HYPOTENSION ART É RI F. L VE

nouvel appareil de Hiïrthle (de Breslau) nous semble remplir les conditions d'un instrument exact. Voici en quoi consiste sa méthode : application de la bande d'Esmarch au bras, ce qui anémie complètement le membre; introduction de celui-ci dans un manchon clos, rempli d'eau et relié à un manomètre ordinaire à mercure; on enlève la bande ; le sang, pénétrant aussitôt dans le bras, élève immédiatement la colonne mercurielle, ce qui donne la mesure exacte et prolongée de la tension artérielle (le manchon étant rempli d'un liquide incompressible). C'est là sans doute un procédé un peu long, mais recommandable pour tous ceux qui veulent mesurer très exactement l'état de la tension artérielle.

Indications thérapeutiques et traitement

Pour, l'embryocardie, le danger est au cœur; on doit donc le conjurer par l'administration de la caféine, de la spartéine, de la digitale.

Le danger est aux vaisseaux, et il faut le combattre par l'ergot de seigle, qui relève la tension artérielle abaissée, et augmente la contractilité des vaisseaux amoindrie. A lui seul, l'ergot de seigle ne suffit pas, quoiqu'on ait voulu l'élever parfois au rang de médicament cardiaque ; il n'agit qu'indirectement sur le cœur, en fortifiant les vaisseaux, dont l'affaiblissement joue parfois un si grand rôle dans la production de quelques symptômes cardiaques.

On doit de préférence employer la caféine et Yergotine en injections sous-cutanées, surtout dans la fièvre typhoïde où l'intestin, en raison de ses profondes lésions, présente une faculté très réduite d'absorption, comme le démontrent les doses de 3 à 5 grammes de sulfate de quinine qu'on a pu impunément prescrire.

Si les injections d'ergotine et de caféine ne suffisent pas, joignez-y celles à'éther, ou encore celles de camphre, qui ont également pour résultat de combattre victorieusement les accidents de collapsus, et pour avantage de n'être douées d'aucune action toxique. Voici deux formules d'injections camphrées :

1° Huile d'olives pure, stérilisée 100 grammes

Camphre 10 —

Injecter 2 à 4 seringues de Pravaz par jour.

2° Huile d'olives pure, stérilisée 100 grammes

Camphre 25

Injecter 1 à 2 seringues de Pravaz par jour.

Dans certains cas, on peut, comme pour la grippe infectieuse adyna-

mique, recourir aux injections de strychnine d'après cette formule :

Eau distillée 10 grammes

Sulfate de strychnine 1 centigr.

Injecter 2 à 4 seringues de Pravaz par jour,

Formules pour injections d'ergotine et d'ergotinine :

1° Ergotine Bonjean

Eau distillée j

Glycérine pure )

Injecter 1 à 2 seringues de Pravaz.

2 grammes

2" Solution d'ergotine Yvon

10 grammes

Injecter plusieurs seringues par jour.

3° Ergotinine de Tanret ....

Acide lactique

Eau distillée de laurier-cerise

10 grammes

1 centigr.

Un centimètre cube de cette solution représente 1 milligramme d'ergotinine. Injecter 1/2 quart ou un quart de seringue chaque fois.

Formules pour injections de caféine :

Faites la solution à chaud. Chaque seringue de Pravaz renferme 25 cent, de caféine. Injecter 6 à 10 seringues par jour.

2° Salicylate de soude. . . . • 3 gr. 10

Faites la solution à chaud. Chaque seringue de Pravaz renferme 40 cent, de caféine. Injecter 4 à 6 seringues par jour. — Toutes ces injections (de camphre, de caféine, ou d'éther) doivent être pratiquées profondément dans Fhypoderme, et même jusque dans le tissu musculaire, pour les rendre moins douloureuses.

Je ne parle pas de l'emploi de la digitale pour relever la contractilité cardiaque; car ce médicament s'est montré, non seulement inefficace, mais nuisible dans l'embryocardie, par suite d'une action parallèle de la digitale et du poison typhique sur le nerf pneumogastrique. 11 convient d'ajouter que le remède est souvent nuisible comme dans tous les faits de dégénérescence avancée de la fibre cardiaque. D'un autre côté, en supposant même qu'elle n'ait que des effets favorables, la digitale ne doit pas être employée, parce que son action est tardive contre une complication redoutable dont les rapides allures réclament une thérapeutique d'urgence.

