Huchard, — Maladies du cœur, 3" édition

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Donc, l'indication thérapeutique est trouvée. Il faut changer absolument l'alimentation ; il faut prescrire d'une façon exclusive le lait, qui assure et augmente la diurèse, qui modère les fermentations intestinales, qui réduit au minimum pour le foie son travail destructeur des poisons et qui a l'avantage d'introduire à peine des principes toxiques dans l'économie.

Le succès de cette thérapeutique ne s'est pas fait attendre, et en moins de trois jours, la dyspnée a complètement disparu.

Si, dans cette affection, vous n'aviez vu qu'une lésion valvulaire ou qu'un souffle symptomatique d'une insuffisance aortique, ou encore qu'une maladie limitée à la naissance de l'aorte, vous n'auriez pas facilement triomphé des accidents. 11 fallait aller plus loin, il fallait voir la lésion étendue à tout le système artériel, il fallait dépister les symptômes caractéristiques de l'imperméabilité rénale et de l'insuffisance hépatique. Et c'est en nous appuyant sur une thérapeutique vraiment pathogénique que nous avons fait rapidement disparaître des accidents menaçants pour l'existence du malade.

Tout autre est la dyspnée de l'insuffisance aortique endocardique.

Un malade (n° 17 de la salle Bazin), âgé de 36 ans, nullement athéromateux, mais franchement rhumatisant, est atteint d'insuffisance aortique, due à une endocardite rhumatismale contractée il y a quelques années. Il souffre, lui aussi, d'une dyspnée très accusée qu'explique suffisamment une forte congestion hypostatique des deux poumons. Les battements du cœur sont précipités, très arythmiques.

A ce sujet, on ne saurait trop insister sur la signification pronostique très différente des arythmies des affections mitrales opposées aux arythmies aortiques : les premières ne comportent pas souvent un pronostic sérieux, parce qu'elles résultent naturellement du conflit de deux colonnes sanguines arrivant dans deux sens opposés, et qu'elles sont, pour ainsi dire, fonction delà maladie; les secondes sont beaucoup plus graves, elles sont une complication de la maladie, parce qu'elles indiquent déjà un commencement de dégénérescence du myocarde. Aussi, sont-elles beaucoup plus rebelles à la médication digitalique.

Ce malade est en pleine asystolie : œdème des membres inférieurs, état congestif des poumons, du foie et des reins ; urines renfermant une notable quantité d'albumine (1 gr. 50 environ).

Or, en appuyant l'action thérapeutique sur un symptôme, l'albuminurie, et nullement sur sa pathogénie, on pouvait croire qu'il y a plus d'imperméabilité rénale dans ce cas où l'albuminurie était assez abondante que dans le premier où elle était absente. Erreur manifeste, car l'imperméabilité rénale n'est pas en raison directe de la quantité d'albumine dans les urines ; elle peut exister et elle existe à son plus haut degré quand il n'y en a que

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quelques traces. Ici, le régime lacté, malgré la réelle amélioration qu'il a produite en favorisant la diurèse, a été impuissant pour faire disparaître complètement les troubles dyspnéiques. Ceux-ci étaient d'origine cardiaque, et non rénale ; ils étaient dus à l'affaiblissement du myocarde, qui avait eu pour conséquence une stase sanguine très accusée dans l'appareil pulmonaire.

Il fallait donc une médication cardiaque pour triompher des accidents, et nous y sommes arrivés assez promptement par l'emploi des purgatifs, l'application des ventouses scarifiées sur le foie (la congestion de cet organe devenant à son tour la cause d'une sorte d'asystolie hépatique), enfin par l'administration de la digitale.

Il est mainteuant facile d'exposer les symptômes qui distinguent une insuffisance aorlique artérielle d'une insuffisance endocardique.

