II. — Traitement de la seconde période [cardio-artérielle

A la période cardio-artérielle de l'artério-sclérose, caractérisée par les lésions scléreuses des vaisseaux et ensuite du myocarde, il faut continuer le même régime alimentaire et l'emploi des agents dépresseurs de la tension.

La trinitrine et le télranitrol deviennent quelquefois insuffisants, parce que ces médicaments agissent seulement sur la tension vasculaire, et nullement sur les parois du vaisseau. Les uitrites de sodium ou de potassium, employés par Mathew Hay (d'Edimbourg), sont dangereux en raison de leur action promptement toxique sur les globules sanguins, comme de nouvelles expériences nous l'ont démontré -. Quant au nitrite d'amyle, son action rapide et remarquable sur les accès angineux est trop prompte et trop fugace pour qu'on puisse l'instituer comme mode de

1 Pour avoir un dosage plus exact, on peut avoir recours à l'usage de « comprimés » de trinitrine; les comprimés 1, 2 et 3 renferment chacun, une, deux, trois gouttes de trinitrine au centième.

'- Recherches expérimentales sur l'action toxique du nitrite de sodium (Soc. de thér., 1883)

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traitement de l'artériosclérose et des cardiopathies artérielles. Du reste, comme la nitroglycérine et le tétranitrol, le nitrite umylique n'a aucune action sur le tissu scléreux.

Les iodures joignent à leur influence sur les circulations périphérique et viscérale qu'ils accélèrent, sur la nutrition des organes qu'ils rendent plus active, sur la tension artérielle qu'ils abaissent, une action résolutive non moins importante sur le tissu scléreux et sur les parois vasculaires. La thérapeutique expérimentale nous apprend les propriétés résolutives et vaso-dilatatrices des iodures. L'expérimentation démontre leur influence sur la tension artérielle, et voici les résultats obtenus : En évaluant la pression carotidienne du lapin au moyen du manomètre élastique enregistreur, nous avons constaté l'abaissement de 10, 19, et même 41 millimètres de la colonne mercurielie ; ces dépressions se produisent dix, quinze, trente minutes après l'administration des iodures, aux doses de 50 centigrammes de sel par kilogramme du poids vivant 1 .

Ce résultat expérimental démontre que dans le traitement des cardiopathies artérielles, les iodures répondent aux principales indications de la première et de la seconde période.

Au point de vue thérapeutique, on ne saurait trop insister sur les faits suivants : Une des conditions du succès, c'est la persévérance, c'est la constance dans le traitement, c'est aussi et surtout son emploi, dès la première période de la maladie. A ce sujet, il importe de toujours se rappeler qu'il y a deux périodes dans l'artério-sclérose : la période simplement vasculaire ou curable qui n'atteint que les vaisseaux, et la période viscérale, incurable ou pea curable, lorsqu'elle a envahi l'intimité des organes. C'est en nous conformant à ces principes, que nous avons pu annoncer plusieurs guérisons de cardiopathies artérielles, guérisons absolument confirmées par la suite 2.

1 Lapicque et G. Séf. (Académie de médecine, 1889) ont montré par leurs expériences deux: périodes dans l'action cardio-vasculaire de l'iodure de potassium. La première période (phase de l'alcali) est caractérisée par l'accéléralion du cœur, l'élévation de la pression artérielle, la vaso-conslriction, etc. La seconde période (phase de l'iode) se traduit par l'abaissement de la tension artérielle, la vaso-dilatation. Il en résulterait pour le cœur, pendant la première phase, un renforcement d'action, et pendant la seconde phase, une plus grande facilité de travail par suite de la vaso-dilatation. — Pour l'induré de sodium, les expériences des mêmes auteurs ont démontré que, si la seconde phase est semblable à celle de l'iodure de potassium, il n'en est pas de même de la première phase où l'on n'observe qu'une hypertension artérielle très légère et très éphémère avec ralentissement cardiaque et quelques intermittences. Ils en concluent que, dans la première phase, les dissemblances tiennent à la différence d'action des radicaux potassium et sodium.

Dans nos expériences entreprises avec Eloy en 188.'i, nous n'avons constaté que cette dernière phase d'action des iodures, et c'est la plus importante, puisqu'elle démontre qu'ils agissent à la fois comme médicaments de soutien et de soulagement du cœur.

2 Des angines de poitrine (Revue de méd., 1883). — Nature et traitement curatif de l'an-

Il faut encore établir cette autre règle de thérapeutique : 'Toutes les fois que Von doit longtemps prolonger la médication iodurée dans les maladies de V appareil circulatoire, il faut préférer Fiodure de sodium à Fiodure de potassium. — Voici les raisons :

1° Les sels de potassium longtemps continués peuvent devenir des poisons du cœur; 2° les affections cardio-artérielles prédisposent à l'insuffisance et à l'imperméabilité rénales, et de ce fait, l'accumulation lente et progressive des sels de potasse dans l'économie peut créer un danger d'intoxication ; 3° l'iodure de sodium est mieux supporté par l'estomac, et il expose moins souvent aux accidents d'iodisme, sans les éviter toutefois d'une façon absolue.

On a émis celte idée, que l'iodure de sodium n'a pas toutes les propriétés toxiques et physiologiques de l'iodure de potassium. A cela, il n'y a rien à dire. Depuis longtemps la clinique, sans le secours de la physiologie, nous avait mis en garde contre la toxicité des sels de potassium, et c'est pour ce motif, c'est pour ne pas intoxiquer à la longue nos malades, qu'a été substitué, avec juste raison, l'iodure de sodium à l'iodure de potassium dans le traitement de toutes les affections artérielles. L'iodure de potassium est toxique, et l'iodure de sodium l'est peu; la chose est entendue. Mais, je ne sache pas qu'on doive toujours mesurer l'activité thérapeutique d'un médicament à son pouvoir toxique. A ce compte, le chlorure de potassium devrait être préféré au chlorure de sodium. Je me suis appuyé, moi aussi, sur la physiologie, sur les expériences de Feltz et Ritter qui ont démontré les dangers de la « potassiémie ». Je me suis encore appuyé sur des observations de plusieurs années ; elles valent les expériences de quelques minutes ou de quelques heures sur les animaux.

On a été jusqu'à prononcer — au nom de la physiologie — cette hérésie thérapeutique : « l'iodure de sodium est un médicament inerte ». Or, il faut toujours répondre aux hérésies, parce qu'elles font souvent leur chemin, bien plus que les vérités scientifiques les mieux démontrées. Si l'on en croyait la physiologie pratiquée sur les animaux, malades et médecins se seraient étrangement trompés en constatant les bons effets de cet agent médicamenteux dans le traitement des affections de l'aorte, de l'angine de poitrine, des cardiopathies artérielles. Mais, les malades sont plus intéressants que les cobayes, et si les physiologiques s'appuient sur les seconds, les cliniciens ont bien le droit de prendre la défense des premiers.

Les physiologistes commettent une erreur en assimilant leurs expé-

gine de poitrine vraie (Congrès de Gre?wble, 1885) . — Les cardiopathies artérielles et leur curabilité (Congrès de Nancy, 1886).

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rienccs éphémères qui expliquent seulement certains phénomènes, à l'observation clinique qui peut s'exercer pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années et qui, seule, est capable de rendre compte de certaines actions thérapeutiques à longue échéance. Ils se trompent encore, lorsqu'ils concluent par leurs expériences, de l'animal à l'homme, et non de l'homme sain à l'homme malade. Ils savent cependant que l'action physiologique d'un médicament est différente pour le même agent suivant les différents animaux. 11 n'est pas inutile de rappeler : que la grenouille rousse possède d'autres réactions physiologiques que la grenouille verte; que certains animaux sont absolument réfractaires à quelques poisons, comme à la belladone, par exemple, tandis que l'homme est extrêmement sensible à ce médicament. Or, au point de vue des réactions physiologiques et thérapeutiques, il y a autant de différence entre l'homme sain et l'homme malade qu'entre la grenouille verte et la grenouille rousse. Peut-on, dès lors, asservir toujours l'observation clinique sur les malades à l'expérimentation physiologique sur les animaux?

Par exemple, si nous nous adressons à la physiologie pour connaître le mode d'action thérapeutique de la digitale — je n'ai pas dit le mode d'action physiologique — nous sommes dans l'embarras le plus grand. D'abord, je prie les physiologistes de s'entendre et de choisir dans le dédale des innombrables explications qui ont été données. Traube, que l'on cite souvent, ne s'accorde pas avec lui-même, puisqu'il admet successivement trois ou quatre modes d'action très différents. Quand même vous prouveriez physiologiquement que la digitale agit sur les nerfs pneumo-gastriques, et nullement sur le muscle cardiaque ou sur les vaisseaux, il y a une chose que, vous physiologistes, vous ne pouvez expliquer : Pourquoi cette différence d'action de la digitale sur l'homme sain et sur l'homme malade?

Car, voici un fait des plus concluants : Vous prescrivez la digitale à un cardiaque dans la période d'eusystolie ; vous la donnez au même cardiaque arrivé au stade d'asystolie avec des œdèmes, des congestions multiples, etc. Dans le premier cas, vous n'aurez presque pas d'action cardiaque et les urines restent à leur taux normal ; dans le second, l'action cardio-vasculaire est à son maximum, la diurèse abondante. Ainsi, chez le premier malade, la digitale n'a aucune action sur les urines; chez le second, elle devient indirectement un des meilleurs diurétiques que nous connaissions. C'est la clinique qui nous a appris tous ces faits ; c'est elle, et non la physiologie sur des animaux sains, qui nous en donne l'explication. En effet, au point de vue clinique, quelques observateurs, et je suis du nombre, pensent que la digitale agit plutôt d'abord sur la périphérie du système circulatoire qu'à son centre. Est-ce la physiologie sur

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les animaux qui nous a démontré le fait et qui nous a fourni l'explication? Non; c'est une autre physiologie que les cliniciens ne sont pas toujours inhabiles à faire, et que les physiologistes de profession, quittant pour quelques instants leurs laboratoires, ne feraient pas mal de venir étudier à l'hôpital : la physiologie de Y homme malade.