1° Benzoate de soude

Caféine

Eau distillée. . .

3 grammes 2 gr. 50 6 grammes

Caféine . .

Eau distillée

6 grammes

HYPOTENSION ARTÉRIELLE

Pour relever la tension artérielle abaissée, pour combattre la menace du collapsus, il n'y a pas de meilleur moyen que l'emploi des injections salines, soit directement dans les veines, soit plutôt dans le tissu cellulaire sous-cutané. C'est Luton (de Reims) qui, le premier, il y a de longues années déjà, avait conseillé, pour le traitement des cachectiques et des surmenés, l'emploi d'un « sérum artificiel », dont voici la formule:

Phosphate de soude cristallisé 4 grammes

Sulfate de soude 10 —

Eau distillée bouillie 100 —

Sous l'influence de petites doses (2 h 10, 20, 50 ou 100 grammes), on constate les phénomènes suivants : relèvement de la tension artérielle et amélioration de l'état général, stimulation de l'activité cérébrale, augmentation de la diurèse.

Ces pelites closes ne donnent souvent qu'un coup de fouet à l'organisme en détresse, elles ont une action un peu fugace, et il est souvent nécessaire de recourir à des doses plus ou moins considérables pour maintenir la tension vasculaire dans son état presque normal, et pour opérer même par la voie sous-cutanée un véritable « lavage de sang ». Dans ce cas, il est préférable d'employer la solution suivante que Hayem recommandait autrefois dans le choléra pour combattre la déshydratation du sang et favoriser l'élimination des toxines :

Eau bouillie 1 000 grammes

Chlorure de sodium 7 gr. 50

La quantité que l'on peut injecter parfois dans l'hypoderme semble toucher à l'invraisemblance, et contre une pyélo-néplnïte infectieuse d'une gravité exceptionnelle, on a pu injecter 2.000 grammes à la fois; dans l'espaLo d'un mois, la malade a reçu en injections sous-cutanées 16 litres 071), et en lavement 1! litres de sérum chlorurique à 7 pour 1.000, soit 21o grammes de chlorure. Sous l'influence de cette médication énergique employée dans un cas presque désespéré , la tension artérielle extrêmement faible s'est relevée, la diurèse a beaucoup augmenté, l'hypochlorurie urinaire et même l'achlorurie (symptôme d'un pronostic très grave) a fait place à une élimination presque normale de chlorures parle rein, le pouls qui avait atteint le chiffre de 100 revint progressivement à 130, 120 et 90, l'embryocardie disparut, la température abaissé de 40° à 38°, 8 après une injection, et de même l'albumine à plus de 3 grammes est descendue à 10 centigrammes. Bref, la malade guérit définitivement contre toute attente.

Un fait important sur l'existence et la nature duquel les différents

auteurs n'ont pas appelé l'attention, c'est la nécessité de répéter souvent et assez longtemps ces injections pour obtenir des résultats durables. Dans la dernière observation l, j'avais remarqué qu'au début les injections considérables de sérum artificiel (1 à 2 litres) ne faisaient pas notablement monter, ou faisaient monter seulement d'une façon transitoire, la tension artérielle; tandis qu'à la fin, il suffisait d'une injection de 250 à 500 grammes pour l'élever beaucoup plus et la maintenir à son état physiologique. Ce fait, qu'il faut bien connaître, résulte d'un phénomène important : l'adaptation du système ttascutaire à la quantité de sang qu'il contient, et cette adaptation s'accomplit par relâchement des parois vasculaires si la masse du sang est augmentée, par contraction si elle est diminuée, et Hunter a vu cette contraction atteindre l'effacement complet du calibre artériel après une forte hémorrhagie. Il résulte, en effet, des expériences de Tappeiner, de Goltz et de W. Millier, que l'introduction de grandes quantités de liquide dans le système vasculaire n'a pas pour résultat de beaucoup augmenter la pression sanguine, et les observations de Lesser et de Pawlow ont fait comprendre le mécanisme intime de cette adaptation. Sous l'influence de l'augmentation de la masse du sang, les petits vaisseaux se dilatent, on voit s'ouvrir de nouvelles voies collatérales, et le système veineux abdominal — ce grand régulateur de la tension artérielle — se distendre rapidement pour recevoir une plus grande quantité de liquide sanguin. C'est là un phénomène qui avait été pressenti dès 1749 par Sénac2.

