IV. — Symptômes viscéraux

Ils ont été déjà signalés en partie à propos des troubles cérébraux caractérisés par la céphalée, les vertiges, la somnolence, les troubles visuels, et auditifs, etc.

11 faut ajouter la tendance aux congestions, aux hémorrhagies (congestions pulmonaires, hémoptysies. épistaxis, etc.), à la dyspnée et surtout à la dyspnée d'effort, enfin à la polyurie, symptôme fréquent et même habituel de l'iiypertension artérielle.

En 1SS2, j'ai appelé l'attention, sous le nom « d'hémoptysies arthritiques », sur des hémorrhagies qui peuvent survenir à toutes les périodes de la vie, et qui, n'étant dues à aucune lésion de l'appareil cardio-pulmonaire, doivent être vraisemblablement rattachées à l'hypertension artérielle. Plus tard, Duclos (de Tours) a rapporté les observations de malades

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qui, plusieurs années avant d'être atteints d'artério-sclérose, ont eu des hémoptysies répétées. Parmi ces malades, les uns aboutissent, dans un délai variable d'une à plusieurs années, à des manifestations rhumatismales très nettes et parfois au rhumatisme fibreux; les autres arrivent, après un temps beaucoup plus long, à l'arlério-sclérose qui se généralise peu à peu, rarement, très rarement, d'emblée ; les autres enfin, sans présenter en apparence aucune trace ni de rhumatisme fibreux, ni d'artério-sclérose généralisée, arrivent dans un délai variable, mais généralement plus court que dans les deux cas précédents, à la néphrite interstitielle (Duclos, 1890).

C'est au même ordre des faits que doivent être rapportées les épistaxis d'un homme de 43 ans dont j'ai rapporté l'histoire en 1888, à la Société médicale des hôpitaux.

tjn goutteux avait eu déjà pendant son enfance et sa jeunesse des épistaxis abondantes et répétées qui avaient disparu vers l'âge de 18 ans. Elles reparurent à l'âge de 42 ans (en 1878), et les années suivantes, jusqu'en 1883 ; elles furent si abondantes qu'elles nécessitèrent plusieurs fois l'emploi du tamponnement. A cette époque, il n'y avait aucun signe de néphrite interstitielle, aucune trace d'albumine dans les urines, mais tous les signes d'hypertension artérielle : pouls fort, vibrant, concentré ; retentissement diastolique de l'aorte ; battements anormaux des artères cervicales et temporales, légère dilatation de l'aorte. La même année (en 1883), il eut, sans hémiplégie, une légère attaque d'aphasie qui disparut en quelques jours, et dès cette époque il éprouva de la dyspnée d'effort survenant sous l'influence de la marche ou d'un travail quelconque. Ce fut seulement l'année suivante que se montrèrent pour la première fois les symptômes de la néphrite interstitielle à laquelle il finit par succomber. L'albumine avait fait son apparition, seulement dans les derniers temps de la vie.

L'histoire de ce malade peut donc se partager en trois périodes : dans la première, à l'âge de 15 à 18 ans, des épistaxis répétées qui peuvent bien être d'origine rhumatismale ou goutteuse, mais qu'il faut rattacher à l'état d'hypertension artérielle ; dans la seconde, vers l'âge de 42 ans, on voit se renouveler ces épistaxis dues à la même cause et à l'évolution d'une arlérite généralisée avec aortile et dilatation de l'aorte; enfin, la troisième période est caractérisée, à l'âge de 50 ans, par tous les symptômes de la néphrosclérose à laquelle le malade succombe une année après.

