II. UiCHVRi). — Maladies du cœur. :!'^ édition. — m

MAlADIKS I)F. I, ENDOCARDK

Il peut être expliqué, comme nous le croyons avec Fiint, par la production d'un rétrécissement fonctionnel de la milrale dû au refoulement, par l'ondée rétrograde aortique. de la grande valve raitrale qui entre alors immédiatement en vibration. Cette explication est plus satisfaisante que celle de Renzi adoptée ensuite par Potain, en vertu de laquelle par suite de la direction de l'ondée rétrograde vers l'orifice mitral, les deux courants intravenlriculaires de l'insuffisance aortique partant de l'oreillette et de l'aorte se rencontrent presque à angle droit et donnent lieu à une exagération des vibrations du courant aortique. D'après Thayer, ce souffle présystolique de l'insuffisance aortique serait assez fréquent, puisque sur 74 cas suivis d'autopsie, il l'aurait constaté 33 fois avec un orifice mitral normal ou dilaté. Le plus souvent, il est séparé par un court intervalle des autres bruits, il est médiodiastolique et le diagnostic doit s'établir par les caractères et les symptômes artériels que nous allons passer en revue.

Nous avons étudié, aussi complètement que possible, avec toutes ses variétés de timbre, de tonalité, de durée et de siège, le souffle diastolique, symptomatique de l'insuffisance aortique. Mais celle-ci, dans des cas exceptionnels à la vérité, ne se traduit que par le syndrome artériel ou périphérique, et non par le souffle cardiaque qui peut être absent d'une façon temporaire ou môme permanente. En un mot, il y a des insuffisances aortiques sans souffle, comme il y a parfois des insuffisances mitrales sans souffle. Celte vérité a été, il y a longtemps déjà, exprimée par Duroziez, avant que d'autres médecins (Botkin, Litten, Leube, Leyden, von Weismayer) se soient emparés de la question. « Aucun signe de l'insuffisance aortique n'est absolu, dit-il, pas même le signe de l'insuffisance cadavérique... L'insuffisance aortique peut exister sans qu'un souffle la révèle, si la projection du sang n'est pas suffisamment forte. On ne s'étonne pas d'une insuffisance milrale sans souffle, on ne doit pas s'étonner non plus d'une insuffisance aortique sans souffle. »

Parfois, l'absence de celui-ci n'est qu'apparente ; il est méconnu en raison de sa faiblesse ou de son siège anormal, et on peut en accroître l'intensité en faisant prendre au sujet la position relevée d'Azoulay, ou encore la position verticale, certains souffles organiques disparaissant dans le décubitus horizontal'. A la fin de l:i maladie, par le fait de l'asystolie, ou dans son cours, par le fait d'une hémorragie grave, deux causes qui ont pour résultat d'abaisser considérablement la tension intra-aortique, le souffle diastolique s'atténue, il peut même très exceptionnellement disparaître.

' AzuLi.AY. Des aUiludes du corps et principalement de l'attitude f> relevée » pour l'examen, le diagnostic et le pronostic des maladies du cœur. Gaz. des hôp., 1891'.

INSUFFISANCE AOnTIQUI^

Lorsque le cœur accélère ses battemenls, lorsqu'il y a une tachycardie I prononcée, le souffle n'est parfois plus nettement constaté en raison même de la précipitation extrême des contractions cardiaques ayant pour résultat de raccourcir la durée de la période diastolique ; mais alors, il [ y a un moyen bien simple de faire réapparaître le bruit morbide, c'est [ de ralentir les battements du cœur par la digitale, celle-ci devenant alors un élément de diagnostic, comme je ne cesse de le faire et de le dire depuis des années. Lorsqu'il y a, non seulement tachycardie, mais encore

i arythmie (tachy-arythmie), cette dernière étant souvent irréductible par le repos et par les médicaments fait disparaître le souffle pendant un temps beaucoup plus long, comme j'ai dit qu'elle fait disparaître le galop ; alors on aura toujours le syndrome artériel pour établir le diagnostic.

Ce syndrome artériel peut même apparaître avant toute constatation de souffle diastolique lorsque l'hiatus sigmoïdien est très étroit, comme Gerhardt l'a constaté dans deux cas, l'un d'endocardite rhumatismale, l'autre d'athérome aortique. Mais, il n'est pas exact de prétendre avec Leube, que dans les larges insuffisances avec disparition presque complète des sigmoïdes, le souffle ne puisse se produire en raison de l'absence de vibration de ces valvules, puisqu'il est déterminé par d'autres conditions définitivement établies par les expériences de Chauveau\ Enfin, dans les lésions valvulaires combinées, le souffle de l'insuffisance aortique peut s'atténuer, mais non disparaître, quoi qu'on ait dit.

D'autre part, le souffle diastolique de la base, comme nous le verrons au sujet du diagnostic, n'indique pas toujours l'existence d'une insuffisance aortique, puisque le bruit morbide peut appartenir à la catégorie des souffles extra-cardiaques.

