TROISIÈME CATÉGORIE

observations de P]ÉR1CAKDITE dans LESQDELLES des PRODDITS ACCIDENTELS SE transforment en granulations , EN PLAQUES FIBREUSES, FIBRO-CARTl- LAGINEUSES, CARTILAGINEUSES, OU MEME OSSEUSES ET CALCAIRES.

19 ans. — Conslilulion lymphatique. — Gonllement articulaire; carie des os; amputation du gros orteil. — Symptômes de phlegmasie lente et sourde dans l’abdomen et la poitrine, avec Gèvre hectique. — Mort dix-sept mois après l’entre'e à l’hôpital. — Adhérence celluleuse ou fibreuse du pe'ricarde; induration comme squirrheuse de cette membrane à la partie posle'rieure du cœur. — Granulations friables, analogues à de petites végétations ve'ue'riennes , à la surface interne du péricarde. — Traces de pleurésie et de péritonite chroniques. — Tuberculisation des ganglions inguinaux, mésentériques et bronchiques.

Claude Prieur, âgé de 19 ans, d’un lempéramenl lymphatique, boulanger, fut admis à l’hôpital Cochin , le 'j

(i) Avant rouverturc , M. Piorry annonça rcxisiencc d’une péricardite.

TROIS. CATÉG. d’oBSERVATIONS DE PÉRICARDITJIî 891

février 1821. Il était alors alTeclé d’un goaflement scrofuleux du “^gros orteil , et quelque temps après les progrès du mal nécessitèrent l’amputation de cette partie. La plaie consécutive à l’opéi-alion se cicatrisa ; cependant des ulcérations entretenues par la carie des os du pied ne tardèrent pas à se manifester sur divers points de la peau de ce dernier; il s’y joignit un gonflement avec suppuration des ganglions inguinaux du côlé droit; le ventre se tuméfia et devint douloùreui: on observait de temps en temps un peu de dévoiement, de la toux et une fièvre hectique avec redoublement le soir; les battements du cœur et le pouls étaient réguliers, fréquents et d’une force médiocrè. Tous les rerlièdes furent inutiles , et le malade, épuisé par la fièvfe lente , parvenu au dernier degré du marasme, succomhà le 8 juiilèt ;8'i2, dix-sept mois après son eiilréè.

Autopsie cadavérique 24 heures après la inort.

1 O Ôrgan. extèr. — Carie des os dii métatarse. Les ganglions inguinaux droits formaient une massé tuberculeuse, èn partie friable, en partie dure comme du fromage ou cohame une châtaigne à demi-cùile (i).

20 Organ. circul. etrespir. — Le côté gauche de la poitrine contient une grande quantité de sérosité citrine. La cavité du péricarde est eflacée par suite cl’üne adhérence celluleuse, très, serrée, entre les facés opposées de cette membrane. Lorsqu’on a séparé l’un de Taulre, les feuillets du péricarde , on volt qu’ils sont parsemés de petites granulations friables, miliaires, assez semblables, au premier aspect, à de petites végétations vénériennes. Le feuillet qui recouvre le cœur, généralement éj)ais

(i) Le cadavre n’offrait aucune intiUration. Le membre dont les ganglions b mpha tiques étàienl luberculisës , n’ëtait , en particulier , le siège d’aucun œdème ^ les veines crurales étaient parl'aiiciueul saines, libres dans tout leur trajet ).

3g2 MALADIJüS DU COEUR EN PARTICULIER.

d’une ligue, offre une épaisseur encore plus considérable à la partie poslérieui’e de cet organe : là , il crie sous l’instrument qui l’incise, et telle est sa dureté, qu’au toucher le cœur est d’une consistance ^^ui/r/ieu5e. Les deux ventricules ont des parois épaisses. Le tissu musculaire de leur partie antérieure, ferme et vermeil , diffère notablement de celui de leur partie postérieure , qui est moins distinctement fibreux et charnu , comme s’il commençait à partager la dégénéi’escence lardacée et squirrheuse du péricarde.

A droite, les plèvres pulmonaire, costale, diaphragmatique et péricaT'diq ue ^ adhèi’ent entre elles d’une manière très serrée (l’adhérence est surtout très forte dans la région diaphragmatique).

On rencontre quelques tubercules derrière le sternum.

Les poumons ne contiennent pas un seul tubercule dans leur intérieur (il en existait un, à l’état de ramollissement , à la surface du droit) ; ils sont parfaitement crépitants. --r

Les ganglions bronchiques, en partie noirs, en partie d’un blanc jaunâtre , forment des masses tuberculeuses , les unes dures, les autres ramollies.

La membrane muqueuse des bronches est saine, rosée.