On pourrait citer bien d'autres exemples, et au sujet des iodures, il importe d'affirmer, encore une fois, que la physiologie ne permet pas toujours d'expliquer leur action à longue portée. Sans doute, la physiologie est utile à la clinique ; mais, elle ne doit pas l'asservir. La clinique et la physiologie doivent s'appuyer réciproquement l'une sur l'autre, avec cette restriction que la seconde a toujours besoin du contrôle de la première. « Ceux, dit Cl. Bernard, qui veulent aujourd'hui tout expliquer en médecine par la physiologie, prouvent qu'ils ne connaissent pas la physiologie et qu'ils la croient plus avancée qu'elle n'est. Ceux qui repoussent systématiquement les explications physiologiques en médecine, prouvent qu'ils ne connaissent pas le développement de la médecine scientifique et qu'ils se trompent sur son avenir. »

Viodure de sodium moins actif sans doute que l'iodure de potassium, possède les mêmes propriétés que celui-ci1. S'il est moins actif, il est moins nuisible à la longue, il est plus facilement toléré par l'estomac, et d'après sa composition chimique, il renferme des quantités d'iode un peu supérieures. Cependant, Viodure de potassium étant doué d'une action antisyphilitique incontestable, c'est ce dernier sel que l'on doit toujours employer de préférence dans toutes les affections cardio-artérielles où l'on soupçonne l'influence étiologique de la syphilis. Dans les autres cas, et cela en raison de l'action incontestable de l'iodure de potassium, on peut toujours faire alterner (et telle est notre pratique depuis longtemps), tous les deux ou trois mois, par exemple, ce dernier médicament avec l'iodure de sodium. Il n'y a aucun avantage à recourir à Viodure de strontium dont l'action sur la diurèse et sur les fonctions rénales est bien problématique. De même, Yiodure de calcium prôné par G. Sée, à la dose de 1 à 2 gr. surtout dans les cas où l'état des voies digestives laisse à désirer, n'a pas fait ses preuves.

A la première période de l'artério-sclérose, il faut prescrire de faibles doses d'iodure de sodium (10 à 30 centigrammes par jour à prendre dans une tasse de lait durant dix à vingt jours chaque mois). Ensuite, pendant dix jours ou quinze jours du mois, on fait prendre trois à six fois par

1 IIuchard. De l'action thérapeutique des médicaments comparée à leur action thérapeutique (Soc. de thér., mars 1890). — Gingeot. De la prétendue impuissance thérapeutique de l'iodure de sodium (Rev. gén. de clin, et thér., août 1890).

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jour deux à trois gouttes de la solution au centième de trinitrine. Lorsque la localisation de l'artério-sclérose sur le cœur est confirmée, il ne faut pas craindre d'augmenter la dose quotidienne d'iodurc jusqu'à un à deux grammes.

En 1883, puis en 188."), j'ai démontré par quelques exemples probanls, multipliés et confirmés depuis cette époque, que l'angine de poitrine vraie, affection artérielle par excellence, doit être traitée par un médicament artériel, l'iodurc de potassium ou de sodium. Les guérisons ou grandes améliorations obtenues par cette méthode de traitement ne font plus maintenant aucun doute.

Parmi les observations citées, s'en trouvent plusieurs dans lesquelles la médication iodurée suivie d'une façon constante pendant un à trois ans, à la dose quotidienne de I à 2 grammes, à fait disparaître non seulement les accès angineux, mais aussi des souffles valvulaires liés à la cardio-sclérose. Celle-ci même peut guérir définitivement, grâce au traitement. Ces faits ne sauraient étonner, depuis que la curabilité de la cirrhose du foie à son début a été démontrée par Chreslien (de Montpellier) dès 1831, ensuite par Pécholier en et cela précisément par un traitement qui se rapproche beaucoup de celui des cardiopathies artérielles (régime alimentaire, laitage, médication iodurée).

Comment agit la médication iodurée, non seulement dans les affections valvulaires, mais aussi et surtout dans les cardiopathies artérielles?

D'abord, en activant la circulation périphérique et viscérale, elle augmente ainsi la nutrition des tissus et des organes; en abaissant la tension artérielle surélevée, elle favorise et facilite le travail du cœur.

Ensuite, la médication iodurée favorise la phagocytose, ce qui explique l'action résolutive des iodures sur les tissus scléreux. Plusieurs expériences tendent à le démontrer. Chez les animaux auxquels Schleich (1890) a pratiqué des plaies cavitaires des os, il a remarqué que la migration des leucocytes est beaucoup plus abondante après l'emploi de l'iodure de potassium, soit appliqué comme topique, soit pris à l'intérieur, et il arrive à celte conclusion que l'iodure stimule la formation des bourgeons charnus en activant la circulation, d'où l'explication de son action résolutive. Ces faits ont été confirmés ensuite par Heinz qui a démontré également que les iodures aboutissent à une production plus abondante de leucocytes et à un surcroit de leur activité. Cependant, il avait confirmé aussi les expériences de Binz montrant que l'iodoforme en mettant de l'iode en liberté, paralyse les globules blancs et entrave ainsi leur mouvement d'émigration. Mais, l'iode en combinaison produit tout le contraire.

A ce traitement il existe un écueil important à signaler :

Vers la fin de la seconde période de la cardio-sclérose, le myocarde

faiblit, la tension artérielle tend à s'abaisser au-dessous de la normale, ce que l'on constate par l'existence des œdèmes périphériques et des congestions viscérales. 11 y aurait donc un certain danger à prolonger outre mesure l'emploi des iodures à haute dose, d'autant plus que j'ai vu ceLte médication trop longtemps continuée et à trop haute dose, aboutir à un véritable état asystolique [asystolie iodique) . Alors, il faut avoir recours aux toniques du cœur, à la digitale, au sulfate de spartéine, à la caféine.

On ne doit jamais oublier les deux indications à remplir : un cœur à fortifier, des dégérescences artérielles à combattre. C'est pour leur obéir, que nous associons souvent, dans la même formule, l'iodure et un tonique du cœur, comme le sulfate de spartéine1.

Les excellents résultats dus à cette médication dans l'artério-sclérose doivent être rapprochés de ceux qui ont été obtenus dans le traitement des anévrismes aoriiques par les moyens suivants : les iodures dont Bouillaud a le grand honneur d'avoir le premier donné l'indication en 18S92; les cures de repos, d'abstinence et de saignées, formulées autrefois par Albertini et Valsalva, médication barbare sans doute, lorsqu'elle est appliquée dans toute sa sévérité, mais dont il faut encore s'inspirer parfois en l'atténuant au moyen de la diète carnée, par exemple ; enfin, tous les moyens capables d'amener la réduction de la masse sanguine et la diminution de la tension artérielle. Mais, si l'on a pu dire que, par la déplétion de la circulation centrale au profit de la circulation périphérique, les médicaments vasculaires produisent comme « une sorte de saignée interne », il est utile d'appeler l'attention sur l'abus que l'on fait de la médicaLion iodurée : on l'emploie partout, d'une façon banale dans toutes les cardiopathies sans distinction, à toutes les périodes des cardiopathies aussi bien valvulaires qu'artérielles, et l'on arrive à produire des troubles digestifs ayant un retenlissement plus ou moins marqué sur le cœur. Oette remarque est d'autant plus importante que l'on verra plus tard, le seul régime alimentaire aidé ou non de remploi de diurétiques paissants, et surtout de la théobromine, suffire pour combattre la plupart des accidents, et surtout la dyspnée. Dans les cardiopathies artérielles, le régime alimentaire est la base du traitement.

• Eau distillée 100 gr.

Iodure de sodium 5 gr. (ou 10 gr.)

Sulfate de spartéine 0 gr. 50 (ou 1 gr.)

Prendre une cuillerée à café deux ou trois fois par jour.

2 Bouillaud. Deux cas d'anévrismes traités par l'iodure de potassium. (Disparition à peu près complète de l'un ; amélioration sensible de l'autre.) (Gaz. des hôp., 8 février 1859.) — Après Bouillaud, Chuckerbutty (de Calcutta) en 1862, Balfour en 1868, ont publié de nouvelles observations. Ce n'est donc pas à ces deux derniers médecins (comme l'ont écrit quelques auteurs), mais à Bouillaud seul que revient la priorité de la médication iodurée dans les anévrismes et les maladies artérielles.

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III. — Traitement de la troisième période [initro- artérielle).

À cette période, la thérapeutique est celle des affections mitrales mal compensées, puisque la cardio-sclérose est entrée dans la phase de la mitralité, par suite de la dilatation des cavités cardiaques et des orifices auriculo-ventriculaires. Alors, il faut employer les toniques du cœur, surtout la digitale qui trouve déjà son application à la deuxième période, et dont il importe de fixer les indications, les contre-indications et le mode d'emploi. Cette étude sera suivie de celle d'autres moyens thérapeutiques, et du traitement des principales manifestations de la cardiosclérose.

Emploi de la digitale [ses contre-indications et indications).

Si les cardiopathies artérielles sont précédées et caractérisées a leurs premières périodes par l'élévation de la tension artérielle, l'indication consiste à prescrire surtout les médicaments dépresseurs de cette tension, et à proscrire ou à employer avec prudence les substances ayant pour effet de l'augmenter : digitale, belladone, ergot de seigle.

Il y a un corollaire à cette proposition. Si l'augmentation de la tension artérielle est le plus souvent le résultat d'un état spasmodique, permanent ou intermittent, généralisé ou partiel du système artériel, la logique enseigne la contre-indication de tous les médicaments vasoconstricteurs, et au contraire l'indication des substances capables d'amener la vaso-dilatation.

Ainsi, les angineux sont souvent des artério-scléreux, et comme tels, ils présentent une hypertension artérielle qui augmente encore au moment des accès. On comprend ainsi pourquoi et comment l'ergot de seigle est capable de déterminer chez ces malades des crises douloureuses, pourquoi la digitale, administrée sans prudence et d'une façon intempestive, a pu produire les mêmes effets défavorables.

J'ai vu commettre, il y a quelques années, fimprudence d'administrer à haute dose la digitale à une malade atteinte d'aortite subaiguë avec accès d'angine de poitrine vraie. Pendant les trois jours que dura cette médication, les paroxysmes angineux devinrent beaucoup plus fréquents et intenses, alors qu'ils s'étaientconsidérablement amendés sous l'influence des iodures. Deux jours après, elle mourait subitement, et quoique celte terminaison soit spéciale à l'angor pectoris, on est en droit de se demander si la digitale n'a pas été étrangère à ce rapide dénouement.