Dans ces deux conditions, comment établir le diagnostic ? D'une façon très simple d'après moi : par l'existence, dans le premier cas, du syndrome artériel qui ne fait jamais défaut et dont l'importance est capitale ; par son absence dans le second cas.

Choc en dôme. — Dans les cas divers que nous venons de passer en revue et dont on a exagéré théoriquement les difficultés, toujours avec celte idée fausse que les souffles valvulaires doivent être à eux seuls pathognomoniques d'une lésion cardiaque, la palpation peut certes rendre quelques services, et Bard (de Lyon), dans plusieurs mémoires successifs, a eu le mérite de lui restituer une importance trop longtemps méconnue ; mais il a exagéré à son tour la valeur du signe du choc en

' Geru vudt. Zûr kentniss der aorten insuITicienz. Charile anualeii . 1888.

MALADIES DE l'eNDOCARDE

dàmr qu'il est préférable d'appeler choc globuleux pour le diagnoslic de l'insuffisance. Voici en quoi consiste ce signe :

Tout d'abord, il est entendu, comme on le savait depuis longtemps, que la palpation du cœur doit se faire, non pas avec les doigts, mais avec la paume de la main largement appuyée sur la région précordiale ; c'est ce que Bard appelle « la palpation large ». Or, une palpation qui n'est pas « large » n'est plus la palpation. Laissons-lui la parole :

(( A l'état normal, le choc de la pointe est peu intense, à peine appuyé, perçu sur un seul point, je veux dire sur une petite surface. Dans les cas d'hypertrophie simple d'origine rénale par exemple, il s'abaisse, son énergie s'accroît, mais il augmente à peine de dimensions, et la sensation est toujours celle du choc d'une pointe mousse. Quand il existe une insuffisance aortique, le choc change de caractère, il s'arrondit, il s'étale, il prend contact sur une plus grande surface, tout en restant bien circonscrit ; la sensation est celle d'une boule ou d'un globe qui se durcit sous la main, et j'ai l'habitude de désigner cet ensemble de caractères particuliers par l'expression de choc en dôme, qui rend assez bien la sensation qu'on éprouve. La sensation est analogue à celle que la main percevrait en rencontrant la résistance d'une boule d'une certaine dureté... La raison d'être de ce mode particulier de choc du cœur dans l'insuffisance aortique est facile à donner : On sait que par le fait du reflux aortique, l'hypertrophie du ventricule gauche prend un aspect anatomique spécial, caractérisé par l'allongement du grand axe, la transformation cylindrique de la forme conique normale du ventricule, la dilatation en gourde de la pointe ; le choc en dôme ne fait que traduire à la palpation ce stigmate anatomique, la dilatation plus ou moins sphérique de la pointe »

Le fait est réel, parfaitement observé. Existe-t-il dans tous les cas, est-il pathognomonique de l'insuffisance aortique avec ou sans souffle, et sa valeur diagnostique doit-elle être placée au-dessus de tous les autres symptômes et surtout du souffle diastolique ? Là est la question, et on la résout en démontrant que le clioc globuleux du cœur peut manquer assez souvent dans les insuffisances aortiques, surtout dans celles qui s'accompagnent de tachy-arylhmie, et qu'il existe dans d'autres maladies. Je l'ai constaté dans les deux tiers des cas d'insuffisances aortiques et sur-

' L. lÎAiîD (de Lyon). De l'iiiiportauce de la palpation du cfpnr ; données cliiiiquesel sijjncs nonvouiix qu'il fournit {l.yon médicul, 18'JOi. De la palpalioii lai'î^c du cu'ur et îles vibraliniis de l'criDelure des valvules auriculo-ventriculaires (/.//o" iiici/iui/, '8.<7). Du rôle et do la valeur du choc en dôme dans rinsuflîsani-c aortiipie {llrri/f invdicale de La Siiissr liuiiini!d,\ Bonnet. Sur un cas de pseuilo-insiiriisancc adrtiiiuo (Lijon médical.

-IS'JTj. Svi.vEsrRE. De la pseudo-liypertropliie cardiaipic ilia.urio-li(|uée par la palpation large (T/iè.se de Lyon, 1X99). J. Tanton. Du diagnostic des insullisances aortiques sans souille et des pseiido-insufijsances i)ar le choc en dôme [Thèse de Lyon. 1899j. ,

INSUFFISANCE AORTIQUE

^ tout dans celles de nature artérielle, je l'ai constaté souvent dans la \ sclérose cardio-rénale sans aucune insuffisance aortique, et dans l'hyper- \ trophie simple d'origine rénale la sensation du choc « en pointe mousse » I se rapproche tellement du choc en dôme qu'il est difficile de faire le plus ^ souvent la distinction. Cette opinion est aussi celle de Mollard, Bondet,

