Le malade dit avoir éprouvé du soulagement à la

suite des saignées; il a dormi un peu, et sué au point de mouiller deux chemises. Cependant la fièvre persiste avec beaucoup d’intensité : pouls à 120-124 » respiration à 48- Ô2. — Le sang de la veille est recouvert d’une couenne épaisse et plus ferme que celle des précédentes saignées; le caillot est considérable. '

Douleur de côté diminuée ; battements du cœur plus faciles à sentir; bruits plus superficiels, plus distincts. Le bruit de J'ràlement a perdu de sa force ; il est plus marqué vex's l’extrémité du sternum que partout ailleurs, où l’on entend, par intervalles, un cri d’aiseau, assez sem*> blable au bruit de cuir neuf, bruit qui ne s’entend point ailleurs que dans la région précordiale (2).

Matité et absence de la respiration vésiculaire à la pai* tie inférieure et moyenne de la région postérieure du côté gauche, La résonnance est revenue dans la région gauche des cavités du cœur et dans la partie de la poitrine voisine.

Prescript. Saignée, 3 pal.; catapL huil. de crot. ligl. sur le côté; looch avec digit.^ gr. 5.

16. Le caillot de la dernière saignée est retroussé sur ses bords comme celui des précédentes : il est recouvert d’une couenne très ferme , blanchâtre , élastique , semblable à la peau de chamois.

(1) La veille, quelques personnes re'vo([uèrent en doute l’existence de la péricardite.

(a) Il nous reste quelque doute sur la véritable cause de ce cri. L’anxiété du malade est si grande qu’il ne peut suspendre sa respiration, ce qui nous empêche de nous assurer si ce cri persiste pendant la suspeqsion de* mouvements rcspiralK)ires,

35o MALADIES DU COEUlt EN PARTICULIER.

Le malade a dormi deux ou trois lieures, et ne se sent ;

néanmoins que peu soulagé; sa respiration est encore •

haletante, mais non entrecoupée et sanglotante comme î la veille. Râle crépitant au niveau et en dehors du sein i gauche jusque vers l’aisselle; en arrière du même côté, i, là, où précédemment on n’entendait point de respiration i vésiculaire, existe aujourd’hui un peu de râle crépitant; ; souffle bronchique dans la région du scapulum, avec râle t crépitant rare, et faiblesse de la respiration vésiculaire. , — Toux retentissant douloui’eusement dans le côté gauche. Crachats géiatinilormes, mêlés de quelques stries de j sang. 1

Pouls à 120, régulier, d’un volume médiocre; un peu i de itioiteur à la peau.

La matité de la région précordiale noccupe plus qu’un pouce de haut en bas , et un pouce et demi transversalement. Le cœur est refoulé par l’estomac gonflé de gaz ; ;

son impulsion est sensible seulement vers la base. Les bruits du cœur sont plus distincts, moins éloignés.

Diagnostic. La péricardite se résout , mais il existe de la pneumonie, et la pleurésie persiste à un degré encore assez considérable, — Le danger est U'ès grand. j

Une saignée de quatre palettes est pratiquée en ma présence (à huit heures du matin ). — Le sang coule avec force et par un jet volumineux ; le malade n’éprouve point de faiblesse, et se sent moins oppressé après l’opé- > ration.

Comme le malade occupe un lit exposé à plusieurs cou- ^ rants d’air qui ont lieu continuellement dans la salle , ,

je le fais placei' dans un endi’Oit plus abrite. Je prèscris un vésicatoire de huit pouces de diametre sur le cote [• gauche de la poitrine.

Toutes les personnes présentes qui ont 1 habitude de l’observation , conviennent qu’il est difficile de rencontrer un cas plus grave.

PREM. CATÉG. d’obsERVATIOKS DE PJÈRICARDITE. 3^1

17. Le sang offre plus que jamais l’aspect franchement inflammatoire : le caillot , encore assez volumineux, flotte comme une espèce d’île au milieu d’une sérosité limpide; ses bords sont reli’oussés par suite de la rétraction de la couenne ferme , élastique et fibreuse qui le recouvre.