La dyspnée — - symptôme très important — a des caractères particuliers : elle se traduit de bonne heure sous forme d'anhélation survenant surtout sous l'influence de la marche, du moindre effort ; elle s'accompagne parfois d'une sensation 'd'anxiété vaguement douloureuse dans la poitrine. Mais, si elle peut se'montrer à la simple période d'hypertension

HYPE RT ENSION ARÏÉR I E I- L E

artérielle et en l'absence de toute lésion vasculaire, elle est surlout un symptôme important de l'artério-sclérose confirmée, de l'artério-sclérose du cœur et du rein. Nous en montrerons plus opportunément les caractères, à la description de ces maladies. II suffit de rappeler que cette dyspnée d 'effort peut être appelée du nom de dyspnée de Corvisart, pour rendre hommage à l'auteur qui, le premier, l'a bien décrite. « Le moindre exercice cause un essoufflement accablant ; de temps en temps le malade est forcé, pour respirer plus facilement, de suspendre sa marche, surtout quand il monte un escalier. »

La polyarie, due à l'hypertension simple en l'absence de tout symptôme de néphrite interstitielle, est habituellement modérée (2 li 1res à 2 litres 1/2 d'urine par jour) ; elle est intermittente, et c'est ainsi que les malades rendent parfois des urines abondantes, peu denses, claires et limpides, et que d'autres fois celles-ci sont assez rares, chargées d'urates et concentrées. Ces urines, qu'on peut appeler alternantes, sont en rapport avec les fluctuations qui se produisent souvent dans l'état de la tension artérielle.

Enfin, parmi les troubles viscéraux, il faut encore signaler ceux qui se passent du côté du cœur et qui ont été décrits.

P RO NO STIC

On a vu l'hypertension soudaine et violente contribuer à produire la mort. Le fait est très rare, mais possible ; la preuve, c'est que chez les angineux, une brusque et forte hypertension artérielle est capable de déterminer le terme fatal, et nous avons cité un cas analogue (p. 88) chez un anévrysmatique atteint d'intoxication saturnine.

On sait, d'autre part, que l'ingestion stomacale de glace ou d'eau très froide chez des individus en sueur après de violents exercices, peut déterminer des accidents fort graves et même la mort subite. Pour Brown-Séquard, il s'agirait d'un acte réflexe provoqué par l'excitation du sympathique abdominal et provoquant un effet inhibitoire sur les nerfs vagues. Mais d'autres physiologistes ont noté que chez les animaux, le contact de la glace sur la muqueuse stomacale peut augmenter du double en quelques secondes la tension artérielle par suite du resserrement vasculaire envahissant les vaisseaux de l'encéphale, d'où la mort ou la syncope par anémie cérébrale. Enfin, d'après S. Mayer et Pibram (1873), l'excitation électrique de la paroi stomacale provoque une brusque hyper-

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tension artérielle, d'autant plus marquée que les nerfs vagues ont été préalablement coupés.

La notion du pronostic est contenue dans les accidents que l'hypertension détermine lorsqu'elle est passagère, accidents déjà énumérés. Mais lorsqu'elle est permanente, ou seulement prolongée, elle peut avoir un retentissement défavorable sur le cœur lui-môme, comme il a été démontré ; elle peut en outre devenir l'origine de l'artério-sclérose généralisée, comme on le verra plus loin.

L'hypertension artérielle peut-elle être regardée parfois comme un phénomène salutaire? W. Watson (de Bristol) le croit avec raison (1898), surtout pour la néphrite interstitielle, puisque cette hypertension compensatrice — analogue à l'hypertrophie compensatrice du cœur pour les affections valvulaires — a pour but de surmonter un obstacle à la circulation. Mais, n'oublions pas que cette hypertension, comme l'hypertrophie compensatrice du cœur, est déjà un phénomène pathologique.

Bradydiastolie. — L'une des plus graves conséquences de l'affaiblissement du cœur avec hypotension artérielle considérable, est le rythmé embryocardique, que nous avons longuement étudié, et dans lequel il y a raccourcissement du grand silence (taehydiastolie). Pendant la pause diastolique, à l'état normal le cœur se remplit ; si cette pause est beaucoup abrégée, le cœur recevra moins de sang, et l'ondée systolique en sera d'autant amoindrie. Comme la quantité de liquide sanguin demeure la même, celui-ci resLe alors en stagnation à la périphérie, d'où congestion passive des organes avec menace constante d'asphyxies locales. C'est donc à la périphérie du système circulatoire que se produisent la plupart des conséquences funestes de l'embryocardie [stase périphérique).