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Dans la néphrite interstitielle — qui n'est autre chose que la localisation de l'artério-sclérose sur le rein — l'emploi de la digitale a pu provoquer des hémorrhagies cérébrales, comme Traube en a cité cinq exemples : « Dans un cas qui m'a été signalé, dit Rendu, une attaque d'apoplexie survint trente-six heures après l'administraLion de 50 centigrammes d'ergot de seigle, et quoique le malade fût déjà depuis quelque temps sous le coup de phénomènes d'urémie lente, il y eut là peut-être plus qu'une simple coïncidence. »

J'ai vu dernièrement des embolies cérébrales1 survenir chez des cardiopathes artériels auxquels la médication digitalique avait été prescrite à trop haute dose dans le but de combattre certains symptômes d'arythmie. En 1889, j'ai observé deux malades en ville, dont l'un eut une embolie cérébrale, un jour après l'administration d'une solution alcoolique de deux milligrammes de digitaline, dont l'autre était atteint d'ac cès de dyspnée extrêmement violente, aussitôt qu'il avait pris une faible dose du médicament. Il y a quelques années, à l'hôpital, un cardiopathe artériel succombait à une embolie cérébrale, comme l'autopsie l'a démontré, après avoir absorbé pendant deux jours 30 centigrammes de macération de digitale. Un de mes élèves, dans sa thèse inaugurale, a rapporté l'observation d'une femme qui fut atteinte dans mon service d'une embolie cérébrale, vingt-quatre heures après avoir pris pendant deux jours 30 centigrammes d'infusion de digitale '-.

Dans une thèse inaugurale faite sous l'inspiration de Bernheim (de Nancy), on lit le passage suivant : « Quand l'affection cardiaque est accompagnée d'athérome artériel et de lésions scléreuses des valvules, i est prudent de n'user de la digitale qu'avec beaucoup de réserve. Deux phénomènes peuvent se produire : sous l'influence de l'augmentation de pression, il est possible que les vaisseaux artériels du cerveau se dis tendent et même se rompent par suite de leur perte d'élasticité ; d'autre part, l'activité cardiaque étant accrue, les ondées sanguines possèdent une force d'impulsion plus grande, et il peut arriver que quelques par celles athéromateuses se détachent, soient entraînées dans le torrent circulatoire jusque dans les artères cérébrales, leur siège de prédilection et donnent lieu à des embolies, puis à du ramollissement. Ces accidents s'annoncent par des étourdissements, de l'obscurcissement de la vue des fourmillements dans les membres, et si l'on prolonge l'administra tion de la digitale, on ne tarde pas à voir survenir le cortège alarmant

1 Danger de l'emploi de la digitale et des médicaments excitateurs de l'artério-tension dans les cardiopathies artérielles (Journ. des prat., 1887).

- Fleuiiot. Action thérapeutique de la digitale dans les affections organiques du cœur (Thèse de Paris, 1884).

des symptômes de l'embolie cérébrale, parmi lesquels prédominent l'aphasie et l'hémiplégie1. » Suivent trois observations concluantes.

Les cardiopathies artérielles déterminent par elles-mêmes et sans l'intervention de la digitale des arythmies rythmées (rythme couplé et tricouplé du cœur, rythme couplé et tricouplé alternant, et j'ai observé quatre cas où la digitale, qui peut produire par elle-même ou exagérer cette allorythmie, a été suivie de la mort rapide ou subite 2.

Tous ces faits malheureux, on ne peut les attribuer à l'intoxication digitalique à laquelle seraient plus particulièrement exposés les arlérioscléreux d'après les idées régnantes, en raison des lésions fréquentes qu'ils présentent du côté de leurs reins, et de l'imperméabilité rénale consécutive. Car, dans toutes ces observations, on n'a jamais constaté aucun accident de digilalisme. 11 faut donc se rappeler que dans les cardiopathies artérielles, au moment de la période d'hypersystolie et d'hypertension vasculaire, la digitale peut contribuer à la production d'accidents divers tels que : accès d'angor, attaques de palpitations violentes ou de dyspnée, embolies ou hémorrhagies cérébrales.

Cependant, ce sont là des faits isolés, beureusement très rares, qui ne doivent en aucune façon nous autoriser à proscrire absolument la digitale dans la cardio-sclérose. Loin de nous une semblable pensée. Adopter une telle conclusion, serait commeLtre l'une des erreurs thérapeutiques les plus graves et les plus préjudiciables aux malades.

Les cœurs gros de l'artério-sclérose ne sont pas toujours des organes dont la fibre musculaire est hypertrophiée, et il existe tout un groupe de yw^r/o-hyperLrophies cardiaques caractérisées par l'atrophie de myocarde et l'hyperplasie du tissu conjonctif; alors, l'affaiblissement du cœur est précoce, il n'est que temporaire, et la digitale est indiquée.

A la dernière période de l'artério-sclérose du cœur, le myocarde faiblit encore, les cavités se dilatent, et avec elles les orifices auriculoventriculaires qui deviennent insuffisants ; les congestions, les œdèmes et les hydropisies apparaissent, la tension veineuse augmente tandis que la pression artérielle diminue, en un mot la cardiopathie filtre dans la mitraillé ; de cardio-artériel, le malade devient un vrai cardiaque ou un mitral. Ici encore, le médicament peut produire d'excellents effets.

Enfin, dans d'autres cas plus rares de ces mêmes cardiopathies, les rapports existant normalement entre l'état de la tension artérielle et celui de la tension veineuse sont intervertis d'une manière seulement

' Bloch. Sur les indications de la digitale dans les maladies du cœur (Nancy, 1879). - Le rythme couplé du cœur et la mort par la digitale (Soc. méd. des hôpitaux, 1892).

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fonctionnelle, et la digitale prescrite à dose modérée agit encore favorablement, surtout comme le disait Withering, à titre de « régulateur » de la circulation.

En dehors de ces cas, et surtout lorsque la cardio-sclérose présente les signes d'une tension artérielle surélevée avec exagération de la systole, la digitale doit être prescrite avec prudence pendant deux ou trois jours au plus, à doses modérées, et cette recommandation a d'autant plus d'importance que les accidents d'arythmie et de tachycardie, fréquents dans cette forme de cardiopathie, paraissent être à tort deux indications favorables à son emploi. Le plus souvent même, il faut alors s'en abstenir; mais la proscription absolue et systématique de la digitale dans les cardiopathies artérielles serait une faute très grave de thérapeutique contre laquelle nous serions des premiers à protester.

En résumé, l'existence de symptômes hyposystoliques (avec léger œdème prétibial, et cela malgré un pouls fort et presque vibrant et un cœur paraissant se contracter avec énergie), la diminution de l'excrétion urinaire, l'apparition du bruit de galop qui est souvent un signe de fatigue ou d'insuffisance du myocarde, la production de congestions œdémateuses passives vers l'appareil pulmonaire, etc., sont autant d'indications pour l'emploi du médicament. A proprement parler, c'est Yhyposystolie qui règle la conduite du praticien.

Cet état hyposystolique est le premier degré, le signe révélateur de l'asystolie confirmée de Corvisart et de Beau; il n'a pas les allures bruyantes de cette dernière, et il doit être recherché avec soin, d'autant plus qu'il se reproduit à chaque instant dans le cours des cardiopathies artérielles. Il se traduit par les symptômes qui viennent d'être énumérés, et souvent, mais non toujours, il est précédé par un bruit de galop qui se manifeste d'abord à la palpation de la main, par une sensation de rebondissement cardiaque. Or, malgré cet état hyposystolique, le pouls peut conserver presque toute sa force dans les cardiopathies artérielles, il reste serré, concentré et dur; le cœur paraît battre toujours avec assez d'énergie, et si l'on s'en tenait au simple examen du cœur et du pouls, on penserait à tort qu'une intervention thérapeutique est inutile.

Il y a loin, comme on le voit, de cet état hyposystolique à l'asystolie de Corvisart et de Beau, que Maurice Raynaud a caractérisée, en disant : « La face bouffie, l'œil brillant, les narines largement dilatées, la poitrine haletante, le malheureux patient est en permanence dans l'état anxieux d'un homme qui vient d'accomplir une course forcée. Ses lèvres, ses joues sont livides; son pouls est imperceptible; les veines du cou sont turgescentes et animées d'une ondulation perpétuelle. Tout son corps est tuméfié par l'anasarque. »

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU COEUR

L'hypertension artérielle et l'imperméabilité rénale, avec ou sans albuminurie, sont-elles toujours des contre-indications formelles à l'emploi de la digitale?

a. Je réponds à la première question, en disant qu'il ne fautpas trop agiter le spectre de l'hypertension artérielle. Sans doute, la digitale produit et augmente cette hypertension ; mais, avant tout, ce médicament agit à titre de régulateur du cœur et de la circulation ; il a encore pour effet d'allonger la période diastolique des révolutions cardiaques, et c'est ainsi qu'il favorise la réplétion complète des cavités ventriculaires. Du reste, il ne faut pas oublier que, dans ces cardiopathies artérielles, la tension vasculaire subit des oscillations rapides et fréquentes, qu'elle s'abaisse fréquemment d'une façon transitoire, ce que démontre l'existence de l'œdème prétibial. Dans ces conditions, il ne faut jamais hésiter à prescrire de bonne heure la digitale, capable de produire alors des effets plus complets que dans les affections simplement valvulaires.

Au sujet de la digitale, je le répèle, il ne faut pas trop agiter le spectre de l'hypertension artérielle, d'autant plus qu'il est démontré que ce n'est pas toujours en augmentant cette tension que le médicament est diurétique. C'est là une erreur que, pour ma part, j'ai quelque temps partagée et qu'il importe de rectifier. L'observation clinique démontre, au contraire, qu'au moment où s'établit la diurèse digitalique, la tension vasculaire est ordinairement abaissée, et la preuve expérimentale de ce fait a été donnée par Lauder-Brunton et Power. Après injection d'une solution de digitale dans la circulation d'un chien, ils notent deux phases : la première dans laquelle la sécrétion urinaire diminue jusqu'à s'arrêter par suite de la contraction des artères rénales, contraction tendant à mettre obstacle à l'arrivée du sang dans le rein et pouvant aboutir à l'apparition d'une faible quantité d'albumine, comme s'il s'agissait d'une ligature ou d'une compression de ces artères; la seconde qui succède assez rapidement à la première, caractérisée par la dilatation des artères rénales, par l'abondance de la sécrétion urinaire, au moment même où la pression artérielle commence à baisser. Tel est même le mécanisme d'action d'un grand nombre d'agents diurétiques. Le massage abdominal semble agir sur la diurèse comme la digitale, puisque l'augmentation des urines coïncide, par l'emploi de ces deux moyens, avec la vaso-dilatation succédant promptement à un état de vasoconstriction et d'hypertension artérielle. Donc, l'augmentation de la diurèse est liée surtout à l'accroissement de la vitesse du sang dans le rein, plus qu'à l'élévation de la tension artérielle, et cet accroissement de vitesse est proportionnel à la résistance qui a contenu le liquide sanguin et qu'il a dû vaincre. 11 s'agit, en un mot, d'une véritable poussée de

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liquide, analogue à la brusque poussée de l'eau à travers une digue rompue.

