II. — Symptômes aortiques

Un signe pathognomonique de l'hypertension artérielle est le retentissement diastolique de l'aorte, en coup de marteau. Il présente son maximum d'intensité à droite du sternum, près de son bord droit, dans le deuxième espace intercostal. D'autres fois, il se rapproche encore plus de ce plan osseux, et c'est à sa partie médiane qu'on peut mieux l'entendre, parce que l'os sert ainsi d'organe de renforcement. Enfin, il n'est pas rare, surtout lorsque le cœur hypertrophié est un peu abaissé, de le constater plus bas, soit dans le troisième et même quatrième espace inlercostal droit, soit à la partie moyenne de la région sternale, et quelquefois jusqu'au voisinage de la troisième articulation chondro-costale gauche.

11 s'agit, non pas seulement d'un simple renforcement du second bruit, mais d'un renforcement avec léger rebondissement dont on comprend bien les caractères en le comparant à un coup de marteau frappé sur une surface solide, et qui ébranlerait de dedans en dehors la paroi sterno-intercostale. 11 est d'ordinaire limité dans un point précis, et il se propage peu, sans modification appréciable dans le timbre du second bruit, puisque son caractère normal d'intensité est simplement exagéré.

A l'état physiologique, le premier bruit est sourd, prolongé, presque étouffé, et il s'entend plutôt à la pointe ; le second bruit, dont le maximum est à la base, est clair, net, sec, éclatant, presque superficiel, représentant bien le claquement d'une soupape qui se ferme en s'abaissant brusquement, semblable au bruit fait par le chien qui lappe (dit Bouillaud), ou encore à celui produit par la percussion du plat de la main sur une surface liquide. Mais, si le timbre de ce retentissement diastolique n'est pas modifié, il n'en est pas de même de sa tonalité, qui est souvent plus élevée et de son intensité qui est toujours augmentée. Sa production est subordonnée à l'augmentation de la tension artérielle qui détermine une fermeture plus rapide et plus forte du plancher sygmoïdien. Donc, toutes les fois que l'on constate ce retentissement diastolique à droite du sternum dans l'aire aortique, on doit conclure à l'existence de l'hyperLension artérielle. Par contre, toutes les fois qu'il se montre à gauche du sternum, au niveau de l'artère pulmonaire, on admettra l'hypertension dans la petite circulation.

Quoiqu'il n'ait ni indiqué ni compris la valeur diagnostique de ce retentissement diastolique, Bouillaud parait l'avoir observé, d'après le passage suivant : « J'ai rencontré un grand nombre de cas où les bruits

96 MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

valvulaires avaient un timbre si sec, si claquant et si dur, qu'on croyait entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l'une contre l'autre ; et de là le nom de claquement ou de bruit parcheminé sous lequel j'ai l'habitude de désigner cette modification des bruits valvulaires. Il faut bien se garder de confondre ce claquement parcheminé avec le simple frôlement de parchemin ou de taffetas dont je parlerai à l'occasion des bruits du péricarde. »

11 faut se garder de confondre ce retentissement diastolique de l'aorte en coup de marteau avec le bruit clangoreux ou l'éclat tympanique du même vaisseau. « Ce bruit — comme le dit Noël Gueneau de Mussy — a une amplitude, une redondance, une vibrance métallique caractéristiques ; il est au bruit normal ce que le souffle amphorique est au souffle bronchique. » Le retentissement diastolique est simplement une modification dans l'intensité et la tonalité du second bruit du cœur ; son état clangoreux ou métallique résulte d'une modification dans son timbre. C'est pour celte raison que les auteurs ont assigné à ce dernier un ton,ou un écho métallique (Skoda), qu'ils l'ont comparé à la résonance d'une clochette, ou d'un gong (Gairdner). Bouillaud l'avait autrefois désigné sous le nom « d'un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué, ou même tout à fait rauque », et il l'avait rapporté plutôt au frottement de la colonne sanguine qu'au choc des valvules. Bucquoy et Marfan reproduisent à peu près la même idée, puisqu'ils attribuent ce bruit clangoreux au simple athérome de l'aorte sans dilatation de ce vaisseau. Je ne partage pas cette opinion, et avec Gueneau de Mussy, j'affirme que ce bruit est presque toujours l'indice, non seulement d'une aortite chronique, mais surtout d'une dilatation cylindroïde de l'aorte.

