » intervalles d’un ton ou d’un demi-ton , comme si l’ar- » tère était devenue une corde vibrante sur laquelle un » musicien, en avançant ou reculant le doigt , ferait ré- » sonner successivement deux ou trois notes. »

Le frémissement cataire ou vibratoire coexiste souvent avec le sifflement simple ou modulé des artères. Il est, en général , plus diffus, et a' quelque chose de moins rude que le frémissement produit par certains rétrécissements des orifices du cœur en général , et de l’orifice aortique en particulier. M. Laënnec pense que ce phénomène n’est lié constamment ni à l’intensité du bruit de soufflet ni à son étendue. Il l’a trouvé quelquefois très manifeste dans l’une des carotides, qui seule donnait le bruit de soufflet, et encore très faiblement. M. Laënnec revient, à cette occasion, sur le frémissement du pouls, signalé par Corvisart dans les cas de rétrécissement de l’orifice aortique. De ce qu’il l’a rencontré : 10 chez-des sujets qui présentaient le bruit de soufflet dans quelques artères et nulle part le frémissement cataire ; 2» plus ra-

2 18 bruits anormaux des artères.

rement chez des sujets qui présentaient, outre le bruit de soufflet , le frémissement cataire, soit dans le cœur-, soit dans quelque artère ; 3« quelquefois chez des sujets qui ne présentaient nulle part ni l’un ni Tautre phénomène; de ces circonstances , disons-noijs , M. Laè'nnec conclut que l’un de ces phénomènes ne peut être regardé comme un degré plus ou moins intense de l’autre. Cette proposition , exprimée d’une manière aussi absolue, est évidemment erronée car il est des cas où le pouls frémissant n’est certainement que l’effet de la vibration produite au moment où la colonne sanguine franchit avec une extrême rapidité un rétrécissement de l’orifice aortique, dont elle ébranle brusquement les valvules indurées et tendues d’une manière permanente^ Mais , c’est avec raison que M. Laënnec admet des cas où le pouls frémissant ne se rattache pas à la lésion dont il s’agit ici.

Nous pai'tageons aussi entièrement son avis, quand il ajoute qu’il a Irouyé quelquejois le frémissement du pouls si distinct, si bien lié avec le flot sanguin , gu il semble se passer dans le sang lui-même. Mais nous ne saurions en conclure avec lui que ce phénomène prouve une action propre dans le sang , non que nous contestions l’action et pour ainsi dire la vitalité du sang , mais parce que l’ébranlement communiqué à une colonne de sang, de manière à produire le pouls frémissant , est un phénomène dont il n’est pas néces^ saii’e tle’chercher l’explication hors des lois de la physique et dans V action propre du sang , telle quelle est admise par] Tréviranus , dont M. Laënnec invoque à

ce propos l’autorité. '

Exposons maintenant Jes conditions générales et constitutionnelles dos individus chez lesquels on rencontre les briuts artéruds que nous avons décrits.

Le plus grand nombre des sujets chez lesquels j ai fait mes ])vemières recherches sur le bruit de diable et le

BUUITS ANOllMAUX DES ARTÈRES^ 21g

sifïlemeiit modulé des arlères , étaieal. de jeunes femmes chlorotiques, dont plusieurs nous avaient été adressées ^mme étant atteintes d’une maladie organique du cœur, qui n'existait réellement point. Celte, erreur de diagnostic venait de ce que l’état chlorotique coïncide avec des palpitations, et de l’oppression au moindre exercice, phénomènes que l’on rencontre aussi dans certaines maladies organiques du cœur. On trouvera dans le cours de cet ouvrage toutes les données nécessaires pour éviter désormais une semblable erreur de diagnostic , qui , dans beaucoup de cas, ne serait commise qu’au grand préjudice des malades.

Je ne vis d’abord aucune relation directe entre la chlorose et les bruits artériels dont il a été question. Mais trouvant ainsi, dans tous les cas de chlorose bien caractérisés , le' bruit de diable, ]e finis à l.a longue par entrevoir quelque liaison entre ces deux circonstances , et il vint enfin un moment où cette liaison nie parut tellement éti’oite, que je n’hésitai point à pi’édire que l’on trouverait le bruit indiqué chez toute chlorotique nouvelle qui se présenterait. Plus de vingt fois l’expérience a justifié cette prévision. Aussi m’arrive-- t-il souvent de désigner le bruit de, diable, sous le nom de bruit artériel c/iZo/’oti<7 ne. 'v ' . •