L'une des plus graves conséquences de l'affaiblissement du cœur avec hypertension artérielle considérable, est le rythme brady diastolique, caractérisé surtout par un allongement très accusé du grand silence. Par la bradydiastolie, le cœur se remplit outre mesure, et ses parois affaiblies déjà par la sclérose, ne tardent pas à être forcées. Ici, la stase sanguine est encore une des conséquences de cette altération rythmique ; mais, au lieu de produire la congestion passive des organes, elle frappe d'abord ceux-ci d'ischémie ; au lieu d'avoir le cœur périphérique pour siège, elle envahit promptement le cœur central (stase centrale).

Les deux rythmes sont absolument opposés par leurs causes, par leur pathogénie, par leurs conséquences, par leurs indications thérapeutiques.

Dans l'embryocardie, la réplétion ventriculaire est trop faible parce qu'elle n'a pas le temps de se produire ; dans la bradydiastolie, la réplétion ventriculaire est trop longue, trop abondante, et quand elle vient à

HYPERTENSION A RTE RIE LL E

rencontrer des parois affaiblies par la sclérose, la dilatation du cœur en est la rapide conséquence; phénomène avant-coureur de la cardiectasie, elle peut avoir une grave signification dans des conditions spéciales. 11 importe donc d'en étudier la pathogénie et l'allure clinique.

Le rythme du cœur comprend la succession régulière de trois actes : 1° la systole auriculaire ; 2° la systole ventriculaire ; 3° la diastole générale, ou repos du cœur. Mais, au point de vue clinique, la première période de la révolution cardiaque commence à la systole ventriculaire avec ses deux bruits du début et de la fin séparés par le petit silence. La seconde période, celle de la réplétion ventriculaire, est silencieuse, et le grand silence égale exactement la durée du premier bruit, du petit silence et du second bruit.

11 n'en est pas de môme lorsque la prolongation considérable de la pause diastolique se montre, le plus souvent avec un nombre presque normal de contractions cardiaques (par exemple 70 à 80 par minute). Alors, le rythme du cœur présente quelque chose de particulier que l'auscultation permet aisément de constater. Les deux premiers bruits sont très rapprochés, à peine séparés par le petit silence dont la durée a diminué, de sorte que l'on serait tenté de croire à de la tachycardie. Mais la tachycardie est seulement apparente, et le grand silence a gagné en durée ce que le petit silence a perdu avec le premier et le second bruit. Ceux-ci — et surtout le premier bruit — présentent même le plus souvent un caractère de brusquerie très nette, l'impulsion cardiaque a les apparences de la force, et tous les cliniciens ont dû observer de ces cas où la brusquerie et la brièveté de la systole donnent l'illusion d'une contraction ventriculaire encore vigoureuse, alors que le cœur s'affaiblit et que la terminaison fatale est proche. Dans ces cas, si les deux bruits se rapprochent, ils sont très éloignés des deux autres bruits de la révolution cardiaque qui va suivre, ce qui est dû à la lenteur et à la prolongation insolites de la diastole.

Voilà ce qui constitue le phénomène, très important en clinique, auquel je donne le nom de « bradydiastolie 1 ».

On l'observe parfois, mais à un faible degré, dans les états comateux, dans l'hémorrhagie cérébrale grave, dans l'urémie, etc.

Dans Y insuffisance aortique, et surtout dans celle d'origine artérielle, la prolongation de la diastole est presque un fait normal ; elle n'a pas une grande importance, tant que les fibres du myocarde ne sont pas très

1 Un signe de pronostic des maladies du cœur : la bradydiastolie {Journal des praticiens, 19 mai 1894). — Sur les signes d" affaiblissement du cœur dans les fièvres [Soc. méd. des hop., 8 juin et 27 juillet 1894). — La bradydiastolie, signe de pronostic dans les affections du cœur (Soc. méd. des hâp., 22 octobre 1897).

