NATURE DES MALADIES DU COEUR

faut cherclier une complète théorie de la nature des maladies. Celte théorie telle quelle ne se trouve réellement que dans la considération combinée des lésions que peuvent éprouver les conditions mécaniques et physieo-chit miques de l’organisation d’une part, et ses conditions dynamico-vitales d’auti’e part. J’entends par conditions mécaniques, Tensemble de celles que le corps humain, entant que machine, possède en commun avec les machines proprement dites ; par conditions physico-chimiques, j’entends la 'collection des divers actes qui constituent la vie organique de Bichat et la chimie vivante de M. Broussais; enfin les conditions dynamico- vitales ou nerveuses ne sont autre chose que les actes spéciaux à l’ensemble desquels Bichat a donné le nom de vie animale , etc.

Pour moi , la nature d’une maladie sera donc déterminée lorsqu’on aura démontré : i» Quelles sont les conditions lésées et quel est le mode de cette lésion; d’où l’on voit que la détermination de la nature intime de la plupart des maladies du cœur constitue un problème dont la solution intégrale et complète n’est pas en notre pouvoir. Il suppose une double donnée physiologique dont nous manquons , savoir, la connaissance exacte de ce en quoi consiste essentiellement i» l’action organique proprementdite ou la chimie vivante, et 20 le principe de l’innervation. Mais ce que nous savons parfaitement, c’est que les actions chimico ou physico-vitales , ainsi que les actions nerveuses ou dynamico -vi taies , quelles qu’elles soient en elles-mêmes, sont susceptibles d’être modifiées, troublées, dérangées de plus d’une manière , et que, partant, la nature des maladies du cœur qui se rapportent à ces deux catégories est variable.

Que si l’on nous demandait maintenant comment nous savons, par exemple, que l’action physieo ou chimico vitale, que la vie organique ou nutritive est susceptible de plusieurs modes de lésions, nous répondrions que c’est

28o MALADIE DU COEUR EÎST GÉNÉRAL.

par les diirérences que nous trouvons, d’une part, entre les causes qui modifient cette action, et, d’autre part, entre les effets anatomiques et pliysiologiques par lesquels chacune de ces modifications se manifeste et se révèle h notre investigation. Ainsi, par exemple, l’inflammation du cœur est un mode de lésion de l’action vitale et moléculaire qui ne saurait être confondu avec la simple hypertrophie ou atrophie du même organe, parce que sous le point de vue de ses caractères anatomiques, comme sous celui de ses caractères physiologiques, comme sous celui de ses causes productrices , il diffère de l’une et l’autre de ces deux dernières maladies: celles-ci, en effet, consistent en une augmentation ou une diminution de l’action vitale du cœur, tandis que l’inflammation proprement dite suppose essentiellement, non pas simplement, une augmentation ou une diminution i mais nne altération , une perversion, et, qu’on me passe cette expression , une dénaturation des actes vitaux et moléculairesi II est encore d’autres modes d’altération et de perversion de ces actes : tels sont ceux qui existent , par exemple, dans divers états généraux et constitutionnels, comme le scorbut, les scrofules , la diathèse purulente, l’infection putride , etc., où l’on voit la substance du cœur, ainsi que celle de tous les autres organes , se ramollir, changer de couleur, en un mot revêtir des qualités qui ne sont pas celles de l’état normal , ni celles qui caractérisent un état inflammatoire.

Toutefois, il faut le proclamer hautement , de toutes les maladies dé nature physico ou chimico-vitale et moléculaire , la principale est, sans aucun doute, l’inflammation tant aiguë que chronique des divers tissus du cœur. Je déclare pour mon compte qu’avant d'avoir recueilli de nombreuses et exactes observations sur cette maladie et particulièrement sur V endocardite , je n’avais que des idées confuses sur une foule de questions relatives aux maladies dites organiques du cce\xv. Depuis que j’ai observé

KATUUE DES MALADIES DU COEUl\.

les faits dont il s’agit, il me semble que mes yeux se sont dessillés, que le voile qui couvi’ait les objets placés devant eux est en quelque sorte tombé, et qu’un jour nouveau a succédé à la profonde obscurité où j’étais plongé. Je j’ignore pas qu’un certain nombre de personnes m’ont accusé de faire jouer à l’inflammation un rôle trop important dans le développement de certaines altérations dites organiques du cœur. Mais il me sera facile de démontrer,' en temps et lieu, que je n’ai réellement fait intervenir cet élément morbide que dans les cas où tout médecin judicieux, éclairé, impartial, ne saurait le méconnaître.