Les injections abondantes de liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané présentent parfois des inconvénients assez graves et des contre-indications, par exemple chez les individus atteints de cardiopathie artérielle avec néphrite interstitielle où la tension sanguine est très élevée, dans tous les cas de dégénérescence cardiaque avancée, dans la cirrhose atrophique à la dernière période.

Un homme pléthorique, à faciès vultueux, entre à l'hôpital pour des symptômes d'asystolie tenant à une insuffisance mitrale artérielle très

1 Bovet. Pyélo-néphrite infectieuse guérie par les injections sous-cutanées de solution saline de chlorure de sodium à très hautes doses [Soc. de thérapeutique 189G, et Journal des Praticiens, janvier 1897).

2 « Lorsqu'on lie — dit Sénac — une grosse branche artérielle, les branches voisines battent avec plus de force. J'ai lié, dit Schwenke, une artère ; il passait plus de sang par les vaisseaux les plus proches ; ceux: qui auparavant se dérobaient aux yeux devenaient sensibles. » — « Une artère étant liée, dit le même auteur, un rameau latéral et fort petit devient quelquefois égal à l'artère qu'on a liée. Enfin, si on lie l'aorte dans l'abdomen d'un chien, la tète se gonfle, le sang sort par les yeux, la langue s'enlle ; il faut donc que le sang soit déterminé avec plus de force vers les parties supérieures. » — Voilà le phénomène de la circulation complémentaire, bien établi par Sénac, il y a près d'un siècle et demi.

HYPOTENSION ARTÉRIELL E

caractérisée. Une injection intraveineuse au niveau du pli du coude est pratiquée, avec une solution de 7 p. 1.000. Dès les premières doses injectées (30 grammes), le malade pâlit, il se plaint de vertige, la syncope parait imminente; on arrête l'écoulement, et après avoir ranimé le malade par la flagellation de la face et une potion cordiale, on lui injecte une nouvelle dose de sérum qui n'est pas mieux: supportée ; le malade, du reste, se refuse à une nouvelle tentative.

Un autre malade entre à l'hôpital pour des accidents urémiques avec anasarque généralisée. La respiration est gênée, le cœur précipité; les urines sont rares (500 grammes en 24 heures), très sédimenteuses, avec 3 grammes d'albumine par litre. Une injection sous-cutanée de 500 grammes de sérum chlorurique n'amène aucun soulagement; le lendemain, 1.500, le surlendemain, 2.000 grammes ne modifient pas la situation. Les urines deviennent de plus en plus rares, et le malade succombe quelques jours après.

Donc, quand il s'agit d'altérations très accusées du myocarde, les injections intraveineuses ou sous-cutanées de chlorure sodique peuvent amener des accidents redoutables. Peut-être une saignée préalable, dans ces cas, modifierait-elle le résultat.

J'ai vu aussi ces abondantes injections salines mal réussir dans la cirrhose hépatique, ce qui s'explique par l'état de plénitude vasculaire sous-hépatique surtout à la dernière période de cette maladie. Car, il ne faut pas oublier que dans la cirrhose hépatique très avancée, dans la pyléphlébite , ce qui équivaut presque à la ligature de la veine-porte, le danger est dans l'augmentation de la pléthore abdominale, et il faut éviter toutes les médications capables de la favoriser encore.

L'emploi des bains statiques pourrait être recommandé parfois dans le but de relever la tension artérielle amoindrie. Chez dix malades en hypotension observés par Dignat (1894) l'augmentation de la tension sanguine s'est toujours produite dès la première séance de franklinisation. Mais ce résultat n'est pas durable, et il faut répéter les séances. La durée des bains statiques est de douze à quinze minuLes en moyenne.