11 est donc nécessaire de distinguer cliniquement ces deux bruits : le simple retentissement diastolique et le bruit clangoreux de l'aorte. Le premier signifie élévation de la tension artérielle ; le second, dilatation de l'aorte avec ou sans hypertension artérielle. Celui-là consiste seulement dans l'augmentation d'intensité ou de tonalité du second bruit devenu plus éclatant ; celui-ci est le résultat d'un changement de timbre du même bruit qui devient métallique, prolongé, sous forme d'un écho lointain et progressivement affaibli. Le retentissement diastolique reste bien localisé, il ne s'étend pas au delà des limites presque normales de l'aorte ; le bruit clangoreux occupe une plus grande étendue, il s'entend souvent au-dessus, au-dessous ou en dehors de la région aortique, parfois jusque dans la région interscapulaire.

Celte dislinction est importante parce que, dans le cas où l'hypertension s'accuse et persiste pendant un temps plus ou moins long, on peut

HYP E UT ENSION A RTÉRIE M, E

assister à la transformation du retentissement diastolique en bruit clangoreux, et d'un bruit clangoreu^ en souffle diastolique. Sous l'influence de l'hypertension vasculaire, d'autant plus forte qu'elle porte sur un vaisseau plus rapproché du cœur, l'élasticité de l'aorte finit par être vaincue ; alors le vaisseau se dilate, ce que l'on constate par l'apparition du bruit clangoreux.

On peut voir survenir, sous l'influence d'une hypertension sanguine longtemps prolongée, une sorte à! insuffisance aor tique fonctionnelle, analogue à l'insuffisance mitrale de même nature par dilatation simple de l'orifice auriculo-ventriculaire. Bouveret (de Lyon) a signalé cette insuffisance fonctionnelle de l'aorte dans le rein artériel. Mais cette insuffisance peut apparaître avant même la localisation rénale de l'artériosclérose, pendant la période plus ou moins longue d'hypertension artérielle qui la précède. Celle-ci est la cause des altérations vasculaircs et de l'artérite généralisée, même de l'aorlite. C'est là une opinion que je cherche à faire prévaloir depuis longtemps et donL on trouve l'indication dans ce passage de Boerhaave écrit dès 1708 : « L'impulsion contre les parois artérielles exerce sur les petits vaisseaux qui composent leurs tuniques, une action telle que les compressions successives de chaque ondée sanguine finissent par rétrécir ces petits vaisseaux, oblitérer leurs cavités, épaissir leurs parois, d'où il résulte que leurs membranes ellesmêmes deviennent plus solides, plus cartilagineuses, plus osseuses. »

On constate le retentissement diastolique de l'aorte : clans le cours de l'arLério-sclérose généralisée ou même dès sa période prémonitoire, dans les cardiopathies artérielles (artério-sclérose du cœur, affections valvulaires artérielles); dans l'athérome, chez les vieillards, parfois chez les jeunes gens atteints de palpitations et de pseudo-hypertrophie cardiaque de la puberté, dans la sténose artérielle congénitale, dans la forme de chlorose (chlorosis aortica) liée à l'étroitesse de l'aorte et à l'anguslie congénitale du système artériel; enfin, dans la néphrite interstitielle où ce signe est des plus accusés parce que l'hypertension artérielle est alors très forte. Ce retentissement diastolique peut être transitoire ou permanent, comme l'hypertension elle-même qui est transitoire ou permanente. Par exemple, sous l'influence de certaines conditions, d'un état fébrile intercurrent qui a pour résultat d'abaisser la tension artérielle, le retentissement diastolique peut beaucoup s'atténuer.

Le renforcement du second bruit, à gauche du sternum (retentissement diastolique de l'artère pulmonaire), signifie : augmentation de tension dans la petite circulation. 11 s'observe clans les affections mitrales et surtout dans le rétrécissement mitral, dans toutes les cardiopathies H. IIuchard. — Maladies du cœur, 3» édition. 7

98 MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

réflexes dues au retentissement d'affections viscérales sur le cœur droit (estomac, intestins, foie, utérus,) dans certaines affections pulmonaires (sclérose du poumon, dilatation des bronches, phtisie à forme fibreuse, congestions pulmonaires, emphysème) exceptionnellement dans la chlorose et l'anémie.