J'ai dit que, dans la première de ces affections, la maladie domine la lésion, ce qui signifie que l'insuffisance aorlique n'est que le symptôme d'une maladie plus générale, de l'artério-sclérose. Le syslème artériel tout enlier est atteint, et la symptomatologie de cette affection obéit aux lois importantes formulées au sujet de l'hypertension artérielle, des méiopragies viscérales et des symptômes toxiques. Enfin, les signes dislinctifs entre les deux sortes d'insuffisances se déduisent des caractères du pouls et du souffle, de la dilatation de l'aorte et du cœur, du choc de la pointe, de l'étiologie, du traitement.

1° Hypertension artérielle. — Celle-ci fait partie intégrante de la maladie artérielle qu'elle précède et cause le plus souvent ; elle est beaucoup plus accusée que dans l'insuffisance endocardique. Elle est révélée surtout par l'existence du retentissement diastolique de la base à droite du sternun ; elle ebt une des causes de l'intensité du souffle diastolique ; car cette intensité ne dépend pas seulement du degré de l'inocclusion valvulaire, mais surtout du degré de pression sanguine intra-aortique. Cette hypertension joue un rôle très important dans la maladie que nous étudions, et dans l'artério-sclérose généralisée sans insuffisance aorlique organique, elle peut produire, comme Bouveret en a signalé des cas et comme j'en ai vu, des insuffisances aortiques fonctionnelle* temporaires dues à une dilatation également temporaire de l'aorte. Quelques auteurs ont nié la possibilité de cet accident. Mais, ne sait-on pas que la rupture, spontanée ou traumatique, des valvules aortiques, se produit pendant la diastole cardiaque, c'est-à-dire au moment où la pression sanguine s'exerce le plus fortement sur les valvules ? Ne sait-on pas que l'exagération soudaine de la pression aortique peut les rompre, et n'a-t-on pas cité l'exemple de l'apparition subite d'un souffle d'insuffisance aortique, à la suite de la ligature d'un gros vaisseau, de la fémorale, par exemple?

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2° Méiopragies viscérales; symptômes toxiques. — Les méiopragies viscérales n'ont pas de raison d'être dans l'insuffisance endocardique dont la lésion locale constitue toute la maladie. Elles sont, au contraire, très fréquentes dans l'insuffisance endartérique, en raison de l'atteinte portée à tout le système artériel. Pour la même raison, les symptômes toxiques s'observent dans la seconde, et presque jamais dans la première.

3° Souffles aortiques. — Dans l'insuffisance endocardique, le souffle diastolique est doux, aspiratif, presque humé. Dans l'insuffisance artérielle, il est souvent râpeux, rude et même piaulant ; on constate fréquemment un double souffle, le premier systolique, étant le plus souvent bref et parcheminé. Or, dans ce cas, on ne trouve parfois, à l'autopsie, aucune trace de rétrécissement aortique dont le souffle systolique de la base faisait cependant prévoir l'existence. Il ne s'agit pas alors d'un souffle anémique, comme on l'a dit, mais d'un bruit morbide dû au simple frottement de la colonne sanguine contre les rugosités de l'aorte athéromateuse. On peut encore admettre que ce bruit de va-etvient (bruit de l'artério-sclérose aortique) peut-être dû à un peu de péricardite de la base, assez fréquente dans l'insuffisance artérielle, et plus rare dans l'insuffisance endocardique.

4° Pouls. — Celui-ci présente le plus souvent les caractères du pouls athéromateux dans l'insuffisance aortique artérielle ; les artères sont dures au toucher, flexueuses, et les tracés sphygmographiques montrent une ligne d'ascension brusque avec l'existence d'un léger plateau après le crochet caractéristique, comme on le voit dans le tracé suivant (fig. 102).

Fig. 102. — Insuffisance aortique artérielle avec léger souille systolique a la base (sans rétrécissement organique de l'orifice aortique). Léger athérome artériel.