3° Organ. dig. et annex. — Tous les ganglions mésentériques sont tuberculisés comme les ganglions inguinaux et bronchiques. La cavité du péritoine contient une grande quantité de sérosité citrine. Elle est comme partagée eu deux cavités distinctes par l’arc du colon adhérent à la paroi antérieure de l’abdomen et à toutes les parties voisines.' ^

Dans toute son étendue, le péritoine présente une altération remarquable, mais assez difficile à bien décrire : il est jiarseiné de granulations, plus petites et plus nombreuses sur le feuillet pariétal ; plus grosses , plus saillantcssur le feuillet viscéral, où elles sont d’un blanc

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jaunâtre, friables, de la grosseur d’un grain de chénevis , et d’une nature comme tuberculeuse; la surface d’où elles s’élèvent ressemble assez bien à la peau , couverte d’une variole confluente. Le péritoine, qui paraît épaissi, se détache avec une grande facilité des autres membranes intestinales, et l’on trouve par ce moyen sa face adhérente parfaitement unie. Les granulations confluentes, dont le feuillet pariétal est en quelque sorte hérissé d’un blanc mêlé de rouge, en-tourées de vaisseaux injectés, donnent au péritoine l’aspect d’un granit qui présenterait , outre les couleurs indiquées, une nuance d’un bleu noirâtre (i). Cette portion de" la membrane séreuse est plus épaisse que celle qui revêt les intestins y elle est d’une consistance fibreuse , et a une demi - ligne d’épaisseur.

L’estomac, rosé à l’intérieur, petit, contracté, est comme caché derrière le foie et le raésocolon transverse. L’intestin grêle, dans toute son étendue, est complètement sain; la membrane muqueuse du gros intestin est généralement blanche et exempte de toute ulcération; cet intestin contient des matières fécales solides. — Le foie adhère à la paroi antérieure de l’abdomen par une fausse membrane comme fibreuse. — La membrane fibreuse de la rate est très épaissie.

La vessie , distendue par une énorme quantité d’urine, i a sa membrane muqueuse tout-à-fait blanche , tandis que 1 sa membrane séreuse présente, dans toute son intensité, I l’altération granuleuse ci-dessus indiquée.

4® Centres nerveux. — La substance cérébrale offre peu de consistance,* les méninges sont saines. Il existe un peu de séi’osité à la base du crâne et dans les ventricules cérébraux.

(i) Celle couleur est duc à de petites niasses mélanicfues.

^94 MALADIES bu COEUR ÈN PARTICULIER.

RÉFLEXIONS

Parmi les observations propres à démontrer l’étendue ( et la dissémination^ si l’on peut ainsi dire, des affections j chroniques en général, et des phlegmasîes de cette es- > pèce en particulier, celle que nous venons de rapporter j mérite assurément une des pi’emières places. Les membranes séreuses qui enveloppent le cœur, les poumons, les organes abdominaux (i), ont été simultanément ou succesivement le siège d’une sourde et obscure inflammation, dont les produits ont été essentiellement les mêmes, bien qu’ils aient offert quelques différences d’aspect et de forme. Plusieurs ganglions extérieurs, ceux des bronches et du mésentère se sont tuberculisésy et ce qu’il y a de bleu remarquable, c’est que les poumons étaient tout-à-fait exempts d’une pareille lésion ( car le seul tubercule qui existait à la surface du droit, appartenait à la plèvre ou au tissu cellulaire sous - jacènt, plutôt qu’au tissu du poumon ). Une circonstance non moins digne de remarque, peut-être, c’est que la membrane muqueuse des voies respiratoires et digestives était saine. Rien n’est plus commun, ainsi que tout le inonde le sait, que de voir se tubercullser les ganglions mésentériques, à la suite de pblegmasies chroniques, ulcéreuses, de la membrane muqueuse intestinale. Mais il ne s’ensuit pas que cetlè tuberculisation soit constamment précédée d’une entérit'e ebronirlue. Celle-ci, de son côté , peut exister sans tuberculisation des ganglions mésentériques. Toutes ces particularités lienufetit à des conditions individuelles , à des accidents spéciaux, qu’il n’est pas de notre objet d’examiner ici.

A l’époque où nous avons recueilli cette observation

(i) Il est probable que la membrane synoviale des arlicolalions carices i avait etc aussi clironiquemcnl cnilammée.

TKOIS. CATÉG. d’OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 3gS

(il y a douze ans) , l’histoire de la péricardite était trop peu avancée pour que nous ayons pu, je ne dis pas la reconnaître, mais même la soupçonner chez le sujet de la pi’écédente observation.

