CETTE MALADIE

Nous espérons démontrer dans cet article, que l’on peut aujourd’hui reconnaître et diagnostiquer avec certitude la péricardite ,au moins dans l’immense majorité des cas. Ce n’est, d’allleui's , que depuis deux ou trois^ans, que le diagnostic de la péricardite est devenu pour nous un problème dont la soin lion ne dépasse pas les moyens d’un observateur ordinaire qui sait faire un usage éclairé des méthodes précises d’exploration que nous possédons, .lusques-là nous en étions au point où se trouvaient Corvisart et M. Laënnec , et c’est par l’emploi bien entendu des deux grandes méthodes de l’auscultation et de la percussion , dont l’une a été inventée par M. Laënnec et dont l’autre a élési merveilleusement fécondée par Corvisart , que nous sommes parvenu h fonder le diagnostic de

45s HISTOIRE GÉJSÉRALE DE LA PÉRICARDITE.

la péricardite sur les signes les plus certains et les plus invariables, j’ai presque dit les plus infaillibles.

Je ne doute point qu’on ne trouve trop d’assurance et une large exagération dans ce que nous disons ici du diagnostic de la péricardite. Mais qu’y faire? le sage marchait devant ceux qui niaient le mouvement. Pour convaincre ceux qui nient la possibilité du diagnostic de la péricardite , nous marchons aussi , c’est-à-dire que nous la diagnostiquons. Nous avons déjà rapporté un certain nombre d’exemples de ce diagnostic dans notre première section , et nous en rapporterons de nouveaux à l’article du traitement. Que ceux qui ne croient pas, se donnent la peine de voir , et ils ne tarderont pas à reconnaître l’exactitude de nos assertions.

§ l'r. Des symplômes et du diagnostic de la péricardite , dans sa période de congestion et de sécrétion ou de suppuration.

lo Signes locaux.

Les signes locaux de la péricardite algue sont de deux ordres : au premier ordre c.^partiennent les signes physiologiques proprement dits; savoir, ceux fournis par l’ex’’ ploration de la sensibilité et mouvement (i); le second ordre comprend les signes assez communément appelés physiques. Examinons avec soin ces deux ordres de signes, sans trop nous embarrasser des noms qu’on leur donne.

I. Il existe quelquefois une douleur plus ou moins vive au-dessous du mamelon ou vers l’extrémllé inférieure du sternum , occupant parfois toute la région précordiale et s’irradiant, tantôt vers le creux de l’aisselle et le bras gauche, tantôt vers la région diaphragmatique, épigastrique.

(i) Le nom de lésions fonctiouuclles est aussi souvent appliqué auj signes de cet ordre.

OU même vers les hypocliondres, et surtout vers le gauche ( voyez l’observ. 5‘), selon les complications de la péricardite. Cette douleurest pougitive, lancinante, déchirante, atroce, et, comme la douleur pleurétique, elle augmente par la percussion , par les mouvements respiratoires, la toux ; elle empêche les malades de redi’esser le côté gauche, et de se coucher sur ce même côté ; quelques-uns portent la main sur la région douloureuse pendant les inspirations et les petites secousses de la toux qui existe dans certains cas.

Il est beaucoup de péricardites dans lesquelles la douleur est sourde, et si légère que les malades ne s’en plaignent pas : la percussion , la pression exercée de bas en haut , vers le creux de l’estomac et la partie voisine de l’hypochondre gauche font ressortir cette douleur.

Quelques malades enfin n’accusent aucune espèce de douleur. Dans les cas où la péricardite est compliquée d’une pleui’ésie très aiguë, ou d’un violent rhumatisme articulaire aigu , la douleur de la péricardite est souvent masquée , obscurcie par celle de la pleurésie ou du rhumatisme, conformément à la loi d’Hippocrate: Duohusdoloribus simul obortis , non in eodem loco 'vehementior ob:>curat alterum.

J’ai fait tous mes efforts pour trouver quelque raison satisfaisante de cette sorte d’inconstance de la douleur dans les cas de péricardite. Il résulte de l’examen comparatif que j’ai fait d’un bon nombre de cas :

lo Que la péricardite la plus simple (et en cela , je me trouve d’accord avec M. Laënnec) est précisément celle où la douleur manque absolument ou se fait du moins très peu sentir , et c’est principalement pour cette raison, sans doute , que M. Laënnec â soutenu , contradictoirement à Corvisart , que de toutes les péricardites , la plus latente était celle où on ne rencontrait aucune complication ;

454 HISTOIRE GÉNÉR/iLE DE LA PERICARDITE.

20 Que la yiéricardite rhumatismale est souvent aussi indolente, ou du moins très peu douloureuse, s’il n’existe pas de pleurésie;

3o Que dans les cas de celte dernière complication, il existe le plus souvent, quoique pas constamment, une douleur telle que nous lavons décrite, surtout lorsque la pleurésie occupe le côté gauche, et que cette douleur n’est jamais plusvive, plus poignante, plus airoce enfin , que dans les cas où la pleurésie siège sur la portion gauche de la plèvre diaphragmatique.

Je présume, en dernière analyse, que la douleur, dans cette phlegmasie , comme dans toutes celles qui afiectent des organes normalement insensibles , lient h la réaction de l’inflammation sur les nerfs voisins, et dans l’espèce, sur les nerfs phréniques qui longent le péricarde , ainsi que sur les nerfs intercostaux (i).

II. Lès battements du cœur sont plus forts, plus fréquents qua l’état normal, parfois réguliers, d’autres fois tumultueux, iri’éguliers, inégaux, intermittents, et cons- Utuent des palpitations plus ou moins violentes. La main appliquée sur la région précordiale, distingue parfaitement^ dans certains cas, les battements dont il s’agit , (jui sont même parfois visibles à la simple inspection de la région précordiale; dans d’autres cas , au contraire , la région précordiale ii’offre plus à la vue les battements dont nous parlons, et ils échappent à la main elle-même, appliquée sur la région précordiale. Ceci arrive lorsqu’il s’est formé un épanchement- considérable dans le péricarde. C’est dans ce cas que les contractions du cœur , au lieu d’être plus fortes, plus énergiques qu’à l’étal normal, sont, au contraire, du moins en apparence, plus faibles.