Le visage est un peu moins anxié; les narines s’agitent moins,* pouls à iiC, plus souple et plus ample; peau chaude, mais sudorale; insomnie des plus pénibles.

Bruits du coeur , encore sourds et un peu lointains.

36 Inspirations par minute, — Continuation du râle crépitant sec; souffle bronchique en arrière à gauche.

Presgript. 1,2 gr.acét. de morph. sur le vésicat.; looch avec digit., 8 gr.

Dans la soirée, peu de changement, quelques intermittences du pouls.

18. Le malade a eu deux à trois heures de sommeil, et dit se trouver un peu moins mal ; 36 à 4o inspirations par minute. On constate une légère voussure de la région précordiale, au niveau du mamelon; les Battements du cœur deviennent de plus en plus superficiels ; mais il existe encore un léger bruit de frôlement péricardique , masquant un peu le double bruit valvulaire. Rares intermittences (i par minute environ).

Aucune douleur dans l’état de repos.

La situation du malade ne nous laisse que bien peu d’espérance.

19. La nuit a été fort agitée; au milieu d’un léger délire, le malade se découvre pour chercher le frais. Au moment de la visite, la gravité des accidents est extrême. Un érysipèle s’est développé à la face, sur le nez particulièrement et les parties adjacentes; la peau est gonflée, tendue, luisante, douloureuse, d’un rouge rosé; 44 à 48 inspirât.; pouls 124-128, régulier.

Le cœur paraît presque enlièremeul dégagé : les bruits sont à peu-près normaux, sans souffle; mais les poumons.

le gauche surtout ,se prennent de plus en plus. En avant et à gauche, râle crépitant plus abondant , plus humide, plus gros; en arrière à gauche, matité, souffle bronchique , retentissement très fort de la parole , qui est entrecoupée , monosyllabique. — A droite , un peu de souffle et de râle crépitant. Le malade est si faible qu’il ne peut rester assez long-temps à'son séant pour prolonger encore l’examen du thorax. — Petite toux ; expectoration de crachats muqueux, blanchâtres, non lâchés de sang. — Langue humide, pâle.

Je prescris, en désespoir de cause, une nouvelle saignée et huit grains d’émétique dans une potion de six onces; on supprime la digitale.

J’ai assisté à la saignée. Le sang coule très bien ; une minute ne s’était pas encore écoulée après l’opération , qu’il s’est couvert, sous mes yeux, d’une couche demi-liquide, légèrement azurée, se figeant comme la graisse qui se refroidit.

Après la saignée, l’anxiété a paru diminuer, il n’y a point eu d’imminence de syncope. Ce malheureux implore du soulagement , mais il succombe à midi et demi à la violence et à la niultiplicité des accidents inflammatoires.

Autopsie cadavérique , 20 heures après la mort (la température s’esl élevée la veille à 22» ).

1» Habitude extérieure. — Le cadavre n’exhale aucune mauvaise odeur et n’oflVe aucune trace de décomposition. La rougeur érysipélateuse du visage a fait place à la plus complète pâleur ( cependant l’érysipèle avait été assez intense pour donner lieu à plusieurs phlyclènes peu étendues).

20 Organ. circulât, et respirât. — La partie inférieure antérieure du côté gauche de la poitrine est manifestement plus bombée que celle du côté opposé. Le son gastri-

PREM. CATÉG. d'OBSERVATIOISS DE PÉRICARDITE 363 que occupe tout l’hypocliondre gauche , et remonte vers la région précordiale.

! Verticalement « 2 pouces i;a. ( Supérieurement ^

elle se confond avec celle du poumon gauche.)

Transversalement, a pouces 172. ( Elle commence à • la partie externe du mamelon.)

La partie antérieure du thorax enlevée, il sVcoule du côté gauche une médiocre quantité de liquide crémeux. La surface externe du poumon gauche est recouverte de plaques pseudo- membraneuses jaunâtres, correspondant à des plaques semblables sur la plèvre pariétale : au moyeu de ces pseudo-membranes, les deux feuillets opposésde la plèvre adhéraient ensemble. Le poumon adhère aussi au péricarde; il paraît aplati à sa partie externe comparativement a l’autre qui n’avait été comprimé par aucun épanchement.

