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ccissciiicnl niilr.il avec arvtliiiiie palpitante.

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lictrécisseiiieut lailral avec arythmie palpitante.

avec endocardite auriculaire, on observe en même temps les signes de la thrombose cardiaque (aspect congestif et même violacé de la face et des lèvres, plaques d'un rouge sombre et violacé au\ genou.x et aux coudes, dyspnée intense, désaccord entre la force des battements du cœur et la faiblesse du pouls, tendance aux embolies) ; lorsque l'arythmie palpitante est exceptionnellement due à l'insuffisance mitralc concomitante, on constate cette complication par des signes connus.

D'autres fois enfin, le rétrécissement mitral s'accompagne de /achy- ((irdie sans arythmie, et c'est ainsi que Adams a cité autrefois deux cas de rétrécissement mitral avec une fréquence continue du pouls Le fait s'observe surtout chez les névropathes, chez les hystériques, surtout chez les alcooliques, et d'une façon permanente dans le rétrécissement mitral artério-scléreux. Cette tachycardie est donc transitoire ou permanente, et lorsqu'elle est d'origine alcoolique, elle peut être due

' In' ne Nm i'i.kitoi . Sur quelques causes d arytliuiie dans le rétrécissement mitral, Tlièse (le Puris, 180U. E. Dmi.vNn. De l'arytlunie palpitante dans le rétréci.ssement mitrot. Thèse de l'aris. 18'.t8, — - Adams. Dublin liosp. reports, vol. IV.

RKTRKCISSEMENï MITRAL

à une névrite du pneumogastrique, comme Déjerine en a cité un bon exemple, et comme j'en ai vu deux cas. Quoi qu'il en soit, on doit dire d'une façon générale, que le tabac et l'alcool impressionnent différemment les cœurs malades ou les cœurs sains, et qu'il faut souvent penser à ces deux intoxications dans les troubles rythmiques survenant au cours des cardiopathies : le tabac donne lieu plus souvent à l'arythmie, aux intermittences, aux phénomènes douloureux et angineux, il augmente la tension artérielle ; l'alcool produit surtout la tachycardie sans arythmie, sans phénomènes douloureux, il abaisse la tension artérielle.

La tachycardie et la tachy-arythmie sont des symptômes importants ; elles peuvent devenir à la longue une des causes d'hyposystolie el d'asystolie, et comme Niemeyer l'a fait autrefois judicieusement remarquer, on parvient par le ralentissement digitalique, à donner à l'oreillette gauche le temps nécessaire pour chasser son contenu à travers l'orifice mitral rétréci.

La bradfjcardie a été observée parfois, et le ralentissement du pouls (jusqu'à trente-deux pulsations) a pu être regardé comme une menace persistante d'embolies, la formation de caillots intra-cardiaques étant d'autant plus facile que le cœur bat plus lentement ^

Il y a souvent un désaccord entre la force des hallemenis cardiaques et la faiblesse du pouls. Le choc précordial se fait sur une large surface et non sur un point déterminé, ce choc étalé est même superficiel, tout cela pour une raison facile à comprendre : ce que l'on sent alors battre dans la main, c'est le ventricule droit dilaté et hypertrophié, et non le ventricule gauche toujours rétracté et petit. Ce désaccord entre la force apparente du cœur et la faiblesse du pouls existe surtout dans le rétrécissement mitral compliqué de thrombose cardiaque : mais il peut se manifester aussi par le seul fait de l'affection valvulaire. A ce sujet, voici ce qu'écrivait Adams dès 1827 : « En premier lieu, si l'on n'oublie pas que le ventricule droit est le siège d'une hyperjlrophie active, et qu'il est repoussé vers le sternum par les oreillettes dilatées et placées en arrière de lui; si en même temps on se rappelle que les trois cavités ont à vaincre la résistance siégeant à rorifice mitral, on ne s'étonnera pas de la violence des pulsations du cœur, violence à laquelle le ventricule gauche contribue bien peu, puisqu'il est diminué de volume et se trouve placé plus en arrière qu'à l'état normal. En second lieu, le pouls artériel est petit et faible, moins fréquent que les battements du cœur, ce qui est en rapport avec l'état de rétraction du ventricule gauche. »

' PoTAiN. Caz. ik'fi Itùp. 181(2.

