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.MALADIES DE l'eNDOCARDE

ventricule n'étant pas accru, il n'y a pas d'hypertrophie et de dilatation de cette cavité, le ventricule gauche reste normal. A plus forte raison, en est-il de même quand à l'insuffisance mitrale s'ajoute un rétrécissement. Dans les cas où ces deux lésions sont de moyenne intensité, le ventricule gauche, d'une part pendant la diastole reçoit une quantité de sang à peu près égale à la quantité normale; d'autre part pendant la systole il n'éprouve pas plus de peine à se vider que dans le cas où le cœur ne présente aucune lésion, puisqu'au lieu de ne trouver que l'issue aortique, il trouve du côté de l'oreillette une porte de sortie supplémentaire. Le ventricule gauche peut donc être considéré comme à peu près normal, d'où cette conclusion judicieuse de Briquet : le ventricule gauche n'étant hypertrophié et dilaté ni dans l'insuffisance mitrale pure, ni dans le rétrécissement mitral pur, ne saurait l'être quand ces deux lésions sont réunies '.

Par conséquent, chaque fois qu'à l'aulopsie d'une insuffisance mitrale, on trouvera un gros ventricule dilaté, il faudra chercher la raison de cette dilatation et de cette hypertrophie ailleurs que dans l'altération valvulaire. Les lésions de l'orifice aortique sont une des causes les plus fréquentes de l'hypertrophie ventriculaire gauche dans les affections mitrales. Le rétrécissement sous-aortique et l'aplasie artérielle congénitale peuvent également être des causes de l'hypertrophie ventriculaire. Mais, c'est surtout clans l'insuffisance mitrale de l'artério-sclérose, avec des artères dépourvues de cette élasticité si favorable à l'action du cœur, que l'on constate l'hypertrophie du ventricule gauche. l\e même, dans la symphyse cardiaque le myocarde ayant une tonicité moindre, se laisse distendre et ensuite hypertrophier. Enfin, dans la néphrosclérose, le cœur scléreux lui-même, se laisse dilater et s'hypertrophie ensuite.

h). Oreillette gauche . — Celle-ci dans l'insuffisance mitrale se dilate et s'hypertrophie, mais c'est la dilatation qui domine en raison du reflux sanguin dans la cavité auriculaire au moment de la systole. Il en résulte une tension exagérée dans les veines pulmonaires, tension combattue par cette dilatation elle-même qui devient en quelque sorte compensatrice. Puis, la paroi s'hypertrophie pour réagir contre la dilatation.

En dehors de la dilatation de sa cavité et de l'hypertrophie de sa paroi, l'oreillette gauche a son endocarde épaissi, couvert de taches blanchâtres opaques, signes d'une endocardite chronique qu'on peut attribuer à l'excès de tension subie par la paroi interne de l'oreillette. Le siège de ces plaques laiteuses est en général la paroi postérieure de l'oreillette. Ces altérations se rencontrent plus souvent dans le rétrécissement mitral ou

' BuiijuET. Tlièse de Paris, 1896. Du Castel. lierheiches sur l'hypertrophie et la dilatation des veatricules du cœur. Arch.de méd., 188U.

INSUFFISANCE MITRALE

dans la maladie mitrale que dans l'insuffisance pure ; elles permettent d'expliquer avec le ralentissement du courant sanguin dans l'oreillette dilatée, la présence des caillots cruoriques trouvés à l'autopsie.

c). Les cavités droites, en amont de l'oreillette dilatée, reçoivent le contre-coup de la lésion cardiaque, elles se dilatent à leur tour, surtout le ventricule, au point d'entraîner à la longue une insuffisance fonctionnelle de la tricuspide. Ainsi progressivement, le cœur change de forme et d'aspect extérieur; il est plus volumineux dans son ensemble, surtout au niveau de l'oreillette gauche et des cavités droites.