(i) Voyez, nu reste, le ine'moire que j’ai iiise'rd clans \a Journal Jiehdornadairç, ^uV la cause cl le siège (le la douleur dans les innammalions en général.

EXPOSITION OES SYMPTÔMES DÎî LA PI^ETCARDITÈ. 4^5

Il survieiU quelquefois , au moment où l’appareil inflammatoire a disparu pour faire pince au travail organisateur, un phénomène très singulier , qui n’a été encore noté ])ar personne : c’est que le Second mouvemeint du cœur se fait comme en deux temps et avec une espèce de craquement.

in. La saillie ou la voussure de la région précordiale, signalée par M. Lbùis , est ün fait que j’at eu occasion de rencontrer déjà plüsieurs fois, ainsi qtie l’attestent un certain nOm.bre des observations 'contenues dans ce chapitre.

IV. La percussion delà région précordiale rend un son mat dans une étendue qui est en raison composée de la quantité de répanchement auquel la péricardite a pu donner lieu , et de la tuméfliction fluxionnaire ducœurluimêiile. Toutefois, la cause principale de la matité réside évidemment dans la distension du péricarde par le liquide épanché. Quelquefois, la matité occupe le tiers inférieur et même la moitié de la partie antérieure et externe ducôté gauche de la poitrine. La matité delà région ]>récordiale , chez les Individus affectés de péricardite, dépendant surtout de la présence d’une masse plus ou moins considérable de liquide épanché anormalement dans le péricarde , il s’ensuit que ce signe ne peut exister qii’à une certaine époque de là maladie. En effet , dès la première origine de la péricardite, le péricarde n'a pas sécrété une assez grande quantité de matière séro-purulente , ou de véritable pus, pour distendre le péricarde, et pour qu’on puisse obtenir par conséquent le signe précieux de la matité dans un espace très étendu de la région précordiale. La péricardite qu’on appelle sèche , ou qui n’est suivie d’aucun épanchement notable , qui ne donne *lieu qu’à la sécrétion d’nne petite quantité de matière pseudo-membraneuse , n’est accompagnée d’une matité un peu considérable, qu’autanl que

456 HISTOIRE GÉNlsRALE DE LA PÉRICARDITE.

l’espèce de turgescence ou de gonflement inflammatoire du cœur existe à un très haut degré.

Quoiqu’il en soit , la percussion ne fournit réellement une donnée importante pour le diagnostic de la péricardite, que lorsqu’il existe un épanchement assez abondant. On peut déplacer le niveau de la matité qui a lieu dans ce cas, enfaisant varier la position du malade. Lorsque l’épanchement est très médiocre, dans la position ordinaire des malades, qui est le décubilus dorsal, il occupe la partie la plus déclive du péricarde, et ne peut guère être reconnu par la percussion. Ajoutons que la matité de la région précordiale pouvant être due à diverses causes, autres que l’épanchement péricarditique , c’est par la considération des diflerents signes qui se trouvent associés à celui-ci , que l’on parvient à déterminer si celte matité dépend de l’épanchement dont il s’agit, ou de toute autre cause. La méthode de l’auscultation dont nous allons maintenant faire l’application au cas qui nous occupe , nous sera du plus grand secours.

V. U auscultation , jusqu’à ces derniers temps , avait en quelque sorte refusé son flambeau au diagnostic de la péricardite. Le bruit de cuir neuf que M. le docteur Collin avait placé au nombre des signes de la péricardite, n’a pas eu même l’honneur d’une mention dans l’article péricardite du Traité de V auscultation (2* édi^, postérieure à la découverte de ce signe par M. Collin, qui était chef de Clinique de M. Laënnec). Il est vrai que le cm’/’ neii/’proprement dit n’existe pas dans toutes les péricardites, qu’il manque même dans la plupart des cas. Aussi, jusqu’à ces derniers temps, aucun des observateurs qui se sont occupés du diagnostic de la péricardite, sans en excepter MM. Andral et Louis , n’avail-il eu occasion de rencontrer le signe dont il s’agU. Pour ma part , ce n’est que tout récemment (depuis cinq à six mois) que je l’ai constaté deux ou trois fois ( voy. l’obs,

Mais si l’on n’a que très rarement l’occasion de rencontrer le véritable bruit de cuir neuf dans la péricardite, rienn’estplus communque d’observer unbruitdey/’oMement ou frôlement plus ou moins fort. Dans certains cas, ce Bruit imite celui de râpe ou de scie, tel qu’on l’observe dans l’induration des valvules du cœur, avec rétrécissement de l’orifice auquel ces valvules sont adaptées.

J’ai trouvé aussi un vrai bruit de soufflet, dans six à huit cas de péricardite. Le même phénomène a*été constaté par d’autres observateurs français; il l’a été également par des observateurs étrangers , au premier rang desquels il faut placer MM. Latbam , Hope et Stokes , en Angleterre. Quant’à moi, sans prétendre ici à aucun droit de priorité, je déclare purement et simplement que je l’ai observé à une époque où<. j’ignorais complètement les travaux de ces derniers observateurs.

Il ne faut pas confondre , d’ailleurs , le bruit de soufflet proprement dit, avec le bruit de frôlement ou de froissement qui caractérise certaines espèces de péricardite; ce dernier, plus diffus, plus superficiel, est accompagné d’un mouvement de grattement, de râclem^nt ou de simple râpement qu’on ne rencontre point dans le bruit de soufflet le plus pur. Quandona quelque habitude de l’auscultation , il n’est pas, en général, très difficile de distinguer l’un de l’autre les deux genres de bruit dont nous parlons; et ce qui prouve bien qu’ils ne constituent pas un seul et même bruit , c’est qu’on les rencontre quelquefois tous les deux chez le même sujet.

Le bruit àe frôlement péricarditique est l’analogue du bruit de frottement qui accompagne souvent la première période de la pleurésie , phénomène que M. Laënnec avait indiqué sous le nom de murmur ascemionis et descensionis , et que M. Reyuaud nous a fait connaîti’e avec de nouveaux détails. Le bruit de frôlement péricarditique , isochrone aux battements du cœur, plus fort

438 HISTOÎRÈ générale DE LA PÉRICARDtTE.

ordinah’ement pendant la systole que pendant la Jta^tole (i), ressemble exactement, dans certains cas^ au froissement àu taffetas, du papier de banque ou du parchemin (voy. ce que nous en avons dit dans nos Prolégomènes).