Il existe parfois un désaccord entre le nombre des battenienis du cœw et celui des jnihutions radiales, nombre qui peut être inférieur de 15 à 20 par minute. Ce fuit s'explique par la faiblesse du ventricule gauche qui ne parvient qu'incomplètement à faire pénétrer une petite ondée sanguine dans l'arbre aortique ; il est souvent l'indice de la prochaine défaillance du cœur. J'ai observé très souvent ce fait qui avait été signalé par Stokes : « Dans un cas de rétrécissement milral, l'acte cardiaque s'accomplissait de deux manières différentes. Tantôt les contractions étaient relativement tranquilles et régulières, et le murmure mitral était évident; tantôt, au contraire, le cœur battait avec une grande régularité, fort irrégulièrement, et le murmure cessait d'être perçu. Il y avait alors une différence telle entre le rythme des battements du cœur et celui des pulsations radiales qu'en faisant compter toutes les pulsations douteuses du poignet, il y avait 30 ou 40 battements de plus au cœur. »

Plusieurs auteurs ont admis la possibilité d'un certain retard du pouls dans le rétrécissement mitral. Or, il est démontré que ce retard est apparent et non réel. En effet, à l'état normal, il importe de distinguer nettement Vimpulsion du ckoc de la pointe (Potain). La première résulte de la contraction auriculaire, le second de la contraction ven- Iriculaire, comme le démontrent les tracés cardiographiques pris sur le cheval et môme sur l'homme, tracés qui montrent deux soulèvements, l'un présystolique, l'autre systolique. Lorsque, par suite de l'hyH pertrophie de l'oreillette, le premier soulèvement deviendra prédominant, comme cela existe dans le rétrécissement mitral très serré, ci pourra le prendre pour le choc même du cœur, d'oii l'erreur consistant à croire à un retard du pouls n'existant pas\ Tel n'est pasl'avis de Ghauveau pour qui le choc de la pointe est entièrement constitué par la systole ventriculaire donnant un seul bruit perceptible ; mais cette sys-j tole est précédée par un acte ordinairement latent auquel il donne k nom intersystole pendant laquelle s'accomplit silencieusement la rai en tension des piliers valvulaires. Ces deux opinions diverses ont doi lieu à des controverses d'ordre physiologique que nous pouvons ici lement indiquer '■.

Il est un phénomène que j'ai constaté une vingtaine de fois et a fait l'objet d'un travail de Donetli dans mon service d'hôpital :

' Teissif.i!, Auloing. Coiif/rès de inéd. inlenie de Montpellier, 1898. Le Dantkc. Du retîj du pouls sur le clioc de la pointe du cœur dans les sténoses miti ales. Thèse de Lyon. 18' — - A. CiiM vi;\r. La pulsation cardiac|ae extérieure r| ses rn]i[iiiils ;ivrc les .lulres pt nonirucs du ini'canisme du cœur. ■loar)uil de pliijs. ri ,/r jhiI/i. ijenrfalr. Is'j'.i. Pot mouveaieut présystolique de la pointe du ('œur. Jum ii. de p/iij.s. el de pul.li. (jénéra^ tOUO. liAUD. ^e,u. iuéd., 1900.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

veux parler de la dimimition et même parfois de la disparition du pouls radial droit, signalée encore par les observations de Popoff et de Gou§et\ Ce dernier explique le fait par une lésion accidentelle, plaque d'alhérome à l'origine du tronc brachio-céphalique, tandis que Popoff admet une compression du tronc brachio-céphalique par la dilatation considérable des veines du cou. Il est possible que ce soit la turgescence de la veine jugulaire droite qui arrive à comprimer l'artère sous-clavière

Fifj. ~i. — — Rétrécissament niitral ; pouls radial gauche.

Fig. 73. — lîétrécissement niitral ; pouls radial droit (uiême malade).

sous-jacente, et cette compression d'une artère par un vaissean veineux et d'autant plus facile que le rétrécissement mitral est plus serré et détermine ainsi un grand abaissement de la tension artérielle. Quoi qu'il en soit de l'explication, il est utile de faire remarquer que dans les cardiopathies valvulaires et surtout dans le rétrécissement avec insuffisance mitrale le pouls droit est parfois plus faible que le gauche, tandis que dans les cardiopathies artérielles on observe plus souvent une faiblesse du pouls gauche. Cependant, dans une observation de Peter, le pouls radial gauche était insensible au cours d'un rétiécissement mitral, ce qui était dû, d'après lui, à la compression exercée sur les artères sous-clavière et humérale par la veine sous-clavière oblitérée et thrombosée par l'œdème du bras.

Sous l'influence du rétrécissement mitral, l'oreillette gauche se dilate d'abord et s'hypertrophie ensuite. Puis la stase sanguine s'accentuant de plus en plus dans les poumons, il en résulte une dilatation des cavités droites du cœur. L'oreillette droite se dilate à son tour et s'hypertrophie, d'où

' DoNETTi. Journal des praliciens, 1896. Popoff. Beii. /;lin. Woch., 1893. Gouget. Revue de iiiéd., 1895.