Voici deux exemples montrant les bons effets de la médication par la caféine et l'ergotine :

Chez une jeune fille de 18 ans, atteinte de fièvre typhoïde, entrée à l'hôpital le 8 mars 1887, les pulsations étaient très fréquentes ; elles étaient même devenues incomptables (160 à 180); les bruits du cœur faibles, séparés par des intervalles égaux, avaient affecté à plusieurs reprises le rythme fœtal ;

MALADIES DU COElîIi ET DE L,' AORTE

îa face, les mains et les extrémités couvertes de teintes cyaniques devenaient froides par moments, et la malade était menacée à chaque instant de succomber aux progrès incessants de l'asphyxie ou d'un état syncopal qui se reproduisait tous les jours. Chaque injection de caféine et d'ergotine remontait son pouls et fortifiait son cœur, et après deux mois de maladie marquée par des alternatives fréquentes d'aggravation et d'amélioration, la malade sortait de l'hôpital définitivement guérie.

Démange (de Nancy) a publié, en 1885, une observation très concluante en faveur de la médication par l'ergot de seigle. II mentionne une fois, sans s'y arrêter davantage, le caractère des bruits du cœur dont « le rythme se rapproche du rythme fœtal ». Il s'agissait d'une jeune fille de 11 ans, atteinte d'une fièvre typhoïde grave à forme ataxique, qui fut prise de syncopes répétées et chez laquelle le pouls petit et dépressible oscillait entre 140 et 150. Les extrémités étaient froides et cyanosées, les bruits du cœur très faibles et précipités, la respiration prenait parfois le rythme de Cheyne-Stokes , et la mort était imminente. Sous l'influence de trois injections de 1 gramme d'ergotine (associées à des injections d'élher et à la digitale), le pouls qui était, dix minutes auparavant, imperceptible et filiforme, se releva, les syncopes ne se reproduisirent plus, les phénomènes ataxiques disparurent, et la malade finit par guérir, contre toute attente.

La médication ergro ligue dans la dothiénentérie a été indiquée autrefois par Parola en 1846, et dix ans plus tard par Billard. Mais l'honneur en revient presque entièrement à Duboué qui, envisageant « la fièvre typhoïde comme une asphyxie lente due principalement à l'impuissance plus ou moins prolongée des muscles cardio-vasculaires », institua la médication par l'ergot de seigle à la dose de 1 à 3 grammes de poudre par jour. Là où l'on ne doit pas partager son avis, c'est quand il dit que le médicament convient, non seulement à toutes les périodes, mais même à toutes les formes de la maladie, « qu'il s'agisse des formes ataxique, adynamique, cérébrale, pectorale, hémorrhagique, algïde, spinale même, c'est-à-dire convulsivante », et cela parce que le processus morbide est toujours le même dans toutes ces formes, comme il est le même dans la syphilis ou les fièvres palustres, où les mêmes agents médicamenteux sont utiles au même degré, malgré les formes si variées que peuvent revêtir ces maladies.

C'est supprimer du même coup toutes les indications thérapeutiques dans la fièvre typhoïde, ou plutôt, c'est n'en connaître qu'une seule : celle qui s'adresse à la diminution de la contractilité vasculaire et cardiaque.

Adopter à la lettre de telles conclusions, ce serait se montrer aussi exclusif que les Brandistes, qui ne voient qu'un danger, l'hyperthermie,

HYPOTENSION ARTÉRIELL E

ou qu'une indication, le refroidissement du malade ; aussi exclusif encore que les médecins disposés à ne considérer dans la dothiénentérie qu'un bout d'intestin malade, et qu'une grande indication thérapeutique, l'antisepsie intestinale; aussi exclusif toujours que certains thérapeutes pour lesquels il n'existe qu'un seul médicament de la fièvre typhoïde, le sulfate de quinine.

