II. IIuciiard. — Maladies du cœur, 3e édition

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

dons de l'estomac, de l'intestin et du foie, se traduisent par de folles palpitations, par des phénomènes de vaso-constriction pulmonaire auxquels ne tarde pas à succéder la dilatation des cavités droites du cœur. Ces troubles réflexes sont plus fréquents dans le jeune âge et la jeunesse que dans un âge plus avancé, où la réflectivité nerveuse est toujours plus obscure et moins facilement mise en éveil.

Il y a encore là une source d'erreur assez fréquente au sujet de l'hypertrophie cardiaque de croissance.

Hirtz (de Strasbourg) avait coutume de répéter : « S'il existe des palpitations, auscultez le poumon. » 11 serait plus juste de dire : S'il existe des palpitations, ne cherchez pas toujours au cœur, mais à l'estomac. La souffrance est au cœur ; la maladie, à l'estomac.

4° Les palpitations d'ordre réflexe sont très fréquentes, et en voici d'autres que l'on peut observer assez fréquemment à l'époque de la puberté chez les jeunes filles.

On voit, en l'absence même de toute maladie nerveuse ou anémique que nous sommes toujours prêts à invoquer, survenir au moment de l'établissement de la menstruation, des palpitations et de la tachycardie que l'on a de la tendance à mettre sur le compte de l'évolution de la croissance cardiaque. C'est encore là une erreur, et il s'agit ici de tachycardie et de palpitations réflexes dont les organes de la génération sont le point de départ.

Du reste, les troubles menstruels et utérins chez les jeunes filles et chez les femmes produisent souvent des accidents cardiaques ; ceux-ci peuvent même acquérir une intensité extrême, si l'on en juge par l'exemple suivant de Draper (1886) : une jeune fille de 13 ans est atteinte de palpitations et de tachycardie extrême (plus de 200 pulsations) ; ces accidents disparaissent au moment de l'apparition des premières règles. On a encore cité le fait d'une demoiselle de 22 ans, souffrant depuis trois ans de tachycardie et de palpitations en rapport avec une suppression menstruelle.

Ces faits sont également bien connus des chirurgiens qui voient souvent après des opérations pratiquées sur l'utérus et les ovaires, ou sous l'influence de simples tumeurs abdominales, le pouls devenir plus fréquent (jusqu'à 140, et même 160 pulsations).

Parmi des cas assez nombreux, je citerai celui d'une jeune fille de 15 ans et demi, non encore réglée, chez laquelle tous les symptômes conspiraient pour faire admettre le diagnostic d'hypertrophie cardiaque de croissance : allongement du thorax avec étroitesse des diamètres transversal et antéro-postérieur, abaissement de la pointe par suite du mouvement de descente du cœur ; état dyspeptique qui chez une jeune per-

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sonne nerveuse avait retenti sur le cœur droit et le poumon, d'où un état habituel de dyspnée ; pouls plein, fort et vibrant provoqué par l'hypertension artérielle, ainsi qu'on la rencontre souvent sous l'influence de troubles utérins et surtout menstruels, comme à l'établissement des règles etàla ménopause. 11 y avait de folles palpitations sans tachycardie simple, avec une ligne d'ascension en encoche au sphygmographe, sorte d' anacrotisme qui s'observe surtout dans les cas où le ventricule gauche lutte contre un obstacle orificiel ou vasculaire. 11 y avait surtout des palpitations et non pas seulement de la tachycardie ; car, lorsque le frein vasculaire est trop serré, le cœur palpite en cherchant à vaincre l'obstacle ; tandis que si ce frein est trop relâché, ainsi que cela existe dans tous les cas de grande hypotension artérielle, il s'accélère seulement sans palpiter comme un appareil mal réglé et mal contenu. Or, chez cette jeune fille, dès que les règles s'établirent, tous les accidents disparurent en moins de deux mois.

Voilà une « hypertrophie cardiaque de croissance » qui s'évanouit bien rapidement !

5° Tous les cliniciens savent que le diagnostic de la symphyse cardiaque est souvent difficile, et qu'il n'existe aucun symptôme réellement pathognomonique de cette affection.

11 y a quelques mois, je voyais un jeune homme de 18 ans au sujet duquel plusieurs confrères consultés avaient admis sans conteste une hypertrophie cardiaque de croissance. 11 n'en était rien. Sans doute, le cœur était hypertrophié, on n'entendait aucun souffle orificiel, la pointe battait énergiquement contre la paroi, il y avait des palpitations, de la dyspnée, et tous ces symptômes étaient survenus depuis l'âge de 14 ans. Mais, le choc précordial était immobilisé par les adhérences, il s'étendait à une très grande surface, toute la paroi était violemment soulevée en masse, et il existait un léger retrait systolique de la pointe.

Il s'agissait ici d'une symphyse cardiaque dont la production remontait exactement à une scarlatine fruste qui avait passé presque inaperçue, quatre ans auparavant.

Que de causes d'erreurs s'accumulent ainsi pour simuler une hypertrophie cardiaque de croissance ! Et je ne parle pas ici des fausses palpitations produites par la projection du cœur contre une paroi hyperesthésiée; de celles qui sont provoquées par l'anémie, la chlorose, l'état nerveux. Il en sera de celte hypertrophie comme de celle de la grossesse, qui est loin d'être fréquente ; cette dernière peut être, elle aussi, apparente et non réelle, puisqu'elle résulterait le plus souvent, surtout dans les derniers mois de l'état gravide, d'après Gerhardt, du soulèvement de

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la voûte diaphragmatique et de la pression consécutive du cœur contre la paroi thoracique.