Les bruits de frôlement, de râpement , de cuir neuf et de soufflet , ne sont pas d’ailleurs les seuls phénomènes que nous révèle l’auscultation dans le cas de péricardite. En effet , si l’on a recours à cette méthode à l’époque où il existe un copieux épanchement , on reconnaît aussitôt que le double bruit du ctenr est plus éloigné de l’oreille qu’à l’état normal, ce qui le rend plus obscur , plus soUrd. L\obscurité des bruits valvulaires peut coïncider avec les diverses variétés de bruit de frottement signalé plus haut , comme il peut exister en l’absence de ces dernières.

L’auscultation fait reconnaîtrcj d’ailleurs, ainsi quela palpation ou le loucher, les irrégularités, les intermlttenctes , les inégalités des battements du cœur qui accompagnent certaines péricardites.

L’explication des divers bruits que l’on entend dans la péricardite, n»’a , que je sache , encore été parfaitement donnée par aucun auteur. M. le docteur Hope pense que le bruit de soufflet est souvent le résultat de l’augmentation de la force des battements du cœur. Cette théorie me paraît insoutenable , car il est des c.is dans lesquels le cœur éprouve des battements plus violents que ceux qui accompagnent la péricardite, sans qu’il y ait un véritable bruit de soufflet ; et d’un autre côté, on volt ce bruit coexister avec des battements très faibles du cœur. M. Hope admet, avec ])lus de raison, à mon avis, que le bruit de soufflet des individus alteints de péricardite,

(i) Il est pourtant des cas (et nous en avons aclucüeihcnl un sous les yeux), où le bruit que nous signalons ne sc fait eutcrtdre que p'cndanl la diùiitole vcntricülaire.

EXPOSITION DES SYMPTioMES DE LA PÉRICAEDITE. 45g

peut, dans d’autres cas , être produit par lé boursoüfflement des valvules du cœur , boursoulïlement qui a pour eflét un rétrécissement plus ou moins marqué de l’orifice auquel elles sont adaptées.

Les observations et les expériences que nous avons rapportées, ne permettent guère de douter que le bruit de soufflet qui accompagne souvent la péricardite, ne reconnaisse pour cause une endocardite , soit primitive , soit consécutive à la péricardite , complication dont nous avons démontré la fréquence.

Toutefois, ce serait, je crois, se tromper que d’attribuer exclusivement le bruit de soufflet à la cause dont il vient d’être questibn. En effet, il me paraît certain qu’il est des cas dans lesquels il peüt dépendre de là formation de caillots à l’intérieur du cœur , accident assez ordinaire de V endocardite , et qui doit nécessairement mettre obstacle au cours dü sang à travers les orifices èt les cavités du cœur. Cette cause j d’ailleurs , peut se combiner avec la précédente.

Le frottement réciproque des deux feuillets opposés du ])éricarde, lorsqu’ils sont revêtus de ces fausses membranes aréolées, inégales, dont nous avons parlé , est évidemment la cause de ces bruits de taffetas, de parchemin, de lapement superficiel et diffus que nous avons indiqués.

Enfin , on conçoit que la pression exercée sur le cœur parmi épanchement considérable peut gêner le tours du sang à travers cet organe, et produire un léger bruit de soufflet,- ou favoriser du moins l’action des autres causes déjà mentionnées.

Quant au vrai bruit de cuir neuf ^ que j’ai entendu très distinctement deux ou trois fois, et que plusieurs personnes ont constaté avec moi , je pense qu’il résulte aussi du frottement réciproque des deux feuillets opposés du péricarde, et du tiraillement des couches membraneuses qui les unissentj mais je crois que, poür sa production, il est

46o HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PÉRICARDITE.

nécessaire que les fausses membranes soient plus denses, plus résistantes, plus élastiques, plus coriaces que dans le cas de bruit de simple frôlement. Tout ceci s’est rencontré à Touverture du corps de l’individu qui fait le sujet de notre première observation, ainsi que chez le sujet de la quatrième qui nous a été communiquée par M. Fournet, dont nous avons déjà signalé précédemment l’esprit observateur.

Comme la première condition de tous ces bruits réside dans les mouvements alternatifs du cœur, et que ceux-ci sont parfois d’une intensité extraordinaire, tandis que, dans d’autres cas', ils ont perdu de leur force normale, nous trouvons aussi là une circonstance propre à concourir aux modifications du bruit qui accompagne le glissement du cœur dans le péricarde encore libre, ou le froissement, le tiraillement, et en quelque sorte le chiffonnement de ce sac séro-fibreux, lorsque les fausses membranes en ont fait disparaître la cavité.

2° Symp tomes généraux , sympathiques, ou de réaction.

C’est particulièrement aux symptômes decet ordrequ’il faut appliquer ce que nous ont dit les auteurs sur l’instabilité, la variabilité extrême des signes de la péricardite. Ils offrent, en effet, de nombreuses et grandes différences, dont les principales dépendent surtout de l’intensité plus ou moins grande de la péricardite et de son état de simplicité ou de complication.

Quoi qu’il en soit, dans la péricardite aiguë on observe un mouvement fébrile plus ou moins violent; mais tantôt le pouls est fréquent, plein, fort, développé, régulier, la peau chaude , sudorale; tantôt, au contraire, le pouls est petit, déprimé, inégal, irrégulier, trèspréclplté, etlapeau au Heu d’être humide, sudorale, offre à la fois une sécheresse extrême et une chaleur considérable (danscc cas ce-

EXPOSITION DES SÏMPTÔMES DE LA PÉRICARDITE. 4^1

pendant il arrive assez souvent que la peau se refroidit aux extrémités et que certaines parties se couvrent d’une sueur froide, comme dans la syncope).