Altérations viscérales. — En dehors de la lésion valvulaire et des altérations du myocarde et du péricarde souvent concomitantes, on trouve à une certaine période des désordres dans tous les viscères. Il est vrai de dire que ces désordres n'ont rien de spécial à l'affection qui nous occupe, ils sont l'aboutissant ordinaire de toutes les affections cardiaques depuis la période de décompensation jusqu'à celle d'asystolie confirmée. Telles sont : les congestions passives des doux bases pulmonaires aboutissant à l'induration brune et plus tard à la sclérose ; les infarctus hémorragiques du poumon, la congestion du foie, des reins; les œdèmes périphériques, l'ascite et l'hydrothorax. 11 suffit d'énumérer ici toutes ces lésions viscérales ou périphériques, conséquences de l'insuffisance cardiaque.

Leur localisation se lait suivant les cas, tantôt dans les poumons, tantôt au foie, aux reins, à la circulation périphérique. Tout dépend de la résistance locale des vaisseaux. Cependant, les lésions pulmonaires sontprédominantes, parce que le reflux sanguin, parfois considérable qui se produit dans les veines pulmonaires, finit par déterminer leur dilatation. C'est [ ainsi que dans l'insuffisance mitrale et les affections valvulaires du cœur • gauche il doit exister un poids des veines pulmonaires correspondant au pouls veineux des maladies du cœur droit. Ce reflux sanguin dans les veines pulmonaires explique la propagation du souffle mitral dans la région dorsale. « La lésion du cœur gauche, dit Duroziez, se juge aux poumons, comme celle du cœur droit se juge au foie ».

I Insuffisakce MiTUALE PAR RUPTURE VALVULAIRE. — Préparées le plus souvent par une altération antérieure de la valvule et de ses cordages tendineux, de l'endocardite chronique ou de la sclérose, les ruptures valvulaires ont comme siège de prédilection les cordages ou les piliers charnus. On n'a jamais signalé la rupture de la valve elle-même.

Les cordages sont intéressés sur un point quelconque de leur trajet ; tantôt au milieu, comme dans l'observation de Laennec, tantôt à des hauteurs variables comme dans l'observatiou communiquée par Cheyne à

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Uoberl Adams. D'autres fois, c'est un des piliers charnus qui est rompu à sa base et flotte librement dans la cavité du ventricule, ainsi que Corvisart et Legendre l'ont montré. Le plus souvent, c'est la rupture des tendons de la valve antérieure qui donne lieu à l'insuffisance. Le plus souvent encore, la rupture porte sur un ou plusieurs tendons valvulaires, mais très rarement sur tous à la fois (fait de Williams) \ Enfin, il est à remarquer que la valvule mitrale est plus résistante que les sigmoïdes ; il faut expérimentalement une pression d'une atmosphère et demie pour amener la rupture de la première, tandis qu'il suffit de 20 à 2o centimètres de mercure pour les secondes.

Dans un cas que j'ai observé, les cordages tendineux qui relient le sommet du pilier antérieur à la commissure antérieure de la grande valve, calcifiés et rigides étaient rompus, et l'un d'eux, le principal, de un millimètre de diamètre s'était détaché à un centimètre environ de son insertion à la grande valve^ de telle sorte que cette partie antérieure de la grande valve, libérée de tout cordage tendineux, s'était luxée en haut dans l'oreillette gauche.

I>'siFi'is\?i(:E k()m:tio>>ei.i.i:. — Il n'est pas constant de trouver à l'autopsie une insuffisance fonctionnelle reconnue en clinique. Néanmoins il en existe des faits certains et indiscutables ; on peut le reconnaître par la mensuration de l'orifice et par l'épreuve de l'eau. Habituellement les valvules sont saines, sans induration ni ulcérations, ni végétations; il en est de même pour l'endocarde, les anneaux fibreux et la surface interne de l'aorte, tandis que l'oi-ifice mitral et le ventricule gauche ont subi une dilatation proportionnelle. Dans une observation, la circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche mesure 12 cent. 5; il y a dilatation marquée (lu ventricule gauche et sa paroi a une épaisseur de 2 à 3 centimètres. Dans une autre, qui relate une insuffisance fonctionnelle de la mitrale au cours d'une symphyse cardiaque, on constate une dilatation considérable du ventricule gauche dont la cavité dépasse d'une bonne moitié les dimensions normales. La circonférence de l'orifice mitral est de 122 millimètres Un cas observé dans mon service est précis. Le cœur mou et fiasque est considérablement dilaté surtout dans ses cavités gauches; il pèse 530 grammes, 410 grammes sans caillots. Après ouverture des oreillettes, l'épreuve de l'eau montre une insuffisance manifeste de la valvule mitrale. L'orifice auriculo-ventriculaire laisse facilement passer trois doigts, et la valvule correspondante est absolument saine ''.