Chatin, Barjon (de Lyon) \ A ces objections, Bard a répondu : 1° le choc en dôme est perçu au

siège même de la pointe ; donc ce siège varie avec le degré d'hypertro- ! phie du cœur et avec les déplacements que cette hypertrophie impose [ à la pointe ; donc, on le méconnaît parce qu'on ne le cherche pas assez L bas ni assez en dehors. — 2" Le plus souvent, il est perceptible à toutes les

[. systoles, mais parfois il n'est bien perçu que pendant l'expiration qui i assure un meilleur contact de la pointe avec la paroi. — 3° 11 est « variable et même inconstant » surtout dans les insul'fisances légères d'origine athéromateuse, dans les insuffisances fonctionnelles d'origine rénale, , dans les insuffisances associées au rétrécissement mitral, dans les cas ï d'accélération du cœur, le raccourcissement des périodes diastoliques \ amenant une moindre réplétion du ventricule. — 4° Il présente son maxi-

!' mum d'intensité et de netteté dans le décubitus latéral gauche, il peut disparaître dans le décubitus latéral droit, position dans laquelle la pointe même du cœur perd plus ou moins son contact avec la paroi thoracique. — 5° Le choc en dôme peut s'observer encore dans la dilatation anévrysmale de la pointe du cœur sans insuffisance aortique, dans certaines thromboses f pariétales intracardiaques localisées ou prédominantes dans la région [ apexienne. — 6" Parmi les causes capables d'empêcher le développement I j ou de masquer la perception du choc en dôme, il convient de signaler la ^ 1 péricardite avec épanchement, la symphyse du péricarde, certaines déformations du thorax, le rétrécissement aortique très serré, l'hypertrophie très accusée du ventricule droit, l'association du rétrécissement mitral et de l'insuffisance aortique , la pleurésie gauche pouvant atténuer la perception de la pointe du cœur, l'emphysème pulmonaire.

iLe diagnostic du choc en dôme doit encore être établi : avec le choc en pointe inousse que l'on peut rencontrer avec un cœur normal, dans le cas où la pointe bat exactement contre un espace intercostal élargi (choc plat, sans soulèvement) ; avec le choc globuleux (Vensemble qui se reconnaît au diamètre considérable du dôme, à son siège maxi- * mum, non à la pointe, mais dans la région moyenne et très étendue

, ' MoLLARD, BoNDET. Chatin, Baujon. Lyoïi médical et Soc. méd. des hop. de Lyon, 1900. j G. Perrin. Essai sur la valeur séméiologique du choc en dôme dans le diagnostic de f l'insuftisance aortique {Thèse de Lyon, 1902). Bondet. Chatin. De la valeur séméiologique du choc en dôme. Soc. niéd. des hôp. de Lyon, 1902.

MALADIKS DE i/eNUOCAHUK

du cœur, « comme si son centre se trouvait partout et sa périphérie nulle part. 11 y aurait donc entre le choc globuleux d'ensemble et le choc en dôme de la pointe toute la distance qui sépare une dilatation générale du ventricule d'une dilatation localisée, et en quelque sorte d'une soufflure de la pointe. »

Toute cette argumentation se retourne contre son auteur. Nous avons dit plus haut que la valeur diagnostique du choc en dôme a été beaucoup exagérée puisque ce signe est loin de se rencontrer dans toutes les insuffisances aortiques et qu'on le trouve dans d'autres maladies. Or, Bard répond lui-même que le signe est « inconstant et variable », que le choc globuleux total du cœur peut masquer le choc en dôme partiel et apexien, qu'il peut s'observer encore dans d'autres maladies comme dans la dilatation anévrysmale de la pointe du cœur, et il cite les nombreuses causes capables d'empêcher le développement ou de masquer la perception du choc globuleux : péricardites, déformations thoraciques, rétrécissement aortique, hypertrophie du ventricule droit, association de l'insuffisance aortique et du rétrécissement mitral, pleurésie gauche, emphysème pulmonaire. Eh bien, dans tous ces cas, rien ne s'oppose ni au développement ni à la perception du souffle diastolique, rien n'empêche de constater le syndrome artériel et périphérique que le clinicien doit toujours rechercher. Il est donc inexact de dire que « dans de nombreux cas le dôme est le seul signe constant et net » de l'insuffisance aortique. Non, ce n'est pas le seul signe, et si je n'avais que celui-là, je me défierais de mon diagnostic. C'est un signe « variable et inconstant », j'ajoute infidèle, àplacer à côté du souffle intermittent crural.

Cette longue discussion, utile en raison de l'importance exagérée que l'on serait tenté d'attribuer à ce symptôme confirme ainsi la conclusion de Mollard (de Lyon) : « La valeur séméiologique du choc en dôme sort de ce débat singulièrement réduite. » On peut ajouter qu'elle a été réduite par sa défense même.