II. Huchard. — Maladies du cœur, 3° édition

succès très relatif; j'ai prescrit l'atropine à des malades atteints d'oedème aigu du poumon, et je suis arrivé à des résultats presque négatifs, même défavorables, puisque je supprimais ou diminuais les urines dans une maladie où la diurèse s'abaissant très rapidement, doit être maintenue à son taux normal.

Ne fondons pas trop d'espérances sur ces apparents antagonismes thérapeutiques, et si, par exemple, la morphine et l'atropine ont une action très différente sur la pupille, n'oublions pas que toutes deux se rencontrent dans la production de quelques accidents identiques, qu'elles ont une action presque semblable sur l'excrétion urinaire qu'elles diminuent. Donc, l'atropine est contre-indiquée dans le traitement de l'œdème aigu du poumon, et il en est de même de la morphine, inutile parce qu'elle ne peut rien contre l'état cardioplégique et contre l'œdème pulmonaire, dangereuse parce qu'elle contribue à accentuer les phénomènes de parésie broncbo-pulmonaire, et qu'elle entrave la diurèse.

Car, le maintien de la diurèse par le régime lacté exclusif, par la théobromine à la dose de 1 gr. 50 à 3 grammes par jour, est une indication thérapeutique des plus importantes contre une complication redoutable provoquée souvent par l'intoxication de l'organisme. C'est pour cela que les vésicatoires sont contre-indiqués, parce qu'ils pourraient contribuer pour leur part à augmenter l'insuffisance rénale.

L'œdème aigu du poumon survient le plus souvent chez des artérioscléreux, des aortiques, des cardio-artériels, c'est-à-dire chez des malades auxquels on prescrit — parfois avec abus, il faut bien le dire — la médication iodurée. Or, celle-ci est capable, à elle seule, de déterminer des œdèmes, et j'ai cité autrefois l'exemple d'un œdème pulmonaire survenu rapidement après l'administration quotidienne de 2 grammes d'iodure de potassium, chez un malade atteint d'anévrisme aortique. Ici, la médication devenait la complice de la maladie.

Par conséquent, dans toutes les affections que je viens d'énumérer, lorsqu'on voit survenir des poussées œdémateuses aiguës ou subaiguës dans un point de la poitrine, ce sont là autant d'avertissements pour instituer une thérapeutique prompte et énergique, pour cesser immédiatement les médications contraires, et parmi elles, la médication iodurée.

11 s'agit ici d'une complication redoutable que l'on peut prévoir et prévenir dans certains cas ; il s'agit d'un accident intéressant par sa soudaineté, parles erreurs de diagnostic qu'il fait commettre. Car, on le confond trop souvent : avec une syncope, surtout lorsque l'on a affaire à la forme foudroyante avec asphyxie blanche ; avec un accès de sténocardie, surtout lorsque les malades sont en même temps angineux, par

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU COEUR

e fait de leur lésion aortique ; avec un simple accès d'asthme, quand la lyspnée dite aortique, devenant paroxystique, prend le masque pseudoisthmatique ; avec la dyspnée toxi-alimentaire, avec la dyspnée urémique âne materia, avec la congestion pulmonaire, ou même encore avec une ittaque d'asystolie aiguë. Erreurs graves, puisque, si l'on croit à une syncope, si l'on croit à un accès angineux, si l'on croit à une crise isthmatique, l'idée ne viendra pas de pratiquer immédiatement une saignée générale et copieuse, capable de sauver un malade d'une mort presque certaine.

11 n'y a pas de syncope, puisque le cœur continue à battre et qu'il bat 'ollement. Il n'y a pas d'angine de poitrine, puisque le malade est surtout lyspnéique, et l'angine de poitrine est plutôt un accident d'endoaortite, andis que l'œdème aigu du poumon est souvent la conséquence de la aériaorlite ; la sténocardie n'est pas une « dyspnée douloureuse », la sténocardie à forme asphyxiante, admise par quelques auteurs, n'existe pas, ou si elle existe, c'est parce que les aortiques peuvent avoir à la fois de l'angine de poitrine par coronarite, de la dyspnée toxi-alimentaire par insuffisance rénale, des poussées œdémateuses aiguës du poumon par périaortite. Il n'y a pas de congestion pulmonaire, ou l'élément congestif est simplement surajouté à la poussée œdémateuse; la dyspnée simplement urémique n'évolue pas avec cette soudaineté, et l'asystolie aiguë, quand elle survient, n'est qu'un phénomène secondaire.

Si j'insiste sur ce diagnostic, c'est parce que la thérapeutique et la guérison lui sont entièrement subordonnées ; c'est parce qu'il y a souvent des aortites et des néphrites latentes qui peuvent entrer brutalement en scène par un œdème aigu du poumon ; c'est parce que chez un goutteux, par exemple, on peut avoir une tendance à rattacher cet accident à la goutte seule, à une sorte de manifestation métastatique, et que la thérapeutique peut errer ainsi dans une fausse voie. Or, souvent (je ne dis pas toujours) chez les goutteux présentant brusquement ces phénomènes jusqu'alors inexpliqués ou mal expliqués de poussées congestives ou œdémateuses, cherchez et vous trouverez une aortite ne se manifestant souvent que par le seul retentissement clangoreux du second bruit à droite du sternum, ou encore une de ces néphrites artérielles évoluant silencieusement sans hydropisies, avec quelques traces d'albumine qui peuvent même faire défaut. Chez ces malades, le traitement de la goutte ne fait rien ; le traitement de la cause fait tout.