Il existe quelquefois une dyspnée, un sentiment d’oppression insupportable : alors , le malade ne sait quelle position garder ; il s’agite (jactitation), cherche l’air et le frais; le visage est pâle, grippé, empreint de la plus vive anxiété, et d’une expression de terreur indéfinissable ; il éprouve quelquefois des secousses spasmodiques, îde légers mouvements convulsifs , ou bien même offre le phénomène si connu du rire sardonique. Lorsque la dyspnée et les angoisses sont portées à ce point, les narines se dilatent et se resserrent d’une manière très sensible pendant les mouvements d’inspiration et d’expiration , lesquels deviennent petits et fréquents comme dans la pleurésie; la respiration est entrecoupée de soupirs, de sanglots, de hoquets ; un délire , ordinairement léger et momentané , quelquefois violent , une insomnie des plus cruelles, et , chez quelques sujets , des attaques générales de convulsion peuvent s’ajouter aux phénomènes précédents.

L’anxiété à laquelle sont en proie quelques malades est tellement insupportable , qu’ils implorent la mort , comme le sujet de notre cinquième observation (i).

Lorsque les malades résistent pendant pîusieursj'ours aux accidents que nous venons d’esquisser , leur visage devient blême, livide, violacé , leurs extrémitéss’infiltrent et leur habitude ainsi que leur attitude sont celles des maladies dites organiques du cœur parvenues à leur dernier terme.

(i) Un illustre orateur, Mirabeau, e'prouva , dans toute son atrocité', l’horrible supplice de la péricardite telle que nous la décrivons, et l’on sait qu’il insistait auprès de Cabanis , son médecin , pour qu’il mît un terme à ses angoisses , à son martyre, en lui donnant de fortes doses d’opium .

46î mS'lÇ’OlRE GENERALE DE LA PÉRICARDITE.

Il est des cas de périçavdile très intense dans lesquels cet eifrayanl appareil de réaction exisleà peine. C’est tout au plus si les malades éprouvent un léger sentiment d’oppression (i).

D’où vient cette grande et singulière différence? elle me parait tenir a ce que j’ai dit en parlant de la douleur. Les observations de péricardite compliquée de violente pleurésie ^ surtout d’une large pleurésie diaphragmatique, sont précisément, en effet, celles où l’on voit éclater les phénomènes de réaction nerveuse que nous venons d’exposer : nous citerons en particulier l’observation 5®. Cette observation paraît d’autant plus décisive, que la péricardite ayant presque complètement cédé aux moyens énergiques employés, et les accidents nerveux n’en ayant pas moins persisté , nous ne pouvons réellement en placer la cause que dans la pleurésie diaphragmatique dont le cadavre nous offrit les traces. ( Cette pleurésie n’était pas bornée, d’ailleurs, à la plèvre diaphragmatique, et se trouvait compliquée d’une splénite à la période de suppuration.) Le sujet de la première observation de péricardite, rapportée par Corvisart, éprouva de légers mouvements convulsifs dans les muscles de la face et un peu de délire : eh bien ! outre la péricardite, l’ouverture du cadavre fit reconnaître une pi’ofonde inflammation de la plèvre diaphragmatique. Enfin, s’il m’est permis de rappeler encore l’exemple déjà cité de la maladie de Mirabeau, je ferai remarquer que ce grand orateur fut à la fois frappé de péricardite et de pleurésie.

Les phénomènes dyspnéiques portés jusqu’à l’étouffe-

(i) Le sang relire de la veine, dans la péricardite, surtout dans celle compliquée de rliumatisme articulaire aigu , de pleurésie ou de plcuro-pncumonie , présente un caillot ferme, recouvert d'une couenne dense, élastique, résistante, à demi- organisée , i\\cc retroussemeni des bords du caillot.

EXPOSITION DES Sl’MPTÔJMES DE LA. pÉlllCAEDITE. 4^'»^

meut, et les phénomèaes lypothimiques portés jusqu’à la syncope, coïncident, sinon toujours, au moins très fréquemment , avec un vaste épanchement dans la plèvre et le péricarde d’une part, et avec la formation de concrétions p.olypeuses dans les cavités du cœur.

L’extension de rinflammation au tissu charnu du cœur, et le boursouillemeut inflammatoire des valvules, beaucoup plus commun qu’on ne l’avait cru jusqu’ici , sont aussi des accidents de la péricardite, auxquels il faut attribuer, quand ils existent, une sérieuse participation aux phénomènes réactionnels, et particulièrement aux troubles de la circulation et de la respii-atiou.

Ge n’esl pas sortir du cercle des connaissances positives de la saine physiologie , que de considérer le système des nerfs respii’ateurs comme l’instrument f^’ai pi-esque dit le conducteur ) de plusieurs des phénomènes de réaction qui viennent d’être l’objet de nos réflexions.

Quoi qu’il en soit , il me semble résulter de la discussion précédente que les grands accidents de réaction qu’on observe dans certains cas de péricardite , doivent être considérés comme appartenant plus directement à une violente complication pleurétique ou pleuro-pneumonique qu’à la péricardite elle-même, puisque encore une fols, ces accidents peuvent manquer absolument dans la péricardite exempte d’une si grave complication , et que , d’un autre côté, on peut les voir éclater dans des pleurésies ou pleuro-pneumonles sur-aiguës, sans qu’il existe de péricardite. Et, comme nous Tavonsdit, ces accidents sévissent dans toute leur intensité quand la phlegmasie siège sur la plèvre diaphragmatique.

Dans la péricardite, les fonctions digestives ne sont pas ordinairement lésées autrement que dans toute inflammation fébrile en général , c’est-à-dire que les malades éprouvent de l’inappétence etune soif plusou moins vive. Toutefois, dans les péricardites accompagnées des graves

464 histoire générale de la péricardite.

accidents nerveux précédemment notés, il n’est pas rare de voir survenir des vomissements plus ou moins répétés (i).

Voyons maintenant quels sont les signes en quelque sorte pathognomoniques de la péricardite, à la période que nous venons de décrire. Aucun des signes que nous avons énumérés, considéré isolément, ne suffirait pour faire reconnaître la péricardite ; mais il est un ensemble de signes qui perraetd’établir solidement ce diagnostic. Les données séméiologiques fournies par l’inspection , le toucher, la percussion et l’auscultation, sont.les principaux éléments de la solution du problème qui nous occupe. Toutefois , ces données ont besoin du concours de celles que nous puisons dans la <ÿ>nnaissance des phénomènes de réaction fébrile et des troubles de la circulation et de la respiration. Ainsi, qu’un individu soit pris tout-à-coup de réaction fébrile avec oppression plus ou moins considérable, petitesse, irrégularité, intermittence du pouls, anxiété , et qu’il existe en même temps une douleur dans la région précordiale avec matité et bruit de frôlement péricardique ou de cuir neuf, certes, on pourra, sans crainte de se tromper, affirmer l’existence d’une péricardite.