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altérées, tant qu'elles ont conservé assez de résistance et d'élasticité pour revenir sur elles-mêmes et chasser à la systole suivante la trop grande abondance de sang que la cavité ventriculaire a reçue pendant la pause diastolique un peu prolongée. Mais, lorsque le muscle cardiaque, envahi par le tissu scléreux, ne peut plus qu'incomplètement réagir sur la masse sanguine, il se laisse dilater de plus en plus, et c'est ainsi que la bradydiaslolie devient un signe souvent prémonitoire de la cardiectasie. La systole se fait brusquement, rapidement, et dans ces conditions cette brusquerie devient elle-même un indice de fatigue et d affaiblissement extrême du cœur, beaucoup plus que l'atténuation du premier bruit sur laquelle on a trop insisté et dont l'importance pronostique a été singulièrement exagérée.

J'ai observé assez souvent le rythme de la bradydiastolie à l'approche de Yagonie et pendant l'agonie elle-même, et il va lieu de se demander si ce rythme particulier ne serait pas, pour d'autres affections que celles du cœur, un signe prémonitoire d'une agonie et d'une mort prochaines. Je le crois. Cependant, mes observalions sont encore insuffisantes pour me prononcer d'une façon formelle et définitive à cet égard. Mais, ce que je suis en mesure de formellement affirmer, c'est la haute gravité de ce signe dans l'empoisonnement digitalique et dans le cours de l'asystolie des cardiopathies artérielles.

J'ai été appelé trois fois pour des intoxications digitaliques produites par l'emploi de la digitale à doses trop fortes, trop répétées ou trop prolongées, et en dehors du pouls bigéminé qui est loin d'avoir une signification aussi sévère, j'ai pu constater l'existence du type bradydiastolique prémonitoire, pendant quelques jours, de la terminaison fatale. Donc, la bradydiastolie digitalique doit prendre place, à côté du rythme couplé du cœur dont elle n'est qu'une des variétés, parmi les symptômes importants de l'empoisonnement par cet agent médicamenteux.

Là où le rythme bradydiastolique prend une valeur pronostique considérable, c'est à la dernière période de l'asgstolie dans les cardiopathies artérielles. Voici comment les choses se passent d'ordinaire :

Vous avez affaire à un asystolique (je n'ai pas dit hyposystolique), et à plusieurs reprises la digitale a produit ses grands effets habituels : augmentation de la diurèse, disparition des œdèmes et des congestions passives, renforcement des contractions cardiaques. Puis, un jour, aux mêmes doses qu'auparavant ou à des doses supérieures qu'on a même le grand tort d'élever encore en raison de son inefficacité, la digitale brusquement cesse d'agir, et vous assistez souvent à une action dissociée du médicament : l'effet diurétique est nul, et si vous n'y prenez garde, si vous continuez inconsidérément l'emploi de la digitale, l'action

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

thérapeutique du remède se concentrant en quelque sorte sur le myocarde se transformera promptement en action toxique. Le mal était grand; par une erreur thérapeutique, il peut devenir irrémédiable. Que s'esl-il passé?

On a incriminé l'excessive dégénérescence du muscle cardiaque, ce qui est une erreur ; car celle-ci ne peut pas être survenue aussi rapidement. Tous les jours, nous faisons l'autopsie de myocardes profondément dégénérés, et qui jusqu'à la fin ont répondu à l'action digilalique. Dans ces cas, si l'on examine le cœur, on constate le plus souvent une dilatalion énorme de ses cavités, et avant elle vous avez déjà assisté à la production du rythme bradydiastolique.

D'après les faits déjà nombreux que j'ai observés, les deux conclusions suivantes s'imposent :

'1° Lorsque dans le couru de V intoxication digitalique, lorsque à la dernière période de ïasystolie dans les cardiopathies artérielles, on vient à constater d'une façon permanente, pendant plusieurs heures et surtout pendant plusieurs jours, le rythme bradydiastolique, celui-ci, d'un pronostic le plus souvent grave, devient le signe précurseur d'une dilatation cardiaque progressive et ultime.

2° Dans ces conditions, la digitale ne remplit plus son rôle untiasystolique, elle devient inefficace et même nuisible pour des raisons faciles à comprendre, et principalement parce quelle contribue pour sa part à allonger encore la pause diastolique.