Dans l'insuffisance aortique artérielle, et cela beaucoup plus souvent que dans l'insuffisance endocardique, il y a des intermittences, des irrégularités du pouls avec systoles faibles et presque avortées, intercalées entre deux pulsations fortes (fig. 103). D'autres fois, on remarque deux ou trois pulsations fortes suivies d'une série de pulsations plus faibles, sorte de pouls alternant (fig. 104). La fréquence de ces irrégularités cardiaques se comprend aisément, puisque l'insuffisance aortique artérielle est souvent associée à des lésions coronariennes et à des altérations consécutives du myocarde.

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Fig. 103. — Insuffisance aortique artérielle. Pouls alternant irrégulier (quelques pulsations faibles et avortées).

Fiff. 104. — Insuffisance aortique artérielle. Pouls alternant régulier. Trois pulsations fortes et lentes (les deux dernières de inoins en moins fortes et lentes) suivies de trois pulsations plus faibles et plus rapprochées.

Souvent, le pouls présente les caractères du pouls rénal ; il n'est pas seulement vibrant, il peut paraître petit, parce qu'il est serré, concentré et cordé.

D'autres fois, lorsqu'une néphrite intertiticlle est associée à une insuffisance aortique artérielle, il en résulte un pouls alternant ; une pulsation forte est suivie rapidement d'une pulsation plus faible, et la première est exempte de dicrotisme, c'est-à-dire qu'elle est monocrote. Le tracé suivant est relatif à xn malade atteint de ces deux affections, et

Fig. 105 — Insuffisance aortique avec néphrite artérielle (pouls alternant régulier et monocrote avec tachycardie et bruit de trot).

qui présentait une variété de bruit de galop (bruit de trot) caractérisé par un double effort systolique.

5° Dilatai 'ion de V aorte; dilatation cardiaque. — La dilatation de l'aorte est précoce, plus accusée que dans l'insuffisance endocardique où elle manque souvent. Elle se manifeste par l'augmentation de la matité aortique, par l'élévation des sous-clavières, par l'existence du retentissement diastolique de l'aorte à droite du sternum, ou encore du bruit clangoreux spécial aux dilatations aortiques.

L'insuffisance aortique cndocardique reste longtemps latente, parce que chez les jeunes sujets, la lésion valvulaire est longtemps compensée par un myocarde intact et vigoureux. Dans l'insuffisance aortique artérielle, il n'en est plus de même, et par suite de l'extension de l'artériosclérose aux vaisseaux nourriciers du cœur, celui-ci, mal ou incomplètement nourri, dégénère promptement ; il se prête d'autant plus facilement à la dilatation de ses cavités que la pression sanguine intraaortique est plus grande. D'autre part, la tendance à la cardiectasie est réalisée par ces deux conditions pathologiques : augmentation de la pression artérielle à la périphérie, diminution de la résistance des parois cardiaques. 11 en résulte des asystolies subites, répétées, souvent inopinées, que l'on doit souvent prévoir et combattre dans celte maladie. D'après une expression de Hanot, le foie cardiaque, sujet à des augmentations et à des diminutions successives et fréquentes de volume, est un « foie en accordéon ». On pourrait appliquer aussi justement celte comparaison à ce qui se passe pour le cœur de l'artério-scléreux.

6° Choc de la pointe. — Dans l'insuffisance aortique endocardique , ce choc est ordinairement très accusé, bien limité, en dehors et à plusieurs travers de doigt au-dessous du mamelon, ce qui indique toujours une hypersarcose ventriculaire sans altération de sa musculature. Dans l'insuffisance artérielle, il peut être à peine appréciable, en raison de la dilatation du cœur, et aussi de la faiblesse contractile du myocarde due à la dégénérescence hâtive de ses fibres. Donc, lorsque Duroziez a dit que, dansjes affections mitrales, le cœur bat avec violence tandis que les artères sont calmes, il a commis une erreur en ne voyant qu'une partie de la vérité ; il n'a pas attribué à sa vraie cause l'absence ou l'atténuation du choc systolique de la pointe dans l'insuffisance aortique artérielle.