Si j'insiste enfin sur ces faits, c'est parce qu'il s'agit d'un de ces accidents au sujet desquels l'issue favorable dépend souvent de la promptitude de l'action thérapeutique. L'inondation œdémateuse, dans la forme suraiguë, détruit tout sur son passage : les cloisons alvéolaires se

MALADIES DU COEUR ET DE LAORTE

rompent, quelques lambeaux de l'endothélium se détachent, et les capillaires sont comprimés d'une façon presque complète. C'est là une double dyspnée, par défaut d'air et par défaut de sang, et le danger est de tous les instants parce que l'œdème aigu peut conduire et équivaloir, par ses conséquences, à la suppression de l'alvéole pulmonaire. Eh bien, dans ces cas si graves, en apparence comme en réalité, une décision prompte, énergique, urgente s'impose : il faut ouvrir aussitôt largement la veine, sans crainte de la syncope et malgré l'aspect blafard du malade ; car, ce n'est pas la syncope qui le menace, c'est l'asphyxie, comme dans certains accidents gravido-cardiaques.

Voilà un pas de plus vers la réhabilitation de la saignée.

Agents diurétiques

Nous avons dit et prouvé que la digitale n'est qu'un diurétique indirect et occasionnel, n'agissant à ce titre que dans la résorption des œdèmes ou hydropisies. Or, dans les cardiopathies artérielles, ces œdèmes et ces hydropisies manquent pendant une grande période de leur existence. Donc, la digitale ne peut être prescrite dans ces cas pour activer la diurèse, puisqu'elle contribuerait souvent à la diminuer. Or, s'il y a une maladie où l'on doit avoir toujours l'œil sur le rein, où l'on doit sans cesse combattre les symptômes de l'imperméabilité urinaire, c'est bien la cardio-sclérose. A quels diurétiques nous adresserons-nous?

Souvent la lactose (50 à 100 gr. par jour) est infidèle, et dans tous les cas la diurèse qu'elle provoque n'est jamais bien accusée. 11 en est de même du calomel (0,80 cent, en trois fois), en ajoutant qu'il est parfois dangereux et d'un maniement difficile. La plupart de ces réflexions s'appliquent aux sels de potasse.

La théobrominc est un médicament diurétique de choix dans le traitement des cardiopathies artérielles. Isolée, en 1842, de la semence de cacao par Woskessenski, elle a été pour la première fois employée l'année suivante par Boutigny, puis par Gubler, comme médicament tonique ou « dynamophore », ce qui est exact. Puis Schrœder (1888), Gram (1890), G. Sée (1890-1893) et nous-même avons insisté sur ses propriétés diurétiques très précieuses. Elle doit agir directement sur les éléments sécréteurs des reins, puisqu'elle n'exerce aucune influence sur le cœur ou la tension artérielle (Cohnstein). Insoluble dans l'eau, elle diffère peu au point de vue chimique de la caféine qui est une triméthylxanthine, tandis que la théobrominc est une diméthylxanthine. A la

ARTÊRIO-SCLÉROSE DU COEUR

dose de 1 gr. 50 en trois fois par jour à 2 ou 3 grammes, elle produit dès les premières vingt-quatre heures, une diurèse qui peut atteindre 3 à 4 litres. Elle est un bon et fidèle médicament dans les hydropisies cardiaques et brightiques et même en l'absence de celles-ci, contrairement à la digitale. Mais, il faut se rappeler qu'elle produit chez certains malades une céphalalgie en casque, intolérable souvent, qui oblige, ou d'en cesser l'emploi ou d'en diminuer les doses ; parfois, elle détermine encore quelques rares phénomènes d'excitation cérébrale, ou quelques troubles digestifs (nausées, vomissements). Je l'emploie à la dose d'un gramme à 1 gr. 50 pendant la durée du régime lacté mitigé, par cachets de 0,50 centigrammes, et à dose plus élevée lorsqu'il est nécessaire d'agir plus énergiquement sur la sécrétion rénale.

Quant à la diurétine (mélange de salicylate de soude et de théobromine), elle doit être bannie de la thérapeutique, malgré sa solubilité, parce qu'il s'agit seulement d'un mélange et non d'une combinaison, comme notre interne en pharmacie Brissemoret l'a démontré en 1895 ; parce qu'elle ne serait souvent autre chose que la théobromine à 18 p. 100, dissoute dans la soude caustique à 4 p. 100 (d'après Marette) à laquelle on ajoute 16 p. 100 de salicylate de soude. Or, la présence de la soude caustique dans la diurétine suffit pour tuer les chiens d'après les expériences de Gley, et pour expliquer chez l'homme certains accidents, d'autant plus que pour obtenir avec cette drogue une diurèse suffisante, il faut doubler et même tripler la dose. Geissler, après huit jours d'emploi, a constaté de la tachycardie, de l'arythmie et même de la cyanose. Ces effets nuisibles ne s'observent jamais avec la théobromine pure, et c'est à elle seule qu'il faut recourir.

L'action diurétique du massage abdominal a été étudiée au sujet du traitement de l'hypertension artérielle.