Les dimensions de la portion du cœur non recouverte par les poumons, sont exactement les mêmes que celles qui mesiu’aient la matité (2 pouces 1^2 carrés). Le péricarde offre une injection et une rougeur très prononcées , avec taches sanglantes dans quelques points. — Les adhérences de la plèvre pulmonaire avec le péricai’de sont très serrées. Ce dernier contient, à sa partie déclive, deux cuillerées d’un liquide couleur d’acajou , sanguinolent , mêlé de flocons rares. Le cœur paraît comme serré dans le péricarde, dont les parois, considérablement épaissies par suite de l’infiltration du tissu cellulaii-e ambiant et des fausses membranes organisées , crient sous l’instrument qui les divise ; la portion du péricarde qui revêt le feuillet fibreux , présente une injection très vive. Le cœur est distendu par des caillots noirs et volumij neux. Yidé en grande partie, il devient flasque et mou; j ses cavités s’effacent. Le ventricule droit contient encore ! un caillot décoloré qui paraît ancien cl qui est comme I. 23

354 MALADIES DU COP.UIl EN EAnTiCULIEll.

entortillé AMloiiv des colonnes eUaniues. Üii caillot semblable , mais moins volumineux , existe dans les cavités gauches et se replie autour de la valvule mitrale. Tout l’intérietir des cavités droites présente une teinte brune qui devient noire sur la valvule triglochine, laquelle n’est pas sengiblemènt épaissie; la coloration rouge occupe les valvulés de l’artêre ptilhionaire et se propage le long de cette artère avec une teinte moins prononcée. Les cavités gauches ne présentent pas de rougeur. Les valvules aortiques et bicuspîde sont à peine rosées. L’oreillette gauche est moins distendue que la droite. A l’origine de l’acrle , on remarque trois ou quatre petites plaques rougeâtres.

Le côté gauche contient une pinte environ du liquide crémeux signalé plus haut, tja partie supérieui’e du diaphragme est recouverte , dans toute son étendue, d’une' nappe de fausses membi’anes très adhérentes. Le poumon, plus pesant qu*à l’état ordinaire , est splénisé dans toute son étendue, mais il est moins volumineux qu’il ne l’eût été, si l’épanchement pleurétiqite ne se fû t pas opposé à son développement inflammatoire. II ne crépite dans aucune région si ce ri’est au sommet, et lâ encore la crépitation est sourde et incomplète. Incisé, sa surface présente une teinte rouge gfisâtre; ünpushomogSne, louable, s’échappe de petits fojrers et surtout de quelques ramuscules hrouchiques. La partie inférieure , carnifiée , comme coriace , est vide d’air , et ne paraît pas avoir été aussi enflammée que la partie supérieure. La membrane muqueuse des bronches est rosée en quelques endroits.

Le poumon droit Crépite antérieurement; moins afTcclé que l’autre, il est plus épais, plus mou , plus rouge. Il crépité peu â son bord postérieur, qui est gorgé de sang. La surface des incisions est rouge, parsemée de taches, et il s’en écoule du sang spumeux; le tissu se décliire plus facilement ([u’â Télat normal, et chaque lobule déchiré présente uuc rougeur assez foncée.

ITxEM. CATi^G. d'oBSEUVATIONS DE PÉRICAHDITE. i>55

Adroite, les bronches offrent une couleur brunâtre (jui contraste avec la teinte rosée de celles du côté op-

;>ose.

Des caillots fibrineux existent dans les ramifications des arièreset des veines pulmonaires : ces dernières présentent une couleur cuivreuse , tandis que les artères ont conservé leur couleur normale.

30 Organ. digest. et annex. — La rate, très alongée, d’un volume double de celui qui lui est naturel, est d’un tissu facile à déchirer; elle est tellement ramollie, que le doigt y pénètre à la plus légère pression : elle est réellement infiltrée d'un pus encore mal élaboré -, analogue â de la lie de vin. — Le foieest volumineux et contient beaucoup de sang. — L’estomac présente partout une teinte d’un blanc grisâtre. La muqueuse est mamelonnée, ridée, et n’offre aucune trace d’injection morbide. Les auh'es organes n’ont présenté rien de particulier.