J'ajoute que la bradydiastolie n est pas le phénomène prémonitoire ou contemporain de toutes les cardiectasii-s, mais seulement de la dilatation du cœur particulièrement sévère que je considère en ce moment. J'ajoute encore que, lorsqu'on l'a constatée une ou plusieurs fois sans qu'elle ait été suivie d'accidents graves, elle devient un avertissement pour le clinicien oui doit toujours craindre alors F imminence d'une dilatation du cœur rapidement progressive.

Je ne puis citer toutes les observations. Au moment où j'ai pour la première fois étudié ce signe pronostique, en 1 894, ces observations étaient seulement au nombre de neuf. Depuis cette époque, elles sont devenues si nombreuses que l'on me permettra d'en résumer quatre seulement : deux tendant à affirmer, avec autopsies à l'appui, la production rapide d'une cardiectasie considérable après la constatation de ce rythme ; deux autres démontrant, à leur tour, de la façon la plus formelle l'impuissance médicamenteuse de la digitale.

Au commencement de l'année 1894, je recevais à l'hôpital Necker un malade de 43 ans atteint d'aortite chronique avec rétrécissement et insuffisance aor-

HO MALADIES DU COEUR ET DE LAORTE

tiques, compliquée d'une hypertrophie cardiaque très accusée avec quelques signes de symphyse péricardique. Huit jours avant sa mort survenue le 6 mars, je constate de la façon la plus manifeste le rythme bradydiastolique, et quoique les systoles paraissent s'accomplir avec une certaine force en raison de leur brusquerie et de leur brièveté, je conclus à l'affaiblissement subit ou rapide du cœur, et à l'imminence de la mort. Le lendemain, le cœur se dilate considérablement ; il survient de la cyanose, une dyspnée intense, un œdème périphérique très accusé en quarante-huit heures, et le malade meurt subitement pendant la visite. J'avais encore pu l'ausculter quelques instants avant sa mort, et j'avais constaté la force apparente des contractions cardiaques avec le prolongement considérable de la pause diastolique. A l'autopsie, en outre de l'insuffisance aortique avec aortite chronique, d'une symphyse péricardique très étendue, nous avons trouvé un cœur énormément dilaté, pesant 1375 grammes avec les caillots, et 1225 grammes sans eux.

Un autre malade, atteint de cardio-sclérose sans lésions orificielles, est mort rapidement dix jours après avoir présenté ce phénomène de la bradydiastolie, et à l'autopsie nous avons pu constater une dilatation considérable, telle qu'on en voit rarement, des cavités cardiaques.

Voici maintenant deux observations récentes démontrant l'inefficacité de la digitale, dès l'apparition du rythme bradydiastolique :

Une femme de 65 ans était atteinte depuis de longues années, d'emphysème pulmonaire avec dilatation cardiaque consécutive, sans aucune lésion des orifices. Jusque-là, le médecin avait constaté l'efficacité absolue de la digitale ou de la théobromine pour activer la diurèse et résoudre assez rapidement les œdèmes ; mais, depuis un mois, ces deux médicaments n'avaient plus d'action, ils paraissaient même augmenter les accidents, et l'œdème, sans être considérable en intensité, avait envahi la presque totalité du corps. A l'auscultation, je constate la force apparente de l'impulsion cardiaque, et un rythme bradydiastolique tel que je l'ai rarement vu. En m'appuyant sur ce symptôme, je formulai un pronostic très grave, à brève échéance, et j'appris que la malade avait succombé trois jours après.

Voici un autre malade suivi pendant six mois, âgé de 62 ans, atteint de cardio-sclérose avec gros souffle systolique à la pointe. Il était mitral par le souffle et aortique par la maladie. Sous l'influence du régime lacté absolu et de quelques faibles doses de digitaline, nous avons fait disparaître facilement, à plusieurs reprises, les phénomènes de dyspnée toxi-alimentaire et d'asystolie qu'il présentait. Un jour, comme dans les observations précédentes, le pourtour des grandes articulations présente des marbrures cyaniques, signe de thrombose cardiaque, je constate une aggravation des accidents, et j'apprends que la médication habituelle est tout à coup devenue impuissante. La dilatation du cœur est énorme, ses battements sont sourds et pré-

sentent le rythme bradydiastolique au plus haut degré. Le pronostic est regardé comme extrêmement grave, et la mort survient après dix jours.