Dans certains cas de foie cardiaque ou cardio-scléreux, l'ascite qui en est la conséquence cède difficilement, surtout quand le foie est sclérosé, à l'action de la digitale et même de la théobromine. C'est dans ces conditions que Murée, ce « diurétique physiologique » peut parfois produire de bons effets aux doses de 10 à 20 grammes par jour (dans 300 ou 500 gr. d'eau). C'est en France que l'urée (néphrine de Thomson) a été d'abord employée comme diurétique. Au commencement de ce siècle, Ségalas a démontre par ses expériences, qu'elle n'a aucune action nuisible sur l'organisme, et Fouquier l'a employée avec succès pour activer la sécrétion du rein. Cette question a été reprise seulement dans ces dernières années par Friedrich (de Budapest) en 1892, par Klemperer en 1896, par Beckert (de Prague) en 1897, par Dion (de Bordeaux, 1898),

Si8

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

enfin par Sabrazès et Dion. D'après Abelès, Cavazzani et Rebastello, l'urée accélère la circulation du sang rénal et exerce une action vasodilatatrice sur le rein, le cerveau, le foie et la peau.

Ce diurétique que j'ai pour ma part, expérimenté depuis deux ans, est assez infidèle et n'agit que dans la sclérose hépatique à son début l.

Emploi des révulsifs, des applications froides

Les révulsifs sont à la mode, on les emploie indistinctement dans toutes les affections du cœur, sous forme de teinture d'iode, de cautères volants ou à demeure, de pointes de feu, de vésicatoires. Il y a même des cliniciens pour lesquels le secret de la médication consiste dans l'emploi de vésicatoires, petits ou grands, souvent appliqués sur la paroi précordiale, et l'art dans leurs changements de place. Notta (de Lisieux) prétend même avoir fait disparaître des bruits de souffle organiques, par l'application de cautères profonds (1889), et il ne s'est pas demandé s'il n'avait pas affaire à des bruits de souffle fonctionnels.

On ne saurait trop protester contre cet abus thérapeutique. En effet, voyons ce que l'on prétend obtenir par cette révulsion à outrance : Substituer une inflammation à une autre et faire de la contre-fluxion? Mais la cardio-sclérose est une dégénérescence, elle n'est pas une inflammation. — Faire, à l'aide du vésicatoire, une sorte de « saignée séreuse », comme on se propose, à tort encore, de la produire dans les pleurésies? Mais ici, l'indication est tout autre. — Agir par action réflexe sur la circulation précordiale? Mais, qui vous prouve qu'elle va intelligemment agir, et cela d'une façon presque élective, sur la circulation intra-cardiaque ? — Fortifier le cœur ? On a prétendu, en effet, que « l'application d'un simple vésicatoire peut venir au secours du cœur défaillant en le mettant plus à même de se contracter ». Le fait n'est pas niable, et les excitations cutanées peuvent certainement agir par action réflexe contre toutes les menaces de syncope ou de rapide défaillance de cet organe. Mais nous avons heureusement d'autres moyens thérapeutiques pour relever l'énergie contractile du cœur.

L'action des révulsifs dans certains cas, n'est pas niable et les faits suivants, bien étudiés dans la thèse de Besson sont à retenir2 :

1 H. IIuchard. Action diurétique de la théobronine dans les maladies cardiaques et rénales (Soc. de thérapeutique, 1895). Brisse.uokiït. Étude sur les sels doubles de théobromine (Journal des Praticiens, 1895). Dion. L'urée, son emploi comme diurétique, et en particulier dans les cirrhoses atrophiques (Thèse de Bordeaux, 1898). J. Sabkazès et Dion. L'urée comme diurétique (Revue de médecine, septembre 1898).

2 Etude expérimentale sur la révulsion. Paris, 1892.

ARTÉRIO-SCLÉROSE IJU COEUR

1" Les excitations cutanées intenses et rapides peuvent produire : un ralentissement du cœur précédé d'une accélération de peu de durée; une augmentation marquée de l'amplitude des pulsations ; un abaissement notable de la tension artérielle avec élévation de la pression veineuse.

2° Les excitations faibles produisent une accélération du cœur, une élévation durable de la pression artérielle.

3° Les excitations lentes et permanentes (par les vésicatoires) ont pour résultat d'anémier les parties sous-jacentes et de calmer la douleur.

En s'en tenant seulement aux expériences physiologiques, on constate que les effets des révulsifs cutanés sont douteux, puisque, suivant la force ou la faiblesse de l'excitation cutanée, les résultats sont absolument différents. Or, peut-on dire où s'arrêtent les excitations faibles et où commencent les excitations fortes? D'un autre côté, les vésicatoires capables de calmer la douleur et d'anémier les parties sous-jacentes, ne sont pas indiqués dans une maladie, comme la cardio-sclérose, où la douleur est absente et où le principal danger réside dans l'ischémie du myocarde. Par conséquent, au nom de la physiologie et de la clinique, rien ne nous autorise à admettre l'utilité des pointes de feu, des cautères, des vésicatoires dont on fait un si étrange abus, et je suis fondé à répéter pour les affections organiques du cœur ce que je disais autrefois au sujet des pneumonies et des pleurésies : « Pour les vésicatoires, leur principale indication consiste... à n'être pas indiqués. »

Dans une maladie comme l'artério-sclérose du cœur, caractérisée de bonne heure par des accidents d'insuffisance rénale, on commet en outre un contresens thérapeutique en employant les vésicatoires qui ont pour effet de congestionner les reins, de diminuer la dépuration urinaire et d'introduire dans l'organisme un élément toxique de plus. Dans cette maladie, je fais pratiquer des badigeonnages iodés dans un tout autre but, pour faire absorber un peu d'iode aux malades, quoiqu'on ne soit pas autorisé à compter beaucoup sur l'absorption de cette quantité infinitésimale du médicament. Dans les premières années de ma vie médicale, j'ai assisté à la grandeur du vésicatoire, et j'espère que le temps n'est pas éloigné où nous assisterons à sa décadence ainsi qu'à celle des pointes de feu. Car, pour continuer à faire ces applications réitérées de vésicatoires, les médecins n'auront plus que cet argument bien insuffisant de Grisolle : « C'est une pratique si universellement acceptée qu'elle doit avoir quelque raison d'être. »