RÉFLEXIONS

Je ne crois pas qu’il soit possible de jamais rencontrer un raptus et un pj'Gccssus ihffammatoires plus prononcés que dans le cas précédent.

En deux jours, deiarges émissions sanguines avaientyngulé pour ainsi direla violente pleuro-péritardite qui conduisit le malade à l'hôpital. Mais tout-à-coup, i’inffam- I mation se réveille, s’étend au poumon, xâ la plèvre dia * phragmatique , envahit ja ràte tout entière elle-même et probablement la membrane interne des cavités droites du cœur ; telle est alors l’anxiété du malade , qu’il ijivoque la mort si l’on ne peut le soulager px’omptement. Le cerveau se prend un peu à Son tour et la face enfin devient le siège d’un érysipèle. Oerles , une si vaste inllammation, occupant des organes essentiels h la vie, eût emporté le malade en quelques jours, si l’on eût emj)loyé

356 MALADIES DU COEUft EN PATITICULIEK.

une médecine moins énergique. Malheureusement tout ce que nous avons pu obtenir, c’est une diminution dans les soulFrances du malade et un prolongement presque mira* culeux (i) de son existence.

Jusqu’au dernier moment , le sang a présenté l’aspect inflammatoire le plus prononcé.

Le traitement avait triomphé en grande partie de la péricardite , comme l’a démontré l’autopsie cadavérique, et comme nous l’avions reconnu pendant la vie du sujet. Mais l’extension de la phlegmasie aux poumons , à la plèvre diaphragmatique et à la rate, ainsi qu’h la membrane interne du cœur consécutivement à la splénite(2), a fait échouer tous nos efforts et déjoué tous nos moyens.

Le liquide que nous avons trouvé, en petite quantité, dans le péricarde, avait, avons-nous dit, un aspect sanguinolent. Il n’est pas très rare, comme le savent fort bien les observateurs , de rencontrer une certaine quantité de sang mêlé à l’épanchement pseudo-membraneux qui accompagne l’inflammation des membranes séreuses en général et celle du péricarde en particulier. Ce n est pas , seulement, au reste, dans les produits sécrétés par les séreuses enflammées, que l’on rencontre une proportion plus ou moins considérable de sang. Le même phénomène, ou mieux le même accident , se remarque souvent dans l’inflammation aiguë de la plupart des autres tissus. Qui ne connaît les crachats roiiillés de la pneumonie, les selles sanguinolentes de la colite intense (dysenterie), le ramolissement lie de vin du foie , de la rate, le ramolissement avec infiltration sanguine du cerveau ,

(i) Celte expression ne pourra paraître exagérée qu’à ceux qui n’ont l'i

point été tc'moins de l’c'lal du malude.

'a) La rate étant un organe cnnncinmcnt vasculaire , une sorte « c plMos veineux, on conçoit que son iuflammanon a pu se propager par| les vaines jusqu’aux cavités droites.

PREM. GATÉG. d’obSEUVATIONS DE PÉRICARDITE. 357

etc., etc.? Mais revenons à la péricardite hémorrhagique (c’est ainsi qu’on appelle l’espèce daris laquelle une quantité notable de sang fait partie de l’épancbement dont cette inflammation a provoqué la formation).

Parmi les cas de celle forme de péricardite que j’ai observés, le plus remarquable fut recueilli en i83'2, lorsque j’étais à l’hôpital de la Pitié. Le péricarde contenait un litre au moins d’un liquide qui ressemblait presque à du sang pui', un peu clair, eL était recouvert d’une fausse membrane épaisse , rugueuse , aréolée , rougie par l’imbibllion de ce liquide. Des deux observations suivantes relatives a cette forme anatomique delà péricardite, la première appartient à M. le professeur Andral (clinique médicale, 3” observ. sur la péricardite) ; la seconde a été recueillie dans le service de M. le professeur Rostan, à la Pitié, et publiée dans la Lancette française ( no du 17 avril i834)- v .

3 1 ans. — Douleur dans le sein ganclie j auxie'té ; rire sardonique.

— Baltemenls du cœur irre'guliers, tumultueux- puis, malilé de la région prccordialc ; obseurilc des baltemenls du cœur, — Mort le septième jour.