Du reste, la digitale est un diurétique indirect, n'agissant à ce titre que dans des circonstances déterminées. Déjà, à la fin du siècle dernier, Withering qui a eu le grand honneur d'avoir utilisé le premier l'action cardiaque et diurétique du médicament, disait « qu'on peut en espérer de bons effets dans toutes les espèces d'hydropisies, excepté dans les hydropisies enkystées ». Vassal, en 1809, affirmait que l'état d'infiltration est nécessaire pour favoriser l'action de la digitale, et Lorain l'appelait le « remède des hydropisies cardiaques ». Un peu plus tard, Sydney-Ringer faisait remarquer que la résorption des œdèmes ou des hydropisies par la digitale est la cause et non la conséquence de son action diurétique. Celle-ci est donc intimement liée à l'existence des œdèmes, à ce point que, ceux-ci disparus, l'augmentation delà sécrétion urinaire s'arrête et qu'elle peut même être remplacée par l'oligurie, si l'on continue la même médication ; fait très important pour la pralique. « On pourrait croire — avait dit Lorain avant lui — que les litres d'urines que la digitale a fait rendre, en vingt-quatre heures, sont empruntés aux tissus, tandis qu'ils appartiennent à la résorption du liquide épanché, d'où il suit que la diurèse est plus facile chez les hydropiques qui ont du liquide en réserve. »

Donc, l'accroissement de vilesse du sang dans le rein est cause de l'augmentation de la diurèse. Sous cette influence, le liquide épanché dans le tissu cellulaire ou les cavités, rentre dans la circulation pour être éliminé par les reins, et cela en vertu de principes physiques démontrant que l'accélération d'un liquide quelconque dans un tube poreux augmente l'endosmose, et que son ralentissement fait prédominer l'exosmose, comme l'ont démontré, dès 1826, les expériences de Dutrochet.

Ce qui prouve enfin qu'il s'agit bien, pour l'augmentation de la diurèse, de la rentrée du liquide du tissu cellulaire dans la circulation, c'est l'élimination parfois considérable des chlorures dans la diurèse digitalique. Ces chlorures n'ont pu être puisés que dans les liquides hydropiques, et leur chiffre a pu s'élever ainsi à plus de 35 grammes, comme je l'ai vu. Naubauer et Vogel parlent de deux malades dont l'un excréta 55 grammes de chlorure de sodium pendant trois jours, et dont l'autre vit la quantité de ce sel s'élever de 4 à 27 grammes sous l'influence d'une décoction de digitale. Sans doute, cette hyperchlorurie urinaire d'emprunt n'a pas d'importance clinique ; mais elle a la valeur d'une démonstralion physiologique. Elle contribue à prouver que la digitale ne résout pas les épanchements parce qu'elle est diuréLique, mais elle devient diurétique parce qu'elle résout les épanchements '.

' II. Huciiard. Traité de thérapeutique appliquée, 1896, fascicule X.

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b. Pour répondre à la seconde question, il suffît d'abord de rappeler brièvement deux faits que j'ai contribué à démontrer :

1° La digitale, môme administrée à haute dose, n'est pas nuisible dans les affections rénales; 2° la digitale peut être utile, et elle a souvent pour résultat de diminuer la quantité d'albumine, non pas seulement dans les albuminuries cardiaques, mais aussi dans les néphrites.

On a regardé à tort l'imperméabilité rénale comme une contre-indication à l'emploi de la digitale. C'est là une erreur démontrée par la physiologie de ce médicament qui ne s'élimine pas par les reins et qui est probablement détruit par l'organisme avant de passer dans les urines ; erreur démontrée encore par la clinique qui fournit des observations nombreuses, témoignant de l'innocuité et même de la grande efficacité de ce médicament dans les néphrites interstitielles. Et cependant, il est prouvé que, dans cette dernière maladie, l'imperméabilité du rein est beaucoup plus accusée que dans les autres néphrites.

Dans les néphrites parenchymateuses, la grande quantité d'albumine n'est pas une contre-indication à son emploi, et la digitale agit ici non seulement en élevant la tension artérielle toujours très abaissée dans cette maladie et en augmentant la vitesse du sang dans le rein, mais aussi en diminuant l'albumine, comme j'en ai cité des exemples'.

Donc, l'imperméabilité rénale dans les néphrites artérielles d'une part, la quantité d'albumine d'une autre part, ne sont pas des contre-indications à l'emploi de la digitale.

Ce médicament est seulement inefficace, ainsi que je l'ai remarqué, dans les cas de complication hépatique (congestion ou sclérose du foie), et cependant il résulte des expériences de Roger '-, que le foie ne semble pas exercer sur la digitaline une action d'arrêt ; il est contre-indiqué à la période franchement hypersystolique, eL aussi quelquefois au stade ultime de l'asystolie et de la dégénérescence myocardique. Dans ce dernier cas encore, il ne faut pas complètement s'en abstenir, et on observe souvent des faits où la digitale, après avoir été inefficace à plusieurs reprises, a repris toute son action.

Du reste, il ne faut pas se hâter de conclure de l'impuissance digitalique à l'impuissance ou à la dégénérescence définitive du myocarde. D'abord, à l'aide de quels symptômes peut-on savoir que cette dégénérescence est complète et définitive, et n'arrive-t-il pas souvent, surtout dans les cardiopathies artérielles, de confondre de simples cardiectasies par cœur forcé avec une dégénérescence irrémédiable du muscle cardiaque ?

1 L'administration de a digitale dans les affections rénales {Soc. méd. des hop., 1892). ! Soc. de Biologie, 1889.

H. Huchard. — Maladies du cœur, 3° édition. 32

Je me rappelle à ce sujet une femme arrivée à l'hôpital dans un état d'asystolie très accusée. Pendant plusieurs semaines, la digitale agit d'une façon remarquable ; puis brusquement elle cesse d'agir, la diurèse et le ralentissement cardiaque ne se produisent pas, et la malade est sur le point de succomber. C'est alors que, constatant une dilatation énorme des cavités cardiaques, je fais pratiquer une saignée générale de 400 grammes pour lever l'encombrement vasculaire. Le lendemain, j'administre la digitale qui, donnant une diurèse de quatre litres, fait promptement disparaître les hydropisies, les œdèmes et congestions passives des divers organes. Les mêmes accidents se sont produits depuis deux ans ; à plusieurs reprises la même médication a été appliquée, et grâce à elle, cette malade vit encore.

Un cardiaque arrivé à la dernière période d'asystolie présente un œdème dur et comme éléphantiasique des membres inférieurs. La digitale, qui jusque-là avait produit ses effets habituels, cesse tout à coup d'agir. Pourquoi? Etait-ce parce que la fibre cardiaque trop altérée était incapable de l'épondre à la sollicitation médicamenteuse? D'après les idées courantes, cette opinion, qui pourrait aboutir à l'inaction thérapeutique, serait acceptée par un assez grand nombre de cliniciens. Et cependant, c'est là une erreur. On pratique avec une grosse aiguille chauffée au rouge afin qu'elle soit aseptique et pour rendre les piqûres moins douloureuses, une dizaine de mouchetures sur les membres inférieurs ; on lève ainsi l'obstacle périphérique constitué par la compression de l'œdème dur sur les vaisseaux, comme on avait tout à l'heure levé l'obstacle central constitué par l'encombrement ventriculaire, et la digitale récupère toute son action.

Sous quelle forme, à quelle dose doit-on prescrire la digitale? Car, il ne s'agit pas seulement d'instituer l'indication d'un médicament, il faut encore savoir s'en servir, et un bon outil, entre les mains d'un ouvrier inexpérimenté, ne sera toujours qu'un mauvais outil.

Depuis longtemps j'ai renoncé à toutes les tisanes de digitale (infusion et macération), et je donne la préférence à la digitaline cristallisée pour des raisons faciles à comprendre, comme on va le voir.

Il est de connaissance vulgaire, que les fruits n'ont pas la même saveur, que les feuilles n'ont pas la même verdeur, ni les fleurs le même éclat, suivant les différentes conditions atmosphériques. Il y a des années de bon et de mauvais vin. De même, il y a des années de bonne et de médiocre digitale. Ce qui le prouve, c'est le fait suivant : Pendant une saison de sécheresse exceptionnelle, les feuilles de la plante récoltées en 1892, avaient une action thérapeutique très amoindrie, parce qu'elles renfermaient une quantité de principe actif certainement inférieure à

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un milligramme par gramme de feuilles, ce qui est l'habituelle proportion. Il en est de même pour toutes les plantes dont la composition chimique change avec les climats et les conditions atmosphériques, pour l'aconit par exemple, et la belladone renferme parfois des quantités notables de sels de potasse, capables de modifier son action médicamenteuse.

Brunton a fait la remarque que les digitales d'Angleterre, d'Ecosse ou d'Amérique oui une action absolument différente. Ainsi, à Edimbourg, il raconte que les malades supportent impunément la quantité de 15 grammes d'infusion de feuilles, tandis qu'à Londres une dose de i grammes expose déjà à des accidents sérieux d'intoxication. Rien de bien extraordinaire, puisque c'est là une dose habituelle pour un cheval. En Roumanie et dans quelques autres pays, à l'exemple de Pétrescu (de Bucarest), on ose prescrire, « sans aucun accident » 10 à 12 grammes d'infusion de feuilles de digitale dans la pneumonie. Cette pratique ne sera jamais suivie en France, parce que notre digitale est certainement beaucoup plus active, et l'on ne se résoudra jamais à cette << thérapeutique par intoxication ». Dans notre pays, j'ai pu voir à quelques kilomètres de distance, dans les Vosges et dans le Morvan, des digitales douées d'une action variable en raison de leur exposition différente aux rayons solaires et aussi du terrain sur lequel elles puisent leur nourriture.