Les différents modes des maladies qui consistent uniquement en une lésion des conditions purement mécaniques ou de structure externe du cœur, sont si faciles à déterminer, qu’il n’est besoin que de les nommer en quelque sorte pour les expliquer. A la catégorie des maladies de cette nature appartiennent les solutions de continuité, les lésions de rapports, certains changements de couleur, les dilatations et les rétrécissements, les communications anormales , etc., etc.

Les modes que peuvent affecter les maladies d’une nature dynamico-vitale et dont Vessence même consiste en une lésion du principe d’innervation du cœur, sont au nombre de trois principaux : tantôt, en effet, les fonctions auxquelles ce principe préside sont augmentées, tantôt elles sont diminuées, et tantôt elles s’exercent irrégulièrement ou suivant un rhythme anormal.

Les diverses conditions du cœur sont souvent lésées simultanément. Dans le cours des maladies organiques des auteurs, par exemple, il y a constamment une lésion combinée des trois ordres de conditions établies plus haut. Mais certaines lésions purement mécaniques n’intéressent point nécessalremet les.organes dans leur vie physico-chimique [vie dite organique), ou dans leurs conditions dynamiques, excitatrices ; de même aussi les lésions de celte

dernière catégorie peuvent être, primitivement au moins, indépendantes de toute altération appréciable dans la structure des organes.

Cjpci nous ramène naturellement à la question du diagnostic anatomique ei du diagnostic médical. Or, il résulte de tout ce que nous avons vu jusqu’ici que, dans les cas où les altérations anatomiques des organes sont l’elTet d’une lésion des actes essentiellement vitaux, tels que la nutrition, la sécrétion, etc. , il serait absurde de croire que tout le diagnostic consiste dans la détermination des altérations anatomiques. Sans doute, comme nous l’avons démontré , la connaissance de ces dernières est , dans ce cas même , d’une grande valeur ; mais ce qu’il importe alors sur-tout de savoir, c’est la nature de la maladie, c’est-à-dire le mode de lésion des actes physiologiques ou puisque, encore une fois, les altérations anatomiques n’en sont que l’effet. C’est là ce qui constitue le diagnostic médical, c’est-à-dire le diagnostic réel et essentiel. N’oubliez pas toutefois qu’il peut arriver un moment où le mouvement de vie anormale qui a produit certaines altérations anatomiques , se dissipe et s’éteint en quelque sorte, sans que celles-ci disparaissent. Il est bien évidentque dansce cas, nos métbodes de diagnostic ne nous donneront pas directement la notion de la cause, c’est-àdire de Y actemorhîde, qui n’existe plus, mais bien des effets qui lui ont survécu. C’est alors par une opération du raisonnement, parla vole de l’induction, que de ces effets I nous remontons à la cause ou kVacte moi'bide dont ils | sont le produit.

C’est à la faveur de cette légitime application delà logl- 1 que médicale que, depuis plusieurs années déjà, nous avons ’.l démontré que diverses lésions anatomiques ou organiques ^ du cœur tiraient leur première origine d un ancien tiavall ïi inflammatoire ou plilegmasique.Ge n eslqu en faussant, en fi dénaturant, en exagérant la théorie dont il sagit, que cer- I

nature des maladies du coeur. 283

taines personnes ont pu la combattre avec quelque apparence davantage. Mais, encore un coup, un tel avantage n’est qu’apparent: renfermée dans les limites que nous lui avons tracées, cettedoctrinese jouede toutesles objections, et chaque jour des faits rigoureusement observés élargissent la solide base sur laquelle nous l’avons posée.