7° Retard du pouls carotidien. — Ce retard du pouls artériel sur les battements du cœur est physiologique, il existe à l'état normal. Cependant, pour Henderson, Roncati et Tripier, il serait exagéré dans l'insuffisance aortique endocardique, et moindre dans l'insuffisance aortique avec athérome. Mais ce signe n'a aucune valeur clinique, il est contesté par François-Franck qui admet le contraire, c'est-à-dire la diminution de ce relard carotidien dans les insuffisances aortiques. En effet, quand on applique chez les individus atteints de cette affection la main sur le cœur, on perçoit deux soulèvements : l'un, dû à la distension subite du ventricule par suite du reflux de l'ondée sanguine, et l'autre dû à la systole ventriculaire. On peut prendre alors, pour signal du début de la contraction du ventricule, le soulèvement brusque produit pendant la diastole par le reflux sanguin. C'est là une sorte de dicrotisme cardiaque qu'il est

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possible d'observer clans toutes les insuffisances aortiques et qui ne peut servir d'élément diagnostique.

8° Symptômes cérébraux, bulbaires, etc. — Dans l'insuffisance artérielle, par suite de l'extension de l'affection aux vaisseaux du cerveau et du bulbe, on peut observer des symptômes cérébraux et bulbaires (vertiges, délire ; albuminurie, glycosurie, polyurie, pseudo-épilepsie, etc.) dont la signification pronostique est ordinairement grave. Ces derniers symptômes sont souvent avant-coureurs de la mort subite, terminaison plus fréquente dans l'insuffisance artérielle. J'en ai vu un exemple récent chez un aortique atteint de polyurie bulbaire chez lequel j'avais, pour cette raison, annoncé la mort subite, survenue quelques jours après. Mais il faut avoir soin de distinguer cette albuminurie et cette polyurie bulbaires, de l'albuminurie et de la polyurie d'origine rénale, par néphrite interstitielle. Dans l'insuffisance artérielle, on observe aussi la mort rapide ou lente par asystolie dont j'ai parlé en signalant la fréquence des dégénérescences du myocarde.

9° Angine de poitrine. — Très fréquente dans l'insuffisance artérielle, par suite de l'altération concomitante des artères coronaires ; relativement rare dans l'insuffisance endocardique, ce qui se comprend, puisque les artères cardiaques sont indemnes.

10" Étiologie. — Celle-ci est absolument différente pour les deux maladies. ^L'insuffisance endocardique procède d'une endocardite rhumatismale. L'insuffisance artérielle est due à des causes multiples portant leur action sur le système vasculaire, et son étiologie est celle de l'artério-sclérose : saturnisme, alcoolisme, impaludisme, maladies infectieuses, syphilis, tabagisme, surmenage, goutte, sénilité, hérédité, aortisme héréditaire.

11° Traitement. — Au point de vue thérapeutique, il ne faut point voir dans l'insuffisance aortique artérielle la seule lésion des valvules; il faut instituer la médication pathogénique des symptômes observés. Celle-ci doit viser, non seulement le cœur, non seulement l'inocclusion valvulaire, non seulement la lésion aortique, mais aussi la maladie artérielle tout entière avec ses manifestations multiples sur un grand nombre de viscères, mais encore tous les autres symptômes dérivant de l'insuffisance fonctionnelle des organes et surtout de la toxhémie par imperméabilité rénale et par insuffisance hépatique.

Tels sont les signes permettant de distinguer facilement l'insuffisance aortique artérielle de l'insuffisance aortique endocardique.