Mais nous avons vu que les troubles de la circulation et de la respiration pouvaient manquer ; la question est donc de savoir si , en leur absence , le diagnostic de la péricardite est encore pjossible. Nous répondrons qu’il l’est, en effet, et que la matité, avec ou sa.ns 'voussure de la région précordiale , plus les signes fournis par l’aus-

(i) Ces vomissements sympathiques, dans les cas de complication de péricardite avec une pleurésie diaphragmatique , s expliquent, d une part, par le voisinage de la plèvre diaphragmatique et du péritoine , et d’autre part , par la réaction du système nerveux diaphragmatique sur le système nerveux de l’estomac (8® paire ) lequel, comme on sait, lui est assez étroitement uni.

Cultatioii , chez un individu qui a de la fièvre , et qui , auparavant , n’oflrait aucun indice de maladie dite organique du cœur, sont des symptômes certains de péricardite.

Le diagnostic ne devient réellement très difficile , pour ne pas dire impossible, que dans les cas de péricardite très légère, avec un très médiocre épanchement : car alors la matité précordiale n’est guère plus étendue qu’à l’état normal, et les signes fournis par l’auscultation se réduisent quelquefois alors à un bruit obscur de frôlement qui n’a quelque valeur que pour une oreille bien exercée. Nous avons quelquefois diagnostiqué des péricardites de l’espèce qui nous occupe.

La seule maladie aiguë qui puisse , au premier abord , simuler la péricardite, est une pleurésie du côté gauche , occupant toute la plèvre de ce côté, ou sa portion inférieure , et spécialement celle qui avoisine le péricarde ou qui revêt le diaphragme. Mais , en faisant un usage éclairé de nos moyens d’exploration , on peut assez facilement distinguer ces deux maladies l’une de l’autre. Les cas les plus embarrassants sont ceux, et ils ne sont pas très rares, où les deux maladies existent à la fois. Heureusement que , dans ce cas, le médecin diagnostiquera l’une des deux maladies , s’il ne les reconnaît pas toutes les deux; et comme le traitement est essentiellement le même, l’erreur n’aura réellement aucune conséquence grave (i). '

La complication de la péricardite avec l’endocardite nous occupei'a plus lard. (Voyez le chapitre suivant.)

Les observations que nous avons déjà rapportées, et celles que nous placerons à la suite de nos préceptes sur

(i) Aa reste , nous avons rapporté des cas dans lesquels cette double Inlkimmatiou a été parfaitement diagnostiquée , et nous en rapporterons d'autres à l’article Trailement.

le trailemeiit , permettent de suivre les diverses phases delà maladie, depuis le moment de l’épanchement jusqu’à la complète résorption de la partie liquide et à l’organisation celluleuse de la fausse membrane, quand elle n’est pas l’ésorbée elle-même.

Mais il est des cas où le travail de congestion et de suppuration s’étend au-delà des limites ordinaires, et l’on dit vulgairement alors, que la péricardite est passée à l’état chronique, La péricardite de ce nom n’est pas cependant toujours consécutive à celle qu’on appelle aiguë. Ln eifet, on donne encore le nom de péricardite chronique, ou latente, à celle qui , primitivement et comme d’emblée, affecte une marche lente, sourde, obscure, et qui n’excite pas une vive réaction fébrile.

Les symptômes de cette forme de la péricardite sont, au fond , les mêmes que ceux de l’aiguë; mais par cela seul qu’ils se développent d’une manière moins rapide , moins violente , le diagnostic de la maladie devient beaucoup plus difficile sous quelques rapports. C’est ainsi que des mouvements que nous distinguons très bien lorsqu’ils s’opèrent avec une certaine vitesse, se dérobent complètement à notre vue s’ils s’exécutent avec une extrême lenteur et qu’ils se passent dans des corps d’un petit volume.

Toutefois, comme les signes physiques de l’épancliement existent dans ce cas , ainsi que dans la péricardite aiguë', on peut , avec une attention et une habitude suffisantes , parvenir au diagnostic de la péricardite chronique. Lorsqu'aux signes indiqués de cet épanchement , se joignent une douleur plus ou moins sourde dans la région précordiale , une fièvre lente, avecou sans redoublement le soir ou après ringestion de quelques aliments, une oppression plus ou moins marquée, une sorte de bouffissure du visage avecou sans teinte violacée, une infiltration générale, ou simplement un peu d’empàtemenl cl d’œdème

E XPOSITION DES SYMPTÔMES DE LA PÉRICARDITE. 4^7

autour des malléoles, augmentant lorsque les malades se lèvent et restent un certain temps debout; à cet ensemble de symptômes, disons-nous, on peut annoncer l’existence d’une péi’icardite cbronique.

§ ir; Des signes des adhe'rences et autres productions accidenldles consécutives à la péricardite.

Les adhérences, les plaques laiteuses ou les taies du péricarde, que l’inflammation de cette membrane entraîne si souvent à sa suite , ne me paraissent pas troubler nécessairement le jeu du cœur : on en rencontre du moins chez des personnes qui jouissaient de la plus florissante santé (i).

Je ne connais encore aucun signe qui puisse faire recon naître en particulier l’existence des adhérences du j)éricai’de (2). Je ne serais cependant point surpris qu’on dé~

(1) Quelques récentes observations me permettent de penser que les plaques pseudo-membraneuses, organisées à la surface du péricarde , peu vent donner lieu à un bruit de râpe ou de lime. Nous avons gardé longtemps dans nos salles , un homme qui , à la suite d’une endo-péricardite aiguç , conserve un très beau bruit de ce genre , et dont la santé est d’ailleurs parfaitement rétablie ( nous rapporterons plus loin cette observation ).