L'opinion que j'exprime est ainsi bien résumée par Manquât :

« Toutes réserves faites sur les effets de la dérivation q.ui sont réels, on ne peut guère compter sur ces procédés que pour exciter le système nerveux défaillant, et par là, agir à un moment donné sur le cœur et la

MALADIES DU COEUR ET DE l'àORTE

respiration ; on peut aussi agir sur la douleur, mais au prix d'une autre douleur ; on peut enfin agir sur la circulation générale, mais nous ignorons dans quel sens et en vue de quel bénéfice. Si la révulsion produit d'autres bienfaits, je ne veux pas nier que l'empirisme ne puisse l'établir, mais jusqu'ici la physiologie est impuissante à le faire. Ce que j'affirme sans réserve, c'est que, dans l'immense majorité des cas, on peut sinon la condamner toujours, du moins l'abandonner sans scrupule »

Lorsque les emplâtres vésicants sont appliqués sur des sujets dont les reins fonctionnent mal, sur des vieillards ou des goutteux, dans tous les états morbides où les déterminations rénales sont fréquentes comme dans la cardio-sclérose, il y a beaucoup à craindre pour les accidents du cantharidisme. De toutes les affections du rein, c'est la néphrite interstitielle ou encore la nêphro-sclérose qui constituent la plus sévère contre-indication à l'emploi du vésicatoire cantharidé, parce que de toutes ces maladies, ce sont elles qui compromettent le plus complètement la perméabilité de l'émonctoire; et le danger est d'autant plus fréquent, il est d'autant plus grand, qu'ici ¥ albumine est peu abondante, quelle est quelquefois absente, et que la maladie est souvent latente.

On va m'objecter l'action diurétique de la cantharidé, signalée dès les temps les plus reculés par Galien, puis par Amatus Lusitanus et Thomas Willis, Baglivi et Bartholin, utilisée ensuite contre les hydropisies par Sculteltus et Cappivaccio, médecin italien du xvie siècle, enfin établie à nouveau par les observations de Cruveilhier, Bayer et Lancereaux. Je m'en voudrais de greffer en quelque sorte une discussion sur une autre. Mais, je suis bien obligé de déclarer que cette diurèse cantharidienne est très infidèle et inconstante, et il est à craindre qu'on la paie trop cher, au prix d'une congestion de l'organe, toujours à éviter dans le cours de certaines affections rénales. Compte-t-on, du reste, les faits où la cantharidé ferme le*rein déjà malade, où elle aboutit au contraire à l'anurie? En tout cas, le vésicatoire considéré comme agent diurétique, est un moyen aléatoire et dangereux, puisqu'il s'agit d'une question de dose, que celle-ci ne pouvant pas être mathématiquement fixée par un emplâtre, il est impossible alors de savoir où commence et où finit cette propriété diurétique. Voici un fait :

Un homme de 61 ans, atteint de néphro-sclérose avec albumine à peine appréciable, arrive à la période cardiaque de son affection. Sous cette influence, et peut-être aussi sous l'influence d'une grippe intercurrente, il présente une congestion des deux bases du poumon avec quelques râles de bronchite. A. titre rénal, il souffrait de cette dyspnée toxi-alimentaire, si

1 Traité de thérapeutique. Paris, 1892.

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU COEUR

heureusement et si promptement combattue par le régime lacté exclusif. L'amélioration suivait son cours, quand un vieux médecin, ajoutant ainsi le malam medicum au malum morbicum deStahl, crut devoir changer la médication qui n'était pas « traditionnelle », selon lui : suppression du laitage, administration de kermès, application de sept larges vésicatoires consécutifs en trois semaines. Résultat : l'albumine augmente rapidement dans des proportions considérables, les urines diminuent, deviennent sanguinolentes, elles se suppriment, et la mort survient promptement au milieu d'accidents urémiques.

On a dit que le vésicaloire peut produire la multiplication des leucocytes, d'où la phagocytose, un des puissants moyens de l'organisme contre les inflammations et les infections. Mais, Charrin et Duclert (1894) ont démontré par des expériences décisives, que de simples excitations cutanées, que les pointes de feu sur la peau produisent les mêmes effets. Du reste, cette leucocytose que l'on met à l'actif de la vésication, se rencontre sous des influences diverses et nombreuses : simple travail de la digestion, inflammations et plaies, lièvres avec état phlegmasique. médication iodurée, etc. Cette théorie de la phagocytose, qui a reçu encore ses grandes lettres de naturalisation en France par les études ultérieures de Mctclinikoff sur l'inflammation, est sans doute très séduisante, mais il ne faudrait pas trop en abuser. Elle est séduisante, non seulement parce qu'elle est vraie, mais parce qu'elle montre que dans ce grand monde des infiniment petits il y a infiniment d'appétence, que les grands absorbent et « mangent » les petits, ce que nous savions un peu avant d'étudier la pathologie ; parce que la vie étant une lutte continuelle contre la mort, il est intéressant de voir l'armée assaillante, les microbes, trouver devant elle l'armée défensive, les phagocytes. Seulement, si vous dites que les vésicants fournissent contre l'ennemi des « troupes fraîches et de nouveaux renforts », je vous répondrai en continuant le même langage imagé, que l'armée phagocytaire a son quartier général dans le sang et que vous l'affaiblissez en disséminant ses forces vers la périphérie cutanée où vous avez créé un acte pathologique : le vésicatoire. Nous avons d'autres moyens bien supérieurs à lui et moins dangereux (pointes de feu, sinapismes, etc.) pour produire les mêmes effets, plus sûrs, plus durables. Pourquoi veut-on le garder, quand on a mieux ?