J'ajoute que, dans des cas rares à la vérité, mais réels, puisqu'ils ont été confirmés à l'autopsie, il existe des insuffisances aortiques sans souflle

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diastolique, même lorsque l'inocclusion valvulaire n'est pas masquée par la sténose concomitante de l'orifice. Le diagnostic est encore possible par l'existence des symptômes artériels, du pouls capillaire, du bondissement des artères, du tracé sphygmographique à crochet spécial, du pouls de Yieussens, etc. 11 ne s'agit pas ici de ces faits, très hypothétiques du reste, signalés par Lilten sous le nom de pseudo-insuffisances aortiques, caractérisées par presque tous les symptômes classiques de la maladie avec intégrité des valvules sigmoïdes, symptômes qu'il attribue, chez certains sujets, à une sorte de paralysie des muscles artériels vaincue par l'excès de la pression sanguine. Dans les faits auxquels nous faisons allusion, la lésion de l'insuffisance aortique a été constatée à l'autopsie et elle ne s'est pas traduite pendant la vie par un souffle diastolique ni à la base du cœur, ni même au niveau de l'appendice xipboïde. Cette absence de souffle s'observe surtout dans les cas d'insuffisances aortiques artérielles des cardio-rénaux caractérisées par une tachycardie constante et très accusée avec ou sans bruit de galop. Les deux bruits du cœur se succèdent avec rapidité et l'on comprend pourquoi le souffle du second bruit n'est ni perçu ni perceptible.

S'il y a des insuffisances aortiques sans souffle diastolique, il y a aussi quelquefois des souffles diastoliques sans insuffisance, et dans ce dernier cas, le bruit morbide aies caractères des souffles cardio-pulmonaires. Mais, lorsque ceux-ci se montrent chez des artério-scléreux, le diagnostic peut présenter des difficultés presque insurmontables, comme le démontre une observation que j'ai présentée à la Société médicale des hôpitaux en 1896, et qui a été ensuite reproduite dans la thèse de mon interne, M. Magdelaine1.

Rétrécissement aortique artériel. — La distinction qui vient d'être établie entre l'insuffisance mitrale artérielle et l'insuffisance endocardique, entre les divers rétrécissements mitraux, entre l'insuffisance aortique artérielle et l'insuffisance aortique d'origine rhumatismale, doit être poursuivie pour d'autres affections orificielles, et surtout pour le rétrécissement de l'aorte.

Celui-ci présente une variété que l'on constate parfois dans la cardiosclérose et chez les vieillards athéromateux. Il s'agit du rétrécissement sous-aor tique, qui résulte de la sténose du canal ventriculo-aortique formé au-dessous des valvules sigmoïdes par la partie supérieure de la cloison à droite et la partie la plus élevée de la grande valve mitrale à gauche. Il

1 Contribution à l'étude des souffles cardio-pulmonaires (souffles diastoliques de la base)

(Thèse de Paris, 1897).

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peut être consécutif à l'endocardite, mais il est plus souvent dû à la sclérose hypertrophique de la cloison et à la lésion scléro-athéromateuse de la partie supérieure de la grande valve mitrale.

Vulpian, qui a bien étudié cette lésion, la décrit en ces termes' :

« En regardant du côté de l'aorte, les valvules semblent saines, et on peut introduire sans résistance les deux doigts dans l'orifice aortique ; donc, pas de rétrécissement des valvules aortiques ; de plus, elles sont suffisantes. Mais, si l'on examine l'orifice aortique par son côté ventriculaire, on voit que, au-dessous des valvules saines, là où finit la cloison inlerventriculaire et au niveau de la valvule mitrale, il y a un épaississement des tissus qui cause un rétrécissement sous-valvulaire siégeant audessous de l'anneau fibreux et qui empêche l'introduction des deux doigts jusqu'à l'orifice. »

Ce rétrécissement, analogue à celui de l'infundibulum de l'artère pulmonaire, siège à 8 ou 10 millimètres au-dessous des valvules semi-lunaires, et cette localisation explique le siège du souffle au niveau du bord sternal correspondant au 4° espace intercostal. Dans quelques cas, il offre un second maximum d'intensité au 2° espace intercostal droit, au point où l'aorte se rapproche de la paroi thoracique après avoir diminué dans la portion du vaisseau séparée de cette paroi par l'artère pulmonaire et une languette du poumon. C'est là ce que l'on peut appeler, avec Cuffer, le « souffle en sablier ».