(2) M. le docteur Sander dit , je lè sais, « qu’on peut reconnaître « l’adhérence du péricarde au cœur par l’existence d’un mouvement « perpétuel d’une très forte ondulation, se montrant plus bas que celle « que l’on sent naturellement dans la région du cœur. » Voici l’explication que donne M. Sander de ce mouvement : « Pendant la contraction « simultanée des ventricules, la pointe du cœur s’élève en avant et doit « entraîner en haut la partie inférieure du péricarde avec le diaphragme « et tout ce qui lui est adhérent , et en même temps se dessine un enfou- « cernent sous les côtes gauches da la région supérieure du ventre] dans le « moment suivant, les ventricules se dilatent, la pointe du cœur se meutsu- « bitement enbas,et n’étant pas dans un espace libre, communique actuel- « lement au péricarde adhérent, au diaphragme et aux autres parties, le « choc qui est sensible à l’extérieur par une petite élévation , qui se des- « sine dans le même endroit où peu auparavant s’était formée la concavité-

468 HtSTOtRE DE LA PÉRICARDITE.

couvrît par la suite quelque bruit propre à signaler la présence de certaines espèces d’adViérences , bruit qui ressemblerait plus ou moins à ce bruit de craquement et de cuir neuf qui m^a paru coïncider avec les adhérences fibreuses qu’on rencontre souvent au sommet du poumon des phthisiques.

Lorsque les plaques ou les granulations développées à la surface du péricai’de forment un relief plus ou moins prononcé , qu’elles sont dures , inégales, cartilagineuses ou même osseuses, elles donnentlieuà différents bruits de frottement rude ou de raclement, qui pourraient en faire au moins soupçonner la présence. L’observation ai® est le fait le plus positif que j’ai encore recueilli à l’appui de cette opinion, et je l’ai discuté en traitant des bruits anormaux qui peuvent se passer dans la cavité du péricarde (voyez les Prolégomènes). Mais j’ai plusieurs, fois entendu dans la région du cœur divers bruits de raclement plus ou moins forts, que je suis d’autant plus disposé à rapporter au genre de lésions dont nous nous occupons , que les malades chez lesquels je les ai constatés, avaient antécéderoment éprouvé des symptômes qu’on ne pouvait raisonnablement guère expliquer que par l’existence d’une péricardite.

Ainsi, en résumé, les productions celluleuses et fibreuses, les végétations granuleuses, les plaques cartilagineuses et calcaires du péricarde, ou sont complètement innocentes, oudumoins nenuisentpasconsidérableraent aux fonctions de la circulation. Nous verrons , dans le chapitre

« et qui s’étend pourtant un peu plus bas. j> Je n’ai point encore obsen'ë la particularité dont parle M. Sander. Il ne faut pas confondre , en effet , avec le phénomène dont il s’agit , la dépression qu’on observe quelquefois vers la région précordiale , pendant l’inspiration , chez, les individus dont la plèvre pulmonaire adhère au péricarde et à la plèvre parit'lalc voi- •suie.

suivant, qu’il n’en est malheureusement pas de même lorsque de pareilles productions se développent à l'intérieur du cœur ou sur l’endocarde. Tant il est vrai que, dans beaucoup de cas, comme l’avait déjà dit le père delà Médecine, les eflels d’une seule et même maladie diffèrent suivant le lieu qu'elle occupe : omnium morborummodus unus , locus differentiam facii (i).

ARTICLE TROISIÈME

Comme celles de toutes les auti’es phlegmasies , les causes de la péricardite sonl déterminantes eX, prédisposantes. Parmi les causes déterminantes, la plus puissante, la plus fréquente, et partant celle qu'il importe le plus de bien connaître, c’est incontestablement un refroidissement brusque et subit , succédant à une forte chaleur du corps et à des exercices plus ou moins violents. Mais, avant d’insister, d’une manière toute spéciale, sur cette grande cause de péricardite, indiquons rapidement les autres causes de cette maladie. Parmi elles se trouvent les violences extérieures, les agents traumatiques (les coups, les chutes , les corps étrangers introduits dans le péricarde ).

M. Renauldin a lu l’année dernière (3o juillet i833) , à l’Académie royale de médecine , un exemple curieux de péricardite causée par V introduction d'une longue aiguille dans le 'ventricule droit du cœur (2).

(0 Le mol omnium est seulement beaucoup trop ge'néral.

(a) Le sujet de cette observation e'iait un homme re'cemment arrive à Paris, qui mourut après avoir tenté, à plusieurs reprises , de se suicider. A l’ouverture de son corps , on trouva près de dcuj^ litres d’uq liqui^ç

Corvisart rappoi’te aussi dans son ouvrage un cas de péricardite qu’il attribue à un coup de poing sur la région du cœur. Mais j’ai quelque peine à croire que dans le cas dont il s’agit (observ. 4*'de V Essai sur les maladies du cœur), la péricardite ait été réellement produite par la cause que lui assigne ce célèbre observateur. En effet , le coup de poing fut reçu par le sujet de cette observation le 9 janvier 1799 , et ce ne fut que le 25 du même mois qu’apparurent les premiers symptômes de la péricardite.

Dans quelques cas , on ne peut recueillir aucune donnée précise et positive sur la cause déterminante de la péricardite.

Mais revenons à l’influence de la vicissitude de chaud et de froid sur le développement de la péricardite. La puissance de cette cause n’avait point échappé à la sagacité de Corvisart. Il ne s’est pas borné à signaler l’influence dont il s’agit dans ses considérations générales sur lescaiises]de la péricardite ,‘mais il y revient encore à l’occasion des faits particuliers. C’est ainsi, par exemple, que dans sa 6* observation, il n’oublie pas de faire bleu remarquer que le sujet de cette observation (un potier de terre)

scro-albuminenx dans le péricarde et une aiguille qui avait pénétré dans le ventricule droit, sans qu’on ait pu découvrir de cicatrice à la peau.

A l’occasion de la lecture intéressante de cette observation, M. Dupuy communiqua les remarques suivantes , qui me paraissent dignes de G\er l’attention des observateurs'. Ce savant vétérinaire dit avoir observe des cas analogues au précédent sur des animaux , qui ont survécu , mais en présentant un élRl astlunatique. L’introduction d’aiguilles, chez les ruminants, se fait par la déglutition : une fois parvenus dans la panse, ces corps étrangers, dit M. Dupuÿ, vont ensuite gagner la poitrine, le péricarde , le cœur.