On a encore dit que le vésicaloire avait, à lui seul, la vertu d'augmenter « extrêmement la consommation d'oxygène et la ventilation pulmonaire » (Robin). Mais, il y a des expériences déjà anciennes qui démontrent formellement la production des mêmes effets par toutes les excitations cutanées. En 1871, Paalzow et Pfliiger ont déjà fait voir que,

MALADIES DU COEUR ET DE l' AORTE

sous l'influence d'irritations cutanées, pratiquées sur les lapins avec la pâte de moutarde, on constate une augmentation très accusée de la consommation d'oxygène et de la production de CO2. A la même époque, Beneke, Rohrig et Zuntz arrivent aux mêmes résultats par leurs études sur l'action des bains froids et des bains salins. L'application du vulgaire sinapisme augmente l'amplitude des pulsations, et Kauffmann (d'Alfort) par des expériences faites en 1884 sur le cheval, a observé après l'application du même révulsif, une accélération suivie du ralentissement des pulsations, une élévation de la tension artérielle par vaso-constriction des organes internes. Enfin, Besson (1892) arrive à ces conclusions : le sinapisme et les pointes de feu augmentent d'un tiers la quantité d'oxygène absorbée et la production de CO2; l'augmentation de l'oxygène consommé dépasse celle de CO2 produit. Alors, qu'est-ce qui « ventile » le poumon dans le vésicatoire? Ce n'est pas, à coup sûr, la cantharide, puisqu'elle congestionne le poumon, et ce serait un singulier moyen de le ventiler par elle. Ce n'est pas la plaie, car je vois avec plaisir que l'on cherche maintenant à l'éviter, et du reste, il serait étrange de voir une plaie passer au rôle de ventilateur... Il ne reste plus que l'irritation cutanée. Mais alors, pourquoi le vésicatoire, puisque nous avons le vulgaire cataplasme sinapisé et bien d'autres moyens dont nous pouvons mesurer, graduer l'intensité et les effets?

Hé bien, je suppose vraie et non contestée, l'action favorable du vésicatoire (bon à tout faire) sur la phagocytose, sur la ventilation pulmonaire. Que fait-on alors de son action défavorable sur le rein et sur l'excrétion urinaire dans une maladie où la conservation du fonctionnement rénal doit être une de nos plus grandes, une de nos plus constantes préoccupations? La médication ferait un peu de bien d'un côté et beaucoup de mal de l'autre ; elle serait la lance d'Achille, toujours occupée îi guérir les blessures qu'elle fait.

Je persiste à croire, plus que jamais, comme je l'ai démontré à plusieurs reprises1, que le vésicatoire rentre dans l'histoire des grandes illusions thérapeutiques, qu'il est inutile dans beaucoup de maladies, qu'il peut être dangereux dans toutes les cardiopathies artérielles.

Mais les autres révulsifs cutanés doués d'une action rapide, sont indiqués pour combattre quelques accidents, comme la tendance à la syncope et les palpitations.

Parfois, les palpitations sont très intenses, à caractère pénible et angoissant, et lorsqu'elles deviennent nocturnes, elles sont capables

1 Grandeur et décadence du vésicatoire (Soc. de Ihérap. et Journal des Praticiens, 1896). — Procès du vésicatoire (Acad. de médecine, 1898).

ARTÉRI0-SCLÉR0SE DU COEUR

d'empêcher le sommeil. Pour les combattre, il n'y a pas de meilleur moyen que l'emploi sur la région précordiale, $ applications froides, sous forme d'une compresse un peu épaisse plongée dans l'eau froide et bien exprimée d'une partie de son liquide que l'on place sur cette région en la recouvrant d'une toile imperméable ; ou encore mieux sous forme de pulvérisations d'éther et même de chlorure de méthyle. Cette réfrigération de la paroi précordiale, utile à la période hypersystolique des cardiopathies, peut encore trouver son emploi au slade asystolique, et l'on comprend sans peine, comme Gingeol. le fait remarquer, que les applications réfrigérantes capables de diminuer le volume d'un anévrisme, aient chance de venir en aide aux cœurs passivement dilatés \

Méthodes de réduction et d'entraînement musculaire

Jusqu'alors, la médication s'est adressée au cœur dont il faut relever la puissance contractile, et au système vasculaire dont il importe d'assurer la perméabilité. Une troisième indication s'imposerait : la réduction de la masse sanguine.