Nous voilà dans un grand embarras, et, comme la phtisie pulmonaire, la fièvre typhoïde n'a plus de médication, parce qu'elle a trop de remèdes. Sans doute, toutes ces méthodes de traitement s'appuient sur de très belles statistiques au nom desquelles Broussais raisonnait et agissait autrefois; et, chose surprenante, parties de principes différents, elles aboutissent aux mêmes résultats, aux mêmes succès, elles arrivent toutes à abaisser à 6 ou (S p. 100 le taux de la mortalité. Elles seraient toutes excellentes, ce qui ne doit pas contribuer à faire cesser nos hésitations et notre embarras.

A ce sujet, voici ce qu'il faut dire :

Oui, les bains froids répétés, suivant la méthode de Brand, comptent de grands succès et ils agissent souvent en prévenant ou en combattant la diminution de la tension artérielle. Oui encore, l'antisepsie intestinale produit parfois de bons effets, et le sulfate de quinine possède une action réelle sur la fièvre et le processus dothiénentériques. Mais l'emploi de l'ergot de seigle, auquel on doit joindre celui de la caféine, peut abaisser notablement la mortalité dans des cas bien déterminés, dans certaines formes cardio-vasculaires. Nous l'avons démontré pour cette variété si grave de la maladie où l'abaissement extrême de la tension artérielle associé à l'affaiblissement du cœur détermine, avec l'accélération du pouls, la production de l'embryocardie.

Mais on ne saurait trop s'élever contre les médications systématiques et contre leur prétention de s'affranchir de la loi immuable des indications thérapeutiques. En un mot, il est bon d'être éclectique. Ici, les bains froids contre l'byperthermie et les accidents nerveux; là, l'antisepsie de l'intestin, lorsque prédominent les accidents secondaires de la septicémie intestinale ; d'autres fois, la caféine et l'ergolinc contre les symptômes relevanL de la faiblesse du cœur et de l'abaissement de la tension artérielle.

Ainsi, l'on soigne des typhoïdiques, et non une fièvre typhoïde.

Ce que nous disons de la dothiénentérie, on peut l'appliquer à toutes les autres maladies pour lesquelles des indications thérapeutiques différentes sont tirées de l'état de la pression vasculaire. Or, l'indication thé-

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

rapeutique peut être définie : la notion de l'opportunité médicamenteuse, basée sur la physiologie.

La physiologie nous enseigne, par exemple, les mauvais effets de l'air comprimé ou raréfié sur la pression artérielle : on fait séjourner pendant peu de temps des individus indemnes de toute maladie cardiaque dans une chambre où l'on raréfie l'air jusqu'à une demi-atmosphère. Si l'expérience est quelque peu prolongée, les accidents graves peuvent survenir : dyspnée progressive, cyanose, abaissement considérable de la tension artérielle, de 2 à 3 centimètres de mercure. La conclusion est celle-ci : il faut déconseiller à tous les cardiaques et surtout aux cardio-valvulaires le séjour à de hautes altitudes, ce qui peut favoriser rapidement la rupture de la compensation et l'hyposystolie.

La physiologie nous apprend encore que certains médicaments, le nitrite d'amyle, la nitroglycérine, les nitrites, la morphine à doses répétées ou prolongées, les iodures abaissent la tension artérielle. Donc, il ne faudra pas en abuser dans les maladies cardio-valvulaires à tendance hyposystolique, et cette remarque s'applique surtout aux iodures que les médecins emploient trop indifféremment dans toutes les cardiopathies sans distinction, et à toutes leurs périodes.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Après avoir montré les dangers de l'hypotension artérielle, il importe maintenant de révéler ceux du phénomène contraire, de l'hypertension. Mais, avant d'aborder ce sujet, il est utile de résumer quelques principes de physiologie.