J’ajouterai ici que M. Desclaux a produit des péricardites et des endocardites chez les lapins , en traversant le péricarde et le cœur de ces animaux avec des aiguilles. Ce jeune et laborieux observateur , dontj ai déjà précédemment cité le nom, m’a montré, ces jours derniers, uucas de celle cndo-péricardile expérinicnlale.

était exposé, par son métier^ aux vicissitudes les plus grandes de la chaleur et du froid.

Nos observations sont bien propres à éclaii’er la question que nous agitons ici. Les soins minutieux avec lesquels nous avons interrogé un très grand nombre d’individus affectés de plilegmasie aiguë des divers tissus des organes pectoraux en général, et de péricardite en particulier, nous ont surabondamment convaincu, ainsi (jue tous ceux qui assistent à notre clinique, qu’un refroidissement subit, succédant à une copieuse transpiration et à un travail, à un exercice fatigant, est la cause la plus commune de ces maladies. Dès lors , on ne doit pas être surpris si la péricardite est la compagüe si ordinaire , je ne dis pas seulement de la pleurésie et de la péripneumonie , mais aussi d’un rhumatisme articulaire sur-aigu. Qui ne sait, en effet, que cette dernière fluxion Inflammatoire reconnaît précisément pour cause principale, les vicissitudes que nous venons de sigtialer ?

On est étonné que Goi’visart, dans son exposé des causes de la péricardite, n’ait pas amplement développé le point d’étiologie que nous abordons en ce moment. II u’ignorait point cependant la coïncidence des affections rhumalismfftes avec l’inflammation du tissu séro-fibreux du péricarde. Dans la 6® observation déjà citée, il né manque pas de noter que la péricardite s’élalt développée à la suite de douleurs rhumatismales très aiguës. Enfin, dans l’article qu’il a consacré h l’adhéi-ence dli ccfeur, qu’il a divisée en plusieurs espèces , il dit, en parlant d’une de ces espèces, : « Je suis tenté de regai’der, eiiti'é autres , tf comme cause fréquente de cbtle àdhéi-fencë , les afféc- « lions rhiimalisinalëS et goutteilsës. C’ëst là utt de cès lumineux éclairs que le génie observateul- de Corvisai-t faisait briller sur la plupart dcS sujets auxquels il s’appli(juëil.

Les malades dès observations 8% 9® et 12“ de notre pfe-

472 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PÉRICARDITE, mière catégorie ; ceux des observations 26% 29% 3o% 3i% 32% 34®et35% qui seront rapportées à larticle traitement, étaient à la, fois atteints et de rhumatisme articulaire aigu, et de péricardite, sorte de rhumatisme du péricarde. Telle est, d’après notre expérience, la fréquence de la péricardite chez les individus l’humatisants , qu’on pourrait ajffirmer à priori', que sur vingt sujets attmnls d’un rhumatisme articulaire aigu général , et accompagné d’une vive réaction fébrile , il y en aura la moitié, au moins , qui offriront des symptômes d’une péricardite ou d’une endocardite , et souvent de ces deux phlegmasies réunies. Jusqu’ici, les phlegmasies aiguës du cœur concomitantes du rhumatisme, avaient été entièrement méconnues dans la très grande majorité des cas ; et comme elles n’avaient point été combattues convenablement , plusieurs ont dû passer , et sont effectivement passées à l’état chronique. De là , ces lésions organiques du cœur, sur l’origine desquelles si peu d’auteurs nous avaient laissé quelques données satisfaisantes, et que plusieurs praticiens ont néanmoins vaguement rattachées à je ne sais quel principe , 'vice ou 'virus rhumatismal et goutteux. Les considérations et les faits qui précèdent, répandront , j’ose l’espérer, quelque lumière sur cette question émîhemraent pratique.

Et qu’on ne croie pas que la dissertation à laquelle nous venons de nous livrer, .soit une de ces oiseuses théories auxquelles les bons esprits ont désormais renoncé sans retour. Non, non; et chaque jour, au lit des malades, les vrais observateurs pouiTont apprécier à leur juste valeur les réflexions que nous soumettons en ce moment à leur jugement éclairé. Qu’ils assistent à ces cliniques ou l’on voit les rhumatismes articulaires aigus durer 3o, 4® jours et au-delà , et ils verront si, comme le soutiennent quelques classiques praticiens, la réaction fébrile qui .survit à la période inflammatoire du rhumatisme, est

une nouvelle espèce de Jièvre essentielle , ou si elle ne se rattache pas, au conti’aire, dans un grand nombre de cas, à une péricardite, à une endocai’dite, a une endopéricardite méconnues.

Une pleurésie plus ou moins violente alimente aussi quelquefois la fièvre essentielle rhumatismale de certains auteurs; mais cette complication est plus rarement méconnue que celle indiquée plus haut (i).

On a fait jouer un grand rôle au phénomène désigné sous le nom de métastase dans le développement de la péricardite rhumatismale. Je n’ai point Tintention de nier tout ce qui a été dit sur le transport , le déplacement d’un rhumatisme , ni de faire le procès à la théorie un peu surannée des métastases; mais je crois pouvoir affirmer, sur la foi d’observations nombreuses , recueillies avec le soin le plus minutieux à la fois et le plus consciencieux, que les péricardites ne sont pas toujours l’effet d’une métastase rhumatismale proprement dite ou d’un transport de rhumatisme d’une articulation sur le péricarde. La péricardite, il est vrai, n’a été souvent constatée ( quand elle l’a été) chez des individus rhumatisants, que plusieurs jours après le début delà phlegmasie articulaire. Reste à savoir si la péricardite , pour n’avoir été reconnue qu’à cette époque , n’était pas en quelque sorte née en même temps que le rhumatisme. Au reste, je le répète, je ne conteste pas que la péricardite ne puisse

(i) Le passage suivant de l’introduction de l’ouvrage de M. le docteur Hope sur lesmaladies du cœur, confirme la doctrine ci-dessus développe'e. « Dans le rhumatisme aigu, il n’y a pas de danger plus commun et plus « formidable que l’inflammation du cœur et de ses membranes. Si on la « néglige quand elle existe à un haut degré (et même alors elle constitue « une des maladies les plus obscures et les plus insidieuses), le malade « succombe presque toujours aux effets immédiats de l’attaque , ou vît « encore un peu de temps ^ martyr d'une incurable affection organique (c du cœur. »

survenir pendant le cours d’un rhumatisme , comme elle survieht pendant le cours d’une pleurésie ou d’une pleuro-pneumonie, soit en vertu de la tendance à l’extension, à la diffusion qui caractérise l’inflammation rhumatismale ^ soit sous l’influence d’une cause accidentelle (i).