Cette indication s'est présentée depuis longtemps à l'esprit des observateurs, et Corvisart fait remarquer que l'influence puissante de la « pléthore sanguine » sur la formation des anévrismes artériels a suggéré à Albertini et Valsalva leur fameuse méthode consistant à réduire le malade, par des saignées multipliées, par une diète rigoureuse et prolongée, à un état d'exténuation telle qu'il lui soit à peine possible de lever les mains hors de sou lit. Corvisart a soin d'ajouter que si cette méthode est appliquable non seulement dans les anévrismes artériels, mais aussi dans les anévrismes actifs du cœur où il y a, dit-il, un excès de forces dans l'organe central de la circulation, elle est nuisible dans les anévrismes passifs (dilatations du cœur) où il y a au contraire un état remarquable de faiblesse. Il est inutile de discuter cette méthode de traitement qui offre de grands dangers et qui, à la période même d'hypertension artérielle de la cardio-sclérose, peut contribuer à hâter encore la dégénérescence du myocarde, en ajoutant l'insuffisance nutritive par diminution du sang à l'insuffisance nutritive par rétrécissement artériel.

Morgagni, pour diminuer la pression intra-cardiaque, avait eu l'idée de dériver une certaine quantité de sang de l'organe central de la circulation, en plongeant souvent les membres et surtout les supérieurs dans un bain très chaud. Mais, comme le fait encore remarquer Corvisart, si

1 Rev. gén. de clin, cl de thérap., 1890.

MAI.ADIES DU COEUB ET DE l' AORTE

par ce moyen on se proposait de dégorger le cœur d'une plus grande quantité de sang et ainsi de calmer l'éréthisme cardiaque et les palpitations, ce soulagement ne pouvait être que de courte durée, et « la fluxion sanguine artificiellement déterminée dans le membre doit cesser avec les immersions, ou peu après ».

Par leur méthode, Albertini et Valsalva cherchaient à diminuer la contraclilité du cœur et la pléthore sanguine (ou tension artérielle), et Morgagni s'efforçait encore de diminuer la tension intra-cardiaque.

Plus tard, en 1832, Corrigan, dans le but d'augmenter l'énergie du cœur en fortifiant la constitution générale des malades atteints d'hypertrophie cardiaque, conseilla « une diète composée d'aliments tirés des règnes animal et végétal pris en quantité suffisante, et en même temps l'abstention des boissons qui augmentent beaucoup la masse des liquides de l'économie ». 11 insistait encore sur la nécessité pour le malade, de se livrer à ses travaux habituels à la condition de s'arrêter à la fatigue.

Enfin, Stokes émit l'idée de la curabilité de la dégénérescence graisseuse du cœur en conseillant un exercice journalier et gradué, la marche dans les pays de montagnes tels que la Suisse ou les parties élevées de l'Ecosse ou de l'Irlande, un régime composé de viandes fraîches et d'où on devait exclure les substances oléagineuses et probablement les viandes blanches, l'usage de la soupe, du fait, des liquides en excès. L'exercice à pied devait avoir un double effet : l'accroissement de volume des muscles, et l'augmentation de sécrétion de la peau éliminant « une grande quantité de produits huileux de l'organisme ».

Tous ces auteurs, comme on le voit, ont été depuis longtemps les inspirateurs et les précurseurs de ce que l'on appelle, avec beaucoup de prétention, « la méthode d'Œrtel » applicable surtout aux cas de surcharge et de dégénérescence graisseuses du cœur. Elle a pour but, comme il le dit, de résoudre le problème thérapeutique suivant : Réduire la masse sanguine, dégraisser le cœur, tonifier le myocarde, équilibrer les systèmes veineux et artériel, alléger les reins et en faire disparaître les inflammations et l'hypérémie chronique, élargir le champ circulatoire, réduire l'accumulation du tissu adipeux dans les divers organes. L'auteur allemand nous promet tout cela, et plus encore. Examinons cette méthode qu'il croit avoir « imaginée » de toutes pièces et dont les succès thérapeutiques, ajoute-t-il, ont la netteté d'une expérience physiologique.

Il commence par proclamer un fait que l'on connaissait depuis longtemps, à savoir que, dans ces affections cardiaques, le cœur ne chasse pas autant de sang qu'il lui en arrive, et que l'augmentation de la pression inlracardiaque est la cause mécanique de l'insuffisance et de la

parésie du myocarde. L'indication capitale consiste donc avant tout dans la réduction des liquides de l'organisme. La méthode des saignées est nuisible et insuffisante, parce qu'elles affaiblissent les malades, et surtout parce qu'après elles, le trop-plein vasculaire ne tarde pas à se rétablir par la résorption des liquides interstitiels, gastriques et intestinaux. On ne peut donc remplir celte indication qu'en cherchant à déshydrater les tissus, en augmentant leurs pertes en eau et en diminuant l'apport des liquides. Pour augmenter les pertes aqueuses, on peut se servir de trois organes importants : le rein, les poumons ou la peau. La suractivité sécrétoire du rein serait dangereuse ; du reste, les diurétiques ne peuvent rien sur un organe déjà malade, et la diète lactée n'aurait pas sa raison d'être. D'ailleurs, il cherche à prouver après Rorner en 1862 et avec Glax (de Gratz, 1885), que la diète sèche, c'est-à-dire le rationnement des boissons augmente la diurèse, et s'inspirant des recherches de J. Ranke, il n'hésite pas à dire que l'alimentation par la viande fait monter encore l'excrétion urinaire !