C’eslicile lieu dediscuter unautre point dediagnostic, non moins important à éclairer, sous le point de vue du traitement, que celui dont nous venons de nous occuper. Nous avons dit que, dans certains cas, les fonctions d’un organe en général et celles du cœur en particulier, pouvaient , sous certains rappoj'ts , offrir les mêmes troubles, soit que cet organe fut le siège d’une pure lésion dynamico - vitale ou nerveuse , soit que, au contraire, il fût atteint d’une lésion vraiment matérielle ou organique. Hé bien ! on demande comment on "^peut distinguer l’une de l’autre ces deux espèces de maladies. Rien n’est plus facile dans les cas extrêmes, et rien n’est plus délicat dans les cas intermédiaires. Dans les cas extrêmes , en effet , outre les lésions fonctionnelles communes aux deux espèces de maladies, il en est qui appartiennent exclusivement à l’une d’elles, et qui la spécifient si distinctement qu’on ne peut point la confondre avec l’autre. C’est ainsi , par exemple , qu’à moins d’une insigne négligence ou d’une ignorance extrême , on ne saurait confondre les palpitations et les irrégularités des battements du cœur produites par une inflammation suraiguë de quelqu’un des tissus du cœur, ou par une inflammation chronique de ces mêmes tissus , suivie de profondes lésions organiques , ou par une énorme hypertrophie, avec les mêmes phénomènes apparaissant sous la simple influence d’une pure lésion de l’innçrvation.

Nous tâchex’ons de montrer , en décrivant chaque maladie du cœur en particulier, de quelle manière on peut, dans des cas moins évidents que les précédents, satis-

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faire à la question que nous agitons. Disons seulement ici par anticipation, que ce n’est qu’en pesant, avec l’attention la plus éclairée, toutes les circonstances de la maladie qu’on a sous les yeux, qu’on peut alors résoudre complètement, ou du moins d’une manière très approximative, le problème de diagnostic différentiel ci-dessus posé.

Nous dépasserions trop le cercle de ces généralités, si nous insistions plus long-temps sur la question de la natuT’e desmaladies du cœur , et nous nous hâtons de passer à celle de leur classification.

Si nous avions une bonne classification des maladies en général , notre lâche serait facile : il ne nous resterait qu’t» l’appliquer, avec quelques modifications, aux maladies du cœur. Malheureusement il n’en est point ainsi ; et depuis que la classification de Pinel s’est écroulée sous les efforts d’un puissant génie, il n’existe plus en médecine de système nosologique généralement adopté.

A défaut d’un tel système , le plus grand œuvre de la science, on est bien forcé d’en chercher un pour les nombreuses maladies qui sont l’objet de cet ouvrage. Les principaux auteurs qui ont écrit sur ces maladies ont cru , je le sais, pouvoir s’en dispenser : mais ce n’est pas vaincre une difficulté que de reculer devant elle. Ni Corvisart, ni Laënnec n’ont essayé de remplir cette condition 5i/2e qua non de tout édifice vraiment scientifique. U était digue cependant de l’esprit sévère et philosophique de Corvisart, de débrouiller en quelque sorte le chaos des maladies du cœur, de grouper les faits et de les coordonner entre eux, conformément aux lois de l’affinité logique.

Pour classer les maladies du cœ.ur d’une manière lumineuse et satisfaisante, c’est leur nature même qu’il faut prendre pour base, et non Xewvs sfoiptômes ouleui's caractères anatomiques. Si l’on prenait, par exemple, les caractèj’es anatomiques pour fondement d’une classification , une seule et même maladie , la péricardite ^ si l’on veut ,

CLASSIFICATION DES MALADIES DU COEUK. 285 appartiendrait à une foule d’espèces différentes, puisque ses caractères anatomiques sont très variés^ Il en serait de même, si les symptômes étaient pris pour fondement d’une classification nosologique (i).