Ancienne pe'ricardile, complique'e d’une endocardite. — Voussure de la région précordiale j matitéj bruit de ràclement péricardique; bruit de soufflet valvulaire. --Attaque d’apoplexie cérébrale, puis d’apoplexie pulmonaire. — Mort environ un an après le début de l’inflammation de poitrine. — Adhérences et plaques laiteuses du péricarde; induration, pétrification des valvules gauches, avec rétrécissement des orifices. — Hypertrophie très considérable du ventricule gauche et du ventricule droit. — Kyste hémorrhagique dans le cerveau j vastes foyers hémorrhagiques récents dans les deu.x poumons.

Le i5 novembre i833, fut admis à la clinique Louis Chevrier, âgé de 5z ans, frotteur, d'un tempérament lymphatico-sanguiu , peau fine , blanche, cheveux châtains , assez vigoureux , autrefois sujet à des saignements (de nez qui ont cessé depuis deux ans qu’il est arrivé â 1 Paris. — Depuis ces deux ans , sa santé n’a jamais été ] parfaite , par suite des fatigues de son état : il a éprouvé,

( entre autres accidents , des palpitations assez violenites. Il y a 8 àg mois, il entra dans le Service de la Clini- ( que pour une violente inflammation de poitrine.il avait t déjà été ti’aité en ville , et on le regardait comme phthisique, quand il nous fut adressé (i).

(j) Je crois utile de rapporter brièvement ici l’histoire dè cette première affection :

Louis Chevrier fut reçu le 2 1 février i833. Il était malade depuis le commencement du mois ; il cracha du sang à cette époque , et n’en continua pas moins ses occupations, qui étaient des plus pénibles. Il se fatigua beaucoup le jour de son entrée à la Clinique, où il vint à pied , bien qu’il respirât avec une extrême difficulté. Il fut saigné immédiatement après son arrivée et , peu de temps après, il fut pris tout-à-coup des symptômes d’une hémorrhagie cérébrale (hémiplégie complète du côté gauche]).

3g6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Après deux mois de séjour à la campagne , il reprit ses travaux accoutumés, sans se plaindre, quoiqu’ils le faliguassent beaucoup. Au service d’un nouveau maître, il a i été exposé à toutes les vicissitudes atmosphériques : il 1 passait unepàrtie des nuits sur le siège de sa voiture pour i attendre son maître. Ce n’est que depuis huit jours que ) des douleurs survenues vers le creux de l’estomac et un t étouffement considérable l’ont forcé de cesser toute espèce d’exercice. Pendant ces huit jours , il a continué à manger, et aucun traitement n’a été fait, si ce n’est une I saignée au bras droit, le i4, sans soulagement notable. |

Etat du malade , à la visite du i6 au matin. — Visage I assez coloré , embonpoint conservé. Les lèvres sont grosses, un peu violettes ; les jambes qui étaient un peu gon-

Lorsque je le vis pour la première fois , à la visite du 11, il nous offrit l’e’tat suivant: parole presque inintelligible , visage pâle, bouche légèrement déviée , paralysie incomplète du mouvement et du sentiment des membres gauches, et spécialement du membre supérieur.

Toux ; crachats visqueux , non mêlés de sang ; râle crépitant dans toute la partie postérieure du poumon gauche 5 les inspirations sont an nombre de 33 par minute.

Pouls à 84 ; battements du cœur , forts , retentissant dans une grande étendue du côté gauche de la poitrine, accompagnés d’un bruit de soufflet très distinct, réguliers et sans intermittence.

Le lendemain et le surlendemain , le râle crépitant persistait à gauche et les crachats étaient rouillés, adhérents, évidemment péripneumoniques.

Le bruit de soufflet continuait également.

Trois saignées du bras , de trois palettes chacune, l'application de quarante-six sangsues en deux fois , l’application de ventouses scarifiées à j deux reprises différentes, les cataplasmes arrosés d’huile de croton tiglium , | les boissons adoucissantes , dissipèrent assez rapidement cette grave ma- p ladie.

Le 5 mars, Chevrier mangeait le quart, et sa santé se trouvait entièrement c rétablie. La paralysie n’existait plus , la respiration s exécutait librement j ii le bruit de soufflet disparut ; néanmoins , le premier bruit du cœur était U plus sec qu’à l’état normal. Le pouls était lent, mais un peu dur.

Le malade sortit quelques jours après dans un état des plus satisfaisants. ii Il passa quarante jours à rhôpilal. I

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fiées , ne le sont pas sensiblement aujourd’hui. La respiration est haute et pénible (Sa inspirât, par minute); le pouls de la radiale droite est imperceptible, celui de la gauche bat fortement ( il est vibrant mais peu développé) ; les jugulaires ne sont pas plus saillantes qu’a l’ordinaire, et ne présentent aucun mouvement d’expansion et de retrait en rapport avec les mouvements respiratoires.