Parmi une quarantaine d'observations, j'ai cité des faits anciens et des faits récents, dans le but de prouver que depuis qualre ans la sévérité du pronostic s'est rarement démentie. Cependant, ce serait une erreur de croire que ce pronostic est toujours mortel, puisque dans dix cas la dilatation cardiaque ultime a pu être évitée, grâce peut-êlre à un diagnostic hâtif et à l'emploi précoce d'une thérapeutique rationnelle.

Ce signe a une grande importance pratique. Il permet de prévoir souvent et de prévenir quelquefois la dilatation progressive des cavités cardiaques ; il montre que c'est dans ces cas surtout, plus que dans la simple asystolie, qu'on peut réellement dire que « le cœur reçoit à chacune de ses révolutions beaucoup plus de sang qu'il ne peut en émettre » ; il nous enseigne que, dans ces conditions, la digitale doit être absolument proscrite, puisque ayant elle-même pour effet d'allonger la période diastolique, elle peut devenir ainsi la complice de la bradydiaslolie. 11 nous apprend enfin, que les deux indications thérapeutiques principales consistent : à combattre hâtivement, par une ou plusieurs saignées, l'encombrement sanguin des cavités ventriculaires ; â exciter le myocarde en imminence d'affaiblissement extrême et de dilatation rapide, par la strychnine et la spartéine à haute dose, par les injections hypodermiques de caféine et d'huile camphrée.

Malheureusement, il s'agit ici d'une dilatation du cœur spéciale, presque toujours progressive, à rapides allures, d'une haute gravité, et qui résiste le plus souvent aux moyens thérapeutiques, surtout lorsqu'on n'a su ni la prévoir, ni la prévenir par la constatation du rythme bradydiastolique.

Indications thérapeutiques. — Traitement

La longue éLude de cette question si pratique de la tension artérielle dans les divers états morbides nous a permis de créer une grande classe de maladies par modifications de la tension artérielle. Nous avons vu, au sujet de l'hypotension artérielle, que celte étude a une sanction thérapeutique ; il doit en être de même pour l'hypertension qu'il faut combattre dans ses causes ou dans son mode dé production, et surtout dans ses conséquences.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

1° 77 faut combattre V. hyper tension artérielle dans ses causes.

a). Hygiène et régime alimentaire. — Prescrivez : beaucoup de laitage dans l'alimentation, la diminution de certaines boissons et surtout la suppression de toutes celles qui sont excitantes, du thé, du café, des liqueurs, du vin pur ; la suppression des aliments renfermant plus ou moins de ptomaïnes, comme les poissons, les viandes faisandées et peu cuites, les potages gras, les conserves alimentaires, les fromages faits, la charcuterie, le gibier dont la viande est d'autant plus toxique que l'animal a été davantage surmené par la course et la chasse. Tous ces aliments doivent être proscrits, parce qu'ils déterminent l'augmentation de la tension artérielle en excitant la contractilité des vaisseaux.

La réduction des boissons a une notable importance ; car, lorsque celles-ci sont prises en trop grande abondance, lorsqu'elles dépassent la quantité nécessaire aux actes nutritifs, et surtout lorsqu'elles surpassent beaucoup la quantité d'urine émise, elles ont pour résultat de produire une sorte de pléthore vasculaire qui aboutit forcément à l'hypertension artérielle. C'est pour cette raison que dès l'année 1884, à propos des bons effets du régime sec dans les maladies de l'estomac, je m'exprimais déjà en ces termes : « La diète sèche est encore applicable à d'autres affections caractérisées surtout par l'excès de tension artérielle, chez les athéromateux, chez les individus atteints de néphrite interstitielle, d'affections aortiques, ou d'angine de poitrine avec élévation plus ou moins considérable de la pression vasculaire, chez ceux qui sont prédisposés aux hémorrhagies diverses, aux congestions ou aux hémorrhagies cérébrales, aux épistaxis, etc. '. »