Quoi qu'il en soit, après avoinsuflalsamment constaté ce rapport de cause à effet entre ' feîàt' ch^k^^ et le

bruit de soufEe continu où de diable, eJ»c:,'je me suis dit : si ce rapport est aussi réel 'que, je le pense , il s’ensuit que le bruit indiqué devra, se rencontrer chez ces hommes pâles, nerveux, délicats , et qui ne sont véritablement bien souvent , comme je l’ai déjà dit, que des chlorotiques du sexe mâle. Or , c'est précisément ce que desfaiis assez nombreux vinrent confirmer. Tel était, par exemple, le cas de ce jeune homme que je vis avec M. le docteur Garnier , et dont les artères carotides , sous-

clavlères et axillaires roucoulaient et sifflaient avec une ; force extraordinaire. Ici, d’ailleurs, je pouvais invoquer | d’avance les faits recueillis par M. Laënnec lui-mêmefc i En effet , cet illustre observateur n’a point signalé l’état chlorotique proprement dit, comme la principale condition de son bruit de soufflet sibilant et musical ; mais | n’a-t-il pas remarqué que ce phénomène est très commun, | à un léger degré , chez les hypochondriaq ues et les femmes hystériques , ainsi que chez les jeunes gens délicats , irritables , sujets à des hémorrhagies'} Ce nouveau fait de rapport|étant bien constaté , je me dis encore : chez tous les sujets où nous avons jusqu’ici constaté le bruit de diable et ses diverses nuances, quelle est la condition générale, ou constitutionnelle la plus remarquable , sinon un état de véritable anémie , ou du moins un état du sang où la partie séreuse prédomine sur la partie colorante et l’élément fibrineux (état que le lecteur me permettra de désigner sous le nom dé hydrémie pour éviter les circonlocutions) ? Que , si cette condition est, comme on doit le présumer , sinon l’unique cause , du moins l’une des principales causes du bruit de diable , n’est-il pas probable que ce bruit doit exister chez les individus qui , à la suite de perles de sang accidentelles, ou bien par l’effet de copieuses saignées et d’une diète en quelque sorte purement aqueuse , sont tombés dans un état passager , momentané', mais réel d’anémie *ou dC hydrémie 7 Or, les recherches que j’ai faites récemment sur ce sujet ont converti en fait ce t: qui n’était encore qu’en question, ainsi que le prouveront quelques-uns des cas rapportés plus bas. Et, comme pour . que rien ne manquât à cette démonstration , on voit ce bruit de diable accidentel diminuer graduellement et finir par disparaître à mesure que, sous l’influence du ji temps et d’une alimentation convenable , les sujets sor- '<

BfiUITS ANOIIMAUX DES ARTÈRES. 23 1

tent de Télat à’anémie ou Aliydrémie daus lequel les circonstances indiquées plus haut les avalent plongés.

Parmi les femmes chlorotiques et hystériques chez lesquelles nous ayons entendu lé bruit de diable, la plupart conservaient afssez d’embonpoint et quelques-unes étaient même gi’asses, bien que leur nutrition fût d’ailleurs vicieuse (de là le nom de mauvaise §^raisse , dont se sert le vulgaire pour caractériser l’élat d’embon-, point qui se remarque dans le cas en question). Il m’a semblé (mais cette observation a besoin d’être vérifiée par- de nouveaux faits) que les femmes très maigres et donfles artères sont peu développées, présentent plus spécialement le sifflement modulé, l’espèce de bourdonnement d’insecte, tandis que le ronflement de diable, le souffle diffus, appartiennent plutôt aux femmes qui jouissent d’un certain embonpoint. Il est* bon de savoir, toutefois, que chc-z certaines femmes , on trouve successivepaent ou tour-à-tour , et le bruit de diable proprement dit, et ces espèces de chants grossiers^ monotones, que fredonnent les artères.

En général, lorsque les malades sont dans un état de calme, les artères ne battent pas sensiblement beaucoup plus fort que chez d’autres personnes qui n’oflrent aucune trace du bruit qui nous occupe. Mais chez les personnes qui ne sont pas daus un complet état d’anémie, la pulsation artérielle est plus lai’ge, plus diffuse qu’à l’élat normal, comme si les artères étaient dilatées, phénomène sur- tout très visible dans la région sus-clayiculalre et sur les parties «latérales du cou correspondantes aux cai’otides. En admettant cette dilatation comme réelle, au moins dans quelques cas, nous devons ajouter quelle paraît coïncider avec un amincissement et une flaccidité notables des parois artérielles. Enfin quelque étendue que soit la pulsation, elle est généralement un peu molle, comme si le sang qui se meut à l’intérieur du

vaisseau manquait de eOusislance, ce qui est la vérité, (i)

Les battements du cœur sont ordinairement assez étendus , et le bruit qui les accompagne est aussi plus clair qu’à l’état normal. Je n’ai jamais entendu dans la région précordiale un bruit exactement semblable au ronflement ou sifflement co/zïmw des artères ; d’un autre côté , cqjriime M. Laënnec l’a déjà noté, le bruit de soufflet intermittent existe souvent à un haut degré dans le cœur , sans que les artères donnent aucun bruit semblable ou de Vespèce de ceux que nous venons d’étudier.