M. le docteur Scliinaest le seul auteur, h ma connais» sauce , qui ait tenté de soumettre les maladies du cœur à une classification semblable. Il les a divisées en deux ordres , dont chacun renferme deux classes. La px’emière classe comprend les maladies dynamiques (ap^are/^^ewen^e dinamiché); la seconde, les maladies organiques avec prédominance dynamique {organiche coït pj'edominio dinamico)‘, la troisième, les maladies dynamiques avec prédominance organique {dinamiché con predominio organico)^ la quatrième, les maladies simplement organiques (^emplicemente organiche)» , ' ‘ .

Entre les deux premières et entre les deux dernières classes, l’auteur a placé un genre mixte : celui qui se trouve entre les deux premières classes est consacré aux maladies dynamico-organiques avec prédominance dynamique {dinamico- organiche con predominio dinamico) ; le genre intermédiaire aux deux dernières classes embrasse les maladiesj dynamico-organiques avec prédominance organique {dinamico organiche con predominio organico ).

Cette classification n’est pas aussi claire qu’on pourrait le désirer, et les espèces comprises dans chaque classe et dans les deux geni’es mixtes , n’ont pas toujours été, ce nous semble , distribuées d’une manière bien méthodique. Ainsi , par exemple , l’inflammation se trouve à la fois et dans la première classe /et dans la troisième, et dans le genre intermédiaire à la première et à la seconde classe (2).

(1) On pentbicn classer les symptômes et les caractères anatomiques des maladies, mais entre cette classification et un véritable sj'stème nosologiquo, il y a une immense différence.

(2) M. Schina place dans sa première classe l’inflammation aiguë sans traces apparentes fle lésion malérielle ( infiammazione acuta, superata,

286 MALADIES DU COEUlt EN GÉN^îllAL.

Ainsi J les excroissances elles fougosilés des valvules sont placées à côté des ulcérations simples du cœur dans la troisième classe, tandis que l’état cartilagineux ou osseux avec lequel quelques excroissances et quelques végétations ont tant de rapports, sous le point de vue de leur origine, est placé dans la quatrième classe. Ainsi, dans la seconde classe, à coté des blessures du cœur, on rencontre les adhérences de cet organe avec le péricarde , sa poly sarde adipeuse ( poLysarda adiposa coi'dis ) , les polypes , les hydatides et les vers , le pneumo-carde et le pneumo-péricarde, etc., etc.

Dans l’ouvrage qu’il a récemment publié , le docteur | liope traite successivement, i» des aÛections inflammatoires, n° des aflection's organiques , 3® des adeclions nerveuses , 4® des affections disperses {i\ appelle ainsi celles qui ne peuvent pas se ranger dans les classes précédentes).

Il avoue qu’il est loin d’être satisfait de sa classification.

Les affections inflammatoires et les lésions organiques ne sont pas, à son avis, si intimement liées quon ne puisse les séparer sans détruiî'e V ensemble du sujet, (Introduction.) I

Il est incontestable que beaucoup de lésions dites orga- • niques peuvent et doivent être séparées de l’inflamma- f tion; mais il n’est pas moins certain que parmi les lésions ) de ce nom, il en est qui se rattachent à l’inflammation par des liens indissolubles; et M. Hope reconnaît lui- [ même cette vérité , quand il rallie à la péricardite les li

senza 7'eliquia di apparente\lezione niaUriale) ^ dans sa troisième classe, il admét l’inflammalion aigné, suèatguè ou ./en<e , suivie de lésions ma- :• lérielles de QUALITÉ DYNAMIQUE ( in/îa/nnia-io/ie'acaiû, juiacula o tenta, ' seguila da Lesioni materiali di qualità dnzawiï’cA) ; enfin, dans le geure inleruiédiaire aux deux premières classes, M. Scliiua range l’inflammaiion |j aiguë, subaiguc ou lente, suivie d^; lésions matérielles de qdaxtité dyxa- j MiQUE {infiammazionc acuta, subacutà, o tenta seguila da lesioni materiali di quantitù dinamica) . Une telle dislinctijOn n’est, il faut l'avouer, rien 1 moins que satisfaisante pour un esprit ami de la clarté.