— Le péricarde contient environ pn litre d’un liquide rouge brun.ilre , semblable .à du sang qui s’échappe d’une veine. — Coucrëlions membraniformes à la surface inlcrne du péricarde.

Dn cordonniei’, âgé de 3i ans, éprouve le 5 et le 6 nov. 1821, une vive douleur au niveau et en dedans du sein gauche : face pâle, exprimant la souffrance et l’inquiétude, rire sardonique de temps en temps, tremblement comme convulsif des lèvres. Pendant les exaspérations de la douleur précordiale, les battements du cœur offraient un tumulte , une irrégularité difficile à exprimer : le pouls s’effaçait; un froid glacial se répandait sur les extrémités.

Le sixième jour de celle péricardite qui avait été diag-

368 MALADIES DD COEUR EN rAKlICLLlEIl.

nosliquée , les ballemenls du cœur, jusque-là très énergiques, ne se faisaient plus eulendre que d’une manière plus obscure, et le pouls était plus petit que jamais; pour la première fois aussi ou reconnut à gauche l’existence d’un son très mat existant de haut et bas, depuis le niveau de la quatrième côte jusqu’à celui de la neuvième ou dixième , et transversalement depuis le sein à peu près jusqu’à toute la nioitié gauche du sternum inclusivement. Le décubitus horizontal était devenu impossible; le malade, assis sur son séant , "pouvait à peine prononcer quelques mots d’une voix haletante; il disait qu’il sentait comme un lien de fer qui serrait fortement sa poitrine et qui l’étouffait. — Mort dans la nuit suivante.

Autopsie cadavérique.

Le péricarde, énormément distendu, i^efoulait les poumons. Le liquide qu’il cpntenalt ( environ un litre) était rouge brunâtre , semblable à du sang qui s’échappe d’une veine. La surface interne du j)érlcarde était d’ail leurs tcipissée par des concrétions membrajiiformes colorées en rouge, -^Aucune altération a])préciablc n’existait dans les autres oî’ganes du thorax, si ce n’est un engouement considérable des poumons. — Infiltration séreuse de la pie-mère de la convexité du cerveau ; substance blanche, parsemée d’un grand nombre de polilts rouges.

oBSRV4.xtoa 7”.

IIomcDÇ de 5o ans. — Douleur à la région prctordiale ; mnlilii fort clenduc dans la même rc'gion et bruit de rêpe. — Mort le treizième jour après UciUrc'e à l’bôpiud (l’ëpoquo du début n’est pas indique'c). — EpanclicmciU scro'saugniiiolent dans le péricarde , cl fausse membrane ruguciuc, atégliio. — Cogcfclloq polypiformc d^ps l’aorlo uspendanic.

Un homme d’environ 5o ans , fut admis , le i®' avril , dans le service de M. le prolcsscur Hostau. Il ac-

riŒM. C.VTÉG. D'OBSIiIlVATlO^'S DE PÉRiqAllDlTÉ. 36g

cusalt pne tlouleur 4ans Ifi'région précovcliale et uii peu vers ]a paroi gauche de la poijLrine. Pw reste, il assurait u’avoir jamais eu de douleurs rhumatismales- Il s’était appliqué, de son propre mouvement, une quinzaine de saiigsues sur le point dpuloureux.

P’auscul talion des poumons n’offre rien d’anormal. La percussion donne un son mat dans une grande étendue de la région pre'GCO’diale, et dans les premiers jours on entend , dans la même région , un bruit de râpe très faible, qui devient de jour en jour plus manifeste. — Abattement extrême, chaleur à la peau, pouls frequent et assez développé , soif, inappétence)

Large saignée le premier jour. Quelques jours après , le pouls conservant sa foree et sa fréquence, une nouvelle saignée fut pratiquée.

Le malade resta quelques jours dans le même étal, elle 8 avril un vésicatoire fut appliqué à la région précordiale. ,

1 1 . Coma profond (deux vésic. aux cuisses),

12. Délire loquace; soubresauts dans les tendons; langue sèche et fuligineuse. Le bruit dp râpe était manifeste, les battements du cœur sourds et profond?, le pouls petit et serré.