La douleur dont le malade se plaint dans ce moment occupe surtout la région du creux de l’estomac en s’irradiant un peu vers chacun des côtés. La pointe du cœur vient frapper dans le septième espace intercostal , à un pouce en dehors et à trois pouces au-dessous du mamelon. Les battements sont très visibles et soulèvent assez fortement les doigts appliqués sur la région précordiale. A partir de l’endroit où vient frapper la pointe du cœur, jusque vers la moitié droite de l’extrémité inférieure du sterinum,la percussion fournit un son mat. Depuis le ma- 1 melon jusqu’au rebord cartilagineux de la huitième côte, lia percussion donne également un son mat ( la matité t occupe ainsi un espace ayant environ six pouces trans- ’ versalement et quatre à cinq pouces verticalement).

En appliquant l’oreille au-dessus du mamelon, on dis-

I lingue , pendant la percussion du cœur, un léger tinte-

I I ment métallique, qui a lieu même pendant la suspension i < des mouvements respiratoires, et qui parconséquent doit ! < être attribué à la percussion du cœur contre la paroi ^ ] pectorale sur laquelle repose l’oreille. Dans toute la ré-

; gion précordiale, le premier bruit du cœur est accompagné d’un bruit de râpe ; à l’endroit correspondant à la ] pointe du cœur et un peu en dehors , existe en outre un 1 bruit de raclement assez semblable à celui qui a lieu dans certaines pleurésies où les surfaces inégales des deux feuil- 1 lets de la plèvre frottent l’une contre l’autre. La région ; precordiale exceptée , la poitrine rend partout un son clair.

et la respiration est à peu près normale. Le malade a ex- j pecloré une petite quantité de mucus rougi par du sang. j Le côté qui avait été paralysé est toujours resté , au dire du malade , un peu moins fort que l’autre; la bouche n’est pas sensiblement déviée ; les yeux sont intacts.

Les fonctions digestives, depuis huit jours que le malade a cessé de travailler, sont un peu dérangées : il dit éprouver quelques nausées sans vomissements, et des coliques sans dévoiement. Son mat dans l’étendue d’un ponceau dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes doi les , ce qui dépend d’une augmentation du volume 1 du foie.

Diagnostic. — P éricardite ancienne. — Endocardite terminée par induration des valvules et rétrécissement r d\in 07'ifice du cœur gauche. — Hypertrophie considérable 1 du cœur.

Prescription. Saignée, 5 pal.; i5 sangsues à l'épig.; 16 | à la rég. précordiale ; limon, citr.; lavem. ; diète.

17. Le sang de la saignée présente beaucoup de sérosité claire et un caillot sans couenne ; les sangsues ont donné j

beaucoup de sang. ;

La douleur de la base du thorax a diminué; on sent '

les battements du cœur , quoique plus faiblement, dans toute l’étendue de l’espace où la matité a été constatée » la veille. Le tintement métallique ne se fait presque plus ; entendre; léger frémissement vibratoire vers la pointe H du cœur; le bruit de scie est très prononcé vers l’extré- 1 mité inférieure du sternum. j

Le malade a expectoré environ une once de sang mêlé | h une petite quantité de mucus écumeux ; l’expecto- I ration a lieu sans efforts , précédée seulement d’une lé- j gère titillation au larynx; râle muqueux à droite , en j bas et en arrière ; trente-six inspirations par minute. » Lim. suif. 2 p.; potion ext. de ratan. zù; saignée "6 p; \ lav, ; dihle. i

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18. La douleur de la base du côté droit de la poitrine a augmenté et le malade à craché du sang en plus grande quantité. La percussion de la base du côté droit de la poitrine est très douloureuse ; cependant cette région résonne, et la respiration s’y entend assez bien • en .arrière râle muqueux, dû sans doute à la présence du

sang dans les bronches; le pouls bat 88 fois par minute. Lim. suif, 2 pots ; pot. avec rat. 2 vent, scarif. sur la : poitrine.

19. I/hémoptisie continue ; pouls à 96 ; le malade se '.trouve mieux. ( Nouvelle saignée. )

20. Un peu d’amélioration. Le pouls de l’artère radiale idi’oite se fait sentir difficilement; les battements du cœur sont les mêmes ; le crachement de sang est beau-

i coup moins abondant ; la douleur de la base de la poi- :lrlne a totalement disparu. ( l5 sangs, rcg. précoi^d. ; 5 hduill ; le reste ut supra. )