Nous avons déjà parlé des insuffisances fonctionnelles de la mitrale

' Wn.uuMs. l.oiulon Ciiz., 1817. — - IIavkm et Gii.iiKHT. Union méd., 1883. J.iccouD. Guz. hebd., 18(11. — ■' 13 \riuku. Thèse de Paris, 1896.

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qui peuvent survenir au cours de la chlorose, du goitre exophtalmique, par suite d'un état parétique ou spasmodique des piliers musculaires et qui ont été attribués un peu théoriquement à un trouble dans la tension des cordages tendineux dû à une sorte de fonctionnement anormal et irrégulier du myocarde et des piliers musculaires

1^ Physiologie pathologique.

Quelle que soit la modalité de rinsuffisance mitrale, les désordres provoqués par cette lésion sont identiques. Au moment de la systole du ventricule, par suite de l'inocclusion de l'orifice mitral, il se produit dans l'oreillette gauche un reflux partiel du sang qui devrait passer en totalité dans l'aorte. 11 en résulte deux faits primordiaux : d'une part, élévation de tension dans l'oreillette gauche et dans la circulation pulmonaire ; de l'autre part , abaissement de tension dans le système aortique.

L'accroissement de pression dans l'oreillette entraîne un ralentissement d'abord, puis une stagnation du sang; de proche en proche, il se fait un obstacle au déversement du sang des veines pulmonaires dans l'oreillette, d'où excès de tension dans tout le système pulmonaire, d'oii enfin retentissement sur les cavités droites et en particulier sur le ventricule.

Comment les divers segments envisagés peuvent-ils garder leur intégrité fonctionnelle et au prix de quelles modifications organiques? L'oreillette gauche qui au moment de la systole ventriculaire reçoit du sang à la fois des veines pulmonaires et du ventricule gauche se laisse dilater surtout et s'hypertrophie légèrement, La dilatation s'explique par ce fait que la cavité auriculaire reçoit une plus grande quantité de sang, surtout au moment de sa diastole alors qu'elle est passive et sans résistance. L'hypertrophie est légère puisqu'elle n'a pas à lutter contre un obstacle, mais seulement à mouvoir une plus grande quantité de sang.

Par suite de la stase dans les veines pulmonaires et de l'excès de tension dans l'oreillette gauche, ces veines se dilatent, la circulation pulmonaire est en état d'hypertension, d'où dilatation, puis hypertrophie du ventricule droit.

Si les vaisseaux pulmonaires supportent, sans préjudice pour eux, l'excès de tension auquel ils sont soumis, l'hypertrophie du ventricule droit peut compenser pendant longtemps la lésion mitrale. Tout dépend d'ail- I leurs de la largeur plus ou moins grande de la fente qui sépare les deux Il valves de la mitrale, de la pression exercée sur le sang par le ventricule,

' Basch. Winckleu. Coiujri's de inéd. inlerne. Carlsbad, 1890.

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du degré de tension du sang contenu dans l'oreillette et de la résistance de cette dernière.

Le système circulatoire général ne recevant qu'une partie du sang que lui envoie chaque systole ventriculaire gauche est au contraire dans un état d'hypotension; aussi, le ventricule gauche a-t-il d'ordinaire ses dimensions normales, à moins qu'une lésion concomitante ne vienne en déterminer l'hypertrophie.

Le danger dans l'insuffisance mitrale est donc dans l'affaiblissement de l'oreillette gauche et du ventricule droit se traduisant d'une part par des troubles de circulation pulmonaire, de l'autre par des troubles de circulation générale. Aussi, comprend-on l'influence fâcheuse des affections pulmonaires dans le cours de cette maladie et de toutes les causes qui viennent modifier l'état de la pression intra-thoracique (mouvements respiratoires exagérés, efforts par exemple).