Voilà ce qui démontre encore, qu'en plus des conditions atmosphériques, les terrains et les climats peuvent faire varier dans des proportions considérables la richesse de la plante en principes actifs, et l'on sait d'autre part, que la digitale cultivée dans nos jardins est presque inerte.

Ajoutez à cela, que les feuilles de première année sont également inertes, que celles de seconde année doivent être cueillies avant la floraison, que les plus aelives sont situées au-dessus des radicales, que la tige, les pétioles et les nervures sont pauvres en principes actifs, que le pharmacien doit conserver soigneusement ces feuilles à l'abri de la lumière et de l'humidité, qu'il doit en renouveler la provision tous les ans parce qu'elles s'altèrent et perdent facilement leurs propriétés, et vous comprendrez avec moi qu'il y a là bien des causes d'erreurs, bien des causes d'inégalités d'action du médicament. Si encore les malades se fournissaient toujours aux mêmes pharmacies, il n'y aurait que demi-mal ; mais, quand vous failes usage, un jour de feuilles de digitale renfermant I milligramme de digitaline par gramme, et un aulre jour de feuilles qui n'en contiennent que 3/4 ou 1/2 milligramme, voyez à quels accidents vous pouvez exposer les malades. Si vous avez employé des feuilles inactives ou peu actives, vous attribuerez l'insuccès au myocarde trop dégénéré, et non au médicament lui-même, et vous commettrez une double erreur très préjudiciable à votie cardiopathe, puisque, d'une part,

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vous aurez diagnostiqué à tort une dégénérescence myocardique à peine accusée, et que d'autre part, vous vous condamnerez à l'inaction thérapeutique. Puis, enhardis par des quantités assez fortes de feuilles de digitale qui n'auront produit que des effets peu appréciables, vous doublerez, vous triplerez la dose avec des feuilles d'autre provenance et d'une activité deux ou trois fois plus grande.

Tel est le secret des intoxications digitaliques dont on parle tant, et qui n'arrivent jamais ou presque jamais avec la digitaline cristallisée, parce que celle-ci est invariable dans ses propriétés physiologiques et dans son action thérapeutique ; non pas que je condamne l'emploi de l'infusion et de la macération de digitale qui sont des préparations de choix et qui aboutissent — la macération surtout — à une diurèse parfois très abondante. Mais, si l'on réussit dix fois, vingt fois avec ces préparations, on peut avoir une fois ou deux un insuccès complet, ou même encore des accidents quand on augmente inconsidérément les doses : nouvelle raison de donner la préférence à la digitaline cristallisée.

On a dit que la digitaline n'est pas le seul principe actif de la plante. Cela est vrai. Mais la digitaléine possède des propriétés physiologiques très atténuées, la digitine est presque inerte, la digitonine est douée d'une action contraire à la digitaline, puisqu'elle reproduit les effets de la saponine (paralysie des nerfs sensibles et moteurs de l'appareil musculaire et du myocarde, abaissement de la pression sanguine, cœur en diastole). Quant à la digitoxine dont on parle en certains pays avec grande exagération, nous dirons bientôt ce qu'il faut en penser.

On a dit aussi que la digitaline a un pouvoir diurétique inférieur à celui de la macération de feuilles de digitale ; encore une légende. En 1890, j'ai démontré, par des observations concluantes et décisives, que l'action diurétique de la digitaline cristallisée ne le cède en rien à celle de la macération de digitale. Au contraire, cette action diurétique s'exerce plus sûrement et plus rapidement, la digitaline est mieux supportée par l'estomac, et elle détermine plus rarement des troubles gastriques.

La question de posologie est importante à connaître.

Lorsqu'on est en présence d'un asystolique, il faut prescrire la digitaline à dose élevée et massive pendant un seul jour : 30 gouttes du soluté de digitaline cristallisée au 1000e, ce qui équivaut à 1 milligramme de principe actif. Bien entendu, il faut en môme temps soumettre le malade au régime lacté. Voilà la dose anti-asystolique. Elle ne doit être répétée qu'après huit ou quinze jours, s'il y a lieu. Quant à cette dose de 1 milligramme de digitaline cristallisée, elle n'est pas si forte qu'on pourrait le croire, puisqu'elle correspond à 1 gramme de feuilles. D'un autre

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côté, il faut prescrire cetle quantité en deux fois dans la journée, et même en une fois, en raison du principe suivant de thérapeutique générale : Tout médicament à élimination /cuir, peut et doit être prescrit à dose massive et pendant peu de temps, sans crainte, non à doses fractionnées, parce que l'organisme se charge lui-même du fractionnement des doses; par contre, tout médicament à élimination rapide (salicylates, iodures, bromures, etc.) doit être prescrit à doses fractionnées et pendant un temps plus ou moins long pour en impressionner davantage et plus longtemps l'organisme.

Quand on a obtenu la disparition des phénomènes asystoliques, des œdèmes, des hydropisies, des congestions passives, on peut prévenir ces accidents, en prescrivant d'une façon systématique tous les vingt jours ou tous les mois par exemple, pendant trois ou quatre jours, un granule d'un quart de milligramme de digitaline cristallisée. Telle est la dose à litre de médication car dio- Ionique ou cardio-sédative.

On voit par là, une fois de plus, que « dans un médicament, il y a plusieurs médicaments », ce qui veut dire qu'avec des doses différentes et un mode également différent d'administration, la digitaline, par exemple, agit tantôt sur le rein. tantôL sur le cœur. Mais il faut bien savoir qu'elle n'est diurétique que d'une façon occasionnelle, seulement lorsqu'il y a des œdèmes ou des hydropisies cardiaques à résorber, que l'action diurétique est souvent en raison inverse Je l'action cardio-Ionique, et réciproquement. C'est ce qui explique les faits de son action dissociée.

Je termine par les conclusions suivantes :

La digitale est un médicament qu'on peut qualifier d'héroïque; il est, sans aucun doute, le plus efficace de toute la thérapeutique, et sans lui, la cardiothérapie ne serait pas. Par conséquent, il est nécessaire d'avoir sous la main une préparation toujours fidèle, invariable dans sa composition comme dans son action thérapeutique. Seule, la digitaline cristal- Usée de Nativelle possède ces avantages.

Il n'en est pas de même d'un produit que l'on vante beaucoup à l'étranger : la digitoxine de Schmiedeberg . A ce sujet, je n'aurai qu'à répéter ce que je disais en 189G.

Les différents échantillons de digitoxines présentent une variété très grande dans les effets produits. En France, Houdas, dont les travaux chimiques font autorité en la matière, affirme que la digitoxine n est pas un produit de composition constante et dé finie, niais an mélange de digitaline cristallisée, et d'un principe non encore isolé, analogue ou identique à la strophantine, à Vouabaïne, ou à la lam/hinine, corps possédant une action toxique certainement supérieure à celle de notre digitaline

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cristallisée. Voilà ce qui explique l'activité (Usez toxicité) parfois plus grande de cet agent ; et le pouvoir thérapeutique d'un médicament ne se mesure pas aux accidents toxiques qu'il est capable de produire.

Je répète que jamais je n'ai vu d'accidents avec la digitaline, parce que je l'administre d'après certains préceptes sur lesquels j'insiste depuis longtemps. 1

Tout d'abord, quand un malade est en état d'hyposystolie ou d'asystolie, il ne faut jamais se presser d'administrer la digitale; on doit commencer par ouvrir les voies à l'action du médicament. Pour cela, on doit laisser pendant deux ou trois jours le malade au repos (celui-ci étant déjà la digitale du cœur), et le soumettre immédiatement au régime lacté absolu. Une certaine diurèse résulte d'abord de l'emploi de ces deux moyens bien simples. Puis, on prescrit une purgation, et le lendemain, en une fois et pendant un seul jour, 40 à 50 gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième. Après quoi, on attend quinze ou vingt jours, avant de recommencer de la même façon et à la même dose, si l'indication persiste.

La plupart des thérapeutes ont pour habitude de prescrire trop tardivement la digitale dans les affections cardiaques, en attendant que cellesci soient arrivées à la période d'asystolie confirmée. C'est là un grand tort, et dès qu'est survenue la période dhyposystolie caractérisée seulement par un peu d'œdème prétibial, on peut dire que l'heure de la digitale a sonné ; il faut dès lors prescrire systématiquement toutes les trois semaines environ, pendant un seul jour et en une fois, vingt à

1 Quand et comment doit-on prescrire la digitale? (Rev. de clin, et thér., 1887-1888 et Société de Thérapeutique, 1889). — Sur le pouvoir diurétique de la digitaline cristallisée, et le traitement des cardiopathies à la période d'hyposystolie {Société de Thérapeutique, 9 juillet 1890). — Traitement des pneumonies grippales; mode d'emploi de la digitaline. {Soc. de Thérap., et Bull, méd., 1892, Bulletin de la Soc. méd. des hôp., 1892.)— Le rythme couplé du cœur et la mort par la digitale {Soc. méd. des hôp., 1892. — Digitale et digitaline {Journal des praticiens, 1896). — Les feuilles de digitale et la digitaline cristallisée {Journal des Praticiens, 1897. — Etude sur la digitale et les médicaments cardiaques {Thérapeutique appliquée, 1896-1897, fasc. X et XI.)

La solution de digitaline cristallisée au milième est ainsi composée :

On fait dissoudre la digitaline dans 450 cent, cubes d'alcool ; on ajoute l'eau et la glycérine, puis on complète un litre avec quantité suffisante d'alcool.

Cette formule présente l'avantage de donner une solution ayant exactement la densité de l'eau, de sorte qu'un gramme ou un centimètre cube correspond à 50 gouttes. Cette préparation à laquelle convient le nom de glycéro-alcoolé présente encore les avantages suivants : 1° sa conservation indéfinie ; 2» la difficulté de l'évaporation par suite de la viscosité du liquide ; 3» sa solubilité complète assurée, même quand le liquide est étendu d'eau ; 4° la sûreté de son absorption sous forme liquide, les granules médicamenteux préparés depuis longtemps pouvant traverser le tube digestif sans être absorbés. (Petit).

Digitaline cristallisée . . .