Pour augmenter les pertes en liquide, OErtel ne trouve donc plus que deux voies : la peau et les poumons. 11 ne voit dans les troubles de la circulation que « des perturbations physiques qui doivent être traitées physiquement ». C'est pourquoi il a recours aux moyens physiques : à la chaleur sous forme d'air cbaud (bains de vapeur, bains romains, enveloppement dans la laine et le caoutchouc; ; aux exercices musculaires, au moyen de marches, de promenades et d'ascensions progressives d'endroits plus ou moins élevés. La marche et ces ascensions, qu'il faut graduer sérieusement, augmentent la tension artérielle et la sécrétion urinaire, provoquent la dilatation générale de toutes les artères et aussi des artères coronaires qui ainsi donnent au myocarde du sang oxygéné en plus grande abondance. L'accroissement de la pression sanguine est heureusement compensé par la diminution de tension des parois artérielles, par la dilatation des vaisseaux qui rend l'écoulement du sang plus facile et plus rapide à l'extrémité du système circulatoire. Les obstacles périphériques diminuant, le cœur se contracte avec plus de facilité et d'énergie. Telle est la théorie.

La seconde condition dont dépend le relèvement du cœur, consiste dans l'emploi d'aliments albuminoïdes en quantité suffisante pour remplacer les pertes dues au travail et pour maintenir la composition normale du sang nécessaire à la nutrition du cœur et des parois vasculaires. C'est pour cette raison que l'alimentation devra être composée de viande, œufs, légumineuses très azotées, peu de graisse et d'bydrocarbures, 100 à 200 grammes de pain. Ce régime doit durer des années et ne jamais être complètement abandonné.

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

Cette méthode de traitement a été appliquée aux cœurs graisseux d'abord, puis aux affections valvulaires mal compensées, et en dernier lieu aux affections du myocarde '. Elle se compose, comme on le voit, de trois éléments : 1° La réduction des liquides ; 2° les exercices physiques et l'entraînement musculaire ; 3° le régime alimentaire.

La réduction des liquides peut être utilement employée dans le traitement de la cardio-sclérose, dès ses premières périodes caractérisées par l'hypertension artérielle. En m'inspirant de la pratique de Corrigan, je l'ai déjà recommandée dans un but différent de celui d'OErtel, puisque la médication vise surtout l'augmentation de la tension artérielle qu'il faut abaisser. Mais, on ne voit jamais survenir à la suite d'un régime sec, la diurèse que l'auteur allemand prétend obtenir par son intermédiaire.

Quant aux exercices musculaires et à la marche ascensionnelle, ainsi qu'au régime alimentaire, je me sépare absolument de l'opinion d'OErlel. La méthode de l'entrainement musculaire est inapplicable au début de la cardio-sclérose, puisqu'elle prétend favoriser le développement d'une hypertrophie cardiaque qui existe déjà, et qu'elle a pour résultat d'augmenter le travail du cœur à l'avance exagéré ; elle est irrationnelle, parce qu'elle ne tient pas compte de la dyspnée d'effort, et qu'il est aussi impossible de faire marcher des dyspnéiques que des paralytiques ; irrationnelle encore, parcè que l'état de méiopragie viscérale commande le repos des organes et surtout du cœur; elle peut être nuisible, s'il est vrai que la dyspnée pathologique est assimilable à la « dyspnée physiologique » provoquée par la marche, d'après Basch; elle est encore nuisible à la période de dégénérescence musculaire parce qu'elle favorise la tendance à la cardiectasie et ensuite à l'asystolie. Cette méthode qui nous promet une hypertrophie thérapeutique « l'hypertrophie providentielle de Beau » sur laquelle Œrtel s'appuie sans citer l'auteur français, aboutit donc à la dilatation du cœur. Ainsi, cette thérapeutique, en surmenant un cœur qu'elle veut seulement exercer, devient la complice de la maladie. « Le but assigné à cette pratique, me semble peu en rapport avec la logique des faits ; car l'hypertrophie en général ne manque guère aux lésions organiques des orifices du cœur, et quand elle fait défaut, c'est la plupart du temps, qu'elle ne servirait à rien. » Potain qui s'exprime ainsi,

1 Les promenades doivent être proportionnées au degré de la maladie, pour leur durée comme pour l'inclinaison des chemins, et on doit les doser progressivement à la façon d'un médicament. Il faut marcher lentement, régulièrement, en ayant soin de ne pas parler, et de bien combiner la respiration avec la marche. C'est pour cette raison que la respiration étant précipitée dans les grandes ascensions, le pas doit être petit, tandis qu'il sera plus grand dans la plaine. Si les palpitations surviennent avec la dyspnée, il faut s'arrêter quelques instants mais sans se reposer, et en faisant quelques respirations profondes. Après la promenade faite, on doit se reposer pendant une demi-heure ou une heure (Œrtel).

ARTÉRIO-SCLÉROSE DU COEUR

recommande cependant la marche sur un terrain en pente modérée en ayant soin que cette marche soit exécutée en expiration retenue, ce qui, en faisant contracter les muscles expiratcurs comme dans l'effort, modère l'afflux du sang dans le thorax. Alors le cœur, soutenu par la pression thoracique, se laissera moins distendre, et « n'exerçant plus sa propulsion que sur une onde sanguine modérée, cessera d'être soumis à un travail excessif ». Mais, si en montant, on fait des respirations larges et profondes, le sang circule en trop grande quantité dans le thorax, d'où production de palpitations et de systoles trop fortes. 11 y a loin de cette pratique à celle d'Œrtel qui veut au contraire continuer l'exercice musculaire jusqu'à la production des palpitations dans le but de favoriser l'hypertrophie du cœur, comme s'il était démontré que celle-ci succède toujours aux palpitations.