Donc, il y a de fausses hypertrophies cardiaques de croissance, et peut-être serons-nous autorisés plus tard à dire qu'elles ont toutes ce caractère. Quand je continue à donner cette désignation, je ne me dissimule pas qu'elle est fautive : il n'y a pas, au sens rigoureux du mot, de maladies fausses, auquel cas elles échapperaient à toute description; mais cette expression de convention est bien propre à montrer au clinicien l'erreur qu'il ne doit pas commettre. C'est pour cela qu'il convient de conserver cette désignation.

Comme on le voit, l'interprétation pathogénique des accidents cardiaques de croissance n'est pas sans intérêt pratique. D'un autre côté, au point de vue de la pathologie générale, il semble extraordinaire qu'un état morbide puisse naître spontanément de la simple exagération d'un phénomène physiologique, et nous ne croyons plus à une sorte de génération spontanée des maladies. Entre celles-ci et le phénomène physiologique, il faut nécessairement qu'il y ait un intermédiaire, un agent provocateur. Tous les jeunes gens à l'époque de la puberté ne font pas de l'hypertrophie cardiaque de croissance, et quand ils en font, cela doit être en vertu d'une cause. Cet intermédiaire, cette cause, nous les trouvons le plus souvent dans le développement défectueux et incomplet de la cage thoracique ; et, comme toute observation clinique doit avoir une sanction thérapeutique, je termine par cette formule : Développez le thorax ; le cœur se développera moins.

Hypertension artérielle et migraine

L'accès de migraine simple, à forme angio-tonique, est caractérisé par de l'hypertension artérielle passagère dont les conséquences ont le plus souvent peu d'importance.

Il n'en est pas de même de la variété de migraine ophtalmique; elle peut devenir l'origine de lésions vasculaires, capables d'aboutir au développement de la périencéphalite diffuse, comme on en a cité des exemples, ou encore d'une artério-sclérose généralisée, comme j'en ai observé deux cas indéniables. L'artério-sclérose peut donc avoir un début migraineux.

Ce n'est certes pas la migraine qui a été cause de la périencéphalite diffuse ou de l'artério-sclérose généralisée. Mais, il ne faut pas oublier que la migraine, et surtout la variété ophtalmique, est une névrose vasomotrice, que l'excitation répétée des vaso-constricteurs ou des vaso-dilatateurs par le fait de l'hémicranie, est capable de provoquer, à la

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longue, des altérations vasculaires. On commet un abus de langage et une erreur de diagnostic en parlant d'aphasies, de paralysies partielles, et d'hémiplégies transitoires « d'origine migraineuse »>. Lorsque ces accidents surviennent dans le cours des accès de migraine, on aurait tort d'établir toujours un pronostic bénin; car, le trouble vaso-moteur qui leur donne naissance a déjà commencé à produire quelques lésions vasculaires, et si l'on n'y prend garde, si l'on ne cherche pas à modérer la vaso-constriction et l'hypertension artérielle, l'artério-sclérose, cérébrale ou généralisée, commencera son œuvre.

11 y a 7 ans, je voyais un homme de 58 ans atteint de migraine ophtalmique; son médecin, très au courant des recherches modernes, avait constaté chez lui depuis longtemps tous les signes de l'hypertension artérielle. Le malade eut, à plusieurs reprises, trois ou quatre fois, des attaques d 'aphasie transitoire et d'hémiplégie gauche sans ictus ; leur durée était de quelques heures à quelques jours. S'appuyant sur le caractère éphémère de ces accidents, son médecin insistait beaucoup sur la bénignité du pronostic, ce qui était une erreur. Il fallait penser au contraire que ces accidents pouvaient être déjà les indices révélateurs d'une artério-sclérose commençante, et instituer, dans le but de modérer la tension artérielle, un traitement assez sévère qui, du reste, ne fut pas suivi. Un an après, ce malade présentait des troubles cardiaques que l'on regardait comme fonctionnels et que l'on rattachait à l'existence d'une dilatation de l'estomac (or, dès cette époque, nous avions déjà formulé le diagnostic de cardiopathie artérielle). Une année après, ce malade était en proie à une dyspnée d'effort très accusée, avec un bruit de galop cardiaque des plus nets, un peu d'œdème des membres inférieurs et un léger nuage albumineux dans les urines {néphrite artérielle).

Ce migraineux a-t-il eu plusieurs maladies qui sont venues l'atteindre comme par hasard : il y a deux ans, des accès de migraine, puis des attaques d'aphasie et d'hémiplégie transitoires ; il y a un an, une affection cardiaque, et aujourd'hui une affection rénale? Nullement. Toutes ces affections ont été des manifestations locales d'une maladie générale, l'artério-sclérose, et celle-ci a été constamment sous la dépendance d'un état d'hypertension artérielle et de vaso-constriction ou de vaso-dilatation dont la migraine ophtalmique a été l'une- des principales manifestations.

Défions-nous des névroses vaso-motrices (migraine angio-tonique, syncope locale des extrémités, etc.) qui peuvent, après un temps plus ou moins long, franchir la période des troubles fonctionnels et entrer dans celle des lésions organiques. Etudions attentivement l'hypertension artérielle, et ainsi, nous aurons des armes plus sûres pour la combattre de bonne heure, pour éviter ses funestes conséquences.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (Suite)

Symptomatologie. — Traitement.

Est-il possible d'assigner une symptomatologie précise à l'hypertension artérielle, surtout lorsqu'elle est permanente, ou seulement prolongée ? La réponse est affirmative.

A vrai dire, il s'agit surtout des conséquences que cette hypertension peut produire sur les vaisseaux, sur l'aorte, sur le cœur, et en dernier lieu sur les viscères, et il en résulte que les symptômes sont de quatre ordres : vascidaires ou vaso-moteurs, aor tiques, cardiaques, viscéraux.