Glycérine pure (densité 1250).

Eau distillée ......

Alcool à 95°

I gramme.

333 cent, cubes.

I 47 cent, cubes.

q. s. pour compléter un litre à 15° centigrades,

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trente gouttes de cette solution. Par cette méthode, on soutient ainsi la fibre cardiaque pendant des mois et des années, et des cardiopathies soumis depuis plusieurs années à cette médication, n'ont jamais vu survenir d'autre accident d'hyposystolie. Mais, il faut toujours prescrire, en même temps que la digitaline, et pendant deux ou trois jours, tous les mois ou toutes les trois semaines, le régime lacté absolu.

En résumé, sans crainte des effets accumulatifs de la digitale dont le danger a été singulièrement exagéré, on doit la prescrire à dose massive, précisément parce qu'elle s'accumule et agit lentement.

Quand on veut faire dormir un malade, on a soin de lui injecter en une fois un centigramme de morphine, et non pas en quatre fois. Quand on veut agir sur l'état fébrile, on prescrit d'emblée un gramme de quinine, et non pas cette même quantité en plusieurs doses dans la journée. Pour la quinine comme pour la digitale, comme pour les médicaments à action lente, le fractionnement des doses est une faute, puisque celles-ci, encore une fois, se fractionnent d'elles-mêmes dans l'organisme, en raison de la lenteur de leur action et de leur élimination.

Tout autre doit être notre conduiLe pour les médicaments à élimination rapide, comme les bromures et les iodures. 11 faut fractionner les doses pour que l'organisme soit le plus souvent et le plus longtemps impressionné par le médicament, et à ce sujet, je cite l'exemple d'un épileptique atteint d'accès nocturnes, qui prenait inutilement 8 grammes de bromure en deux fois dans la journée, et qui en fut complètement délivré par deux doses de 2 gr. 50, prises le soir et au commencement de la nuit.

Tua item:; nt de la dyspnée toxi-alimentaire

La dyspnée dans les cardiopathies artérielles est un symptôme dont la fréquence et l'importance sont maintenant connues. Par conséquent, il est utile d'entrer dans quelques détails au sujet de sa médication.

La dyspnée toxi-alimentaire de beaucoup la plus importante, doit être d'abord étudiée au point de vue thérapeutique. L'explication qui en a été donnée, a montré que trois éléments entrent en jeu pour la produire : 1° le régime alimentaire qui introduit un grand nombre de toxines dans le tube digestif et dans l'organisme ; 2° l'insuffisance rénale qui met obstacle ;ï l'élimination complète de ces toxines ; 3° l'insuffisance hépa-

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tique qui, empêchant leur arrêt et leur destruction, permet la pénétration de ces poisons dans la circulation.

C'est contre cette triple alliance que la thérapeutique doit combattre. Puisque la dyspnée est d'origine alimentaire, il faut s'adresser à Y alimentation, et pour remplir cette indication, de toutes la plus importante, d'abord supprimer pour toujours du régime alimentaire les substances renfermant un grand nombre de toxines : bouillons et potages gras en excès, poissons et surtout poissons de mer, viandes faisandées et peu cuites, gibier avancé, salaisons, conserves alimentaires, charcuterie, fromages faits, etc.

11 faut prescrire le régime lacté et celui-ci est soumis à certaines règles qu'il est utile de bien connaître au point de vue pratique.

D'abord, dès l'apparition de la dyspnée toxi-alimentaire, le régime lacté doit être absolu, à l'exclusion de tout autre nourriture, et il faut le prescrire à la dose minima de 3 litres à 3 litres 1 /2 par jour. Au-dessous de ces quantités, pour un malade de poids moyen, l'alimentation devient insuffisante, et l'amaigrissement assez rapide qui en résulte peut contribuer encore pour sa part, en jetant dans l'organisme des produits toxiques de dénutrition, à devenir une nouvelle source d'auto-intoxication et de troubles respiratoires. Donc, il ne suffit pas de dire au malade : « Buvez trois litres de lait par jour, comme vous voudrez et quand vous voudrez » ; il faut recommander d'en absorber régulièrement une tasse de 300 à 350 grammes au moins toutes les deux heures, de ne pas prendre cette quantité d'un seul trait, mais en plusieurs fois et par gorgées. En effet, lorsqu'on prend de trop grandes quantités à la fois, le gros coagulum qui se forme dans l'estomac n'est pas tout entier attaqué par les sucs digestifs, et en passant dans l'intestin à l'état de corps étranger, il n'est pas absorbé et provoque souvent la diarrhée.

Le lait froid est préférable au lait chaud ou bouilli. Mais souvent, le laitage est mal supporté par l'estomac et l'intestin, il peut provoquer, suivant les sujets, de la diarrhée ou de la constipation, des troubles digestifs avec intolérance gastrique, un véritable dégoût, et chez quelques malades, ce régime s'accompagne d'un réel affaiblissement des forces.

Pour assurer la digestibilité du lait, il faudra parfois additionner chaque tasse, d'une cuillerée à café d'eau de chaux, d'une à deux cuillerées à soupe d'eau de Vichy (Gélestins) [ou d'eau de Vais, ou d'un cachet d'un gramme de bicarbonate de soude, ou enfin prescrire un peu de pepsine ou de pancréatine (20 centigrammes).

Si le lait détermine de la diarrhée, il faut la vaincre à tout prix par des cachets de 0,50 cent, de sous-nitrate de bismuth à chaque tasse de lait ; (le salicylate de bismuth dont on abuse est défendu, parce qu'en s'élimi-

ARTÉRIOSCLÉROSE DU COEUR 505

nant par le rein, il irrite ce dernier organe). Lorsque la diarrhée reste encore rebelle à tous ces moyens, on l'a parfois fait cesser par l'emploi du lait stérilisé avec une bouteille de képhir (n° 2) par jour.

S'il donne lieu, au contraire à la constipation, on aura recours à quelques laxatifs (une cuillerée à café de magnésise tous les matins, un cachet de 50 centigrammes à 1 gramme de poudre de rhubarbe, un cachet de 50 centigrammes de fleurs de soufre et de magnésie).

Malheureusement, dans certains cas assez fréquents, les malades ne peuvent supporter le régime lacté. 11 faut voir alors si cette difficulté ne tient pas au lait lui-même ou à l'état des voies digestives. Certains laits sont mal digérés parce qu'ils renferment trop de substances grasses; il convient alors d'en changer la provenance, et dans nombre de circonstances, on arrive ainsi à un bon résultat. Quelquefois, il est mieux digéré lorsqu'il est écrémé. Enfin, certains malades supportent mieux le lait chaud que le froid. Souvent, le lait d'ànesse qui se rapproche beaucoup du lait de femme par sa composition, est mieux toléré que le lait, de vache et de chèvre, parce qu'il renferme beaucoup moins de caséine (0,00 au lieu de 3,01 et de 2,87). Les hyperchlorhydriques digèrent mal le lait, parce qu'ils le digèrent trop vite, et que le coagulum se forme trop rapidement dans la cavité stomacale. 11 faut alors prescrire des alcalins à haute dose, sans crainte d'augmenter cette hyperchlorhydrie comme on l'a dit à tort : (trois fois par jour, une cuiller à calé de poudre composée de 30 grammes à parties égales : bicarbonate de soude, phosphate neutre de soude, craie préparée.)

On trouve parfois encore la cause de l'intolérance au régime lacté dans l'existence d'un simple embaras gastrique, et alors il suffit d'un purgatif ou môme d'un vomitif pour combattre l'état catarrhal des premières voies et favoriser ainsi la digestion du lait. Pour prévenir cet accident, ne pas oublier de faire rincer la bouche après chaque lasse de lait, avec un demi verre d'eau de Vichy (Célestins) ou de Vais (Vivaraise n° 5).

11 faut encore savoir vaincre le dégoût naturel de certains malades pour le lait. Comme ce dégoût, souvent invincible, tient non seulement à la monotonie du régime, mais aussi et surtout à sa saveur fade, on aromatise celui-ci avec différents liquides : kirsch, rhum, anisette, curaçao, cognac, teinture de badiane, alcool de menthe, caramel, infusion de café dont il suffit d'ajouter une cuillerée à bouche ou à dessert pour chaque tasse.

L'addition de liqueurs alcooliques a encore pour but de remédier, dans une certaine mesure, à l'état d'affaiblissement dans lequel ce régime exclusif jette quelquefois les malades ', et bien qu'à ce sujet beaucoup

' Le lait écrémé est souvent plus facile à digérer, mais alors il n'est plus un aliment de force. Soulier (de Lyon) fait remarquer judicieusement que la graisse est une source

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d'exagérations aient été et soient encore journellement commises par malades et médecins, on peut conseiller pendant la durée de ce régime, de prendre une ou deux fois par jour, dans le lait ou dans un peu d'eau, une petite cuillerée à café d'une mixture à parties égales de teinture alcoolique, ou mieux d'extrait fluide de kola et de coca avec addition d'un peu de liqueur de curaçao, ce qui en fait une préparation agréable. On peut encore remplacer cette mixture par des infusions de maté, par la prescription de deux ou trois verres à madère de vieux vin de Bordeaux.

Chez les individus atteints d'alcoolisme, le régime lacté, en privant le malade de son aliment habituel, de l'alcool, peut faire naître des accidents délirants de nature éthylique. Aussi, dans ce cas, l'adjonction de quelques boissons alcooliques au régime lacté est-elle indiquée.

La durée du régime lacté est subordonnée à l'état du malade. Le plus souvent, elle ne doit pas être moindre de dix à quinze jours, et il faut môme en prolonger l'emploi si la dyspnée persiste et si le bruit de galop n'a pas disparu. Après la cessation de l'état dyspnéique, le malade est soumis au régime lacté mitigé, à la dose d'un litre à deux litres par jour, avec adjonction de quelques œufs et de légumes en purée. On ne permettra de la viande (bien cuite et non faisandée), que plus tard, quand toute trace de dyspnée aura disparu, mais jamais le soir, parce que l'intoxication de l'organisme est à son maximum pendant la nuit.

Dès que la dyspnée se montrera de nouveau, le malade devra se soumettre encore au régime lacté exclusif pendant huit ou dix jours. Du reste, pour prévenir l'apparition de la dyspnée toxique, j'ai pour habitude de prescrire systématiquement aux artério-scléreux, toutes les trois semaines ou tous les mois, pendant trois à cinq jours, le régime lacté exclusif, et s'il existe des symptômes d'hyposystolie avec léger œdème prélibial, il est utile d'ordonner encore un purgatif, et le lendemain 25 à 30 gouttes de solution de digitaline cristallisée au millième.