Il y a beaucoup de définitions de la tension, ou de la pression1 artérielle. Pour Marey, « elle n'est, en définitive, que la force déployée par le cœur, force mise en réserve dans l'aorte et les grosses artères,, puis régularisée par l'élasticité de ces vaisseaux ». D'après Lorain, elle « résulte de la réplélion des artères, accrue de l'impulsion du cœur, et aidée ou desservie par la résistance des capillaires ». Pour Hédon, « la pression ou tension sanguine résulte de la réaction élastique des vaisseaux sur leur contenu ». Lauder-Brunton dit que la tension artérielle résulte de la différence qui existe entre la quantité de sang envoyée par le cœur dans le système artériel, et celle qui passe des artérioles dans les veines, ce qui se comprend mal. La tension artérielle doit être plus simplement définie : la pression exercée par la masse sanguine contre les parois vascuiaires plus ou moins contractiles, et cette pression est mesiirée par la force avec laquelle le sang s'échapperait hors du vaisseau.

Cette dernière définition est conforme à la première expérience que, dès 1764, Haies entreprit pour mesurer cette pression. Ayant introduit un long tube de verre dans une artère de gros calibre, il vit le sang projeté dans ce tube à 2 m. 40 ou 3 mètres environ, ce qui fut. d'après lui, la mesure de la tension artérielle moyenne (15 à 20 centimètres de mercure).

Par conséquent, au point de vue physiologique, la meilleure manière d'évaluer cette pression et cette force consiste à introduire un tube

1 Pression artérielle et tension artérielle, expressions synonymes, puisque la pression artérielle qui s'applique à la pression du liquide, et la tension artérielle qui s'applique à la force élastique du vaisseau, se l'ont équilibre. « Le sang — dit Vulpian — est nécessairement soumis dans les artères à une certaine pression qui fait effort contre les parois du vaisseau, et la réaction élastique ou musculaire de ces parois augmente a son tour cette pression. »

MALADIES DU COEUR ET DE l'aORTE

manomé trique dans le vaisseau d'un animal ; c'est là le principe de la plupart des sphygmomanomètres employés par les expérimentateurs. En clinique, les sphygmomanomètres indiquent d'une façon indirecte l'état de la tension vasculaire d'après l'évaluation de la contre-pression exercée sur le vaisseau et nécessaire pour en faire disparaître les battements.

Trois éléments entrent enjeu pour produire la tension artérielle :

1° La masse sanguine ;

2° L'impulsion cardiaque ;

3° La tonicité des artères, effet immédiat de leur élasticité et de leur contractilité.

Cette dernière propriété est très importante, comme nous le verrons plus loin, et c'est en s'appuyant sur elle qu'au siècle dernier Sénac regardait les artères comme « de vrais cœurs sous une autre forme » ; que Hunter et Henle ont admis, même pour la circulation normale, un état permanent de contraction de ces vaisseaux, état désigné sous le nom de tamis vasculaire. « Un double appareil préside au mouvement du sang : l'un placé à la périphérie, régulateur des résistances ; l'autre au centre, créateur et régulateur de l'impulsion sanguine. » (Cl. Bernard.)

4° Deux expériences bien connues démontrent la réalité de la première cause, du volume de la masse sanguine : celle de Haies, et celle de Pourfour du Petit, reproduite par Cl. Bernard.

Haies, après avoir placé un manomètre à la carotide d'un cheval, aspire une plus ou moins grande quantité de sang à l'aide d'une seringue dont la canule est introduite dans une autre artère ; immédiatement, la pression s'abaisse. On injecte ensuite par la même canule le sang qui avait été enlevé, et le manomètre indique aussitôt une élévation de la pression artérielle. Mais, il est utile de faire remarquer que ces rapides modifications de pression surviennent dans les hémorragies artérielles, tandis qu'elles sont lentes à se produire et à se maintenir dans les hémorragies veineuses, même abondantes.

Après la section du grand sympathique au cou, Cl. Bernard a constaté que la pression sanguine augmente dans les artères correspondantes. Sans doute, comme Vulpian le fait remarquer, on comprendrait mieux une diminution de tension, puisque cette section abolit le tonus vasculaire, dilate les artérioles et facilite le cours du sang. Mais celui-ci circule en plus grande abondance, et l'augmentation de l'afflux sanguin élève la tension des vaisseaux malgré leur dilatation.

Mais, pour la tension artérielle, la quantité de sang contenue dans les vaisseaux ne joue qu'un rôle secondaire, surtout lorsque l'élasticité et la contractilité des parois sont normales ; car alors il se produit toujours ce