Quant au régime alimentaire proposé par OErtel, il est en opposition formelle avec celui que nous avons formulé, et il faut ignorer la dyspnée toxique avec sa médication, pour condamner l'usage du lait, et recommander au contraire celui de la viande.

C'est une grave erreur de croire que, dans le traitement de la cardiosclérose, nous pouvons agir directement sur le muscle cardiaque. Celui-ci dégénère et s'atrophie sous l'influence des lésions des vaisseaux nourriciers. Le système artériel est le premier coupable; donc, c'est à lui que la thérapeutique doit s'adresser, et j'ai dit et répété souvent que, dans celte maladie, la médication doit être artérielle. 11 faut favoriser la circulation périphérique pour alléger la circulation centrale, vaincre les obstacles vasculaires pour faciliter le travail du cœur, chercher à réduire de bonne heure les dégénérescences artérielles pour prévenir l'altération consécutive des organes. Pour ces raisons, sont indiqués l'emploi des frictions, du massage et des mouvements passifs communiqués aux membres, la prescription du régime lacté et des médicaments vaso-dilatateurs bien autrement puissants que la « réduction de la masse sanguine. »

En résumé, la méthode de traitement, dite « d'Œrtel », empruntée en grande partie à Stokes et à Dancel, est contre-indiquée : dans le rétrécissement mitral où le ventricule gauche n'a pas besoin de s'hypertrophier ; dans l'insuffisance mitrale, où il suffit d'une hypertrophie modérée du ventricule gauche ; dans ces deux maladies enfin, où l'effort compensateur est soutenu par l'oreillette gauche el le ventricule droit, et l'on comprend difficilement que les exercices musculaires puissent porter leur action, tantôt sur le cœur droit, tantôt sur le cœur gauche, suivant le siège ou la nature de la lésion; dans le rétrécissement et l'insuffisance aortiques où Thypersarcose ventriculaire gauche apparaît de bonne heure, sans qu'il soit nécessaire de la provoquer ; dans les cardiopalhies arté-

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

rielles, où la marche ascensionnelle est impossible et même dangereuse en raison de la dyspnée d'effort et des accidents angineux dont les malades sont souvent atteints.

Alors, que reste-t-il? Seulement l'obésité; et celle-ci n'est pas une maladie du cœur, même lorsque l'adipose l'a envahi. La surcharge ou la dégénérescence graisseuse du myocarde sont des maladies aussi fréquentes en Allemagne et en Angleterre, pays de la bière, qu'elles sont relativement rares en France. Ce mode de traitement a donc pour nous un intérêt moindre que dans ces contrées, et si QErtel a eu le mérite de reproduire une médication par la combinaison des anciennes prescriptions de Stokes et de Dancel, il a eu le tort de vouloir l'appliquer à presque toutes les maladies du cœur. Avec la plupart de ses contemporains, il faut bien le dire, il a fait dévier la cardiothérapie vers la recherche incessante de cette compensation ventriculaire, déjà un acte pathologique, sans se préoccuper du phénomène de l'adaptation de l'organisme à la lésion cardiaque dont nous parlerons plus loin. C'est là cependant, le but que la thérapeutique doit tout d'abord et constamment viser dans le traitement des affections du cœur; c'est, ajouterons-nous, la médication que nous poursuivons et vers laquelle, sans relâche, ces études sont dirigées.

La mécano thérapie est l'application de la méthode et des appareils de Zander. Pour F. Lagrange, il y a deux formes de massage mécanique ayant une action réelle sur la circulation : les frictions et les vibrations.

a. Les frictions se pratiquent aux membres à l'aide d'appareils spéciaux ayant pour résultat d'agir sur la circulation périphérique, et de faciliter la respiration en moins de cinq minutes. Les séances, du reste, ne doivent pas être plus longues, car elles seraient une cause d'excitation de la circulation, au lieu de produire l'effet dérivatif que l'on veut obtenir.

b. Les vibraLions sont produites par une banquette animée d'un mouvement d'une grande fréquence (200 vibrations par minute) et de très faible amplitude. Elles déterminent d'abord une action vaso-constrictive avec élévation de la tension artérielle, puis une vaso-dilatation, « véritable réaction analogue à celle que produirait l'hydrothérapie ». Appliqués sur la région précordiale, pendant deux ou trois minutes au plus, les vibrateurs de Zander aboutissent à une action modératrice sur le cœur dont ils diminuent les battements et l'éréthisme (traitement de certaines tachycardies).

On peut encore joindre à ces manœuvres, le traitement par « l'inspiration forcée ». La machine de Zander, sur laquelle on fait asseoir le patient, « le prend sous les bras et lui porte le moignon des épaules en

ARTÉRIO- SCLÉROSE DU COEUIt

haut, puis en arrière, forçant les côtes que l'épaule entraine, à s'élever jusqu'aux limites de course que leurs articulations permettent. En même temps, un gros tampon, garni de crin, appliqué en arrière entre les deux épaules, repousse en avant la colonne vertébrale qui se trouve ainsi en extension forcée. Ce mouvement, comparable « à celui d'un soufflet qu'on écarte », produit à son maximum le phénomène de l'aspiration thoracique. Inutile de dire que ces manoeuvres ne sont pas applicables au traitement de la dyspnée toxi-alimentaire des cardio-artériels.

Enfin, après les mouvements passifs, la mécanolhérapie procède à l'application des mouvements actifs que l'on gradue suivant les cas à l'aide d'un contre-poids destiné à augmenter ou à diminuer les mouvements de flexion et d'extension des membres.