Tel doit être le régime alimentaire des artério-scléreux, et je suis tenté de répéter ce que Sydenham disait du régime alimentaire de la goutte qui offre avec celui-ci de grandes analogies : « Il ne faut pas s'en écarter de la largeur de l'ongle ». Je rappelle encore que Corvisart, au commencement de ce siècle, n'hésitait pas à dire, que « ce sont presque toujours les erreurs dans le régime qui déterminent les rechutes si fréquentes dans les périodes avancées de ces maladies ». Les deux thèses de mes élèves, H. Picard et G. Bohn, ont démontré l'importance de cette

d'énergie et que, dans la composition du lait, elle n'est même pas en quantité suffisante pour devenir l'aliment des travailleurs.

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médication capable de produire de très longues rémissions dans l'apparition de la dyspnée lo\i-alimentaire, rémissions qui peuvent durer des mois et même des années, à ce point que les malades se croient définitivement guéris, ce qui est une erreur. Car, à partir du jour où ils ont fait de la dyspnée toxi-alimentaire, on ne saurait trop leur dire que, pendant de longues années et peut-être pour toujours, leur alimentation doit être absolument modifiée1.

Tous ces dyspnéiques se plaignent d'insomnie. Or, il dorment mal parce qu'ils respirent mal, et le meilleur moyen de leur donner du sommeil, c'est de favoriser la respiration, ce qu'on obtient naturellement par le régime lacté absolu. Dans ces cas, l'emploi répété ou prolongé de la morphine et de tous les hypnotiques, (sulfonal, Lrional, chloral, cliloralose, etc.) est une faute thérapeutique. Faites respirer vos malades, ils dormiront; or, vous ne les ferez respirer aisément que par le régime lacté exclusif qui devient ainsi indirectement une médication hypnotique de haute valeur, puisqu'elle manque très rarement son effet.

Quel est le résultat de celle médication si simple en apparence?

Il est parfois merveilleux. En quelques jours, quelquefois en vingtquatre ou quarante-huit heures, et avec une précision presque mathématique, les dyspnées les plus violentes qu'on observe chez les aortiques et les cardiopathes artériels, disparaissent presque constamment, à ce point que les malades se croient absolument guéris et qu'ils ont une tendance naturelle et malheureuse à se départir de la sévérité de leur régime. Il importe donc d'insister sur leur persévérance, de leur montrer l'utilité absolue de cette médication que Chreslien (de Montpellier; exprimait un peu brutalement en leur disant : « Le lait, ou la mort - ! » Je ne cesse, pour ma part, de leur répéter, en paraphrasant un mot célèbre : « 11 faut se soumettre au régime alimentaire ou... se démettre.

Mais, un jour arrive, à la période de cachexie artérielle, et lorsque

' II. Picard. Dyspnée toxique d'origine alimentaire (1897). — G. Iîohn. Les longues rémissions de la dyspnée toxi-alimentaire dans les cardiopathies artérielles, (1898).

- Hippocrate employait le lait dans la jaunisse, dans les flux hépatiques, dans l'hydropisie causée par un vice de la rate ou du l'oie •>. — Dans un livre intéressant pour l'époque et presque inconnu (Traité de l'usage du lait, par B. Martin, Paris 1684), nous lisons cette phrase: « Le lait, à certains égards, se trouve bon pour de l'hydropisie. » — On raconte que Guy Patin disait de Mazarin, son ennemi : « iNous le tenons enfin! 11 est hydropique, il prend du lait, et il ne guérit pas. » — Il existe une observation bien curieuse (1776) de Bouvard, (médecin de Louis XIV), et de l'abbé ïeissier, observation relative à une ascite d'origine hépatique et guérie par l'emploi du régime lacté exclusif. — La priorité appartient surtout à Chrestien (de Montpellier) qui a publié le travail suivant dans les Arehi ces de médecine en 1831 : » De l'utilité do lait administré comme remède et comme aliment dans l'hydropisie ascite. •> — En 1886. Pkciioi.ikk publia encore des observations intéressantes sur cette question dans le Montpellier médical sous ce titre : •< Des indications de l'emploi de la diète lactée dans le traitement des diverses maladies et spécialement dans celui des maladies du cœur, de l'hydropisie et de la diarrhée. »

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l'insuffisance hépatique est jointe à l'insuffisance rénale, quand la source des toxines procède de l'organisme lui-même et non de l'alimentation, quand à la suite des progrès de cette cachexie caractérisée par une dénutrition rapide et profonde, les déchets de désassimilation encombrent le liquide sanguin, un jour arrive où le régime lacté devient inefficace, où la dyspnée hypertoxique est irrémédiable et résiste à tous les moyens. Dans ces cas graves, et même mortels à brève échéance, la thérapeutique ne doit pas rester inactive : saignée générale, purgatifs, lavages répétés de l'estomac, grands lavages de l'intestin (entéroclyse), injections sous-cutanées de sérum artificiel à haute dose (200 à 300 et même 500 gr. par jour).

Tous les détails dans lesquels je viens d'entrer ne me paraissent pas inutiles, et je suis tellement pénétré des bienfaits de cette médication que je voudrais à ce sujet faire entrer dans l'esprit de tous les praticiens la confiance qui m'anime ; et pour inspirer davantage encore cette confiance, je crois important de résumer ses divers modes d'action.

Le lait agit d'abord, comme un aliment parfait, comme un aliment inoffensif n'introduisant avec lui dans l'économie aucun produit toxique, pas même des sels de potasse qu'il renferme en très petite quantité. Aussi, a-t-on pu dire : « le lait agit surtout parce qu'il ne nuit pas. » Les recherches expérimentales de Charrin et Roger ont apporté la meilleure confirmation à cette idée, puisqu'elles ont démontré la diminution considérable de la toxicité urinaire à la suite de ce régime. Mais, longtemps avant ces expériences, et dès que j'eus établi pour la première fois, en 1887, la nature toxique de certaines dyspnées des artérioscléreux, j'étais amené à formuler les bienfaits de cette médication.

En second lieu, le lait, en favorisant la diurèse et en ouvrant le rein, assure la dépuration urinaire et l'élimination de tous les poisons. Il n'a aucune action excitante sur les reins malades, comme Rosenstein le croit.

En troisième lieu, il s'adresse encore aux fonctions hépatiques, parce qu'il contient du sucre capable de se transformer en glycogène.

Enfin, il contribue, pour une grande part, à diminuer l'hypertension artérielle, et il augmente ainsi l'énergie du cœur d'une façon indirecte, en facilitant ou en diminuant son travail, puisqu'il tend à vaincre par la diurèse les obstacles périphériques. C'est là tout le secret de la thérapie des cardiopathies artérielles dans lesquelles l'obstacle et la maladie sont à la périphérie du système circulatoire, tandis qu'ils sont d'abord au cœur dans les cardiopaLhies va-lvulaires1. Le lait augmente donc l'éner-

' Telle est l'explication que j'ai donnée (Rev. gén. de clin, et de thér., 1888), dans les maladies du cœur, du mode d'action complexe du régime lacté, mode d'action qu'un auteur étranger, Hogerstedt, affirmait ne pas connaître [Zeitsch. f. kl. med., 1888).

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gie du cœur parce qu'il diminue et allège son travail. A ce titre, c'est encore un médicament anti-mêiopragique .

Dans ces conditions, l'antisepsie intestinale, un mirage trompeur dont on abuse tant, doit-elle toujours être prescrite concurremment avec le régime lacté ?

Je n'en vois nullement la nécessité, d'autant plus que le régime alimentaire aboutit à quelque chose de mieux qu'à l'antiseptie intestinale, si problématique : à l'asepsie intestinale, autant qu'on peut l'obtenir.

Croit-on que les naphtols, le bétol et le salol, en s'appuyant sur les idées théoriques, ont une réelle action sur les fermentations des voies digestives ? On l'a dit, mais rien n'est moins prouvé, et si je proteste contre l'abus de cette médication, ce n'est pas parce qu'elle est mauvaise en soi ou môme dangereuse, c'est parce qu'elle fait perdre un temps précieux, c'est parce que dans les cardiopathies artérielles, le mieux encore est d'introduire le minimum de drogues dans l'organisme. Le charbon est encore préférable à toutes celles que l'on a vantées, et l'asepsie gastro-intestinale est plus sûrement réalisée par le régime lacté, les purgatifs, les grands lavages gastriques et intestinaux avec l'eau bouillie.

Tel est le traitement pathogénique de la dyspnée toxi-alimentaire. Quant à son traitement stjmptomatique, il est presque nul. Pourquoi chercher à agir contre l'élément dyspnéique lui-même, puisque nous avons dans le régime lacté un moyen remarquable de le faire disparaître rapidement, en vingt-quatre ou quarante-huit heures ? On pourrait cependant prescrire, dans les cas rebelles, les inhalations d'oxygène qui ne peuvent jamais nuire, quelques inhalations d'iodure d'amyle dont l'action eupnéique est bien supérieure à celle de l'iodure d'éthyle et de la pyridine. Quant au nitrite d'amyle, il n'a aucune action anti-dyspnéique, et il doit être réservé seulement pour les crises d'angine de poitrine ou pour certaines formes de dyspnée douloureuse '.

Je viens d'instituer la médication, non pas seulement d'un symptôme, la dyspnée, mais de la .maladie, l'artério-sclérose cardio-rénale. Depuis longtemps, j'ai acquis la certitude que, dans cette maladie, le régime alimentaire est la base même da traitement. Sans lui, aucune amélioration sérieuse ou définitive ne peut être obtenue, et les dépresseurs de

' L'iodure d'amyle se prescrit en inhalations. 11 suffit de déboucher le flacon qui renferme cet iodure et d'en respirer les vapeurs pendant quelques minutes. Pour en augmenter l'action eupnéique, j'associe parfois le chloroforme à l'iodure d'amyle d'après cette formule : lodure d'amyle, 25 grammes ; chloroforme, 5 grammes.

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la tension artérielle, les nitrites, les iodures n'agissent qu'à titre de médication adjuvante et secondaire. Pour bien me faire comprendre, et au risque de me répéter, je vais donner la formule résumée du traitement, dès que l'on a constaté l'apparition de la dyspnée toxi-alimentaire.