La quantité de boissons, surtout de celles qui ne sont pas très diurétiques, peut donc conduire à l'hypertension artérielle et à ses conséquences, et c'est pour cela qu'il faut restreindre cette quantité dans les maladies de l'hypertension, principalement dans l'aortisme héréditaire, dans les cardiopathies de la puberté et de la ménopause, chez les goutteux, les uricémiques, les obèses, etc. L'abus que nous faisons de la viande, et surtout de la viande mal cuite ou faisandée, conduit au. même résultat, parce que les toxines alimentaires sont vaso-constrictives à un haut degré, et toutes ces causes peuvent aboutir à l'arlério-sclérose en produisant une sorte de surmenage artériel.

Cependant, il ne faudrait pas s'exagérer l'importance de la réduction des boissons dans le traitement de l'hypertension artérielle, et il convient de faire une distinction entre les boissons qui sont diurétiques et celles

1 Du régime sec dans les maladies de l'estomac et principalement dans la dyspepsie des liquides (Société de thérapeutique, 30 août 1884).

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

qui ne le sont pas. Les premières sont utiles, par exemple le lait; les secondes, nuisibles parce qu'elles contribuent, en augmentant la pléthore vasculaire, à élever encore l'hypertension. Les boissons, et parmi elles les eaux minérales diurétiques, prises dans l'intervalle des repas ou le matin à jeun, constituent un bon moyen d'éliminer les déchets de l'organisme et de réduire la quantité d'acide urique. C'est pour cette raison qu'il est utile de prescrire une ou deux fois par jour, le matin à jeun ou le soir au moment du coucher, un verre d'eau (Vittel, Evian, Martigny, Contrexéville, Capvern, Aulus), additionnée d'un cachet de 0,50 centigrammes de lycétol (tartrate de diméthyl-pipérazine).

D'autre part — et on ne saurait trop le répéter — la qualité des aliments importe beaucoup plus que leur quantité. Les gros mangeurs de viandes, et surtout de viandes faisandées, de gibier faisandé, de poissons fumés, de fromages faits, etc., sont presque tous atteints d'hypertension artérielle, parce qu'ils introduisent dans leur organisme une grande quantité de toxines alimentaires douées d'un pouvoir vaso-constricteur considérable. J'ai vu un homme de 40 ans atteint d'artério-sclérose par hypertension artérielle, parce qu'il faisait depuis de longues années une énorme consommation de caviar, et c'est sans doute à cette cause comme aussi parfois à l'abus des spiritueux et des boissons alcooliques qu'il faut attribuer la fréquence de l'artério-sclérose en Russie. Un des éléments du système thérapeutique de Valsalva et d'Albertini pour la cure des anévrysmes, portait surtout sur une véritable diète alimentaire ; or, cette diète aurait dû porter principalement sur le régime carné tout en prescrivant le laitage en abondance, surtout dans les cas spéciaux où les anévrysmes coexistent avec une lésion plus ou moins généralisée du système artériel et s'accompagnent d'hypertension. C'est surtout quand l'anévrysme est menacé de rupture, que ces prescriptions sur le régime alimentaire doivent être sévèrement observées, d'autant plus que j'ai vu souvent des tumeurs anévrysmales prendre une grande extension, chaque fois que les malades mangeaient de la viande, même sans trop d'excès. Mais, comme nous le verrons plus tard, il y a lieu de faire une distinction entre les anévrysmes de l'aorte, avec ou sans hypertension artérielle, et il est évident que dans ce dernier cas la sévérité du régime alimentaire peut être beaucoup relâchée.

Cette sévérité du régime alimentaire doit être maintenue dans toute sa rigueur pour les goutteux ou pour les candidats à la goutte, pour tous les uricémiques, si prédisposés aux lésio'ns artérielles par hypertension1.

1 Broadbent (The puise, London, ISilO) nous parait prêter aux médecins allemands une erreur qu'ils n'ont certainement pas dû commettre, car on ne la voit nulle part signalée dans leurs écrits. Ils recommanderaient aux goutteux l'usage de la viande et surtout celle