Ce serait une erreur de croire que ces deux renforcements sont dans un rapport inverse ou direct l'un de l'autre. Il n'en est rien, parce que la tension du système aortique et celle de l'artère pulmonaire sont le plus souvent indépendantes. En d'autres termes, une tension artérielle exagérée n'amène pas forcément une diminution de la tension de la petite circulation, et réciproquement ; ce qui veut dire qu'avec un retentissement diastolique de l'aorte, on peut avoir un second bruit absolument normal au niveau de l'orifice pulmonaire.

Dans certains cas, les deux, bruits diastoliques, aortique et pulmonaire, peuvent être tous deux exagérés dans leur intensité : c'est lorsqu'il y a en même temps augmentation de tension dans les deux circulations. Ces deux conditions sont réalisées, par exemple : chez un malade atteint à la fois de néphrite interstitielle et de rétrécissement mitral, dans le rétrécissement mitral des artério-scléreux, dans certains cas d'anémie saturnine, dans les cardiopathies artérielles avec état gastrique retentissant sur le cœur droit. Mais, dans ce dernier cas, le retentissement diastolique de l'aorte est presque toujours plus accusé que celui de l'artère pulmonaire.

La constatation du retentissement diastolique de l'aorte a une grande importance pour établir le diagnostic entre les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles. Il y a des cardiopathies arythmiques qui s'accompagnent de ce renforcement du second bruit de l'aorte ; ce sont des cardiopathies artérielles. Il y a des insuffisances aortiques avec ou sans retentissement diastolique de l'aorte ; les premières sont d'origine endartérique, et les secondes de nature endocardique. Un malade présente un souffle systolique à la pointe : il est mitral par le souffle, aortique par la maladie, si le retentissement diastolique, au lieu de siéger à gauche, existe à droite du sternum. Fait très important en thérapeutique : on ne traitera pas ce cardiopathe comme un mitral, on le traitera comme un aortique.

Si le renforcement du second bruit aortique indique l'augmentation de la tension artérielle, son affaiblissement ne peut signifier que le phénomène contraire, c'est-à-dire un état d'hypotension. On doit donc regarder comme erronée l'opinion de Bucquoy et Marfan qui, après avoir rappelé que le retentissement diastolique de l'aorte « traduit une exagération de la pression artérielle », affirment avec Stokes, que « l'affaiblissement du

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

second bruit est le meilleur indice de l'affaiblissement de l'énergie cardiaque ». Ces conclusions ne sont pas en concordance avec les prémisses de la première proposition, et il est plus juste de dire : La diminution du premier bruit est l'indice de la faiblesse contractile du cœur ; la diminution du deuxième bruit aortique est l'indice de la faiblesse de la tension artérielle.

Le tableau suivant montre la valeur séméiologique du retentissement diastolique, suivant qu'il siège à droite du sternum (région de l'aorte) ou à gauche (région de l'artère pulmonaire), ou encore dans ces deux points à la fois.

Artério-sclérose généralisée dans son cours ou à sa période prémonitoire. — Cardiopathies artérielles (artério-sclérose du cœur, angor pectoris, affections valvulaires artérielles, etc.). — Palpitations et hypertension artérielle de la puberté. Ménopause. — Sténose artérielle congénitale. Aortisme héréditaire. Ghlorosis aortica. Néphrites, interstitielle, artérielle et saturnine. Diathèses goutteuse et urique. Tabagisme, etc.

Affections mitrales, et surtout rétrécissement mitral. — Cardiopathies réflexes d'affections de l'estomac, de l'intestin, du foie, de l'utérus. — Affections pulmonaires (sclérose du poumon, dilatation des bronches, phthisie iibreuse, congestions pulmonaires, etc.). — Chlorose, anémies.

Coexistence d'un rétrécissement mitral et d'une néphrite interstitielle. — Anémie saturnine. — Cardiopathie artérielle avec état gastrique. — Chlorose. Goitre exophtalmique.

1 Retentissement diastolique de l'aorte (à droite du sternum, à la partie interne du deuxième ou du troisième espace intercostal droit).

2° Retentissement diastolique de l'artère pulmonaire (à gauche du sternum, à la partie interne du deuxième ou du troisième espace intercostal gauche).

3° Retentissement diastolique droit et gauche.

On voit, représentées (p. iOO, fig. 38 et 39), les principales régions où l'on constate le retentissement diastolique droit ou gauche [signe d'hypertension dans la grande ou la petite circulation), et le bruit clangoreux de l'aorte [signe de dilatation aortique).