Ce rétrécissement sous-aortique nous paraît plus fréquent qu'on le croit généralement dans le cours de la cardio-sclérose à type valvulairc. Il peut expliquer parfois le production du souffle « mitro-aortique » caractérisé par une intensité à peu près égale à la pointe ou à la base du cœur. Il serait ainsi en rapport avec l'opinion ancienne de Norman-Chevers qui, dès 1842, avait attribué ce rétrécissement à l'extension de la lésion partant toujours de la grande valve mitrale.

Le rétrécissement aortique sans insuffisance, même d'origine artérielle, peut rester longtemps à l'état isolé ; il s'accompagne assez rarement de sclérose cardio-rénale, et dans ce cas le choc précordial est souvent à peine perceptible en raison d'une irrigation sanguine insuffisante du myocarde par sténose concomitante des coronaires. Il est parfois associé à la sclérose cardio-bulbaire que nous étudierons plus loin sous le nom de « maladie de Stokes-Adams ». Les caractères du tracé sphygmographique dans le rétrécissement aortique sont assez connus pour qu'il soit inutile d'insister. La pénétration lente de l'ondée sanguine dans l'arbre artériel

1 Arch. de physiologie, 18C>S.

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à travers l'orifice aorlique rétréci se traduit au sphygmographe par la ligne d'ascension longue et oblique, terminée par un plaleau quand la sténose aortique existe chez un athéromateux, et le dicrotisme descendant esta son minimum.

Mais, quand il s'agit d'un rétrécissement aortique sur un jeune sujet dont les artères sont absolument saines, on observe plus souvent qu'on le croit un tracé sphygmographique particulier, caractérisé par une sorte de dicrotisme ascendant [anacrotisme) .

Affections valvulaikes mixtes. — Il existe des cas où une affection valvulaire endocardique et d'origine rhumatismale devient artérielle par la suite, et je possède un assez grand nombre d'observations dans lesquelles un malade atteint d'une insuffisance mitrale ou d'une insuffisance aortique, est devenu artério-scléreux sous l'influence de causes diverses, telles que la goutte, la syphilis, le saturnisme, la sénilité, etc.

Dans ces conditions, le diagnostic est encore possible. Ainsi, je citerai le cas d'un malade âgé de 55 ans qui fut atteint, à 30 ans, d'une insuffisance aortique après un rhumatisme articulaire aigu. Depuis trois ans, il présente tous les symptômes d'une néphrite interstitielle avec aortite chronique, accidents angineux et dyspnée toxique.

Cette éventualité, qui se réalise dans un assez grand nombre de circonstances, doit être présente à l'esprit; les lésions orificielles dues aune endocardite rhumatismale peuvent ensuite par l'âge ou par toute autre cause (tabagisme, syphilis, etc.,) procéder de l'artério-sclérose généralisée, et on le reconnaîtra sans peine, car il n'y a pas plus de difficulté à établir ce diagnostic sur le même malade que sur deux malades différents.

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU CŒUR (Suite).

Formes cliniques (Suite.)

Nous allons étudier des formes cliniques très importantes, résultant de l'association de l'artério-sclérose du cœur avec celle (Vautres organes : (formes cardio-bulbaire, cardio-pulmonaire, cardio-rénale , cardio-hépatique. )

Les deux dernières sont suffisamment connues ; la forme cardio-rénale sera décrite en grande partie dans notre étude sur la goutte rénale. Quant à la forme cardio-hépatique, elle réalise la symptomatologie d'une cardiopathie associée au foie cardiaque ou à une cirrhose du foie ; mais il est à remarquer que cette association de la cardiopathie artérielle avec la sclérose hépatique est relativement rare. Nous décrirons surtout les formes cardio-bulbaire et cardio-pulmonaire.