1° Pendant huit jours, régime lacté exclusif (trois à quatre litres de lait par jour). Mais, si au bout de huit jours, la dyspnée persiste encore, il faudra, surtout la première fois, prolonger ce régime pendant quinze jours, un ou deux mois.

2° Pendant huit autres jours, (et ainsi de suite durant six mois à trois ans), régime lacté mitigé, composé comme il suit : un litre et demi à deux litres de lait par jour, légumes de toutes sortes, quelques œufs frais, fruits, raisins; viandes en petite quantité et jamais le soir, seulement une fois par jour, et autant que possible pendant les trois ou quatre jours précédant chaque période de régime lacté exclusif '.

3° Lorsqu'après plusieurs mois de ce traitement, on a réussi à vaincre complètement la dyspnée et à faire disparaître la tachycardie et le bruit de galop (quand ils existent), on peut ne soumettre les malades au régime lacté exclusif que pendant dix jours par mois, par exemple du 1er au 5 et du 13 au 20 du mois.

4° Si la dyspnée résiste au régime lacté, ce qui est exceptionnel, il y a lieu d'avoir recours aux purgatifs répétés, aux grands lavages de l'intestin, et même aux lavages d'estomac.

5° Eviter toujours dans l'alimentation : bouillons et potages gras en excès ; viandes faisandées, marinées. et peu cuites ; mets épicés et gibier ; poissons fumés, œufs de poissons, caviar, poissons de mer et saumures , conserves alimentaires et fromages faits ; thé, liqueurs, vin pur en excès. — Fuir la fumée de tabac.

6° De temps en temps, un purgatif (deux verres d'eau de Montmirail, deux cachets de 0, 60 centigr. de résine de scammonée et de calomel).

7° Pendant le régime lacté mitigé, 2 ou 3 fois par jour, un cachet de 0,30 à 0,50 centigramme de théobromine.

8° Pendant le régime lacté absolu, 2 fois par jour, une cuillerée à soupe ou à dessert, d'une solution renfermant 3 grammes d'iodure de sodium pour 300 grammes d'eau. (La médication iodurée peut être suspendue

' Je prescris trois ou quatre jours de viaude avant chaque période de régime lacté, parce que, si les malades s'intoxiquent alors avec de la viande, ils se désintoxiqueront bientôt avec le régime lacté. La viande ne doit pas être prise le soir, parce que l'intoxication de l'organisme est à son maximum aux approches de la nuit et pendant la nuit. C'est pour cela que les accès d'asthme dit « essentiel ou nerveux » sont ordinairement nocturnes, et que la prescription d'un régime alimentaire spécial {beaucoup de laitage, de légumes, pas de viande, etc.) est h; meilleur moyen de les faire disparaître et même de les guérir, de nombreuses observations m'ayant démontré que l'asthme n'est pas toujours une névrose, mais une intoxication, le plus souvent d'origine alimentaire.

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pendant un mois tons les 2 mois, et remplacée par G à 12 gouttes par jour en 3 eu 4 fois, de solution de trinitrine au centième). Si le malade est syphilitique, remplacer l'iodure de sodium par l'iodure de potassium.

9° Dans les cas où des phénomènes d'insuffisance myocardique avec œdèmes et congestions viscérales multiples, se joignent à la dyspnée, on prescrira, mais toujours après ou pendant le régime lacté, une dose de 30 à 50 gouttes de la solution de digitaline cristallisée au millième, durant un seul jour.

10° Contre l'arythmie simple, ou contre l'arythmie palpitante des cardiopathies artérielles, la digitaline à doses faibles et répétées (10 gouttes de la solution au millième pendant quatre à cinq jours) exerce une action sédative, sans jamais faire disparaître l'arythmie. Donc, il ne faut jamais la prescrire à doses élevées.

Traitement des autres formes de dyspnée

Pour les dyspnées nervo-réflexes résultant d'une sorte d'éclampsie broncho-pulmonaire symptomatique des réflexes vasculaires assez rarement observés dans les affections cardio-artérielles, le médicament de choix est représenté par le bromure de potassium. Mais, une des principales conditions du succès réside dans la prescription de ce médicament à haute dose (i-, G et même 8 grammes par jour).

Pour les dyspnées can/ii>]>!<:</'njut's dues à la dilatation considérable et à l'état parélique des cavités cardiaques, il n'y a pas de meilleur moyen que l'emploi d'une saignée générale qui a pu parfois sauver les malades des plus grands dangers.

Dans certains cas graves et presque désespérés, quelques praticiens (Leuf ') n'ont pas hésité à conseiller la ponction du cœur pour en soustraire le sang qui contribue à sa dilatation. Je busse cette pratique aux théoriciens, en rappelant le cas malheureux de ce médecin qui, croyant ponctionner l'oreillette, était Lombé sur l'aorte ! On peut comprendre à la rigueur toutes les audaces thérapeutiques, mais à la condition expresse qu'elles s'arrêtent au respect delà vie humaine.

Les meilleurs moyens de s'opposer à ces cardiectasies et à la thrombose cardiaque consécutive, consistent dans l'emploi de la saignée et de la digitale. La saignée générale est préférable aux saignées locales. Cependant, lorsque le foie est congestionné, l'application de sangsues ou de

1 American journal of med. science, 1884.

ventouses scarifiées sur la région hépatique produit de bons résultats Lorsque la cardiopathie artérielle est arrivée à la période asystolique, la dyspnée est mécanique et d'origine cardio-pulmonaire. Dans ces cas, le traitement est celui des affections mitrales mal compensées. Ici, la digitale peut produire d'excellents effets ; elle agit, non seulement parce qu'elle élève la tension artérielle ou augmente la diurèse, non seulement parce qu'elle accroît la contractilité ou plutôt l'élasticité des cavités droites, comme le pense G. Sée, mais aussi et surtout parce qu'en prolongeant la période diastolique des révolutions cardiaques, elle favorise le remplissage complet du ventricule gauche.

Les épanchements pleuraux sont assez fréquents dans les cardiopathies artérielles. Us peuvent survenir à la suite d'infarctus pulmonaires, même latents, se manifestant par la présence d'un liquide d'abord sanguinolent, puis séro-sanguinolent ou même séreux, libre ou cloisonné ; d'autres fois, ils se montrent le plus souvent à droite et nécessitent la thoracentèse par leur abondance ; enfin, les pleurésies peuvent être directement hémorrhagiques (par rupture de petits vaisseaux des néomembranes). Alors, l'épanchement se reproduisant souvent et rapidement, la thoracentèse n'est qu'un moyen palliatif

La dilatation des bronches s'observe chez un certain nombre d'artérioscléreux ; elle peut être cause d'une aggravation de dyspnée par sclérose pulmonaire, donner lieu à des hémoptysies non tuberculeuses, et se terminer par la gangrène curable des extrémités bronchiques. Dans ce dernier cas, les inhalations d'oxygène, l'administration de 30 à 40 gouttes de teinture d'eucalyptus avec 2 à 4 grammes d'hyposulfite de soude, constituent les principaux éléments du traitement.

Traitement de l'oedème aigu du poumon

Pour Y œdème aigu du poumon, complication redoutable par la soudaineté de son apparition et par sa terminaison souvent rapide, les indications thérapeutiques s'inspirent des trois faits suivants que l'étude palhogénique nous a enseignés :

1° Enorme hypertension pulmonaire, affaiblissement subit ou rapide de l'organe compensateur, du ventricule droit vaincu par cette hyperten-

1 Voir : thèse de mon élève J. Robert, sur « les manifestations pleurales au cours des maladies du cœur et de l'aorte » (Thèse de Paris, 1898).

sion (élément mécanique) ; 2° troubles de l'innervation cardio-pulmonaire (élément nerveux); 3° imperméabilité rénale très fréquente avec intoxication consécutive de l'organisme (élément toxique).

Que pouvons-nous, directement, sur le ventricule droit? Rien ou presque rien, et la digitale n'aurait pas le temps d'agir dans une affection qui procède si brusquement. Or, la meilleure manière de fortifier le cœur, c'est d'abord de diminuer son travail. Pour remplir cette dernière indication, une médication d'urgence s'impose aussitôt : une large saignée générale de 300 à 500 grammes avec des saignées locales (ventouses scarifiées sur la paroi thoracique, sur la région du foie, sur les reins, avec application répétée de ventouses sècbes dont on couvre le thorax, le tronc et les membres). Du même coup, on soulage, on soutient le cœur droit dans sa lutte, et on abaisse la tension dans le domaine de l'artère pulmonaire. On voit des malades revenir pour ainsi dire à la vie sous l'influence d'une large saignée faite en temps opportun.

Pour combattre le collapsus cardiaque, il faut recourir aux injections de caféine, surtout aux injections d'huile camphrée, qui remplacent avantageusement celles d'éther.

Pour combattre les troubles d'innervation cardio - pulmonaire , et surtout l'état parétique des bronches et du diaphragme qui apparaît le plus souvent à la seconde phase de la crise œdémateuse et qui est l'une des causes les plus puissantes de la terminaison fatale, on peut avoir recours aux préparations de strychnine, surtout en injections hypodermiques. Car, il faut agir résolument et rapidement, et l'une des conditions principales du succès de la thérapeutique, est de savoir surpasser le mal en vitesse.

Dans la première observation que j'ai rapportée en 1870, l'électrisation du nerf vague par les courants continus (que l'on devra toujours faire avec prudence), a produit pendant plusieurs jours d'assez bons effets. C'est là une indication à laquelle on peut songer dans les cas graves et à répétition. Mais, pour prévenir ces troubles d'innervation, il faut combattre la périaortiLe par des cautérisations à la région sternocostale, et aussi par l'application de cautères et de ventouses scarifiées.

En Allemagne, on a une tendance à employer l'atropine, en s'appuyant sur les expériences de Grossmann qui ont établi une sorte d'antagonisme entre cette substance et la muscarine, celle-ci déterminant promptement chez les animaux la production d'un œdème pulmonaire efficacement combattu, parait-il, par l'atropine. Malheureusement, ce ne sont là que des idées théoriques, et l'antagonisme physiologique n'a jamais été synonyme d'antagonisme thérapeutique. J'ai répété autrefois à l'hôpital Bichat ces expériences sur les animaux, e cela avec un