Je terminerai en faisant remarquer que la similitude d organisation qui existe entre le péricarde et l’endocarde d’une part, et le tissu séro-fibreux qui est le siège essentiel du rhumatisme articulaire aigu d’autre part, est une condition qu’il ne faut pas perdre de vue pour se rendre compte de ce que nous venoUs de dire sur la coïncidence de cette dernière maladie avec la péricardite et l’endocardite.

Les causes prédisposantes de la péricardite ne nous occuperont que quelques instants : on observe cette maladie dans tous les âges, et chez les deux sexes j elle règne dans tous les climats j dans toutes les saisons ; néanmoins les sujets de lo à 3o ans y sont plus exposés que ceux des autres âges; elle est plus commune dans les périodes de l’année où se renconti’ent les grandes alternatives de chaud et de froid, que dans les autres, etc. Il me paraît, d’ailleurs, que pour cette maladie, comme pour tant d’autres, certaines conditions individuelles, personnelles, constituent un état de prédisposition qu’il ne faut j)as négliger. Plusieurs faits me portent à croire que cette prédisposition est héréditaire.

(i) Je regrette sincèrement que mes récherches sur les causes de la péricardite ne s’accordent pas tont-à-fait avec celles d’un observateur tel que M. Louis. « Les causes de la pe'ricarditc , dit-il, ne sont j>as une des parties les moins obscures de son histoire Les causes excitantes sont

inconnues dans la plupart des cas. » Il est vrai (juc plus loin M. Louis convient qu’on peut croire qu’elle reconnaît les mêmes causes que la pleure'sic et la péripneumonie. Le lecteur pense probablement que celte sorte d’amendement est un trait de lumière pour réliologie delà péricardite. Oui , sans doute , si M. Louis n’ajoutait aussitôt : « Combien de fois la pc -

PRONOSTIC ET COMPLICATIONS DE LA PÉiltCARDlTE.

ARTICLE QUATRIÈME

TRONOSTJC , mortalité , MARCHE ET DORÉE DE LA PÉRICARDITE 5 SES

complications.

La péricardite aiguë est, sans conti’edit, une grave maladie, vu l’importance des fonctions de l’organe dont elle ajdecte l’enveloppe externe. Toutefois , Corvisart et plusieurs autres observateurs moins célèbres, nous paraissent en avoir beaucoup exagéré les dangers. Pour principale preuve de cette assertion , qui paraîtra , peut-être, assez étrange à quelques lecteurs, il me suffira de rappeler combien il est fréquent de rencontrer des traces d’une ancienne péricai’dite (adhérences, plaques laiteuses , etc. ), à l’ouverture d’individus qui ont été enlevés par diverses maladies aiguës ou chroniques, dans lesquelles le cœur et ses enveloppes ne se trouvaient point compromis. Après la pleui'ésie , la péricardite est , si je dois m’en rapporter aux très nombreuses observations que j’ai recueillies, la pblegmasie dont on trouve le plus souvent des traces sur le cadavre. Ainsi donc, il est un très grand nombre de personnes qui ont eu des péricardites, presque toujours méconnues, auxquelles elles n’ont point succombé. Que si une péricardite méconnue, et partant mal ou incomplètement traitée, se termine ainsi très souvent d’une manière heureuse, en laissant seulement à sa suite, à l’instar de la pleurésie, diverses productions accidentelles, que ne doit-on pas espérer aujourd’hui que la possibilité

ripneumonie elle-même survienl sans cause appréciable!» Quiconque aura lu atteniivementnos observations et s’appliquera , pour son propre compte, à étudier profondément la question qui nous occupe , remplacera celte exclamation parla suivante beaucoup plus exacte : Combien de fois la péripneumonie elle-même survient après les brusques et grandes alternatives de chaud et de froid , à la suite d’exercices fatigants !

de son diagnostic nous permet de la traiter d’une manière conforme aux préceptes de la saine expérience !

J’ai rappelé, au commencement de ce chapitre, le terrible pronostic porté par Corvisart, selon lequel la péricardite aiguë et chronique sont nécessairement mortelles (la péricardite qu’il appelle laissant seule quelque espérance). J’oserai affirmer, contre l’autorité de ce grand maître , qu’un temps viendra où ce que Corvisart considérait ici comme la loi sera l’exception , et réciproquement ; c’est-à-dire que les cas curables seront les cas ordinaires, et que les cas mortels constitueront les cas exceptionnels.

Ce que je puis affirmer déjà pour ma part, c’est que j’ai guéri le plus grand nombre des péricardites que j’ai eu occasion de rencontrer depuis quelques années, et les succès vraiment extraordinaires que j’obtiens chaque jour des émissions sanguines pratiquées à plus haute dose qu’on ne le fait vulgairement, dans les phlegmasies aiguës en général , me donne l’espérance très fondée que la plupart des péricardites auxquelles cette méthode sera bien appliquée ne lui résistei’ont pas (i). Les plus rebelles, les plus meurtrières seront celles qui auront pour complication une endocardite intense , une très violente pleurésie ou pleuro-pneumonie 5 et nous avons toutefois eu le bonheur de guérir plusieurs de ces dernières.

Des auteurs très recommandables , Lancisi , Vieussens , Sénac, Meckel, et l’immortel Morgagni surtout, ont longuement disserté sur la question de savoir si l’adhérence du péricarde au cœur , ne devait pas être regardée comme la cause d’accidents plus ou moins fâcheux, de palpita-

(i) Voyez, ce sujet, les comptes rendus de notre service clinique dans le Journal Hebdomadaire , par M. le docteur Jules Pelletan, chef de clinique ; voy. aussi notre article Pneumonie dans le Dictionnaire de mécine et de chirurgie pratiques.