Ce qui est aussi un caractère propre de l'insuffisance mitrale, c'est l'incoordination des mouvements du cœur liée à l'hypotension artérielle dans la grande circulation et aux oscillations perpétuelles du sang de l'oreillette dans le ventricule et réciproquement. L'arythmie est donc un symptôme précoce dû exclusivement à la lésion valvulaire et nullement sous la dépendance d'une altération de la musculature ou de l'innervation du cœur, comme on l'a prétendu.

Par suite des progrès de la maladie, quand le ventricule droit succombe à la tâche, survient une dilatation de ce ventricule avec insuffisance Iricuspidienne. Il en résulte une augmentation de pression dans le système veineux général, s'accompagnant d'hypérémie des poumons, du foie, des reins, de la rate, du cerveau, d'œdèmes et d'anasarque, d'épancheraents de sérosité dans les séreuses, en particulier dans le péritoine et dans les plèvres. En un mot, c'est l'asystolie avec toutes ses conséquences, et l'on peut dire ainsi que l'insuffisance mitrale est la plus asystolisante des affections valvulaires.

Symptômes.

Insuffisance mitrale d'origine endocardique. — Le mode de début est très variable, suivant la cause qui a présidé à la formation de la lésion. Rapide et bruyant dans le cours d'une endocardite aiguë infectieuse avec perforation ou destruction valvulaire, il est au contraire insidieux, presque latent au début dans l'endocardite rhumatismale. Dans le premier cas, la lésion d'insuffisance mitrale n'est qu'un épiphénomène au cours d'une maladie grave oii les symptômes généraux sont prédominants ; dans l'autre, la lésion constitue pendant longtemps toute la maladie.

INSUFFISANCE MITRALE

Quel que soit le mode de début de l'insuffisance mitrale, cette afîection passe par quatre périodes :

Période d eusijstolie avec lésion suffisamment compensée ;

Période dhyperftystolie dans laquelle la compensation s'exagère ;

Période d'hjjpofiystolie avec affaiblissement du muscle cardiaque ;

Période d'mijstolie, alors que le myocarde profondément dégénéré succombe à la tâche, et que la contractilité vasculaire est considérablement affaiblie [asthénie cardio-vasctdaire de Rigal) .

Dans la période d'eusystolie ou de compensation cardiaque, les symptômes obs.ervés sont fonctionnels ou physiques.

S Y M PTÔ M E s FON CT I 0 K N E I.S

Au début, les symptômes fonctionnels peuvent manquer totalement et la lésion mitrale n'est parfois qu'une surprise de l'auscultation. Souvent, c'est à la suite d'une maladie aiguë, de la grippe par ex-^mple, qu'éclatent les premiers symptômes d'une affection jusque-là restée latente.

D'autres fois, les signes fonctionnels se montrent dès le début, et le premier de tous, le plus constant est la dyspnée d'effort. Quoique moins intense et moins fréquente que dans la sténose mitrale, la dyspnée est déjà un phénomène pénible chez les malades atteints d'insuffisance mitrale à la période de compensation. Sa précocité s'explique par l'apparition rapide des troubles de la circulation pulmonaire. D'abord intermittente et survenant à la suite des efforts, des montées d'étages, de la marche contre le vent, elle est peu accentuée au repos. Puis elle devient subcontinue , s'exagère à certains moments , notamment après les repas.

La dyspnée s'accompagne d'une sensation de pesanteur précordiale, de palpitations survenant comme elle à l'occasion de la marche ou d'un effort. Ces palpitations sont un symptôme variable suivant les malades, elles ne sont pas constantes et ne présentent jamais l'intensité des palpitations des faux cardiaques, dans les cas de simple éréthisme du cœur.

Quelques troubles digestifs assez fréquents peuvent précéder toute manifestation cardiaque évidente. L'appétit est parfois diminué, avec pesanteur douloureuse au creux épigastrique, sensation de barre qui augmente l'oppression habituelle et qui a souvent pour cause, bien que le fait soit rarement signalé, la congestion du lobe gauche du foie. 11 faut encore noter la gêne que peut entraîner la distension de l'estomac chez les cardiaques. Sans vouloir établir avec G. Sée une forme d'insuffisance mitrale ne se révélant que par des troubles digestifs, et dire que le malade « entré gastrique dans votre cabinet en sort cardiaque », on doit